|
食管癌是常见的消化道肿瘤，典型症状为进行性咽下困难，多伴有较严重的营养不良，手术后消化道重建对饮食及营养状态影响较大，应激引起的高分解状态也会加重原有的营养不良，术后多给予营养支持。以往较常使用单纯全胃肠外营养法，现已淘汰，肠内营养联合肠外营养的使用增多。 营养风险评估 营养风险是基于患者自身的营养状态、疾病应激造成的营养功能障碍定义。包括疾病有关评分、营养受损评分及年龄评分。总分在3分以上的需要制定营养支持计划改善营养状态。营养支持的应用还存在一定的问题，如NRS评分＞3分的患者中有15.5%的患者未给予营养支持，而NRS评分＜3分的患者中有45.3%的患者给予了营养支持。食管癌患者发生营养风险的概率高，60%～85%存在营养不良，术后合理的营养支持可以减少并发症的发生。 营养制剂 营养制剂在食管癌患者中广泛应用。 肠内营养膳食 肠内营养种类多，差别大，选择配方时要考虑蛋白质、碳水化合物及脂肪的来源与比例，各制剂中的维生素和矿物质含量也不同。完全膳食按氮源分为氨基酸型、短肽型、整蛋白型。不完全膳食以增加营养组件的形式加固膳食中的一种或多种营养素。如肝功能异常的患者使用高支链氨基酸的膳食可改善生存质量。食管癌术后损伤大，可采用蛋白质热量分配大、热量密度高及支链氨基酸含量大的创伤饮食。添加氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺）、ω-3脂肪酸、维生素C等对术后营养不良的患者有利。 肠外营养制剂 肠外营养分为非混合输注（单一输注氨基酸或脂肪乳等）、全营养混合液输注（多瓶串输、全合一与隔膜袋）。多瓶串输弊端多，已很少使用，全合一的外包装聚氯乙烯有一定毒性，隔膜袋使用简单安全，缺点是不能做到营养个体化。肠外营养制剂的选择可在全营养液基础上配合单一营养液输注。 营养支持方法 食管癌手术后消化道重建，禁食时间不同、营养途径也不同。 肠内营养支持方法 肠内营养途径根据胃肠道的连续性、功能完整性、营养实施预计时间等选择。常用的有口服、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。早期经口进食肠道功能恢复好，多应用于颈部食管癌内镜下的微创手术。食管癌根治术患者应用最多的是鼻肠管、空肠造瘘置管，均存在堵管的并发症；鼻肠管还可有脱管、鼻咽部不适、溃疡、出血、返流、误吸等并发症，发生率低；空肠造瘘置管为有创性，但可避免返流及误吸，经济安全，耐受性较好，为目前应用较多的一种。 肠外营养支持方法 肠外营养途径的选择由血凝状态、静脉解剖条件、输液时间、血管穿刺史等决定，主要经外周静脉或中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉）置管。外周静脉主要用于输液时间短、中心静脉置管有禁忌者，简单方便，可早期发现静脉炎，缺点是液体渗透压不可太高，反复穿刺，静脉炎发生率高。中心静脉置管用于输液时间长、高渗透压营养液，易于管理，主要并发症是气胸、局部血肿、动脉损伤、感染、栓塞等，近年规范化的护理使其发生率降低。 肠内营养 肠内营养（EN）是指通过鼻饲或口服的形式给予营养液。肠内营养的优点首先可以促进肠道蠕动；其次更符合生理，增加门静脉系统血流；另外可促进肠激素的释放，改善肠黏膜的屏障功能，预防肠道菌群的移位，经济、安全。肠内营养有利于胃肠功能、营养及免疫力的恢复，已作为营养支持的首选方式，缺点是腹泻发生率高。内镜下的食管癌切除术有时也应用围手术期营养支持，可以尽快恢复营养状态，还可以预防术后并发症。 肠内、外营养的联合应用 肠外营养（PN）是通过静脉输注糖类、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素等。传统认为手术后，胃肠道有一定的麻痹作用，在尚未排气、排便前可给予静脉营养。优点是应用于术后胃肠道尚未完全恢复的患者时，能够较快且足量的补充所需的营养物质及能量。不足之处在于，肠外营养属于有创性治疗，技术性、代谢性及感染性并发症较多。 目前肠内、外营养的联合应用也引起一定的重视，早期肠外与肠内营养联合应用较单纯肠外营养，肠鸣音恢复、肛门排气时间明显缩短，营养支持费用低，体重及白蛋白恢复显著增高。肠内、外营养联合治疗还可以更好的控制血糖，避免了单纯肠外营养引起的高血糖、胰岛素抵抗等。肠内、外联合营养与单纯肠内营养相比，电解质紊乱、睡眠障碍、消化道反应的发生率低，营养及免疫状况恢复也较好，术后首次排气时间差异无统计学意义。对于食管癌术后患者，推荐联合应用肠内、外营养。 食管癌术后的营养支持已经成为重要的辅助治疗，不仅可以改善患者营养不良，还可以提高免疫力，减少感染等。正确的选择营养方式要综合考虑多方面的因素，改善免疫力，减少并发症及住院费用。 注：文中图片来自网络，如有侵权请联系删除 |
|
|
