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论析23例婴幼儿法洛氏四联症根治术围术期的护理体会 法洛氏四联症(TOF)是常见的一种复杂的先天性紫绀性心脏畸形，主要病变是肺动脉和(或)肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右心室肥厚，其发病率占各类先天性心脏病的10％～15％?。手术是治愈本病的唯一手段。由于此类患者年龄小，合并畸形多，术前心功能差，术中体外循环时间相对较长，纠治术后大血管病理生理改变较明显，术后极易发生心、肺、脑、肾等脏器的并发症。因此，采用适合婴幼儿法洛氏四联症自身特点的围术期护理，是降低死亡率，减少术后并发症，使患者顺利渡过围术期的关键。我院自2008年5月～2010年5月共收治法洛氏四联症患者23例，并行I期矫正手术治疗，所有患儿均顺利康复出院，现将围术期的护理体会总结如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 本组患儿23例，男14例，女9例；年龄2.5～36个月；体重3.5～15 1.2手术方法 采用胸部正中切口，锯开胸骨，升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，游离肺动脉及左、右分支，分离结扎动脉导管或侧枝循环动脉，较大的动脉导管转流后经肺动脉切口缝扎。转流中根据肺动脉血液回流情况调整体温和流量，常规鼻咽温25～28℃，流量每分钟8O～150ml/kg。阻断升主动脉后经主动脉根部灌注 室间隔缺损采用右心房和(或)右室流出道小切口联合修补，均采用prolene线连续缝合涤纶补片修补。 如有粗大冠状动脉横跨在右室流出道，则予游离冠状动脉后再加宽。本组单纯漏斗部加宽补片8例；用双头针带垫片间断褥式缝合修补4例；其余采取跨瓣环补片加宽，其中补片扩大至肺动脉分叉8例，扩大至左肺动脉3例。畸形矫正完成后，排气，开放升主动脉。本组13例保留卵圆孔开放。体外循环均应用进口膜式氧合器，进行常规改良超滤，主动脉阻断时间37～94min，平均(52±11)min，体外循环时间49～134min，平均(77±15)min。心脏自动复跳19例，电击除颤复跳4例。 2.术前护理 2.1术前访视及心理护理 术前1d巡回护士去病房探视患儿，阅读病例了解患儿情况，对病情及有关检查数据做到心中有数。向家长介绍疾病的有关情况，如手术的过程、效果、并发症以及医技水平等，向患儿及家长交代术前应做的准备，取得他们的理解和合作。多与患儿亲近，带领患儿参观ICU环境，减轻患儿的恐惧与不安情绪。 2.2术前患儿准备 嘱患儿平时多饮水，由于TOF血红蛋白较高，血液粘稠度大，易发生栓塞。常规用低流量鼻导管吸氧0.5～1L/min，2～3次/d，1～2h/次，心衰患儿应持续低流量吸氧[引。适当限制患儿活动，重症患儿需卧床休息，防止缺氧发作。避免哭闹防止缺氧加剧，指导3岁以上患儿做深呼吸、咳嗽训练、吹气球等。防止感冒、着凉，避免去公共场所，病室内限制探视。 2.3手术室准备 备100级层流洁净手术室，术前1d将手术所需物品摆放到手术室内，术晨提前1h启动手术室层流，将室温调至24～28℃，湿度50％～60％，预热电热毯，放置食管、直肠测温探头，分别代表心脏和全身温度。 2.4器械物品准备 氩气刀、胸骨锯、吸引器、监测仪、体外循环机、变温箱、电除颤仪等在术前1d要调试好，以保证其功能。婴幼儿专用的手术器械一套，右室流出道探子一套，心脏涤纶补片，无损伤线，prolene线。由于婴幼儿的心肌组织发育不成熟，手术视野小，故所用的手术器械和材料要求精细、损伤小、易操作、方便手术。 2.5心肌保护液的准备 配制心肌保护液保护心肌在心内直视手术中极为重要，它可直接影响术中心脏复跳和术后心功能的恢复。我院采用 3术中配合 3.1器械护士配合体外循环的建立：常规正中切口开胸，游离一定的心包片(用0.6％戊二醛固定)备用，悬吊心包后用5×12涤纶线做3个荷包缝合，并将荷包线套入阻断管。游离、阻断上、下腔静脉，用主动脉阻断钳阻断升主动脉。注入 右心室流出道疏通：纵行切开右室流出道，切除肥厚的肌束，肺动脉瓣狭窄时，剪开肺动脉瓣环，并用流出道探条扩张。 修补室间隔缺损：取适当大小的绦纶补片用5一OprOlene线双头针带垫片连续缝合。 加宽右心室流出道：用4×12涤纶线于右室流出道做牵引线缝合，将采好的自体心包补片用5—0prolene双头针带垫片与肺动脉切口双层连续缝合，加宽至足够横径。畸形矫正完成后，排气，开放升主动脉。停机后于主动脉管道注入鱼精蛋白，比例按肝素与鱼精蛋白1：15计算[8]，彻底止血、关胸。 3.2巡回护士配合协同麻醉师完成麻醉。为避免患儿进入手术室时哭闹而引起发绀和缺氧，护士协同麻醉生在家属的陪同下，在入室前先对患儿行基础麻醉，待患儿熟睡后再进入手术室，避免患儿因哭闹引起发绀、缺氧等并发症。 患儿进入手术室后要注意保暖，用套管针迅速建立一条静脉通道，协助麻醉医生进行全身麻醉气管插管，桡动脉、颈静脉穿刺。麻醉后再放置导尿管和肛温管。 将患儿置平卧位，枕下垫头圈，肩部用软枕垫高5～15。，肘、踝和肩胛等突出部位用软垫保护，双上肢自然摆放于身体两侧，将患儿身下床单扯平拉直，保持平整干燥。 放置好负极板。妥善固定并注意保护好各种输液及穿刺管道。正确连接好各仪器，如电刀、吸引装置、胸骨锯等，保证仪器的正常使用。及时供应台上物品，准备除颤仪、临时心脏起搏器等，以备急用。 严格记录出入量：准确计算术中出血量和尿量，及时向手术、麻醉、转流医生汇报，以便补血、补液，避免酸中毒及电解质失衡。 监测生命体征。术中监测心电、呼吸、有创动脉压、血氧饱和度、体温以及尿量等。在体外循环开始时，在患儿头部放置冰袋，将室温调至16～18℃。 注意观察监护仪数据，及时检查和调整探头、线路(或管路)，确保监测准确和稳定。超滤能提高血浆胶体渗透压和红细胞压积，使血流动力学得到良好恢复。有利于心功能的改善。但超滤时动脉血压有时会偏低，特别是在低体重先心病患儿，此时巡回护士更需严密监测动脉压和红细胞压积的变化。 术中突发事件的处理。心脏手术风险大，通常需要手术医生、麻醉医生、手术护士等多方的协作，任何一个环节的疏忽都可能酿成严重的后果。本组15例患儿中，有2例在麻醉诱导时生现了喉痉挛，有2例由于体外循环转机时间长使患儿凝血功能下降所致渗血严重；经全力配合麻醉医生进行抢救，患儿转危为安。应对紧急情况时，巡回护士要提前做好应急准备，迅速执行医嘱，保证患儿及时、准确用药，全力以赴做好手术配合和抢救工作。 体外循环的配合。婴幼儿全身血容量少，预充量常较其循环血量大2～4倍，预充液的合理配置，适度的血液稀释，对TOF患儿非常重要。术中维持较高的血浆胶体渗透压可以有效阻止CPB开始液体向组织间隙渗出，有利于减轻术后患儿重要脏器及组织水肿。由于TOF支气管动脉血流量高达心排血量的10％以上，为了减少术中支气管动脉血流量，我们采用低流量灌注，为了避免低流量带来的缺血、缺氧，我们采用了深低温降低机体代谢。同时加强心肌、超滤技术，加强肺和肾脏的保护。 4.术后观察与护理 加强呼吸监护。根据体重设定各项呼吸参数，每2～4h查血气分析，及时调整呼吸机参数，维持氧分压12kPa，SpO295％以上，并注意有无气胸、肺不张等肺部并发症发生。当循环、呼吸系统稳定后，可逐步降低呼吸机参数，直至最后撤离呼吸机。麻醉清醒后，躁动的患儿应遵医嘱应用适量肌松药、止痛镇静药，使患儿保持安静，易于耐受插管。 保持呼吸道通畅。吸痰时动作应轻、稳、快，时间不超过10S，防止因呼吸肌疲劳所致的呼吸暂停[如]。痰稠时采用雾化液(O.9％氯化钠溶液20ml+地塞米松5mg+庆大霉素4万单位+糜蛋白酶5mg)，1次/h气管内滴入0.5～1ml，对合并气管痉挛、喉头水肿者，以0.05ml/kg肾上腺素加生理盐水 并发症观察及护理。低心输出量综合征(LOS)。①发生机制：由于TOF患儿病程长、病情重、心功能差、术中转机及主动脉阻断时间较长、术后低血容量及严重心律失常，均可导致LOS，是术后重要并发症之一，其发病率达10％～20％。 婴幼儿心脏术后心排量的降低通常发生在术后6～18h[J。②防治措施：严密地心电监测，观察周围循环情况，术后早期补充血容量，以补充胶体溶液为主，维持CVP12～15mmHg；严格限制液体入量和限制短时间内的快速补液，补液量应不超过每小时2～3ml/kg，维持血钾4～4.5mmol/L；做好患儿的降温和保温护理。肛温< 心包填塞。①发生机制：TOF患儿自身凝血机制差、侧枝循环丰富、体外循环时间长、凝血因子和血小板破坏较多以及手术复杂等，都可导致心包填塞。②防治措施：加强引流管的护理，保持引流通畅，妥善固定，定时挤压引流管，必要时持续低负压吸引，并注意单位时间内引流量及性质。当引流量突然减少或引流不畅经挤压无效，出现循环恶化时。 需做好第二次开胸的准备。如血性引流液每小时超过4ml/kg，且持续2h以上，应遵医嘱及时补充鱼精蛋白、输新鲜血或血小板，恢复循环功能。 严密观察心率、动脉压、中心静脉压、SpO2的变化，做好留置导尿管、胃管、中心静脉插管、桡动脉测压管、心包腔引流管、胸腔闭式引流管的创口护理，操作时严格执行无菌技术原则。认真做好消毒隔离工作，避免交叉感染的发生。 5.健康教育 告知家长耐心、细致地照顾患儿，交代患儿活动范围、活动量、活动方法。并告知复诊时间以及所带资料。教会家长严格按医嘱为患儿服用强心利尿药，观察用药后反应，如尿量、脉搏、体温、皮肤颜色有无改变等。饮食以高营养易消化为主，适当限制盐的摄入量，少量多餐，不可暴饮暴食，以免加重心脏负担。 6.小结 法洛氏四联症是常见的一种复杂的先天性紫绀性心脏畸形，手术是治愈本病的唯一手段，TOF根治术手术风险大，技术含量高。护士扎实的理论基础、良好的沟通技能、默契的术中配合、有效的术后观察都是保证手术成功的关键和患儿平稳渡过围术期的重要保证。 |
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