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糖尿病肾病变 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加 (微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退与发生心血管疾病的风险增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段，通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。 糖尿病肾病的诊断 1 型糖尿病所致肾损害分为 5 期，2 型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率 (UAE) 正常 (＜20μg/ 分或＜30 mg/ 日)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE 为 20～200μg/ 分或 30～300 mg/24 小时，病理检查 GBM 增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算肾小球球滤过率(GFR)，采用肾病膳食改良试验(MDRD) 或 Cockcroft-Gault(C-G)公式进行估算。 排除非糖尿病性肾病 以下情况应考虑非糖尿病肾病：①糖尿病病程较短；②单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；③短期内肾功能迅速恶化；④不伴视网膜病变；⑤突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；⑥显著肾小管功能减退；⑦合并明显的异常管型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。 筛查 糖尿病患者在确诊糖尿病后，每年都应做肾病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿 (以及其他一些非糖尿病性肾病)，但是会遗漏微量白蛋白尿。 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在 3 个月内重复检测以明确诊断。 应每年检测血清肌酐浓度，并计算 GFR。 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 治疗 改变生活方式 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 低蛋白饮食 临床糖尿病肾病期时，应实施低蛋白饮食治疗。肾功能正常的患者饮食蛋白入量为 0.8 g/(kg·日)；在 GFR 下降后，饮食蛋白入量为 0.6～0.8 g/(kg·日)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6 g/(kg·日)，应适当补充复方α- 酮酸制剂。 控制血糖 肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。 控制血压 ＞18 岁的非妊娠患者血压应控制＜130/80 mm Hg。降压药首选 ACEI 或 ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。 纠正血脂紊乱 见血脂异常章节。 控制蛋白尿 自肾病变早期阶段 (微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选肾素 - 血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或 ARB 类药物) 减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期 GFR 下降，在开始使用这些药物的前 1～2 周内应检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐＞3 mg/dl 的肾病患者应用 RAS 抑制剂。 透析治疗和移植 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般 GFR 降至 15～20 ml/ 分或血清肌酐水平＞5 mg/dl 时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰 - 肾联合移植。 糖尿病视网膜病变和失明 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2 型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 分级 1、糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级 (表 1)。 2、糖尿病黄斑水肿：依据病变程度分为 2 类：无明显或有明显的糖尿病黄斑水肿。如果存在糖尿病黄斑水肿，可再分为轻、中和重度 3 级。视网膜增厚者须行三维检查，在散瞳下裂隙灯活体显微镜检查或眼底立体照像 (表 2)。 糖尿病眼底病变的筛查、随诊和治疗 患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间 (表 3)。临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血糖(含 HbA1c)、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史等，眼部指标有视力、眼压、房角、眼底(微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等) 等。 正常眼底和极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变 眼底正常的糖尿病患者，每年有 5%～10% 的人会出现视网膜病变，因此，对于检眼镜检查正常或仅有极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变（仅有几个微血管瘤）的糖尿病患者，应每年复查 1 次。 轻度和中度非增殖期糖尿病视网膜病变 这部分患者除了微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑，但程度比重度非增殖期糖尿病视网膜病变轻。对于此类患者，如果没有出现有临床意义的黄斑水肿的症状和体征（如视物变形、明显的视力下降），应在 6～12 个月内复查。此期可进行彩色眼底照相，作为将来对比时的资料。一旦出现黄斑水肿（特别是有临床意义者），需行彩色眼底照相、荧光造影和光学相关断层扫描检查。 根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）的结果，有临床意义的黄斑水肿定义为具有下列各项的任何 1 项：①黄斑中心凹 500 μm 内视网膜增厚；②黄斑中心凹 500 μm 内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关；③1 处或多处≥1 个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹＜1 个视乳头直径。 重度非增殖期糖尿病视网膜病变 此型发展为增殖期糖尿病视网膜病变的危险性很高，约半数患者会在 1 年内发展为增殖期糖尿病视网膜病变。因此，应当每 2～4 个月进行复查，检查时强调荧光造影，以确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管。对于重度非增殖期糖尿病视网膜病变的 2 型糖尿病患者，早期接受全视网膜光凝的效果要好于 1 型糖尿病患者。 糖尿病性视网膜病变研究中，提出了高危增殖期糖尿病视网膜病变的概念，其特征包括：①距视乳头 1 个视乳头直径范围内有新生血管，面积＞1/3 个视乳头。②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2 个视乳头。 当重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者的视网膜病变接近高危增殖期糖尿病视网膜病变时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔 2～4 个月随诊 1 次。但是，如果患者存在有临床意义的黄斑水肿，应该先采用局部或格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿，导致视力进一步下降；对于伴有牵拉的有临床意义的黄斑水肿，可实施玻璃体切割手术。 |
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