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文章来源：肿瘤代谢与营养电子杂志 马晓叶，方秀新，王霄霄（滨州医学院护理学院，山东 滨州 256603） 摘要：目前全球消化系统恶性肿瘤约占所有恶性肿瘤新发病例数的1/3，是一项重要的公共卫生负担。消化系统恶性肿瘤患病率紧随肺癌之后，已成为我国患肿瘤人群的第二大杀手。该类患者往往存在较高的营养不良发生率，已成为世界范围内普遍存在的问题。营养不良是一个连续的过程，患者住院期间发生的营养不良易被忽视，近年来一系列研究均表明，营养不良对手术本身及术后切口愈合均有不利影响，患者临床结局不良。营养不良重点在于早发现、早干预，因此及时评估消化系统恶性肿瘤患者的营养状况，具有十分重要的意义。该综述介绍了营养不良的定义及诊断，阐述了消化系统恶性肿瘤患者营养不良发生率、原因及其后果，重点述评国内外常用的营养评估方法、特点、应用现状以及国外对拇内收肌厚度营养评估法的研究。
关键词：消化系统；恶性肿瘤；营养不良；营养评估；拇内收肌 营养评估是发现营养不良的必要手段，消化系统恶性肿瘤患者是营养不良的高发人群，因此及时评估该人群的营养状况并有效改善，具有十分重要的意义。目前国内外常用的营养评估方法各具特点，单项检查往往不能全面反应真实营养状况[1]，营养评估缺乏“金标准”。本文对营养不良的定义及诊断、消化系统恶性肿瘤患者营养不良的发生率、原因及其后果、国内外常用的营养评估方法、特点及应用现状进行综述，为临床营养评估方法的选择，提高营养评估效率提供借鉴。
1 营养不良的定义及诊断 早期食物匮乏，营养不良的定义仅局限于食物或营养素摄入不足或吸收障碍的一种状态。随着社会发展和人们生活方式改变，营养状况得以改善，欧洲肠内肠外营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）将营养不良定义为由于饥饿、疾病、老年等因素，机体对营养的摄入或吸收不足，引机体组成（无脂细胞群减少）和体细胞群改变，生理和认知功能降低，导致患者不良临床结局[2]。营养不良可分为饥饿相关性低体重、恶液质、虚弱症、肌肉减少症四种[3]。我国营养不良三级诊断体系：一级诊断即针对所有患者的最基础的营养筛查；二级诊断即针对具有营养风险或营养不良风险的患者的营养评估；三级诊断为综合评定[4]。可见，随着时代发展，营养不良的概念和诊断体系不断完善，为营养治疗提供有力的理论基础。 2 消化系统恶性肿瘤患者营养不良发生率、原因及其后果
2.1 消化系统恶性肿瘤患者营养不良发生率 2008年一项覆盖全国范围、多中心、内容全面的营养状况调查显示，我国住院患者营养不良与营养风险的总发生率分别为12%、35.5%[5]；而日本一所大型综合医院胃癌晚期患者的营养不良患病率则高达92%[6]，Siribumrungwong B等[7]在腹部手术患者营养评估的调查中发现患者在术前营养不良发生率为27%，其中恶性肿瘤患者发生营养不良的风险为58%，而良性疾病组仅为15%。可见，住院患者营养不良已成为世界范围的问题，消化系统恶性肿瘤患者营养不良的发生率普遍高于非消化系统恶性肿瘤，因此应更加重视营养风险筛查与评估，结合实际制定并实施营养支持计划。 2.2 消化系统恶性肿瘤患者易发生营养不良的原因 消化系统恶性肿瘤常伴胃肠功能紊乱，肿瘤自身分泌TNF-α、IL-1、IL-6等血清细胞因子，引起机体脂类蛋白质代谢功能障碍[8]；外科根治手术引起胃肠道结构改变，术中机械性刺激损伤迷走神经，放化疗加重营养不良发生；患者心理应激、社会角色转变易悲观抑郁致摄食减少[9]；乔秋阁[10]在营养状况与临床结局相关性研究中发现肝癌患者男性营养不良发生率高于女性，与男性嗜酒、脂肪肝、雄激素有关。张丽燕等[11]针对消化恶性肿瘤营养影响因素调查则发现高龄、男性、初次住院、诊断为直肠癌以外的消化道肿瘤是营养不良高风险的主因。由此得知，细胞因子改变、抗肿瘤治疗、年龄、性别、心理情绪是消化系统恶性肿瘤患者发生营养不良的相关危险因素。 2.3 营养不良及其后果 营养不良生理方面可引起肠道屏障在免疫机能和肠道微生物的组成结构方面发生改变，导致胃肠消化与吸收功能减退[12]；肾小球过滤减少，肾脏功能减退；药物代谢动力学发生改变；住院患者营养不良致手术切口愈合减慢、住院时间延长、治疗费用增加，临床结局不良。为此及时有效的评估消化系统恶性肿瘤患者的营养至关重要，医务人员应予以高度重视。 3 临床营养评估工具的研究现状 3.1 营养风险筛查 根据ASPEN（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition）临床营养诊治流程标准，营养评估第一步为营养风险筛查[13]。营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者临床结局发生不利影响的风险。营养风险筛查是由医务人员进行的快速、简便的筛查方法。具有营养风险的患者不一定存在营养不良，但可进展成为营养不良，进而影响预后，存在营养风险的患者可以从营养干预中获益。目前临床常用的营养筛查工具主要有营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）。 3.1.1 营养风险筛查工具 NRS 2002是2002年ESPEN基于成年住院患者制订的一种营养风险筛查指南，是目前唯一具有循证基础的营养风险筛查工具，是临床识别住院患者有无营养风险的一种快速有效的方法。内容包括营养状况、疾病严重程度、年龄三个方面，不适用于卧床意识不清或因水肿无法准确得到体重的患者。但最新研究发现体重增加不仅不会影响评估结果，还能动态判断患者的营养状态[14]。此工具筛查胰腺癌患者营养不良的特异性高达93.6%[15]，NRS 2002适用于消化系统恶性肿瘤患者的营养风险筛查。 3.1.2 营养不良通用筛查工具 MUST是英国肠外肠内营养协会开发的一种营养风险筛查工具，它的优点在于操作简便，对身高和体重在测量上并无严格要求。郭卫平等[16]在对胃癌患者的营养评估中认为它对于单一肿瘤如胃癌的营养风险评估具有临床实用价值。MUST可用于存在营养不良风险的肥胖的成年人，但作为新近发展的营养评估工具，目前关于研究所纳入样本量较少，因此有待于临床更多研究证明其有效性。 3.2 营养评估 营养评估是临床医师、营养师、护师（士）参与的对患者疾病相关营养不足、脏器代谢功能、人体组成等进行的全面评估，以确定营养不良类型及严重程度，从而为营养治疗方案做指导[17]。继营养风险筛查之后，用于深化制定营养支持计划、深化探讨适应证和可能的副作用。目前临床常用的营养评估方法包括主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）。 3.2.1 主观整体评估 SGA是针对外科住院患者设计的一种营养评估方法，问卷内容包括疾病史与身体评估两部分。目前，SGA已广泛应用于内外科、ICU、肿瘤科室，适用性良好。吴蓓雯等[18]通过评判消化系统恶性肿瘤患者营养状况，发现SGA评估消化系统恶性肿瘤患者是适用的，但评估结果与血浆白蛋白、前白蛋白、三头肌皮褶厚度及体质指数（body mass index，BMI）指标之间相关性不高。因此，SGA可评估慢性营养不良患者，应结合其他营养评估指标以提高准确性。
3.2.2 患者主观整体评估 PG-SGA是由SGA发展而来的专门为肿瘤患者设计的一种营养评估方法，内容包括患者自评表和医务人员评估表。孙晓红[19]将该量表应用于消化系统恶性肿瘤患者的营养评估，证实可行性良好。杨眉等[20]通过营养评估方法的对比，认为PG-SGA营养不良检出率比NRS 2002高，推荐初诊的晚期胃癌化疗患者优先使用PG-SGA。可见，PG-SGA是适合恶性肿瘤患者的营养筛查方法，具有高敏感性和特异性。 3.2.3 微型营养评估 MNA是专门为老年人设计的营养评估方法，灵敏度高。张素杰[21]在营养评价与临床结局的研究中认为MNA可使用小腿围代替BMI值，且对预后不良的预测性优于传统测量指标，值得临床推荐使用。但MNA设计的问卷调查需要患者有较好的自我评估能力，而对于罹患阿尔兹海默症、肝性脑病等疾病的老年患者并不适用。因此，针对老年住院患者，可优先选择此方法，但应排除患有精神、神经等方面疾病。 图1 皮褶厚度计测量拇内收肌厚度 Figure 1 Measurement of adductor pollicis muscle thickness by a caliper 4 拇内收肌营养评估 随着科技的发展，精密设备得以直接测量人体成分，但高花费一定程度上限制了这些仪器在临床上广泛应用，为此很难通过直接分析人体成分来评估营养，故找到一种可靠、经济简便且利于营养筛查的营养评估方法至关重要。拇内收肌位于手掌深筋膜的中间鞘，解剖位置表浅、明确，这使得测量厚度成为可能，它是全身唯一一块可直接测量的肌肉，且研究可被重复[22]。Budziareck MB等[23]研究最先发现手握力与拇内收肌厚度具有明显关联，推测拇内收肌厚度可能是营养评估的一个有用工具。2004年Lameu EB[24]等第一次应用肌力测定法、尺神经电刺激、声肌动扫描法测量拇内收肌厚度，测得健康人男性、女性惯用手厚度平均值分别为（12.5±2.8）mm、（10.5±2.3）mm，并利用计算机X线断层扫描技术，标记出拇内收肌厚度测量部位，使测量得以标准化。随后Gonzalez MC[25]等测得健康人参考值为男性惯用手厚度为（26.1±4.4）mm，女性为（19.8±3.3） mm，比Lameu EB[24]等测得的值高；研究还发现，营养状况是拇内收肌厚度最重要的影响因素，营养不良程度越高，厚度值越低，营养良好组的拇内收肌厚度值明显高于营养不良组，当厚度值低于健康人参考值5％即可诊断为营养不良。Ghorabi S[26]前瞻性研究发现，惯用手厚度为（11.12±20）mm的ICU患者比（16.7±2.2 ）mm的具有更高的死亡风险，认为拇内收肌厚度与死亡率、住院时间、器官衰竭显著相关，且拇内收肌厚度≤10.6mm是患者预后不良的独立危险因素。Valente KP[27]等研究发现手术患者拇内收肌厚度同SGA存在相关性，认为测量拇内收肌厚度是发现手术患者营养不良的有效方法。综上所述，国外拇内收肌厚度作为一种新型的营养评估工具，简便、无创、经济，它的有效性在临床ICU、血液透析、手术患者已得到证实，可预测患者的临床结局，具有良好的临床实用价值。 5 小结 消化系统恶性肿瘤患者是营养不良的高发人群，及时评估营养状况并有效改善，具有十分重要的意义。通过对常用营养评估方法总结发现，消化系统恶性肿瘤患者的营养评估缺乏“金指标”，国内常使用PG-SGA、NRS 2002评估该类人群营养状况。拇内收肌为新型营养评估工具，在国外具有一定的研究基础。但由于东西方人群体质、饮食、文化等各方面差异，该工具能否应用于国内人群，尚待进一步探讨。 参考文献 1.秦环龙, 贾震易. 术前营养筛查工具及其临床意义. 中国实用外科杂志. 2012;32(2):112-115.Qin HL, Jia ZY. 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