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肺问质纤维化是呼吸系统疾病巾的难治病，其发病率及病死率呈逐年增高趋势，西医主要以糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，但效果不理想且副作用明显。许建中教授在临床工作中，运用中医中药或中西医结合的方法治疗本病，明显改善了患者的症状，提高了患者的生活质量，对肺问质纤维化的治疗积累了丰富的经验，现总结如下。 注重祛血瘀、化痰浊、通肺络 许教授认为肺为娇脏，为五脏六腑之华盖，易受外邪侵袭。正如《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只受得本然之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣”。外邪侵袭，则肺失宣肃，则“通调水道”的功能受到影响，水道不通，则积聚成饮化痰，阻于肺络；肺主气，外邪犯肺，则气运不畅，气为血之帅，血为气之母，气不行血，则血液停滞而形成瘀血。此外，肺纤维化患者多见于年老之人，且病程较长，故久病必致肺气虚弱，气虚则推动无力，亦可使血行瘀滞，阻塞脉络。王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。此外，肺气不足，气不布津，亦可聚而成痰。许教授在临证过程中，发现肺纤维化患者外邪侵袭与肺气虚损常常同时存在，二者互相影响，使痰瘀更重，形成肺络痹阻的病机。此外，痰和瘀亦可相互作用，如唐容川云：“血积既久，亦能化为痰水”。罗赤诚《医学粹言》日：“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名日瘀血挟痰”。痰瘀相互作用，相互影响，最终导致痰瘀同病，痹阻肺络。 许教授在治疗肺纤维化患者时强调祛血瘀、化痰浊、通肺络。常选丹参、川芎、红花、赤芍等活血祛瘀。现代实验研究证实丹参在抗纤维化中作用确切，效果显著，其作用机制与氧自由基清除有关，并还可能通过抑制核因子一xB(nuclear factor—KB，NF—xB)的活化，减少细胞因子、炎症介质的合成与释放，从而抗肺纤维化。研究证实，健康大鼠肺组织中I型胶原(collagen—I，Col—I)及层粘连蛋白(1aminin，LN)有基础表达，Ⅲ型胶原(collagen—m，Col—III)表达很少；在应用博莱霉素A5造模后大鼠肺组织中Col—I、Col—m及LN的相对含量升高，给予川芎嗪注射液后其含量有不同程度的降低，而Col—I、Col—m及LN是细胞外基质的主要成分，提示川芎嗪通过影响细胞外基质的合成而治疗肺纤维化。赵青文等临床观察19例经红花注射液治疗后的特发性NIN质纤维化的患者，结果呼吸困难、刺激性干咳、乏力等临床自觉症状均有不同程度减轻。与治疗前比较，各项指标均升高，其中VC(肺活量)、FEVl(第一秒末用力呼气量)、MVV(最大通气量)、TLC0—SB(一口气弥散量)治疗前后的差异均有统计学意义(P<0．05)。 咳嗽为肺纤维化患者的主要临床表现之一，许教授在临床上治疗肺纤维化患者时宣肺化痰之品必不可少，常选麻黄、杏仁、射干、穿山龙等。其中麻黄配杏仁，一升一降，宣降肺内郁阻壅滞之气；射干化痰利咽、解痉止咳，《Et华子本草》云：“射干，消痰，破症结，胸膈满……气喘”，穿山龙清肺化痰，兼能通肺络。对于久咳不已并兼外感风热者，可加桑叶、菊花、牛蒡子、前胡、款冬花、枇杷叶、百部、紫苑等疏风清热，化痰止咳；燥咳痰黏者加川贝母。可有效的缓解肺纤维化患者的临床症状。 溯本求源，注重补肺益肾，益气养阴 肺纤维化患者临床表现为咳嗽，气短，呼吸困难，动则尤甚，许教授认为其主要病机多为肺病及肾。肺主气，肾纳气，一吐一纳，一呼一吸，呼吸和缓，当外邪犯肺，或年老者肺气虚耗，则肺气损伤，日久则病及于肾，肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，可导致肾气衰惫，摄纳无权，肾气失于摄纳，则气浮逆于上，呼吸异常，表现为气短、喘促、动则尤甚等症。清代王九峰云：“肾主纳气，肺主出气。咳为肺病，喘为肾病。盖缘先天亏弱，后天不振，母令子虚，金水两伤”。清代陈士铎亦云：“夫喘证多是伤肾，久嗽之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而气自伤也”。清代傅青主日：“盖气短乃肾气虚耗，气冲上焦，壅塞于肺经，不足之证也”。气能生血，津血同源，气虚则津血生化无力，久则阴液耗伤，肺阴亏损，金生水，“母病及子”，久病伤肾，肾阴虚耗，可形成肺肾阴虚证。清代蒋宝素指出：“喘因痰作，痰由火生，总是阴亏，治当求本”。 在临床治疗中，许教授对于临床辨证偏于肺气虚的，常选玉屏风散益气固表，其中黄芪补气升阳、益气固表为君，白术补脾益气为臣，防风发表散风，并御风。偏于肺阴虚者，常选生地黄、玉竹、百合、麦冬、元参、太子参养阴生津润肺，久咳者可加五味子，五味子性温，味酸、甘，可敛肺止咳，益气生津。偏于肾阴虚者，常选六味地黄丸滋补肾阴，该方以熟地黄为主药，滋补肾阴、填精益髓，以山茱萸补益肝肾，涩精敛汗，以山药健脾补肺，固肾益精，成三脏之阴并补而以补肾为主。配以泽泻，泻肾降浊，牡丹皮清泻肝火，凉血散瘀，以制山茱萸之温；茯苓渗利脾湿，以助山药健脾；6种药品如此配伍组方，形成了“三补三泻”、相反相成之势，使得六味地黄丸治疗肾阴虚之症，极为有效，并且补而不腻，最大限度减少了_一般滋补药品容易产生的滞腻、脘胀现象。对于阴虚火旺明显，而见潮热盗汗，口干咽痛，小便短赤者，予知柏地黄丸滋阴降火。偏于肝肾阴虚，而见头晕视物昏花等头、眼部疾患明显者，予杞菊地黄丸滋肾养肝。 少佐清热解毒之品 许教授认为，肺问质纤维化主要是指肺络的病变，而外感毒邪与内生之毒均可损伤肺络，外感之毒主要是指人体正气不足而受到自然界外来邪气的侵袭，首先犯肺，进而损伤肺络；内生之毒则主要是指痰浊、瘀血等病理产物在肺络蓄积日久，痹阻肺络，蕴久化毒，损伤肺络。不论外感与内伤，毒壅肺络日久均可化热，热毒壅肺，进一步加重了肺络的损伤，如此反复，形成恶性循环，使此病缠绵难愈。故少佐清热解毒之品在治疗肺纤维化中就起到了不可忽视的作用，许教授在临床上常选板蓝根、鱼腥草等，使热清毒消，则肺络得通，呼吸调畅。 此外，许教授认为，对于本病的治疗应采用中西医结合的原则。在肺泡炎症阶段，应首选糖皮质激素治疗，同时配合中药治疗，一方面抑制纤维化的形成，同时减轻激素的毒副作用，常选顾护脾胃，益气养阴之品，如白术，黄芪，生地黄，麦冬，太子参等。在纤维化期，由于在这一阶段纤维化已经形成，目前尚无有效的药物能够改变或逆转其纤维化病变，因此对其治疗主要在于改善病人的临床症状，提高生活质量。治疗上应以中药为主，注重化痰祛瘀通络，兼顾补肺益肾，临床上注意辨证施治。 总之，临床上肺纤维化患者的症状千变万化，在治疗的过程中一定要坚持个体化治疗，标本同治，攻补兼施。此外，临床上除给予药物治疗外，心理治疗也是必不可少的一环。 病案举例 患者某，男，65岁，2010年4月21日初诊，因“咳嗽气短反复发作3年，加重l月”就诊。患者于3年前无明显诱因出现咳嗽气短，活动后加重，未引起重视。此后每于受凉感冒后反复加重，且气短症状呈进行性加重，平时易感冒，每次发作自行予“抗感染药”口服，症状稍有缓解。近l个月来气短逐渐加重，稍活动则喘促气短，时有咳嗽，舌淡红少苔，脉细。行肺cT检查示：双下肺网格样阴影，其内可见小片状密度增高影，肺功能示：中度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减退。西医诊断：特发性肺问质纤维化，中医诊断：肺痿，证属肺肾气阴两虚、毒瘀结聚肺络。治宜补肺益肾，宣肺止咳，解毒活血。方用：生黄芪20g，防风15g，炒白术l0g，生地黄、熟地黄各l0g，山药12g，山萸肉12g，麻黄6g，杏仁l0g，射干12g，穿山龙30g，丹参20g，川l芎12g，红花12g，板蓝根30g，15剂。二诊：服上药后咳嗽有所减轻，气促稍减，续服15剂。三诊：服药后偶有咳嗽，仍有活动后气短、乏力等症，上方去麻黄、生熟地黄、山药、山萸肉、红花，加薏苡仁12g。随后随证加减，调治半年余，活动后气促明显减轻，无咳嗽，未感冒，可以参加一般性体力活动。本案许教授初起以益气养阴为主，兼顾活血化瘀，并加麻黄、杏仁一升一降以宣畅气机，板蓝根清热解毒；二诊时因症状有所缓解，故继服上方；三诊时咳嗽症状明显减轻，故宣肺止咳之品稍减，并加用薏苡仁顾护中焦脾胃。 |
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