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徐志瑛主任医师，教授、硕士生导师。为我国第三批国家级名老中医药专家学术经验继承指导老师、浙江省名老中医。从事临床、教学、科研工作50多年，博览群书，采众之长，常怀“衷中参西”之念，喜研治中医药治疗疑难杂症，尤其对久咳、久喘、哮喘等，有独到的诊疗经验。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，获益良多，目睹老师治疗慢性阻塞|生肺疾病，经验丰富，疗效显著，特总结如下’以飨同道。 病因病机概要 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺畦，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。黏液分泌腺增大、杯状细胞增多使黏液分泌增多引起的气道阻塞，以及慢性气道炎症使气道管壁损伤、修复循环反复导致的气道重塑是COPD的特征。相当于中医“啼胀”、“喘证”。徐老师认为久病肺气虚是其主要病因；痰浊与瘀血交阻，气道升降失常是其病机的核心；本虚和标实互患是其病机的主要特点；痰瘀壅盛，五脏衰败是其晚期的病理结果。外感六淫，饮食失宜，劳倦过度，情志失调等均可诱发而进入急性加重期，但以外感风寒、风热为主要诱因。病位在肺，可涉及他脏，病性为本虚标实。本虚特点在于气虚基础上，逐渐发展为阳虚、气阴两虚；标实的特点有二，一为痰瘀交阻，气机升降失常贯穿始终，二为宿邪择机而动。 分期辨证论治 1．急性加重期本阶段患者一般均有慢性支气管炎、肺气肿或者COPD稳定期等特定病史的基础上，外邪再次入侵为诱因，临床表现为急性加重的咳、喘、痰、瘀为主要症状，严重者不能平卧，双下肢水肿。 徐老师认为，气机升降失常是慢性阻塞性肺疾病本阶段的病机核心之一。肺为娇脏，气之主，外邪侵袭，或他脏病气上犯，均可使肺失宣降；肾为气之本，助肺司气摄纳，肾元亏虚，摄纳失常，气不归元；脾胃为气机升降之枢，升清降浊，如升发太过，下行受遏，诸脏受累，尤以肺、脾、肾三脏阳气俱虚为根本。因此，徐老师认为本病急性加重期在清肺祛痰之法上首当解决气机问题。鉴于肺气上逆是此阶段诸症的关键，故以降气为先，以“三子养亲汤”主之。本方源自《韩氏医通》，方中苏子降气，白芥子利气，莱菔子导滞，“三子”均系行气消痰之品，内寓“以消为补”之意。若患者兼有水肿，则另加葶苈子，源于“葶苈大枣泻肺汤”，功可泻肺平喘，利水消肿。现代药理研究证实，葶苈子有强心、利尿等作用。由于脏腑间升降相同，欲降先升，在调理气机时，方中经常重用桔梗以升提肺气，加强宣肺祛痰之功。 痰瘀交阻是本病急性加重期的另一病机核心。平素因宿邪潜藏，一旦外邪入侵，引动而发，则可使患者病情加重，进入急性加重期(AECOPD)。从“痰”而言，肺虚痰蕴，一则金不制木，肝风内动；二则痰郁化热、化火，上焦受灼，肝风挟痰，可蒙神机。从“瘀”而言，肺为华盖主气，．朝百脉主治节，一方面气为血帅，肺气虚，则血运不畅而成瘀；另一方面肺虚失治节，水饮痰浊内停凌心，可使心君被蒙，神明失守，从而影响预后。所以徐老师认为，针对“瘀”，COPD患者一旦因外邪引动进人本阶段即AECOPD，出现气促，尚未出现以上危候，即应未病先治，酌加行气通瘀或温通心脉之品，如川芎、莪术、桃仁、桂枝等。针对“痰”，AEC?PD病人单纯属于肺虚者较少，肺虚夹痰热，逗留肺络者甚多，因此，尽管肺肾两亏，气阴并伤而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰黏腻厚，补中仍当佐以肃化痰热之品。徐老师多采用“千金苇茎汤”加桔梗、皂刺，并参入紫石英、檀香、降香等，以为清上实下，下虚上实之治。若见痰饮凌心，喘、悸、肿明显者，徐老师多用葶苈子代苏子，配以川椒目、茶树根、车前子等以奏强心化气行水消肿之功。 对于外邪的辨证，徐老师强调点：一是区分寒热属性，即以风寒、风热、寒包热(火)分而治之。寒盛者，加麻黄、桂枝、干姜、荆芥、防风等；热盛者，加黄芩、桑白皮、野荞麦根、大青叶、生石膏等；风寒束表，郁而化热，表寒犹在或肺有郁热，风寒复袭者，此即寒包热(火)之变，多合用麻杏石甘汤。二是重视燥湿之邪。肺为娇脏，喜润恶燥，COPD于秋冬或冬春季反复，正是风、寒、燥、湿杂合相至之时，治疗用药上要注意“温而不燥，润而不凉”，燥热之邪容易偏重，常有伤津而痰黏难化，故常加玄参、麦冬、玉竹、竹叶，并寓“增水行痰”之意。江浙多雨水喜甘味，湿浊偏重，易困脾阳，则加藿梗、紫苏梗、佩兰、草果、黛蛤散、皂刺、白芥子，以温阳泻肝醒脾而荡涤郁痰，起到“通因通用”之意。三是注意外邪引动宿邪，体质影响邪性。外邪侵人人体的特征及侵人人体后变化与患者体质密切相关，一方面阳虚者易感风寒，阴虚者易感风热、燥热，痰湿之体易与外湿相合；另一方面，外邪侵袭机体寒热可因体质不同而转化：素体阴虚或阳虚有寒者，邪易从寒化；素体阳盛或阴虚有热者，邪易从热化。痰从寒化饮，饮从热化痰。诸如此类，应随证灵活加减，不可拘泥。 2．稳定期经前阶段治疗，外邪得到控制，患者进入喘、咳、痰、瘀、肿症状有不同程度改善和相对平稳状态的稳定期。徐老师认为本阶段由于患者肺病日久，气虚基础上逐渐发展为阳虚、气阴两虚，此乃COPD渐进性加重之根本。气虚、阳虚不能御邪、消痰、活血、行水，痰浊水饮内生，伏着于肺，气机不利，血行不畅而成瘀。痰、饮、瘀相互化生，相互胶结，“瘀血存内，新血不生”，瘀久而见血虚，诸脏失养，累及脾、肾、心。因此，徐老师在治疗上掌握两点：其一，此际气虚为正虚之核心，重用黄芪，用量至少30g，除益气升阳外，还取其健脾(培土生金)、托毒生肌、补气活血之意，并可防止“宗气”下陷之虞。且根据现代药理学研究，黄芪具有提高机体细胞免疫和体液免疫的作用。但黄芪毕竟有升提之性，徐老师告诫，若胸中气壅仍著，则量不宜过大，可与降气或温阳之品配伍更佳，共奏益气活血，改善慢阻肺的通气和换气功能，从而改善患者的肺功能及动脉血氧分压和血氧饱和度。其二，痰瘀仍盛是本阶段的病理关键。痰瘀滞肺，肺气壅滞，宣降失职，胸憋气喘，口唇紫绀反复不已；治节失司，津血难行，阴霾笼罩，心阳被遏，肾阳受网，瘀血不去，新血难生，病体迁延难复，危候四伏。徐老师临床分析“痰瘀”时，特别注意观察舌下脉络是否紫暗迂曲，指甲、面色是否紫黯，并将其变化作为用药是否见效的重要观察依据，治疗上常用苇茎汤清肺涤痰，散结通瘀；重用川芎、枳壳行气活血，导滞通腑化瘀；妙用莪术、王不留行破血散结，行气化瘀，共奏祛除痰瘀，促使气道通畅、管壁新生修复之功。 无论是此病的急性加重期，还是稳定期，徐老师认为使用糖皮质激素应严格掌握适应症并严密观察，不宜长期吸入。鉴于慢性气道炎症持续存在为COPD的特征，徐老师长期反复观察病例，积累经验，稳定期后屡用紫背浮萍、紫草、白鲜皮、徐长卿、地肤子以抗气道炎性细胞，从而及早撤除吸人型糖皮质激素的应用。徐老师在治疗COPD中重视气机调理与痰瘀同治，强调个体化施治，鼓励患者“冬病夏治”，在临证时掌握《素问》“必伏其所主，而先其所固”之原则。辨别病变过程中矛盾的主次关系，不断总结经验，并汲取现代医学和现代中医研究方面的新成果。 典型病例 患者某，男，82岁，患者反复咳嗽30余年，加重伴气急3年。经肺CT检查两下肺慢性炎症改变，肺气肿，肺大泡，多次肺功能测定FEVl40％至60％之间。2009年10月15日初诊前l0d感冒后，胸闷喘促，动则为甚，喉问痰鸣，痰多黏而不爽，黄白相兼，腹胀纳少，便干。体格检查：面黯指青，球结膜充血水肿，颈静脉怒张，双肺可闻及广泛干湿性哕音，心率88次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝大，肝颈静脉回流征(一)，双下肢踝关节以下呈凹陷性水肿，舌质暗，舌下青筋显露，苔白前少，脉细滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；中医诊断：肺胀，辨证为心肾阳虚，痰瘀互阻，兼感外邪。徐老师处方：白芥子l2g，葶苈子l2g，莱菔子9g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，芦根30g，桃仁15g，桔梗12g，川芎30g，莪术12g，桂枝9g，紫石英l2g，羊孚L30g，炒黄芩20g，野荞麦根30g，紫苏梗l2g，枳壳20g，茶树根l2g，5剂。西药予基础治疗(吸氧、抗感染)。二诊：药后喘咳、胸闷、水肿减轻，仍痰黄，纳差乏力，上方加黄芪15g，皂刺9g，7剂。三诊：喘咳、胸闷明显减轻，可平卧，肢肿消退，痰白、腹胀、便干，上方去葶苈子、羊乳、茶树根，加重桂枝至l2g，枳壳至30g，仙灵脾30g，玉竹9g，麦冬12g，7剂。药后喘咳、胸闷、腹胀显著减轻，大便调，活动后气短，舌黯红，苔白，脉细滑，上方去白芥子、莱菔子、野荞麦根、黄芩，加紫草、紫背浮萍、桑椹子、补骨脂等药基本加减化裁，服药2个月，虽因气候变化甚剧，但患者病情稳定，生活基本自理。宗上法调整，遣方调药为膏滋，调理3个月，虽偶遇外感，停用膏方，拟解表祛邪而恙，亦未引动发为急性加重期。 |
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