全胃切除术后不同营养方式的效果比较

全胃切除术后不同营养方式的效果比较

胃癌患者多合并营养不良，全胃切除术后引起的创伤和生理性改变，再加上术后禁食时间较长，又进一步加重了患者的营养不良，严重影响了患者的康复及生存质量?。因此营养支持对于患者的康复具有极其重要的作用。随着医学科学的发展，肠内营养受到越来越多的重视，应用也越来越广泛J。由于术前患者多存在严重营养不足，导致机体抵抗力下降，增加了术后并发症的发生率及死亡率。因此术后早期营养支持对恢复患者的胃肠功能，促进营养物质的吸收成为术后护理的关键。目前许多学者提倡胃肠道肿瘤术后尽早恢复术后肠内营养。为探讨早期肠内营养应用于全胃切除术后的效果，总结其护理经验，本研究对本院收治的62例患者随机分为早期肠内营养组(EN组)和肠外营养组(PN组)，进行比较分析，现报告如下。

1.资料和方法

1.1临床病例

收集本院2008年1月一2010年12月间行胃底贲门癌全胃切除术的62例患者，其中男39例，女23例；年龄49～70岁，平均62.5岁。随机分为肠内营养组(EN组)32例和肠外营养组(PN组)30例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

EN组术后第1天给予5％葡萄糖注射液500ml滴人，第2天给予能全力(肠内营养混悬液)和5％葡萄糖注射液各500ml滴入，第3天给能全力500～1500ml持续滴入。

开始滴注速度30～60mWh，6h后如患者无不适，可将滴速增至60～80mL／h，第3天后如患者无腹胀，可将滴速维持在100mL／h左右。营养液于体外加温至38℃左右。维持时间约6—8d，经口进食后肠外组营养也逐渐减量直到停止。具体情况，根据患者的肠蠕动情况让其饮水和少量流质饮食，并可逐渐减少滴入量，术后第8天停止滴入，患者进半流质饮食。PN组按胃切除术后肠蠕动恢复前禁食，从静脉输入脂肪乳、高支链氨基酸、葡萄糖及多种维生素和微量元素等，待肠蠕动恢复、肛门排气后进流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。

1.3护理

1.3.1心理护理

胃底贲门癌患者一般体质较差，加上全胃切除术后因手术创伤、疼痛及术后各种管道刺激等因素均可增加患者恐惧心理。传统的进食时间为肠呜音恢复、肛门恢复排气后。改良式早期肠内营养(术后24h)容易使患者心理负担加重。因此，术前要向患者或家属介绍留置十二指肠营养管的方法和重要性，营养滴注方法及可能出现的并发症情况。由于管饲时间长达8d，而且多为24h持续进行，绝大多数患者对术中放置鼻肠管进行肠内营养治疗有畏惧心理；有的患者对肠内营养的治疗效果持怀疑态度。因此，一旦术后肠内营养治疗过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致患者极度不配合，甚至拒绝应用。针对患者的这种心理，需要安慰、关心、鼓励患者，把握合适的时机与家属交谈，引起患者和家人的重视，使患者及家属理解肠内营养的重要意义，以及优于肠外营养的特点等。让患者在心理上接受肠内营养支持治疗，树立恢复健康的信心，使其积极主动配合治疗和护理。

1.3.2十二指肠营养管的护理

全胃切除术后妥善固定营养管非常重要的，将胃肠减压管与营养管分开并妥善固定，将营养管末端反折后用无菌纱布包裹后固定。在进行各种操作时需防止管道脱出。保证营养管的通畅，EN过程中，由于营养管较细，营养液的浓度较高，粘度大，速度慢易引起堵塞，输注前生理盐水20—30ml冲管，间隔3—4h或2瓶营养液间用注射器抽取无菌生理盐水20—30ml冲管。

1.3.3肠内营养治疗的护理

注意观察有无腹胀、腹泻情况，营养液的温度控制在38℃～40℃，避免食物刺激造成肠蠕动亢进，引起痉挛性腹痛或腹泻，若腹胀明显，则应暂停肠内营养及腹部理疗。EN组和PN组分别有4例和6例出现腹胀、恶心，经调整输注速度和对症处理后缓解。在肠内养输注过程中，实际人量与医嘱给予量常存在差异，应准确记录每次输注的量及实际完成量。指导患者适度下床活动，促进胃功能恢复。因患者不进食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，细菌容易生繁殖，应加强口腔护理。

1.3.4营养液输注护理

营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到快，输注量由少到多。能全力使用前应摇匀，注意保温，温度应保持在38℃左右。同时要按静脉输液标准，严格执行无菌操作，输液管每24h更换1次。第1天输渖时，患者若无反应，第2天速度可加倍，根据患者的耐受情况逐渐加量。输注能全力时患者应取半卧位或坐位，鼓励患者床上适当活动。

1.3.5消化道症状的护理腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生可能与营养液浓度和输注速度有关。肠内营养输注时应询问患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，了解腹胀、腹痛的程度及持续时间。注意观察呕吐物及胃管抽吸出胃液的内容、颜色，判断有无返流。准确记录排气、排便的时间及大便的颜色、性质与量，腹泻时应进行大便培养及常规检查。本组腹胀多发生在开始滴注的1～3d，其中有2例输注速度太快(未用输液泵)，3例营养液未加温，2例开始滴注浓度偏高。处理：①在术前给予患者口服石蜡油30ml，让患者排出陈便，同时排气，残留量超过100ml者暂停输注，低于100ml者减慢滴速。②使用输液泵控制输液速度。③开始输入时降低浓度，以5％～10％的浓度为佳。④协助患者多活动。⑤腹胀明显时给予颠茄合剂口服或开塞露纳肛。经处理本组患者均能继续输注营养液。本组腹泻患者大便每天4～10次，呈水样，常规化验无异常。有1例减慢速度后第2天恢复正常，有3例将浓度稀释后恢复正常，另有3例加用思密达后正常。

1.3.6休息与活动

指导鼓励患者术后早期活动，早期活动可以促进胃肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸与血液循环，减少术后并发症，卧床期间，每2h翻身1次。活动量要根据患者个体差异而定。除年老体弱或病情较重者，一般术后第1天可协助患者坐起，并做轻微的床上活动，第2天可下地在床边活动，第3天可在室内活动，活动量以患者不感到疲劳为宜。

1.4观察指标

术后观察患者肠呜音恢复、排便及进食时间，不良反应(腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐)。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0软件包处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x检验。

2.结果

2.12组患者胃肠功能恢复时间的比较。

2.2不良反应EN组和PN组分别有4例和6例出现腹胀、恶心，经调整输注速度和对症处理后缓解。

3.讨论

3.1近年来，外科患者营养支持模式已由肠外营养逐渐变为肠内营养，肠内营养支持以其符合生理状态、应用费用低廉等优点，越来越多地应用于临床。随着肠内营养的应用，越来越引起临床重视，直接向肠道提供营养物质，不仅是满足机体对营养的需要，更重要的是维持肠道的完整性，这对胃切除术后患者的恢复、减少术后并发症的发生具有重要意义。胃切除术后常规的营养供给，一般为术后3—4d肛门排气、胃肠功能恢复后拔除胃管才可进食流质，而在禁食期间给予患者输液等静脉补充营养，常常导致术后营养不足，患者康复较慢。过去认为，腹部手术后应待胃肠功能恢复正常后才能实施肠内营养。

3.2近年来在胃肠道手术后早期营养的研究已取得一定成果。

有研究证明，小肠的运动、消化、吸收功能在开腹术甚至结肠术后几小时即可恢复，术后6—8h就能接受肠内物质的输入。

张莉等研究认为，肠内营养可以促进肠蠕动，增进门静脉系统的血流，促进胃肠激素的释放，改进肠黏膜的屏障作用；肠内营养患者不良事件发生率比接受肠内营养者少75％，并对维持营养状态同样有效。本研究显示，EN组患者术后24h开始给予肠内营养，肠鸣音恢复时间、肛门排便时间及经口进食时间较PN组均明显提前。表明肠内营养的疗效高于肠外营养，早期肠内营养具有营养丰富、价格低廉、使用方便等优点，符合生理过程，保证了机体内环境的稳定，是全胃切除术后患者早期较佳的营养支持方法。

3.3加强护理是保证鼻肠管肠内营养支持治疗顺利实施、减少并发症的关键。应当在操作过程中严格执行无菌操作，严密观察患者的临床表现，经常检查体外营养管长度，避免脱出，同时也要防止营养管随肠蠕动滑入肠内，因人而异，因时而异，严格掌握肠内营养液输注的温度、速度及浓度。只要认真加强肠内营养知识的宣教，严重并发症是完全可以避免的。总之，全胃切除术后早期肠内营养支持安全可行，能够改善患者营养状况，促进肠道功能恢复，提高机体免疫力。积极主动的护理工作是是确保肠内营养顺利实施的关键，有利于患者术后顺利康复。