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▎药明康德内容团队编辑 结直肠癌是常见的恶性肿瘤。2018年世界卫生组织（WHO）发布的全球肿瘤报告显示，全球新发癌症病例1810万例，其中结直肠癌发病率占10.2%。此外，2018年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，中国结直肠癌每年发病约37万例。在中国，结直肠癌是男性中第4位、女性中第3位的常见肿瘤，位居中国恶性肿瘤死亡人数第5位。 结直肠癌营养风险筛查 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐营养风险筛查2002（NRS 2002）作为住院患者营养风险筛查工具。该筛查工具是基于128项循证医学结果得出的。评分≥3分者，具有营养风险。NRS 2002评分无营养风险者，建议住院期间每周筛查1次。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）开展的研究显示，结合中国体重指数（BMI）标准，NRS 2002评分适用于99%以上的中国住院患者。 结直肠癌营养风险评估 对于营养不良的评估，目前常用的评估工具包括患者自评主观全面评定量表（PG-SGA）、主观全面评定量表（SGA）、微型营养评定量表（MNA）和营养不良通用筛查工具（MUST）。 与SGA和PG-SGA相比，其他营养评估工具显示出较弱的不同的诊断准确度。而PG-SGA对比SGA具有以下3个优点：1）患者完成病史调查，节约时间；2）包括更多的营养相关症状；3）根据评分系统结果，可以指导医生对患者进行分类营养干预。因此，建议优先使用PG-SGA。PG-SGA在国际上用于肿瘤患者的前瞻性风险评估、监测和分类，具有高度的敏感度和特异度，可以预测不良临床结局。PG-SGA营养不良评分≥4分者，具有营养风险。 结直肠癌营养不良诊断 对于营养不良的诊断，若存在营养风险，然后符合下列两条之一即可诊断为营养不良： （1）BMI＜18.5 kg/m2。 （2）体重丢失（＞10%，或3个月内下降＞5%）+BMI偏低（＜70岁者BMI＜20 kg/m2，或≥70岁者BMI＜22 kg/m2）。 结直肠癌患者在何种情况下需要进行营养治疗？ ▲ 对于结直肠癌患者，NRS 2002营养风险评分≥3分或者存在PG-SGA营养不良评分≥4分，须进行营养治疗。 ▲ 预计结直肠癌患者不能进食＞7天，或无法摄入60%以上能量目标需要量＞1周~2周时，应立即启动营养治疗。 结直肠癌患者的营养治疗 1. 结直肠癌患者营养治疗的基本原则 结直肠癌患者能量目标需要量，无条件测定时可按照25 kcal/（kg·d）～30 kcal/（kg·d）提供。结直肠癌患者蛋白质目标需要量为1.0 g/（kg·d）～1.5 g/（kg·d）。 结直肠癌患者营养途径应根据胃肠道功能状态选择，首选肠内营养（EN）补充，当口服营养补充剂（ONS）不能满足营养需求时，可选择肠内管饲（ETF），当EN无法实施或不能满足营养需求时应选择补充性肠外营养（SPN）或全肠外营养（TPN）。 2. 结直肠癌患者围手术期的营养治疗 ▲ 结直肠癌患者术前一般要做肠道准备，包括：术前2天~3天开始进食流质、口服肠道抗生素、口服泻药进行机械性肠道准备、术前1天及手术当天早晨清洁灌肠，术前8小时~12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮。若术前患者存在严重营养不良，要给予10 d~14 d或更长时间的营养治疗，甚至以延迟手术为代价；患者可首选EN，如需短期内快速改善术前营养状况，可使用肠外营养（PN）联合EN。 ▲ 所有接受根治性或姑息性手术的结直肠癌患者，推荐加速康复外科（ERAS）方案。ERAS方案可以减少手术应激，保持营养状态，减少并发症和促进康复，包括控制疼痛、早期进食、早期活动、尽可能微创手术等内容。ERAS的营养环节包括避免长时间禁食、不常规肠道准备，术前2小时口服液体和碳水化合物，以及手术后第1天恢复口服饮食。 左半结肠及直肠手术、经自然腔道取标本手术（NOSES）、经肛全直肠系膜切除术（TaTME）、拟行术中肠镜等，需要充分肠道准备，包括机械肠道准备加口服抗生素。 对于实施术前新辅助化疗，或术后辅助化疗的结直肠癌患者，需要制定营养治疗计划和进行营养治疗。化疗前进行营养治疗有助于结直肠癌患者维持体重和减轻化疗导致恶心、呕吐等消化道副反应，早期营养补充建议在化疗开始2周内给予。 EN治疗对结直肠癌患者放疗具有增效减毒作用，此外，其可加速因放疗受损的胃肠道黏膜的修复，有助于维护肠黏膜屏障、防止肠道细菌易位和肠源性感染。放疗患者的营养治疗首选EN。早期营养补充在放疗前或放疗开始的2周内给予。  |
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