 文章来源:吴苏宁,寇晓霞,仇金荣.老年恶性肿瘤病人的营养状况与支持治疗.实用老年医学,2020,8(34):763-770. 营养不良是恶性肿瘤病人常见的并发症，约30%~90%的肿瘤病人存在不同程度的营养不良[1-2]，多见于胃肠道肿瘤、胰腺癌、头颈部肿瘤等[3]。长期营养不良可导致病人恶液质的发生，晚期肿瘤病人中约有50%~80%存在恶液质[4]，而肿瘤相关性营养不良是20%~40%癌症病人死亡的直接原因[5]。营养支持是抗肿瘤治疗的综合措施之一，日益受到重视。目前临床工作中，一方面，真正有营养不良风险的病人能够得到准确营养支持治疗的概率只有30%~60%[5]；另一方面，不恰当地盲目进行营养支持，反而会加重病人的机体和经济负担。所以，在营养支持治疗前，需要了解肿瘤病人的代谢特点，并进行营养风险筛查和营养评估，积极开展正确的营养支持治疗。 １ 老年恶性肿瘤病人的营养状况和临床特点 不同肿瘤类型病人营养不良发生率不同，其中胰腺癌病人的营养不良发生率最高(66.7%)，其次为胃肠道肿瘤及头颈部肿瘤，前列腺癌病人的营养不良发生率最低[6]。Botero等[7]报道显示，存在营养不良风险的恶性肿瘤病人１ 年死亡率较无营养不良风险者明显增高。Reece等[8]报道营养不良病人的手术时间、术后并发症发生率、输血率、感染发生率、住院时间均与营养良好者有明显差异。Na等[9]将营养良好与营养不良的肿瘤病人生活质量评分进行比较，其中营养不良病人的厌食评分、疼痛评分、乏力评分、情感功能评分与营养良好者差异均有统计学意义。 老年恶性肿瘤病人营养代谢的临床特点通常有：(1)多以食欲减退、厌食、厌油、恶心、早饱感和摄入减少为主诉；(2)消化系统肿瘤常导致吞咽困难、腹痛、腹胀和疼痛等症状；(3)嗅觉和味觉的改变；(4)某些微量元素缺乏；(5)放、化疗的不良反应：可发生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐，影响食欲和对食物的消化吸收；(6)活动减少：随年龄老化、体力减退和活动减少，食欲和摄入量进一步减少；(7)心理因素：对肿瘤的恐惧、焦虑、无望感等均可使食欲受到抑制。另外，老年肿瘤病人常合并多种慢性疾病，脏器功能衰退，代谢能力减退，且DM、高血压、CHD、高脂血症等慢性疾病通常会使病人自觉或不自觉地限制或改变饮食结构和摄入量，导致营养素的摄入不均衡。 因此，老年肿瘤病人多数处于营养不良或不同程度的内环境紊乱状态，进而影响机体的免疫防御能力，使个体的应激反应能力和从应激中恢复的能力显著下降，进而导致术后并发症发生率和死亡率上升，手术后抗生素使用时间延长，放、化疗不良反应发生率升高，住院时间延长，短期内再入院率升高，生活质量下降等，甚至生存期缩短[10]。 ２ 肿瘤病人的营养风险筛查 对于存在营养风险的病人，临床上需要制定营养干预计划，给予合理的营养治疗可以改善临床结局，包括减少总并发症和感染的发生率[11]，降低住院成本[12]。进行营养干预及管理的第一步即为营养风险筛查与评估。目前适合肿瘤病人营养风险筛查的工具主要有营养风险筛查表2002(NRS 2002)、病人整体营养状况主观评估(PG-SGA) 量表和微型营养评定法（mini nutritional assessment，MNA）。 ２. １ NRS 2002 评估 NRS 2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003 年发表，为欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐，适用于住院病人的营养风险筛查。该量表考虑到营养状况的改变和疾病的严重程度，其有效性在前瞻性随机对照研究（RCT）中已得到证实[13]，并与临床结局相关[14]。NRS 2002 主要包括三方面内容：（１）营养状况受损评分（０ ～ ３ 分）；包括：①ＢＭＩ ≤１８. ５，伴有病人一般情况较差；②最近１ 个月内体质量下降＞ ５％ 或最近３ 个月内体质量下降＞ １５％，或最近１ 周内进食量较之前减少７５％。（２）疾病的严重程度评分（０ ～ ３ 分）；（３） 年龄评分（年龄≥７０ 岁者加１分）。总分为０～７ 分，≥３ 分为存在营养风险，需要根据病人的临床情况制定相应的营养干预计划；＜３ 分为不存在营养风险，需要在病人住院期间每周复查１ 次，判断其是否存在营养风险[15]。 ２. ２ PG-SGA评估 PG-SGA量表是Ottery等[16]根据主观综合评估（SGA）营养评估表校正而来，是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤病人营养筛查的首选方法[17]。该评分表中体质量、食物摄取量、影响营养的症状和活动程度由病人独自完成，临床医师则负责完成诊断、新陈代谢、应激因子水平的评价及常规体检有关的评估。PG-SGA不但能给出数字化评分系统，而且还能将病人进行整体分级，包括营养良好（Ａ 级）、轻/中度营养不良（Ｂ 级）和重度营养不良（Ｃ 级）。Ａ级：目前不需营养支持，在未来治疗中常规再评估。Ｂ级：营养师、护士或其他医护人员依据症状调查与实验室检查结果，对病人及家属进行药物治疗指导。Ｃ 级：需要营养师进行营养支持，根据症状调查表与护士或医师联系[18]。多项研究表明，PG-SGA量表是恶性肿瘤病人进行营养筛查的最优工具[19-20]。 ２. ３ MNA MNA是Guigoz等在２０ 世纪９０ 年代创立的。总分为３０ 分，总分≥２４ 分表示营养状况良好；总分１７～２４ 分为存在营养不良的风险；总分＜１７ 分明确为营养不良。MNA具有快速、简单和易操作等特点，其评估内容包括营养筛查和营养评估两部分[21]。 目前中国临床肿瘤学会（CSCO） 肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS 2002。研究结果显示，NRS 2002与PG-SGA的评估结果并不完全一致。出现上述评估结果不一致的原因可能为：（１）NRS 2002营养状态受损评分中有关于ＢＭＩ 的规定，即使病人一般情况良好， 但若ＢＭＩ ＜ １８. ５， 同样视为有营养风险；（２）PG-SGA病人自评表部分包含了进食情况、影响饮食的症状以及活动和身体功能等，评估涉及的内容较NRS 2002 更详细。由此可能出现经NRS 2002评估不存在营养风险，但经PG-SGA评估却存在营养不良的情况。 因此，对恶性肿瘤病人的营养状态评估，宜将NRS 2002 和PG-SGA 结合。这样才可以更加全面地评价其营养状态，以便准确地筛选出具有营养干预治疗适应证的病人，并给予规范的营养干预治疗，防止营养治疗不足或过度。 ３ 营养支持治疗的实施 ３. １ 营养支持治疗的原则 营养支持治疗需根据恶性肿瘤的瘤种、临床分期以及所采取的抗肿瘤治疗手段来选择不同的营养支持治疗策略。 2012年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南建议，需同时考虑到病人营养状况和疾病的影响，确定病因和程度，正确应用营养支持治疗，发挥其作用[22]。 对于早期的病人来说，因为肿瘤负荷较小，对局部组织的影响亦较小，肿瘤所致的代谢异常程度相对较轻，并未对整个机体造成过大的干扰，全身营养状况多数都正常，病人能够承受各种抗肿瘤治疗。该部分病人只需要维持正常的饮食摄入即可，一般无需提供额外的营养支持治疗。 进展期的病人，随着肿瘤的发展会逐渐出现局部和全身症状。局部症状主要为肿瘤占位效应引起的梗阻、压迫神经或包膜引起的疼痛等；全身症状主要包括厌食、消瘦、贫血、乏力等，这时往往会伴随体质量下降。进展期肿瘤病人可能会面临手术、化疗或放疗。营养不良就会使得病人对治疗的耐受性较差，并极有可能会合并各种并发症，从而影响治疗的效果和整体临床结局。所以，此期病人尤其需要进行及时、合理、有效的营养支持治疗。 大约90%的恶性肿瘤病人在整个治疗期间需要进行化疗和（或）放疗。放化疗的过程中可能会出现影响病人营养摄入和吸收的各种不良反应，进而影响病人的营养状态。放疗期间的营养支持目前仍存在较大争议。由于口腔或食管黏膜炎是头颈部癌或食管癌放疗或放化疗期间最常见的并发症，可严重影响病人进食，导致体质量下降，甚至放疗终止。目前已有多项研究显示，口服营养补充（oral nutritional support，NOS）或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗病人的能量和蛋白质摄入，积极的肠内营养支持治疗有助于保持体质量、提高生活质量、减少入院次数，保证放疗顺利完成。因此，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南推荐头颈部癌或食管癌病人放疗或放化疗期间，应给予详细的饮食咨询和ONS，以增加营养摄入，防止治疗相关性体质量下降，保证放疗按期完成。但目前为止，只有针对头颈部及食管癌的临床研究，其他部位的肿瘤病人放疗期间暂不推荐常规进行肠内营养支持治疗。化疗期间营养支持治疗能够改善化疗病人的生活质量，增加食欲，控制体质量下降[23]；但是目前数据显示，其对血生化指标和临床结局并没有明显的改善作用。因此，对没有营养不足的化疗病人不推荐常规进行营养支持治疗。当化疗病人每日摄入能量低于每日能量消耗的６０％且超过１０ ｄ 时，或者预计病人将有≥７ ｄ 不能进食时，或者病人体质量下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理论摄入之间的差额。为降低感染风险，推荐首选肠内营养，如果病人因为治疗导致胃肠道黏膜损伤，则可以采用短期的肠外营养。 对于终末期的病人（预计生存期不足3个月），营养支持治疗不仅仅是一个医学问题，还需要综合考虑伦理学因素和病人及家属的意愿。营养支持治疗可以提高终末期恶性肿瘤病人的生活质量，但是能否延长生存期却并无定论，且可能增加病人的代谢负担及住院费用。此时，无需采用高能量营养支持治疗来获得正氮平衡，只需要通过提供少量的食物和液体，减轻病人的饥饿和口渴症状，或经静脉给予少量输液以避免脱水，治疗应以缓解症状为目的[24]。 ３. ２ 营养支持治疗的实施途径 肿瘤病人能量和蛋白质需求与健康者相差不大，故总能量的供给以 20~25kcal/（kg·d）来估算卧床病人，以25~30kcal/（kg·d）来估算能下床活动的病人，能量摄入一般从1000kcal/d开始，每日递增15％~20％；热氮量的供给可在3~5d 内逐步达到预期目标，蛋白质1.5~2.0g /（kg·d）[25]。有发热、脓毒血症或近期接受过大型手术的病人可能需要更高的蛋白质量，以供组织修复和维持正氮平衡。非蛋白质能量由葡萄糖和脂肪乳构成，两者的比例一般为１：１，此比例可根据病人是否存在高血糖或高血脂来进行调整。营养治疗过程中，应减少葡萄糖供给量，保证肿瘤病人血糖水平相对稳定，可选择甘油、果糖代替葡萄糖，如需应用葡萄糖，可联合应用适量胰岛素和补钾。中重度营养不良病人可采用多代谢调节剂联合治疗[26]。 此外，需注意水电解质平衡以及维生素的补充。适当限制水的摄入量，一般为２５～３０ ｍＬ/（ｋｇ·ｄ）；对于伴有水肿或心肺功能障碍者，宜严格限制入水量。病人电解质的补充主要以磷、镁、钾为主，因病人长期处于低摄入的状态，突然给予再喂养时就会打破低代谢的稳态，容易出现低磷血症（常伴低钾）、低镁血症等问题，需密切监测病人的血电解质水平并及时调整。另外，水溶性维生素的补充也很重要，尤其是维生素Ｂ和微量元素。 营养干预的５ 种方式呈阶梯状排列，依次为饮食＋营养教育、饮食＋经口补充营养制剂、全胃肠内营养治疗、部分肠内联合部分肠外营养治疗、全胃肠外营养治疗[27]。 对于营养方式的选择，ASPEN和ESPEN指南都建议，只要胃肠道条件允许，应首选肠内营养[28-29]。而且应该在发现存在营养风险时早期应用。肠内营养的目的是对有正常或部分胃肠道功能而不能正常进食的病人进行营养补充或营养治疗，其消化吸收过程能增加胃肠道的血液供应，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。 肠内营养适宜途径的选择依次为ONS、经鼻饲管或内镜胃造瘘管饲。应根据病人的年龄、胃肠道功能、脂肪吸收情况、糖耐受情况以及肿瘤类型来选择适宜的喂养途径和营养制剂。目前，国内外常用的营养制剂可分为氨基酸型、短肽型和平衡型。根据疾病不同还有各种疾病适用型整蛋白肠内营养剂，包括肿瘤专用型、糖尿病专用型、高能量密集型以及免疫增强型等。在使用时还要注意观察病人对所用营养制剂的适应情况，使用后是否有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、消化不良等反应，使用初期宜先慢后快，并切忌自始至终使用同一种营养制剂。 如无法进行肠内营养时，则选择肠外营养。因肠外营养制剂的浓度较高，渗透压较高，容易引起静脉炎，故大多数病人在肠外营养前需行中心静脉置管，包括颈内/锁骨下置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）及植入式静脉输液港（PORT），但需密切监测，警惕感染、血栓形成等并发症。由于腹股沟置管部位发生污染和静脉血栓形成的危险性较高，故相对禁忌经股静脉应用肠外营养。 ４ 小结 根据老年病人营养代谢特点和病情选择适宜的营养方式，早期、有针对性地给予肿瘤病人有效的营养支持，同时参考各种营养方式的注意事项为病人提供安全有效的咨询和护理，保证营养支持的效果，避免并发症的发生，对提高病人机体抵抗力和对疾病打击的耐受性以及预后都有积极的作用。
|
|
|
