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王自立主任医师是甘肃省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师、中国中医科学院临床医学(中医师承)专业博士生导师,业医50 余载,取各家之长,广收博采,辨证中重视由因寻证与审证求因,施治中贯穿标本缓急与治病求本。笔者曾有幸跟师进修学习1 年,获益匪浅,现整理王老临床辨证施治医案，中医人网站转载杨作平记录的王自立治疗心悸医案一则，以飨读者。 王自立主任医师是甘肃省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师、中国中医科学院临床医学(中医师承)专业博士生导师,业医50 余载,取各家之长,广收博采,辨证中重视由因寻证与审证求因,施治中贯穿标本缓急与治病求本。笔者曾有幸跟师进修学习1 年,获益匪浅,现整理王老临床辨证施治医案，中医人网站转载杨作平记录的王自立治疗胸痹医案一则，以飨读者。 患者,男,48 岁,1980 年10 月25 日初诊。因患者过劳,左侧胸部剧烈疼痛5 h,伴肩背痛及左侧小指疼痛,气短,喘促,面色青紫,四肢不温,舌质黯淡,脉沉涩。心电图示：下壁心肌梗死。王老辨证为心脉瘀阻、阴寒凝滞,治当活血化瘀、辛温通阳。急投冠心苏合丸含服,并用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加味：丹参15 g,檀香10 g,砂仁6 g,瓜蒌15 g,薤白10 g,枳实10 g,桂枝10 g,制附子15 g,红参10 g。每日1 剂,水煎服。上方服3 剂后,疼痛减轻,胸部仍闷胀,活动后气短,出汗多,舌质转淡,脉沉弦无力。药已中病,复用前方减制附子量至10 g,去枳实、桂枝,加黄芪15 g。继服15 剂后,疼痛消失,但感倦怠乏力,饮食欠佳,心前区不适,舌淡、有齿痕,脉沉细,乃心脾两虚之证,以归脾汤半个月收功。 按：阳微阴盛,痹结在胸。胸中者,清阳之地,心肺居之,心主血,肺主气,血为荣,气为卫,荣卫相随,经络通行；卫为阳,荣为阴,卫主温煦,荣主润濡,故上焦开发则营卫通行,清阳充盛则膻中以明。夫阳一虚,营卫不行,胸阳失宣,阴即乘之,气机郁滞,血行不畅；乱于胸中则痹,逆于脘腹则胀,遂令痛胀并作。胸为气海,巨阳所寄。今浊阴上泛,窒塞有加,致清廓之区为云雾之乡,故急则治其标,先解其围,投冠心苏合、丹参饮等,用辛以开胸痹,用温以行阳气,阳得化,气得运,血得行,瘀得散。又心主血而藏神,脾生血而藏意,君主赖仓廪资养,脾阳靠神明主宰,治标之法,已达病所,其痹虽解,然虚象外露,究其化源不足,心无所养,是以心脾两虚之证作矣；心气不足则惊悸、怔忡,脾气虚弱则倦怠乏力,故缓则治本,双解心脾,宜归脾汤。 患者,女,30 岁,1980 年10 月5 日初诊。患者孕3个月不慎致小产后,出现不寐,心悸,彻夜辗转难耐,烦躁不知所苦,眩晕耳鸣,精神疲惫,食少纳差,舌红,少苔,脉细数。王老辨证属阴虚火旺,当滋阴清火、养心安神。投天王补心丹加减：生地黄10 g,玄参10 g,麦冬10 g,天冬10 g,当归10 g,丹参10 g,人参10 g,朱砂1.5 g,茯苓10 g,远志10 g,酸枣仁10 g,柏子仁10 g,五味子6 g,黄连6 g。每日1 剂,水煎服。5 剂后,已能入寐4 h,心悸烦躁减轻,似感手足心热、盗汗、腰膝酸软。改投知柏地黄汤加味：生地黄10 g,山茱萸15 g,山药10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,牡丹皮6 g,知母6 g,黄柏6 g。连进10剂,诸症若失,后停药调养2 个月,全症获愈。 按：肾为真阴之根,统五脏之精,肺为真气之本,司百脉之气。患者小产后,阴伤精损,阴不敛阳,水不济火,精不化气,气不归精；而壮火食气,火灼金伤,肾虚必盗母气,金损必致肺枯,肺肾俱困,他脏不免；水不涵木,肝病传脾,土不生金,清肃不降,金不平木,木复生火,火性炎上,上扰于心,心意烦乱,不知所以,竟夕无寐,虚里穴动,少气懒言,食减身瘦,故应以水济火、滋阴潜阳法为治。 患者,男,38 岁,1981 年1 月12 日初诊。因心慌、气短13 年,双下肢浮肿、肝肿大1 个月入院。证见：面色晦黯无华,眼胞微浮,神疲懒言,不欲动作,时觉心悸气短,难以平卧,心下痞块如盘大,触之能动,按之微痛,下肢浮肿以午后为甚,舌淡、质略带紫、体胖,少苔,脉沉而结代。胸片示：心脏扩大,肺淤血。超声提示：肝肿大。曾服苓桂术甘汤等剂,效不显。王老辨证指出,温阳化饮之剂仅能振奋一时之阳,阳气运则水邪暂退,但脉络闭塞,“积”证已成,结于心下,致水湿不利,虽行水亦是徒劳；立治法为温补阳气为先,化瘀活血次之。每周先以真武汤合五苓散(人参10 g,茯苓15 g,制附子15 g,白芍10 g,生姜6 g,桂枝10 g,泽泻10 g,猪苓10 g,白术15 g),4剂,每日1 剂,水煎2 次分服；继以膈下逐瘀汤(当归10 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,牡丹皮6 g,赤芍10 g,乌药10 g,延胡索10 g,甘草10 g,香附10 g,枳売10 g,五灵脂10 g),3剂,每日1 剂,水煎2 次分服。连服1 个月后,诸症大减,精神渐充,饮食日增,喘息已平,肿退身轻,唯动则心中微悸,心下痞块小如覆杯,此法初见成效,仍制重剂温补以扶正,乘其性而彰之,更须消散之品以化积,顺其势而衰之。投真武汤合五苓散、桃红四物汤：人参10 g,制附子10 g,茯苓15 g,白术15 g,白芍10 g,生姜6 g,泽泻10 g,猪苓10 g,桂枝10 g,桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,川芎10 g。续服1 个月,诸症尽除,治收捷效。 按：心主血脉,肺行诸气,气为血帅,血为气母,气贵流通,血行有度。本案病本心气内损,元阳不足,气不足则血不行,阳不足则阴浊盛,故悸、喘、肿、满由是而作。气虚日久,若寄旺于瞬间,岂不谬哉？“积”证已成,求功于朝夕,岂不妄乎？如张介宾所云：“治积之要,在知攻补之宜,积聚未充而元气未损者,治不宜缓,缓之则养成其势,反以难制；若积聚渐盛,元气日虚,此而攻之,不死于积而死于攻矣。”故临证必缓以图之,遵“虚则补之”、“劳者温之”、“结者散之”之旨。顺血气者,因其喜温而恶寒,寒则泣不流,温则消而去之之性,投真武、五苓以益气温阳、化气行水,取正足邪自去之意；用膈下逐瘀汤以活血化瘀、消癥破积,即邪去正自复之谓。一补一散,攻补兼施,意在祛邪不伤正,扶正不恋邪。 患者,男,40 岁,1981 年3 月6 日初诊。面目及下肢浮肿5 年余,反复发作,多次尿检示尿蛋白(++～+++),近1个月来浮肿加重,食后胃脘胀满,不思饮食,身重困倦,胸闷纳呆,时有恶心欲呕之感,舌苔厚腻,脉弦滑。王老辨证为水湿浸渍为本、饮食停滞为标,投保和汤以消食导滞。拟方：山楂10 g,神曲10 g,麦芽10 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,连翘10 g,莱菔子15 g。每日1 剂,水煎服。5 剂后,患者胃脘胀满、泛恶减轻,饮食渐进,全身浮肿同前,伴身重,神倦。此为水湿内聚,治以健脾化湿、通阳利水。改方以五苓散合五皮饮：茯苓15 g,白术30 g,猪苓10 g,桂枝10 g,泽泻10 g,大腹皮10 g,桑白皮10 g,陈皮10 g,生姜20 g,山楂10 g,神曲10 g,麦芽10 g。连服半个月,肿势渐消,纳食尚可,尿蛋白由“+++”降至“+”,唯觉腰酸,易感冒。以济生肾气丸合水陆二仙丹调治1个月,复查尿蛋白转阴,遂告临床痊愈。 按：肿为水溢,胀为气凝。肾主藏水,肺行诸气,脾肾两亏,水不运行,溢于肌肤则肿,留于脏腑则胀。现病家饮食停滞,壅塞胃腑为急,遵“急则治标”之旨,投保和汤治之。水非气不行,非土莫制,证属脾土先亏,不能制水,肺失所生,不能行水,水气相搏,不归正化；然脾虚必由命火不足,是以古法补脾先以补肾,以火能生土,土能生金；脾为运化之源,肺司百脉之气,水气两治,肿胀可消。 患者,男,69 岁,1980 年11 月22 日初诊。咳喘10余年,逢冬即发,近2 周来受凉后咳嗽,气喘加重,咽中痰鸣,咯痰不利,痰色由白转黄,胸胁胀满,咳时引痛,舌淡,苔黄,脉细滑数。曾用抗生素输液不效。胸片示：两肺纹理增粗,透亮度增加。诊断为慢性支气管炎合并肺气肿。王老辨证为宿痰之体复感风寒,化热郁肺。治宜清热化痰、宣肺利气。方以加减桑白皮汤：桑白皮10 g,黄苓10 g,川贝母10 g,知母10 g,瓜蒌10 g,桔梗10 g,前胡10 g,金银花15 g,甘草6 g。每日1 剂,水煎服。4 剂后,舌苔退大半,咯痰爽,色微黄,胸胁胀闷减轻,口干咽燥。原方加沙参10 g、麦冬10 g。继服6 剂,诸症渐缓,但见语言声低,疲倦无力,食少纳差,喘息时断时续,咳嗽伴小便自遗,舌淡,苔薄,脉细弱,此乃肺气虚弱,肾气不固,投六君子汤合参蛤散1 个月以收功。 按：肺为气之主,肾为气之根,肺主呼气,肾主纳气,肺肾健则气盛,肺肾衰则气衰。本案患者年迈,阴气内亏,肺肾俱虚,固本之法,无疑金水两治,然风热外袭,搏于皮毛,荣卫受邪,故发卫分之证；邪郁化热,肺受熏灼,清肃之令不行,水津四布失度,气液煎耗,痰热壅肺,此标急于本也。急则治其标,安有不清其热、不化其痰而坐视肺受邪侵之理乎。 |
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