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皮肤溃疡常因感染、循环障碍、肿瘤坏死及外伤等因素导致真皮或皮下组织的局限性缺损 ，如久治不愈，使生长的肉芽组织老化，创面停止缩小，可形成难治性溃疡。皮肤溃疡、褥疮溃疡是指局部皮肤或黏膜坏死，崩解脱落所形成的局限性缺损。溃疡为皮肤或粘膜深层真皮或皮下组织的限局性缺损。其形态、大小及深浅，可因病因和病情轻重而异。溃疡面常有浆液、脓液、血液或坏死组织。 1 病因  皮肤溃疡 一、伤口处理不当 如引流不畅，换药错误，没有及时而彻底清除伤口内的坏死组织或异物等。 二、局部血运不良 小腿下1/3内侧，软组织少，血运差，愈合能力弱，皮肤溃，往往经久不愈，表成小腿慢性溃疡。此外，下肢静脉曲胀、血栓闭塞性脉管炎，广泛痛疤痕等，亦易形成慢性溃疡。 三、局部特异性感染 如结构、麻风、放线菌病、梅毒等。 四、恶性肿瘤 如皮肤癌等。 五、神经营养障碍 脊髓损伤后，截瘫病人所形成的褥疮，即属此类。 2 临床表现  皮肤溃疡 一、静脉曲张性溃疡 呈园形或不规则形，边缘坚硬呈斜坡状；腔浅，基底高低不平，有脓性分泌物。 二、结构性溃疡 呈不规则的锯齿状，边缘潜行，底部肉芽苍白，有淡黄色稀薄脓性分泌物，少臭味。 三、压白性溃疡 褥疮最常见，好发于尾骶、髂骨及踝部。溃疡园形，边缘硬韧降起，呈漏斗状缺损，创面肉芽组织松驰，分泌物稀薄，有恶臭。 四、恶性溃疡 不规则形，边缘隆起，外翻呈菜花状，基底不平，易出血，分泌物腥臭。 根据临床实践观察，慢性皮肤溃疡有如下特点： ①溃疡多位于结缔组织致密、血运相对较差的部位，如胫前、踝跟及足部。本组有86例位于此部位，占总数的71。07%。  皮肤溃疡 ②原因多为局部软组织损伤严重、局部瘢痕化严重或早期处理不当导致，甚至伴有贴骨瘢痕，血循环差，如污染较重清创又不彻底等。 ③病人多为老年人，而且溃疡本身常不影响其生活，因此病人及家属未引起足够重视，缺乏正规、系统治疗。本组病人平均年龄71岁，多数因为合并有湿疹、导致皮肤剧烈瘙痒才来就诊。 ④合并骨、关节、钢板、肌腱等外露，用换药等非手术治疗无法解决。 ⑤邻近关节的皮肤溃疡，长期的慢性炎症，可致关节僵硬强直，甚至炎症波及关节，形成化脓性关节炎，增加治疗难度。 ⑥病程较长、全身情况差或有其他并发症。本组合并有下肢静脉曲张62例、糖尿病35例，心脏病高血压病65例，贫血或低蛋白血症者81例。由于这些疾病的存在，严重影响溃疡的愈合或治疗效果。 皮肤溃疡与传染性湿疹样皮炎的关系 湿疹是一种与过敏有关的炎性皮肤病，病因及发病机制目前尚不清楚。慢性皮肤溃疡由于病程长、迁延不愈、局部抵抗力差，因此常合并有多种细菌或真菌感染，如果治疗不当，溃疡病灶中排出的分泌物，会使其周围皮肤受刺激或致敏而引发传染性湿疹样皮炎。溃疡周围皮肤的损害以感染病灶为中心向周围扩展和蔓延，表现为肿胀、红斑、水疱、脓疱、糜烂、渗出及结痂等，自觉瘙痒或轻度痛感。这些湿疹样皮炎常成为病人到皮肤科就诊的主要原因。本组病例中，溃疡分泌物细菌培养阳性者110例，真菌培养或真菌镜检阳性者20例。皮炎症状的严重程度与溃疡病情轻重成正比。从本组病例治疗结果来看，溃疡一旦治愈，皮炎症状自然消失，反之皮炎就很难治愈。可见皮肤溃疡与传染性湿疹样皮炎有着非常密切的关系，因此，治疗上应标本兼治，才会取得良好的效果。 3 病理分型 在临床上为了便于病历管理，将病理损害分为三型： Ⅰ型：溃疡的深度范围仅为皮肤，称为单纯顽固性皮肤溃疡，简称片型； Ⅱ型：溃疡范围和深度设计批复、肌肉、肌腱、韧带、神经、血管、骨骼等，称为现楼顽固性皮肤溃疡，简称碗型。 Ⅲ型：溃疡涉及范围及深度同Ⅱ型，只是损伤范围的长度远远超过宽度，称为盲管样深度皮肤溃疡，简称窦道型。 4 治疗方法  皮肤溃疡 1.对因处理：过敏性的要切断过敏源，糖尿病病足的要注意血糖的控制，物理化学的损伤要注意远离致病源，职业病的药尽量消除致病条件等 2.支持治疗：包括良好的局部制动，抬高患部，良好的护理等，注意水电解质的平衡，给与高蛋白能量和维生素的饮食，提高病人的免疫力 3.药物的治疗：抗过敏药物，抗寄生虫药物，抗生素以及促进溃疡愈合的药物等 4.手术处理：对于肿瘤引起的或是由皮肤的恶变，癌变等应及时处理。 局部治疗： ①溃疡清创换药；清除坏死组织、瘢痕、陈旧肉芽组织、异物等，直至相对健康、血运丰富的组织。对于伴有骨、关节等外露的慢性溃疡而需要行皮瓣修复者，创面处理的好坏是皮瓣移植成功的关键之一。分别用双氧水、新洁而灭、生理盐水、碘伏浸泡及冲洗5min。 皮维碘纱布覆盖，局部水肿严重者，用3%高渗盐水湿敷，或根椐细菌、真菌培养及检查结果，加用抗生素和抗真菌药。 ②皮肤湿疹的处理：充分遵循皮肤科外用药物的使用原则：急性发作期，渗出较多，应用3%硼酸溶液湿敷，渗出较少后用糖皮质激素霜剂；慢性期用卤米松乳膏或百多邦软膏。 ③局部理疗：氦氖激光、超短波、红外线等局部照射。 ④手术治疗：对于溃疡面积较大、长期换药未愈或伴有骨、关节、肌腱或钢板等外露者，应考虑手术治疗。本组手术治疗72例（单纯植皮47例，皮瓣修复25例），非手术治疗49例。 全身治疗：目的在于抗炎、止痒，提高机体抵抗力。 ①抗菌或抗真菌药的应用，根椐细菌、真菌培养及检查结果，静脉应用抗生素和抗真菌药； ②应用抗组织胺药、钙剂、维生素C等； ③提高机体抵抗力的药物：如乌体林斯等； ④纠正贫血或低蛋白血症。 其他伴随疾病的治疗：对于合并有下肢静脉曲张、糖尿病、心脏病高血压病等，请相关专科医生会诊，进行正规、系统治疗。  皮肤溃疡 紫草油 紫草100g放入烧热至60℃～70℃的麻油中浸泡，放置24小时，将油滤出即可使用。使用时先用75%酒精消毒患面(有坏死组织用30%双氧水擦洗，再用盐水冲洗拭干),随后涂上紫草油，每日2次，直到愈合。 如意金黄散 将此药用醋调成稀糊状敷患部，每日2次。也可将如意金黄散与凡士林按2比8比例制成膏剂，外敷。如溃疡或分泌物多，先清洗伤口后，再用此药。 马应龙麝香痔疮膏 虽是痔疮药，但用于皮肤溃疡十分有效。方法：先用75%酒精消毒局部，用干棉签擦干，涂上此膏适量，外盖无菌纱布，每日或隔日换药1次。 复方炉甘石外用散 局部消毒后，将此药撒于患处，每日1～2次。 5 鉴别诊断  皮肤溃疡 一、皮肤溃疡常规检查 1、病史 了解溃疡患者的病史应针对溃疡发生的病因一般来讲应包括患者年龄性别职业及有无不洁性交史等因溃疡往往为继发损害因此在现病史中了解皮损最初损害的特点尤其重要常能提供诊断线索还应了解皮损部位发展快慢变化情况病期及用药情况既往疾病情况等 2、体格检查 体格检查应注意患者全身状况及溃疡的发生部位分布大小数目颜色边缘清楚与否形状基底及表面分泌物等情况 3、实验室检查 组织病理是常用的诊断方法对肿瘤血管炎及一般炎性溃疡可进行鉴别细菌培养真菌检查有助于感染性疾病的诊断详见鉴别诊断内容 二、细菌性疾病 1．皮肤疖肿痈蜂窝织炎：疖肿系由葡萄球菌引起的深毛囊炎和毛囊周围炎痈为数个疖互相融合成炎性肿块蜂窝织炎由金黄色葡萄球菌溶血性链球菌引起广泛的皮肤皮下组织化脓性感染以上三种感染的炎性肿块可化脓破溃后形成溃疡细菌培养有致病菌生长均有红用热痛等炎症特征一般不难与溃疡区别。 2．汗腺炎：为发生于大汗腺部位的感染女胜多见主要发生于腋窝外生殖器腹股沟和肛门周围炎性硬结破后排脓形成溃疡愈后结疤。 3．膨疮：常以链球菌感染为主不清洁外伤虫咬为诱因主要发生于小腿处初起为炎性水疮或脓疮向外围及深处发展渗出物多可形成赈壳样厚哪痴下为溃疡境界清楚圆形或椭圆形的溃疡周边陡峭基底较硬附有灰绿色脓性分泌物一般2－4周结疤而愈数月丐定数个数十个不等久治不愈者可形成深在性坏死性溃疡。 4．寻常狼疮：为皮肤结核最常见的类型儿童和青年多见常见于面部初为小结节质软苹果酱色可自行破溃形成溃疡愈后形成萎缩性癫痕其周可出现新的皮损不痒不痛病程慢性病理示典型的结核结节。 5．疼痛性皮肤结核：多发生于儿童青年女性多见为皮肤下方的淋巴结骨及关节的结核病灶经淋巴蔓延至皮肤而发病多先有淋巴结结核以颈部上胸多见其次为腋腹股沟初为皮肤结节质硬增多粘连融，合成块出现干酪样坏死软化破溃形成疫管及溃疡病理示结核样结节。 6．麻风溃疡：麻风患者神经功能障碍所引起的营养性溃疡一般好发于足底足跟四肢关节，附近溃疡呈穿凿状无痛基底暗红肉芽陈旧不易出血表面有腐败坏死组织常伴有周围浅神经，粗大皮肤干燥无汗脱发感觉障碍等病程慢性极难愈合可借助查菌麻风菌素试验活检等帮助诊断。 三、真菌性疾病 1．孢子丝菌病：本病由抱子丝菌引起常有外伤史；好发于四肢在侵人处产生皮下结节不红不痛结节，扩大以后软化破溃形成溃疡愈后结疤之后损害沿淋巴管向上蔓延呈条状分布数目，可多可少淋巴管可粗大真菌镜检或培养可助于诊断病理示慢性肉芽肿改变在巨噬细胞内可见圆形抱子有时见星状体。 2．皮肤隐球菌病：为新型隐球菌引起开始可为软疣样或粉刺样丘疹结节脓肿不久中央溃破边缘，界限清楚无红晕几个损害可以融合成较大的溃疡新膜常有溃疡，损害好发于面劲胸及四肢真菌培养有助于诊断。 3、组织胞浆菌病：由组织胞浆菌引起经过呼吸道，皮肤黏膜胃肠膜传染主要侵犯肺骨髓肝脾淋巴结等皮肤黏膜损害开始为坚实之硬性斑块进而化脓破溃形成有痛性浅在性溃疡病理示巨，噬细胞和组织细胞内可找到圆形等生孢子培养可鉴定菌种。 4、放线菌病足菌肿如卡氏菌病：圴为慢性化脓性疾病结节破溃后流出有颗粒的脓液可形成溃疡瘘管真菌检查可区别并确定诊断。 5、黄癣脓癣：为头部真菌感染可有浅溃疡发生真菌镜检培养可确立诊断。 |
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