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儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探析 【提要】 根据儿科的护理病历书写现状结合(医疗事故处理条例>进行分析，护理人员病历书写欠规范，缺乏证据保全知识.提示通过规范护理病历书写，完善护理病历管理，加强护理病历质控，可望在医疗纠纷中变被动为主动，防范护理纠纷. 【关键词】 护理病历；医疗纠纷 《医疗事故处理条例>于 1 入院病人评估表 1.1 由护士通过交谈、观察、体查、查阅记录及诊断报告后书写，在人院24小时内完成，经护长或主管护1：审阅作必要的修改和补充并签名.要求资料要可靠、记录全面、准确、实事求是. 1.2 儿(新生儿)科应结合专科特点有相应的人院评ff . 1.3 新生儿病区由于没有陪人，接到新收患儿后应面对患儿作全身情况评估，发现有皮肤破损、功能异常、先天畸形等立即向医生报告，并向家属交代清楚，护士在入院评估表内记录清楚. 2 护理记录单 2.1 首次护理病程记录写患者入院第一天的情况，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及采取的护理措施写上，同时要记录入院宣教情况，并把健康宣教内容恰如其分的记录其中. 2.2 护理记录的内容还应包括病人及家属对护理的需求，值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容，护理措施实施后医师、病人、家属对护理效果的反馈. 2.3 入院病人必须记录一次，危重抢救每班记录或随时记录，病情变化、手术或其他特殊治疗、检查、用药或特殊的护理问题和措施及时记录uj. 2.4 新生儿病区由于不设陪人，医嘱单上的所有治疗护理项目均应在护理记录上反映，或者设计专科护理表格记录，例如喂奶、大小便，各种监护登记等，见表2.治疗单和护嘱单也应妥善保留一段时间，以备发生诉讼时留作法律的证据. 3 出院记录 3 .1 简要总结病人目前的情况，主要把采用护理手段使病人康复的效果作出评价，或写明出院的原因，这样护理记录有始有终，才显得完善. 3.2出院指导要一式二份(病人带走一份)，针对病人同疾病、心理、治疗护理情况、生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识，尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能干篇一律或模式化.根据病种不同制定标准化的出院指导. 4 护理病历在司法鉴定中的重要作用 4.1 医疗纠纷诉讼是一类特殊民事案件，一方是接受治疗的病人，没有医学知识，处于被动地位，另一方是提供治疗的医院，具有一批接受过专门训练的医务人员，在医疗行为过程中处于主动地位，所以在医疗纠纷诉讼中行使医疗行为一方承担举证责任，要求医院提供一份完整、真实的病历，能够反映治疗当时原始情况的病历，如果不能提供以上文件，必须说出理? .如果没有合理性，医院将面临承担举证不能的责任 . 4.2 在病历记载和有关医疗文件的书写缺陷，常导致医院在维护自身合法权益方面，在阐述合理开展诊疗行为方面不能自圆其说.从诉讼法的角度来说，举征不能者，就有面临败诉的可能. 4.3 医务人员应按照法律、法规、规章制度的内容操作有关项目，病历记载符合法律规定和要求 5 护理文书质控。防范护理纠纷 5.1 强化护士病历书写法律意识教育，使她们懂法、、j：法，增强法律意识及自我保护能力，提高证据意识，时l可能发生的法律问题有高度的警觉性，在发生医疗纠纷的情况下，应立刻由医患双方封存病历. 5.2 完善护理病历书写标准、质控标准，统一全院护理文书书写规范，针对发现的新问题而无明确规定的情况，依据科学性、合理性、可行性的原则，结合临床实际，由护理部统一制定书写规范，加以完善补充. 5.3 制定质控细则，从法律的角度规范护理病历书写，遵照科学性、真实性、完整性、与医疗同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删涂、丢失、主观臆造、随意篡改，记录可靠、及时、病情描述准确、简要、重点突出、层次分明，体温单项目填写齐全，医嘱执行正确、时间准确并签全各. 5.4 健全质控组织，建立三级护理文书质控组织，即科内质控小组严把书写关，护长狠抓出科关，病案室把好全院入档终末质量关，查漏补缺.在质控方法上逐步形成自控、互控、科控、护理部环节监控和病案室终末质控的五级质控. 6 小结 护理病历书写与病人病情发展、恢复息启、相关，同时反映了护理人员的文化素养、思维方法、知识范围和工作能力，护理记录是永久性记录，无论以哪一种护理记录形式书写，护理病历书写应遵循以下原则和要求：真实、客观、准确、及时、完整、文字工整、字迹清晰、语句通顺、不得采用刮、粘、涂、待方法掩盖或去除原来的字迹，否则护理病历就会失去证明能力. |
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