朱丹溪临床经验与用药特色研究

内容摘要

朱丹溪1281～1358，名震亨，字彦修，婺州义乌今浙江义乌县人，因世居丹溪，人尊称为“丹溪翁”。      丹溪生平著作有《格致余论》、《局方发挥》、《本草衍义补遗》、《伤寒辨疑》、《外科精要新论》，现存者有《格致余论》、《局方发挥》和《本草衍义补遗》。 其余著作如《金匮钩玄》、《丹溪心法》、《脉因症治》等或系门人编辑，或为伪托之作。     目的：   《明医杂著》言：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”，故探讨研究丹溪治疗杂病的精髓，以便应用于临床。     方法： 以丹溪亲笔著作即《格致余论》、《局方发挥》等为主，并参考其另一著作《本草衍义补遗》，对其进行分析研究。     内容：     全文主要分为三部分，第一部分主要讲述丹溪在诊法上的经验，第二部分讲述在病因病机分析的独到见解，第三部分则论述其临证用药的特色，兹将简述如下。 一擅长利用四诊，见微知著朱丹溪临证非常注重诊法的应用，而且擅长运用四诊，加以综合分析，以判断疾病的实质。    其《格致余论·治病先观形色然后察脉问证论》述：“经曰：诊病之道，观人勇怯、肌肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”言简意赅，却指出了望诊当辨别人的整体和局部勇怯、肌肉和皮肤，并强调“形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别”，此言极具辨证论治精神，即同病异治。另外，取脉亦当须因人而异，“所以肥人责脉浮，瘦人责脉沉，躁人疑脉缓，缓人疑脉躁，以其不可一概观也。”由此可以看出丹溪临证的灵活性和全面性，并不是单凭脉诊就断定病机，而是因人而异，肥人、瘦人、躁人、缓人的脉象判断方法，因此提出了《治病先观形色然后察脉问证论》，提醒医者临证诊断时的诊法应用次序，先看形色，再察脉问证。不先看形色，则无从决定诊脉的方向。 1.1注重神色形态丹溪提出了望诊的几项要点:1望形的内容有观人长短、大小、肥瘦等；望色的内容有黑白、嫩苍、厚薄等。认为人之形“长不及短，大不及小，肥不及瘦”；人之色“白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚”，此形色直接可以诊断患者之虚实，指导用药方向；3指出“肥人多湿，瘦人多火；白者肺气虚，黑者肾气足”；望诊可以决定诊脉的取向，“肥人责脉浮，瘦人责脉沉，躁人疑脉缓，缓人疑脉躁”，提出了观人神色形态以后诊脉之大方向；4观人之神态可以断病之虚实，神色虚赢，活动无力者，多属于虚；神色行动如常人，纵然脉象显示虚像，当疑非虚之病。 1.2细究脉象，辨别虚实真假丹溪即使注重望诊，亦不偏废脉诊。      丹溪提出了诊脉注意事项:1“肥人责脉浮，瘦人责脉沉，躁人疑脉缓，缓人疑脉躁”，认为诊脉的方法，当因人而异，不能不顾人之肥瘦躁缓而一味的盲目取无过之脉；2列举《脉经》二十四部脉，认为诸脉大多相兼，不能只是单取一脉足矣；3归类诊脉纲领，提倡以浮、沉、迟、数为纲，以候寒、热、虚、实；4诊脉必重取至骨，察看脉象有力或者无力，以辨病机之真假和虚实，在《涩脉论》还提出了重按至骨以后当“以意参之，于证验之”，以期不致于误诊。 1.3追问病史，察其习性。       综合分析丹溪临证甚是谨慎，必定追问患者的得病经过，甚至询及患者的生活习惯，惯常饮食，平素体质、甚至是平素习性等事情，以便能够更好的掌握患者之体质。 可以在丹溪的医案中看到“询其平生喜食何物”、“汝去腊食何物为多”、“形瘦性急”、“知其饫于醴肥者”等追询患者习性的内容，这样的病案在当时是少见的。 二   深究病机，穷本探源丹溪早期致力于理学，深受理学治学之道影响，对于事物的存在和发生，必定追究其本源。而且，自魏晋至两宋，方书的积累已然甚多，对于医理的探讨研究反而相对不足。金元四大家皆是有感于医学理论的匮乏，并且在当时理学的影响下，纷纷对医学理论深入探讨。 2.1   重实践，论病有根有据丹溪探讨疾病的病机，非常注重实践，并不单纯的由理论上的臆测。        在《格致余论·疝气论》中，丹溪既从理论追踪从古至今的论述，又亲自身临其境体验，从而得到了疝气的病机。丹溪认为此病自古以来，医家皆认为属寒，丹溪对此颇有质疑，因丹溪曾于寒冬没脐之水中履冰徒步，却不曾因此而病疝，故丹溪认为“以予素无热在内也。    2.2  谨守病机，因势利导丹溪认为“病在脏而治腑，病在表而攻里，非惟戕贼胃气，抑且资助病邪，医云乎哉!”。是故临证必谨小慎微，明辨病位在脏在腑，以防攻伐无辜。有时候上部病痛，病位却是在下，故予以攻下；有时候下部病变，病位却在上，即予以涌吐。 2.3破迷信，从痰虚论病有似邪祟丹溪治学，深受理学影响，格物致之，必穷物之性理方始罢休。        丹溪多遇患有幻听幻视妄言的患者，故尽心竭力的探讨其中机理，终于归咎于气血两亏，痰客中焦，气机失于升降，致使十二官各失其职。 2.4  恶寒非寒恶热非热，论寒热当察病机丹溪引用《内经》之言：“恶寒战栗，皆属于热”及“禁栗如丧神守，皆属于火”，并将“恶寒”、“禁栗”和“如丧神守”分成三种恶寒的程度，《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》：“恶寒者，虽当炎月，若遇风霜，重绵在身，自觉凛凛战栗。禁栗，动摇之貌；如丧神守，恶寒之甚。”认为有些患者虽为热证恶寒，却得热药而稍愈者乃因热郁气上，积为痰饮，积痰得热，故能稍愈。      丹溪在研究恶寒恶热病的时侯，发现了两种皆是热证，却有虚实之分，因此而悟出“恶寒非寒，宜用寒药；恶热非热，宜用补药”的治疗法则。 2.5  重视气机升降丹溪治疗胎妇转胞，因遵古方屡用滑利疏导药却见效甚微，因而深入思考研究，发现胎妇禀 质素弱者、或忧闷多者、或性急躁者、或食味厚者多得此病，丹溪即对此病机进行分析“因思胞为胎所堕，展在一边，胞系了戾不通耳”，既然是胞为胎所堕，治疗当将胎举起，悬在中央，使胞系得疏，水道自行，因此丹溪采取吐法以升提气机，使胎得举起，胞系得疏，病因此而愈，丹溪对应用此法何以见效亦不甚明了，却是实验多次了才敢言明此法，此即遵照《素问·至真要大论》：“高者抑之，下者举之”之故，足见丹溪对医理的修为深厚。 三  用药灵活，圆机活法丹溪用药往往自出机抒，不拘于成方，别具一格，常引用许学士释微论言：“予读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方，乃为仲景之心也。”  故丹溪于时人滥用《局方》以致祸害非常痛心疾首，极力呼吁当世医家莫要因循守旧，墨守成规，临证当谨遵其师罗知悌所言“用古方治今病，正如拆旧屋，凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎?”由于丹溪跟罗氏学医时，罗氏卧病在床，令丹溪“诊视脉状回禀，罗但卧听，口授某药治某病，以某药监某药，以某药为引经，往来一年半，并无一定之方”，是以养成了丹溪临证随机应变，圆机活法的处方作风。 3.1  抨击局方，却善用局方丹溪生于金元之际，适逢宋时所编方书《太平惠民和剂局方》以下简称《局方》的盛行，而丹溪早期学医亦曾习此，却发现《局方》所载之方剂，大多偏于温燥，而丹溪所在之地，是东南湿热之所，人民体质较弱，肌腠疏松，并非适合服用刚燥之《局方》所载之方剂，然而当时的风气是“自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”，以至于病者因医者用《局方》而误治亦不自知，只叹病重之甚，命中使然。        丹溪有感于此，起而著《局方发挥》抨击《局方》，虽言“发挥”，却是批评其中之谬误。虽然如此，丹溪却善于利用《局方》，其临证多应用《局方》之四君子汤、四物汤、二陈汤、平胃散、三黄丸、紫雪丹等，或加减，或合方，皆可看出丹溪匠心独运，灵活应用。 3.2重视脾胃，依胃养阴丹溪之名论《阳有余阴不足论》和《相火论》等引起了后人以滋阴派相称，然而丹溪临证处方处处顾护脾胃，并不以滋阴厚味之药物妨碍脾胃之运化，并且处处强调脾胃为人身之化源，而且可以通过脾胃吸收谷肉果菜来实现滋阴。          据资料显示，《名医类案》所记录丹溪之医案为汇总丹溪所有医案删去重复者共有339案，从《名医类案》所载的丹溪医案，统计出丹溪常用药物出现的医案频率。 其结果如下： 人参152、白术150、甘草145、当归117、陈皮115、白芍91、川芎87、生姜79、茯苓75、黄芩75、半夏73、黄芪66、地黄49、黄连44、苍术42、黄柏41、木通31、升麻27、桃仁27、羌活25、大枣24、枳壳20、竹沥20、牛膝19、红花17、南星17、防风16、五味子16、滑石15、知母15、葛根、大黄、附子、荆芥14、山栀、香附、麻黄12、瓜篓11、砂仁10。     上述的统计表明，丹溪临证善用人参、黄芪、白术、甘草、当归、川芎、白芍、生地等益气养血药，因此可以说丹溪临证注重脾胃，并且认为脾胃为人体一切的生化之源，而脾胃有病则百病丛生。      另外，丹溪非常注重患者必须饮食调养，守禁忌，以使脾胃不受损害。      结论丹溪临证注重四诊合参，并对望诊和脉诊甚有心得，治病以患者具体情况来决定用药，故临证并无一定之方。       纵观丹溪的著作，其提倡顾护阴气，却不滥施滋腻药物，并认为补肾不如补脾，强调脾胃为一身之化源，因此并非完全是滋阴派。       总之，丹溪以顾护脾胃之气为第一环节，为的只是实现保养难成易损的阴精，综观《格致余论》和《局方发挥》，字里行间处处体现了丹溪的“养胃护阴”思想，这个思想，是补刘完素详于清热而略于养阴和李东垣之脾胃阳气学说之不足，遂成一家之言..……