食管癌患者的营养治疗

# 本文内容

营养筛查工具

营养风险评估

手术患者营养治疗的适应症

放化疗患者营养治疗的适应症

营养治疗途径

营养治疗通路

营养素

营养治疗疗效评价

# 营养筛查工具

NRS 2002量表操作简便，循证医学证据充分，被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的住院肿瘤患者最合适的营养风险筛查方法。

# 营养风险评估

患者提供的主观整体营养状况评估量表（PG-SGA）是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估量表，对于营养筛查有风险的食管癌患者，推荐进一步采用PG-SGA量表进行营养评估。

评估间隔时间在抗肿瘤治疗期间通常为1～2周，治疗结束后稳定期为1～3月。 

在营养评估基础上，对于存在营养不良特别是重度营养不良患者，推荐进一步从应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面对患者进行营养综合测定。

# 手术患者营养治疗的适应症

1）术前营养治疗

如果患者存在以下情况之一，即6个月内体重减轻≥10％，BMI<18.5 kg/m2，以及SGA评分C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于30 g/L，手术前应该进行7～14天的营养治疗，即便因此可能会造成手术时间的延迟。 

2）术后营养治疗

术后营养治疗推荐用于：

所有术前接受营养治疗并有效的患者；

所有营养不良的患者；

术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者。

# 放化疗患者营养治疗的适应症

1）放化疗前患者 

对于PG-SGA评分为0～1分（无营养不良）的患者，不需要营养治疗，直接进行放化疗； 

对于PG-SGA评分为2～3分（可疑营养不良）的患者，应该在营养教育的基础上行放化疗；

对于PG-SGA评分为4～8分（中度营养不良）的患者，应该在营养治疗的同时行放化疗；

对于PG-SGA评分≥9分（重度营养不良）的患者，需要先进行营养治疗1～2周，待营养状况好转后再开始放化疗 。

 2）放化疗中患者 

接受放化疗的食管癌患者在治疗过程中，需要在综合评估患者营养状况和急性放化疗副反应的基础上，选择营养治疗路径 。 

3）放化疗后患者 

在食管癌患者放化疗结束后，仍然需要对PG-SGA评分和晚期放化疗副反应进行监测，以便早期识别营养不良，及时开展家庭饮食指导及营养治疗。

# 营养治疗途径

营养治疗分为肠内营养及肠外营养途径。

无论是接受手术还是放化疗的食管癌患者，只要存有或部分存有胃肠道消化吸收功能，就应首先选择肠内营养 。

而当食管癌患者因部分或完全胃肠道功能衰竭、肠内营养禁忌证或肠内营养无法实施等原因，导致肠内营养不能提供足够的营养和能量摄入，则需选择补充性肠外营养或全肠外营养。

# 营养治疗通路

肠内营养的通路

口服营养补充（ONS）是食管癌患者肠内营养的首选途径 。

ESPEN指南建议，对存在中-重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者，可推荐管饲营养。

管饲分为两大类，一类是经鼻安置导管，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是经皮造瘘安置导管，包括微创（内镜协助）和外科手术下各类造瘘技术。

经鼻置管是最常用的管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。长期经鼻管饲可能导致鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并发症，故经鼻管饲仅适用于管饲时间短于4周的食管癌患者。 

对非手术而需长期（≥4周）肠内营养的肿瘤患者，则要考虑使用非外科造瘘技术。

限制患者接受PEG的原因主要是胃壁无法获得穿刺点，在条件许可情况下，此类患者可考虑转为实施直接经皮内镜空肠造口术（DPEJ）。

肠外营养的通路

肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉途径。

经外周静脉肠外营养被临床普遍认为是一种安全、有效、便捷的营养治疗通路。

与中心静脉通路相比，经外周静脉通路具有操作简便、医疗花费低、并发症较少的优势。

当肠外营养超过2周或营养液渗透压高于1 200 mOsm/L·H2O时，推荐经中心静脉进行肠外营养，包括经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）、经锁骨下静脉、颈内静脉（IJV）、股静脉（FV）置管和输液港等。

# 营养素

1）能量

一般推荐能量需求量为（25～30）kcal/（kg·d）。

2）碳水化合物、脂肪和蛋白质 

推荐减少碳水化合物，适当提高脂肪在总能量中的供能比例。对于一般患者，蛋白质目标推荐量应大于1.0 g/（kg·d）。对于食管癌手术、放化疗患者，蛋白质目标摄入量建议提高至（1.5～2.0）g/（kg·d）。

 3）免疫营养素 

免疫营养素可以改善食管癌患者营养相关终点，但不确定是否对临床结局有积极作用。

# 营养疗效评价

对于快速反应指标（体重、血常规、电解质、肝肾功能、炎症参数、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、急性手术/放化疗不良反应等），建议每周测量1～2次，必要时每天测量1次。

中速反应指标（人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估等），建议每月测量1～2次。

慢速反应指标（生存分析、晚期手术/放化疗不良反应等），建议每3个月至半年评价一次。

每一次疗效评价后，需要根据评价结果对患者的营养治疗方案进行实时、动态调整。

本文来源：食管癌患者营养治疗指南。