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应丽美，陈芳芳，陈艺丹，莫丽钦 朱桂婷，李永强，程宇明，丁飞 段广亮，龚林燕，施海斌，陈碧 王凯峰 杭州师范大学附属医院 杭州师范大学医学院 浙江省德清县人民医院 我国关于肿瘤患者营养风险及营养不良的研究逐年增多，肿瘤患者营养风险及营养不良的研究在国内外已经引起越来越多的重视。研究显示，我国肿瘤患者营养风险和营养不良的发生率极高，患病率可高达40%～80%，晚期恶性肿瘤患者的营养不良和营养风险发生率则更高。营养风险和营养不良的发生严重影响肿瘤患者的预后，降低患者对手术、放疗和化疗的耐受性和敏感性，降低患者的生活质量，减少生存时间。合理的营养疗法可以缩短住院时间，降低并发症发生率和住院费用，改善患者生活质量，降低总死亡率，同时增加患者总生存期。由此看出，肿瘤患者的临床营养疗法日趋重要，对恶性肿瘤患者采取积极有效的早期干预治疗具有重要意义。因此，本文总结了近年来国内肿瘤患者临床营养研究的进展，就国内关于肿瘤患者的临床营养研究现状进行综述，提出了肿瘤营养疗法和营养研究的新思路，即在恶性肿瘤发生、发展中尽早使用合适的营养筛查工具如营养风险筛查、主观全面评定对患者进行营养筛查及营养评估，在有营养风险和营养不良的患者中给予合理、有效的营养疗法，这对于改善患者生活质量及疾病转归具有积极的临床价值。 编者按：营养筛查包括营养不良筛查和营养风险筛查（NRS2002），营养不良筛查以营养不良为终点，营养风险筛查以临床结局为终点，并非筛查营养不良的风险。
通讯作者：王凯峰（kaifengw@aliyun.com） 原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):226-231.
目前，恶性肿瘤成为我国人口死亡的首要因素【1】。营养风险和营养不良的发生严重影响肿瘤患者结局，降低患者对手术、放疗和化疗的耐受性和敏感性。肿瘤患者营养疗法是重要的治疗手段之一。合理的营养疗法可以缩短患者住院时间，降低并发症发生率和住院费用，提高患者生活质量，同时延长患者的总生存期和降低总死亡率【2-4】。 肿瘤患者的临床营养疗法日趋重要。肿瘤患者营养风险及营养不良的研究在国内外已经引起越来越多的重视。本文主要就国内关于肿瘤患者的临床营养研究现状进行综述。 1 肿瘤患者营养风险或营养不良的发生率 临床研究表明，40%～80%的肿瘤患者合并营养不良，50%～80%的肿瘤患者会进一步发生恶液质，20%的肿瘤患者直接死因是营养不良和恶液质的进一步发展【5-7】。 我国关于肿瘤患者营养风险或营养不良的研究逐渐受到重视，Fei等【8】的临床研究显示，对大肠癌患者进行营养风险筛查是非常重要的，且应对有营养风险的患者进行积极营养干预。张晓芹等【9】进行的前瞻研究分析发现，非终末期晚期肿瘤患者，其营养风险发生率为67.8%，不同肿瘤类型患者营养风险发生率依次为肺癌45.7%，消化道肿瘤89.4%，肝、胆、胰腺肿瘤81.3%，头颈部肿瘤83.3%；另有研究【10】发现，276例恶性肿瘤患者营养风险发生率为60.9%，其不同类型肿瘤患者营养风险发生率由高到低依次为上消化道肿瘤94.6%、肝胆肿瘤85.7%、胰腺癌80.0%、头颈部肿瘤75.0%、下消化道肿瘤57.7%；范锐心等【11】研究发现，住院恶性肿瘤患者中59.9%存在营养风险；梁珣等【12】研究发现，用体重指数标准评定营养不足、超重、肥胖发生率分别为13.0%、13.8%和2.4%，其余70.8%为营养正常患者，而用营养风险筛查2002（NRS2002）筛查显示，营养风险发生率为81.3%，患者主观全面评定（PG-SGA）筛查营养不良发生率为85.4%。食管癌术前营养风险发生率为54.9%（491/894）；高俊等【13】研究发现胃癌术前营养风险发生率为46.5%（164/353）；在对结直肠癌患者的临床研究【14】发现，37.9%的患者存在营养风险；印义琼等【15】用NRS2002对235例胃肠间质瘤住院患者进行营养风险筛查发现，营养不良和营养风险发生率分别为23.4%和34.04%；丁丽丽等【16】研究发现，肿瘤科住院患者营养不良风险发生率为66.7%；其中较为有代表性的研究是2013年我国一项包含20个医院的多中心研究【17】，结果表明，肿瘤患者营养风险发生率为40.2%。侯英兰等【18】采用微型营养评定（MNA）对1000例肿瘤内科住院患者进行营养不良风险筛查表明，367例患者（36.7%）有营养不良风险，肝癌的发生率最高（56.5%），其次为鼻咽癌（52.2%），最低为乳腺癌（16.8%）和前列腺癌（13.3%）。 国外肿瘤患者营养不良及营养风险研究已经有较多报道。1980年Dewys等【19】研究表明，肿瘤患者营养不良风险的发生率为31%～87%。Qiu【20】等研究发现，830名胃癌患者中，通过NRS2002进行营养风险筛查发现，50.7%的患者有营养风险，中位生存时间营养风险组显著低于无营养风险组（25.7个月比31.9个月，P＜0.001），多因素分析表明NRS2002评分是胃癌的独立预后因子。Hébuterne等【21】研究表明，1903例肿瘤患者中不同肿瘤营养不良的发生率分别如下：头颈部癌48.9%、白血病/淋巴瘤34%、肺癌45.3%、结直肠癌39.3%、食管/胃癌60.2%、胰腺癌66.7%、乳腺癌20.5%、卵巢/子宫癌44.8%、前列腺癌13.9%。
上述研究表明，在我国恶性肿瘤患者中，营养风险发生率较高，约为40%～80%，其中，以消化道肿瘤患者营养风险发生率最高，而在消化道肿瘤中，胰腺癌是营养风险及营养不良发生较高的肿瘤之一。国外恶性肿瘤患者营养风险发生率与我国相似，且国外对肿瘤患者营养风险的重视早于我国。现今，我国对肿瘤患者的营养风险和营养不良重视程度仍明显不足。 2 肿瘤患者营养评估方法研究现状 以往对肿瘤患者营养不良的评估有多种指标，如摄食量、体重指数、前白蛋白等，这些指标虽有流行病学价值，但无法独立用以临床结局的准确预测。目前常用的营养评估方法有NRS2002、PG-SGA、MNA等，各有其优势，可以结合起来运用。 NRS2002【22】为欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐使用的营养风险筛查工具，它基于128项随机临床实验，循证医学证据充分，能较为客观地反映被测者的营养风险，可以有效地预测患者临床结局，为合理制定营养疗法方案提供指导，现已越来越广泛地用于营养风险筛查。Liang等【23】验证了在中国和巴尔的摩教学医院都适合应用NRS2002对患者进行营养风险筛查，可用性分别为94.0%和99.5%。 1987年Detsky等【24】提出整体主观评定（SGA），它是一种能较好预测并发症发生率的临床评估工具，其包括详细的病史和人体测量，但有一定的局限性，如不能区分营养不足严重程度，缺乏临床结局相关性的证据支持。因此，Ottery【25】于1994年修改SGA，提出PG-SGA，它既可进行营养不良的定性评估，也可定量评估，是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养评估的首选方法。 Orell-Kotikangas等【26】通过使用NRS2002对头颈部肿瘤患者进行营养风险评估，该研究者认为，NRS2002评估营养风险的评分若改为≥2分判断存在营养风险，可能更有助于头颈部肿瘤患者的营养疗法。2013年Pan等【17】使用NRS2002对多达2248例住院肿瘤患者进行评估，结果表明，NRS2002评分高的患者其不良事件发生率升高；Illa等【27】对肺癌患者的研究表明，NRS2002可以有效预测肿瘤患者结局；Mendes等【3】研究认为，NRS2002与PG-SGA均有助于区分哪些患者会有更长的住院时间；Guo等【28】研究发现，93.1%的住院患者适合应用NRS2002进行营养风险筛查，对胃癌患者进行术前营养风险评估后研究发现，NRS2002能预测患者术后并发症，预测患者术后住院时长，因此借助NRS2002评分系统的结果来判断是否进行营养干预是非常必要的；Qiu【20】等使用NRS2002对晚期胃癌患者进行营养风险筛查发现，有营养风险的患者（NRS≥3）生存率明显低于无营养风险的患者（NRS＜3）。MNA是Guigoz等【29】于20世纪90年代创立开发的新型人体营养评价方法，主要适用于老年患者和社区人群。Gioulbasanis等【30】研究表明，与体重减轻相比，MNA能更好地评估肺癌伴转移患者的营养状况，且能预测患者结局。 3 肿瘤患者营养风险及营养不良形成原因的研究 肿瘤患者营养风险和营养不良的原因很多。目前研究认为，肿瘤患者营养风险或营养不良的可能原因如下： 3.1 肿瘤因素 肿瘤细胞的增殖能力远超正常细胞，夺取和消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质；肿瘤释放的一些代谢产物如5-羟色胺（5-HT）等作用于下丘脑食物摄取中枢和有关的外周信号通路，干扰患者消化系统，导致患者恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食，能量摄入及利用率显著下降，引起营养不良【31,32】；头颈部癌会引起吞咽困难和吞咽疼痛，导致患者进食困难，进一步引起营养不良【33】；肿瘤释放的炎症介质如细胞因子或其他介质会导致机体糖、脂、蛋白质的代谢异常，主要包括能量消耗增加和利用效率低，如乳酸循环、胰岛素抵抗、氨基酸的糖异生及脂肪酸分解增加，机体贮存的脂肪迅速丢失，肌蛋白过度分解，引起营养不良【34】；肿瘤生长、压迫、转移、消化道侵犯等导致胃肠道机械性梗阻，影响机体对营养物质的摄入、消化、吸收【35】。 3.2 治疗因素 肿瘤患者采用外科手术治疗、放疗、化疗或生物治疗等多种方法进行治疗，但每种疗法都会不同程度对患者的饮食和营养状况产生不利影响【36】。手术治疗的术前禁食，术后较长一段时间内无法正常进食都会影响患者食物摄入，且手术创伤造成患者应激反应，分解代谢增加，降低机体营养状况和免疫功能，患者存在营养风险或营养不良，如结直肠癌患者，围手术期患者禁食时间长，营养不良发生率高，且直肠癌手术盆腔和腹膜后分离范围较大，手术打击大，机体分解代谢和能量消耗增加，发生明显的负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症，机体分解肌肉和脂肪，导致营养不良【37】。 化疗的毒副作用对患者营养状况的影响可以是直接的（干扰机体细胞和DNA代谢），也可以是间接的（通过产生消化道症状）【38】。化疗药物还可刺激化学感受器的触发区，导致一系列胃肠道反应，如食欲减退、恶心呕吐，进食量减少致营养不良。放疗的副作用与放射剂量及组织被照射量有关，主要引起患者胃肠道副作用，如导致厌食、恶心呕吐等不适。放化疗均可使患者发生免疫损伤，营养进一步消耗，并进一步使患者不能耐受放化疗。此外，生物治疗也可导致患者轻度恶心呕吐或腹泻，导致患者发生营养不良或营养风险。 3.3 疼痛和心理因素 肿瘤本身引发的疼痛和心理压力会诱发患者焦虑或恐惧心理。绝大多数肿瘤患者都有不同程度的疼痛，癌性疼痛作为一种应激源，可以通过刺激氧化应激来促进机体代谢，导致营养不良【39】；疼痛不但影响睡眠、饮食和情绪，还在心理上给患者带来极大的压力，使患者出现对死亡的恐惧和绝望，引起胃肠功能紊乱，食欲下降，摄入量减少，导致营养不良【40】；晚期肿瘤患者由于长期病痛的折磨、医院陌生的环境、抗肿瘤治疗效果不明显、生活自理能力差、经济负担重，病情较重，其心理状态的好坏直接影响着机体的功能并间接影响其生活质量和生存时间【41】；由于对疾病缺乏正确认识、手术的打击、肿瘤的不良结局、医院的特殊气氛都可使患者产生恐惧心理，最终导致抑郁，营养不良程度进一步加重【42】。 4 肿瘤营养疗法的研究现状 目前肿瘤患者营养支持疗法可分为肠内营养、肠外营养以及混合营养等途径。由于肿瘤患者的特殊性，营养疗法还应遵循个体化、最优原则。同时肿瘤患者的营养疗法存在一定的争议，主要集中于营养疗法的时机、营养疗法的手段及营养疗法的疗效等诸多方面。但是，目前国际上较为一致的看法是，合理、规范的营养疗法对于晚期肿瘤患者的优势是毋庸置疑的。 2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布了全面的肿瘤患者营养支持疗法指南：《肿瘤患者营养支持疗法指南》【43】。Rowan等【44】研究表明，头颈部癌患者中，围手术期接受营养疗法组较未接受营养疗法组患者术后各种并发症如咽部渗漏或瘘管形成显著减少，住院时间也平均减少2.8天，差异有显著性，研究表明，加强围手术期的营养可能导致术后瘘的形成减少和住院费用减少。Choi等【45】研究显示，胃癌患者中，营养不良的患者其并发症发生率高、存活率低、住院时间长、费用高，而无营养不良风险或使用营养疗法如经口喂食、肠内营养、肠外营养的患者则并发症发生率相对较低、生存时间长、生活质量高、住院时间短。Caccialanza等【46】研究认为，对肿瘤患者营养干预的原则是，有营养风险的患者应该立即进行全面的临床营养评估，个体化给予专业的临床营养疗法。 以往我国临床肿瘤的治疗中，肿瘤临床医师及护士对肿瘤患者营养重视不够，鲜有规范的营养疗法，许多肿瘤医院很少有专门的营养干预小组，患者常在饥饿及严重营养不良的状态下反复多次接受手术治疗、化疗或放疗等【47】。近年来，肿瘤患者的营养风险发生率高，营养不良严重影响肿瘤患者的结局和对后续进一步治疗的耐受性及敏感性，严重降低患者的生活质量，因此肿瘤患者的营养风险评估和管理、营养干预受到广泛的重视。2012年，我国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会发布了《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》【48】，提高了临床对肿瘤患者营养疗法的重视度，该共识制定了全面、详细的肿瘤患者营养疗法方法，如恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查；NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预，具有积极的指导意义。营养疗法的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养，梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予。石汉平【49】经过多年的研究总结指出，营养干预应包括营养教育和营养疗法。营养干预的实施方法应遵循五阶梯原则，首选营养教育，再选口服营养补充（ONS），次选肠内营养，最后肠外营养。当下一阶梯不能满足目标需要量70%能量需求时，应选择上一阶梯。李薇【1】指出，营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者＞70%目标需要量和100%的蛋白质需求。康维明【50】指出，肿瘤患者营养不良可经药物治疗，如甲地孕酮、皮质类固醇，其疗效和安全性得到认可。Guo等【28】研究发现胃癌手术患者术前NRS2002≥3分的患者有更多术后并发症和更长住院时间，因此需重视术前营养疗法。研究显示，围手术期给予营养疗法，能有效改善患者营养状况，使患者免疫功能更佳，有利于患者术后恢复【51】。戴伟钢等【52】研究显示，常规营养疗法联合口服水解蛋白在营养不良的消化道肿瘤患者中有良好的依从性和耐受性，能更好改善患者营养状况。吴国豪【53】认为，只要患者胃肠功能完整或具有部分胃肠道功能，能源物质供给的首选途径仍是胃肠道，若因故不能使用肠内营养或营养需求量高并希望短时间内改善患者营养状况，则适当选用或联合应用肠外营养。 总之，我们应重视肿瘤患者的营养筛查并对存在营养风险和营养不良的患者进行营养疗法，且应遵循规范的营养疗法指南，合理地进行营养疗法。 5 小结与展望 肿瘤患者营养风险发生率高，特别是消化道肿瘤患者和老年肿瘤患者发生率更高，贯穿于肿瘤患者病程的全过程，不良结局严重，已引起医学界广泛关注，因此应及早给予营养疗法。 在营养干预方面，国外对肿瘤患者临床营养疗法的认识较早。目前国内相关研究虽然较多，仍缺乏高质量、具有说服力的数据加以证实，需要更进一步研究分析。 综上所述，参与肿瘤治疗的医护人员应早期选择合适的营养风险筛查和营养不良评估工具，尽早对有营养风险和营养不良的患者提供及时、有效的营养疗法，这具有重要的意义及临床价值。 相关阅读 参考文献 李薇. 肿瘤支持治疗新概念. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2014;1(1):6-9. 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