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胰腺癌是恶性程度很高的消耗性疾病。80％～90％的胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重丢失。肿瘤晚期伴随恶液质，可出现电解质紊乱、低蛋白血症和血糖变化。对胰腺癌患者需要进行常规营养筛查及评估，积极给予营养治疗。胰腺癌营养治疗途径的选择原则：① 有营养不良且胃肠道功能正常或基本正常的胰腺癌患者，首选肠内营养。②术后可依据加速康复外科理念给予营养治疗，帮助患者进入下一阶段治疗。③接受放化疗且生命体征平稳，并能自主进食的胰腺癌患者，推荐营养治疗；生命体征不稳和多器官功能衰竭者，原则上不考虑系统性营养治疗。④有梗阻者，不能经口进食的胰腺癌患者需肠外营养。 胰腺癌此处指胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma），是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，其发病率在国内外均呈明显的上升趋势。80％～90％的胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重丢失。早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。如果出现胃流出道梗阻则会影响进食。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。 另外，血糖变化也与胰腺癌进展有关，需注意患者的血糖变化情况。对胰腺癌患者需要进行常规营养筛查及评估，如果有营养不良，应该积极给予营养治疗，以预防或延缓肿瘤恶液质的发生、发展。常用的营养治疗手段包括营养教育、肠内营养、肠外营养。推荐遵循营养不良五阶梯原则进行营养治疗。 2.1 胰腺癌患者的营养状况 胰腺癌是恶性程度很高的消耗性疾病，80％～90％胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重丢失。胰腺癌患者的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）显著增加，导致营养状况低下。机体的能量消耗主要有REE（70％）、自主能量消耗(25％)和食物特殊动力消耗（5％）3种形式[1]。
2.2 胰腺癌患者营养风险筛查和营养评估 目前欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）和中华医学会肠外肠内营养学分会均推荐对住院患者应用营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）进行营养风险筛查，对评分≥3分的患者，需制订营养治疗计划[2-4]。NRS 2002也适合围手术期胰腺癌患者的营养风险筛查[4]。患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是专门为肿瘤患者研制的营养评估工具，其敏感性和特异性均已得到验证，是美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）推荐的肿瘤患者营养评估首选工具，也得到了中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的推荐与应用。韩冰等[5]报道91例胰腺癌手术患者，于术前采用NRS 2002进行营养风险筛查，结果显示NRS 2002能有效筛查胰腺癌患者术前营养风险，预判术后营养风险，推荐作为胰腺癌患者术前营养风险筛查的方法。吕骅等[6]调查各种胰腺肿瘤住院患者121例，根据肿瘤性质分为胰腺癌组（n=90）和其他胰腺肿瘤组（n=31），主要应用NRS 2002行营养风险筛查，结果显示，综合营养风险发生率78.5％，营养不足发生率为4.1％；其中胰腺癌组营养风险发生率显著高于其他胰腺肿瘤组（91.1％比38.7％，χ２＝36.525，P<0.001）。Yu K等[7]调查687例肿瘤患者，营养风险最高的是胰腺癌（81.8％）。许静涌等[8]通过对6家三甲医院1472例老年肿瘤患者的临床资料进行分析，胰腺癌总数72例，其中非手术组48例，营养风险发生率64.6％（31/48），营养不良发生率35.4％（17/48）；手术组24例，营养风险发生率70.8％（17/24），营养不良发生率25.0％（6/24）。马燕等[9]对627例消化道肿瘤放疗患者用改良版NRS 2002进行营养风险筛查，其中19％的胰腺癌（10/53）患者存在营养风险。按本研究对象肿瘤临床分期，早期52例（营养风险发生率 15％，8/52），中期 349例（营养风险发生率16％，56/349）和晚期226例（营养风险发生率28％）。Vashi P 等[10] 用 主 观 整 体 评 估（subjective global assessment，SGA）量表评价304例胰腺癌患者，发现SGA的改善与死亡率降低相关，而与性别、既往治疗史和生物学抗癌活性证据无关。此研究说明 SGA是胰腺癌患者独立的生存预测因素。3.1 接受手术的胰腺癌患者的营养治疗 胰腺癌患者发生围手术期营养不良的风险极高，而围手术期营养不良的发生将严重影响患者预后。一方面，术前营养状态差将影响手术时机的抉择、增加术后并发症发生的风险；另一方面，术后短期内营养状态差可导致住院时间延长、术后并发症发生率及病死率增加。术前营养支持策略，建议采用“逐级递进式”营养支持，即经口进食→口服补充营养→肠内营养→肠外营养的原则[11]。
关于术前营养治疗的指征，Nemer L等[12]回顾性分析123例胰腺癌患者，结果发现，虽然胰腺癌患者多伴有体重丢失，但仅少数进行了术前营养治疗，而且仅当体重丢失>10％时，患者预后才与体重丢失有关。Jie B等[13]报道的一项纳入1085例患者的多中心、前瞻性研究的荟萃分析发现，对NRS 2002>5分的高风险患者进行术前营养治疗后，其并发症发生率由50.6％降至25.6％（P<0.05），住院时间由17 d缩短至7 d（P<0.05）。关于营养途径的选择，Gerritsen A等[14]共纳入 15项研究，3474例患者，系统分析了经口进食、鼻空肠营养管（nasojejunal tube，NJT）、胃空肠造瘘管（gastrojejunostomy tube，GJT）、空肠造瘘管（jejunostomy tube，JT）、全肠外营养对胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）术后并发症的影响，发现没有证据支持胰十二指肠切除后常规肠内或肠外喂养何者更优。但是，口服饮食可能是首选的常规喂养策略。赵玉沛等[15]采用多中心、前瞻性、随机对照研究方法比较了围手术期肠内营养和肠外营养对接受胰十二指肠切除术的胰腺癌患者的影响。共入组200例患者，随机分为肠内营养治疗组（肠内营养组，n=90）和肠外营养治疗组（肠外营养组，n=88），研究中脱落22例。结果显示与肠外营养相比，肠内营养并未降低胰腺癌围手术期并发症的发生率，但可以改善机体的营养免疫状态。Perinel J等[16]报道一项多中心随机对照试验，204例胰腺癌患者行 PD，随机分成鼻空肠早期肠内营养（nasojejunal early enteral nutrition，NJEEN，n=103）组或全肠外营养组（n=101）。PD术后 NJEEN组胰瘘发生率增加（48.1％比 27.7％，P=0.012），且胰瘘严重程度（B/C 级胰瘘）更高（29.4％比 13.9％，P=0.007），就安全性和可行性而言，不推荐NJEEN。大量研究已证明加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）安全、有效［17,18］。同时，ESPEN指南推荐，对于所有上消化道肿瘤患者，应依据ERAS 理念进行术后管理，加快患者康复［19］。欧洲ERAS委员会建议，PD术后患者应早期经口进食，且不应限制进食种类，于术后 3～4 d依据患者耐受能力，逐渐增加进食量［20］。
3.2 接受放化疗的胰腺癌患者的营养治疗 接受放化疗的胰腺癌患者绝大多数属中晚期患者，大致可分两大类：一类是胃流出道和胆道通畅者，另一类是前两者有梗阻者。前者根据胰腺癌患者的营养风险筛查、营养评估情况，按营养不良五阶梯原则进行营养治疗。营养途径以肠内营养为主。接受放化疗的胰腺癌患者的营养治疗相关的报道较少，Dobrila D等[21]报道对44例胰腺癌患者实施营养咨询，对33例（75％）进行了补充肠内喂养。通过营养咨询、肠内食物替代和药物支持，61.1％的患者体重增加，食欲改善。平均功能状态评分（Karnofsy performance status，KPS）在第 1个月的治疗后改善最多，而2个月后又恢复到基础水平。Vashi P等[10]报道在胰腺癌患者治疗期间，由专门的营养和代谢支持小组采用 SGA对患者营养状况进行基线和治疗后评价。结果显示大多数胰腺癌患者（70％）的营养状况在肿瘤治疗期间得到维持或改善。提示 SGA是独立的生存预测因子，营养状况对患者生存预后有重要影响。总之，在胰腺癌患者的营养风险筛查、营养评估情况和胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划：①生命体征平稳而自主进食障碍者，推荐营养治疗；②生命体征不稳和多器官功能衰竭者，原则上不考虑系统性营养治疗[22]。3.3 伴胃流出道及胆道梗阻的胰腺癌患者的营养治疗策略 原则是疏通梗阻，同时进行营养治疗。梗阻分胃流出道梗阻和胆道梗阻。胃流出道梗阻，不能经口进食的胰腺癌患者需肠外营养。胃流出道梗阻的处理策略：功能状态好的患者，行胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）±J管，考虑肠道支架；功能状态差的患者，行肠道支架，通过经皮内镜下胃造瘘术进行胃肠减压。胆道梗阻的处理策略：内镜下胆道金属支架（首选推荐），经皮胆道引流后行内引流，开腹胆肠旁路（胆肠吻合术）[23]。预防性手术：对暂未出现十二指肠、胆道梗阻，但预期生存期≥3个月的患者，若有临床指征，可做预防性胃空肠吻合术。预期可能出现胆道梗阻的患者，可考虑进行胆总管/肝总管空肠吻合术[24]。3.4 厌食、消化不良、恶液质、胰腺外分泌不足的处理 当患者伴有厌食或消化不良时，可以应用甲羟孕酮或甲地孕酮及胰酶片等药物，以改善食欲，促进消化[24]。当患者有恶液质时，酌情选用能逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的包括鱼油等多不饱和脂肪酸、DHA和沙利度胺等[23]。胰腺外分泌不足可引起脂肪泻、腹部绞痛、营养不良和体重丢失，可口服胰酶制剂脂肪酶，主餐服用25 000～75 000 U脂肪酶，便餐服用10 000～25 000 U脂肪酶，餐前摄入一半剂量，餐中摄入一半剂量。对于治疗无效者，可增加酶制剂剂量，也可考虑服用质子泵抑制剂减少胃酸分泌[23]。3.5 胰腺癌患者的能量和蛋白需求 建议能量 25～30 kcal/ （kg·d），蛋白质 1.2～2.0 kcal/ （kg·d），视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。有并发症者，能量可增加至 30～35 kcal/ （kg·d），视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量[24]。4.1 胰腺癌患者入院时应该常规进行营养筛查与评估，对存在营养不良患者进行营养治疗。（A）
4.2 胰腺癌患者的营养风险筛查可以采用 NRS 2002等工具，营养评估可用 PGSGA等工具。（A）4.3 有营养不良且胃肠道功能正常或基本正常的胰腺癌患者，首选肠内营养。（A）4.4 术前胰腺癌患者，当体重丢失>10％（血浆白蛋白<30 g/L）时，考虑推迟手术，并给予强化营养治疗，同时动态监测营养状态。当体重丢失 5％～10％时，仍建议营养支持先于手术的治疗策略，对可切除胰腺癌患者密切监测营养状态，选择最佳手术时机，实现 R0 切除。（B）4.5 术后可依据加速康复外科理念给予营养支持，以实现加速康复，帮助患者进入下一阶段治疗。术后应重视对胰腺外分泌功能不全的诊断及治疗。（A） 4.6 接受放化疗的胰腺癌患者, 在胰腺癌患者的营养风险筛查、营养评估情况和胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划：生命体征平稳而自主进食障碍者，推荐营养治疗；生命体征不稳和多器官功能衰竭者，原则上不考虑系统性营养治疗。（A）4.7 伴胃流出道及胆道梗阻的胰腺癌患者的营养治疗策略：疏通梗阻，同时进行营养支持。胃流出道梗阻，不能经口进食的胰腺癌患者需肠外营养。（A）4.8 甲羟孕酮或甲地孕酮及胰酶片等可改善食欲，促进消化。（A）4.9 鱼油不饱和脂肪酸、DHA 和沙利度胺等能逆转恶液质异常代谢。（A）4.10 脂肪泻患者可服用脂肪酶、质子泵抑制剂等。（A）4.11 胰腺癌患者推荐能量 25～30 kcal/ （kg·d），蛋白质 1.2～2.0 g/ （kg·d），视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。有并发症者，能量可增加至30～35 kcal/ （kg·d），视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。（A） 来源：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会. 胰腺癌患者的营养治疗专家共识[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2022, 9(1): 35-38.
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