【头条】法洛四联症

CINDYLAU_1986 2016-04-29

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摘要

法洛四联症（TOF）是最常见的发绀型先天性心脏病，其基本病理特点为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。

TOF患儿的临床表现有发绀、呼吸困难、缺氧性发作和蹲踞。根据病史、体格检查并结合心电图和胸部X线摄影检查，多能提示TOF的诊断，但确定诊断尚需进行超声心动图检查。

其预后主要取决于肺动脉狭窄程度及侧支循环情况，自然预后不佳，绝大多数死于缺氧和心力衰竭。对TOF患儿应尽早行手术治疗，其外科治疗方法包括姑息分流手术、分期根治术和一期根治术，手术的适应证正逐步放宽。

根治手术的目的是关闭室间隔缺损，解除右心室流出道梗阻和扩大狭窄的肺动脉。

1. 病例介绍

患儿男，6个月16天。主因“发现心脏杂音1个半月，哭闹时口唇可见发绀”就诊于我院门诊。哭闹时口唇可见发绀，平静时发绀不明显。活动或喂养时出现呼吸急促，无发绀突然加重，抽搐及晕厥发作，发育稍差。病来无发热，偶咳嗽，营养及饮食一般，二便正常，家属诉患儿智力发育基本正常。

入院查体：体温（T）36.6℃，呼吸（R）20次/min，心率（P）139次/min，血压（BP）80/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。精神反应可，口唇微发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心界无增大，震颤（），心音有力，律齐，L3~4肋间闻及收缩期Ⅲ/6级杂音，P2弱。上肢BP 80/45 mm Hg，下肢BP 95/60 mm Hg，经皮血氧饱和度（SpO2）上肢86%、下肢87%。杵状指（趾）不明显。腹平坦、软、无压痛，肝脏肋下未及肿大，肠鸣音正常，四肢无水肿，脊柱无畸形，神经系统未见异常。

辅助检查：X线摄影检查示（见图1）：心尖上翘、圆钝，心脏扩大以右心房、右心室为主，心腰凹陷，两肺纹理减少。

超声心动图（见图2和图3）示：右心房室内径中度增大，右心室前壁增厚，运幅增强。左心房室内径偏小。室间隔及左心室后壁未见明显增厚，运幅正常。主动脉内径增宽，右前移骑跨于室间隔之上约50%。房间隔卵圆窝处回声脱失约3.6 mm。室间隔嵴下可见回声脱失约9.0 mm。右心室流出道隔束、壁束增厚，内径狭窄约3.8~7.0 mm；主肺动脉内径狭窄，左右分支发育尚可。肺动脉瓣似三叶瓣，瓣膜回声粗厚，开放受限，关闭尚可，瓣环径约7.7 mm，瓣口径约2.4 mm。余瓣膜形态及活动未见明显异常。左右冠状动脉起源及主干内径未见明显异常。左右肺静脉回流左心房。可探及右位主动脉弓，其上仅见两支头臂动脉，弓部内径约13.5 mm，峡部内径约8.6 mm，降主动脉起始处内径约5.6 mm，远端内径约9.5 mm。彩色多普勒引导下可见降主动脉与肺动脉间两支宽约2.2 mm异常通道。印象：先天性心脏病，法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF），右位主动脉弓，动脉导管未闭或侧支血管，卵圆孔未闭。

进一步行心脏增强计算机体层摄影（CT）检查（见图4和图5）示：肺动脉瓣及瓣上、下水平较正常狭窄，右心室流出道狭窄，肺动脉干发育较差，远端宽约7.6 mm，左侧肺动脉为6.4 mm，右侧肺动脉为7.2 mm。主动脉弓为右弓右降，自前向后逐渐变细，发出左侧无名动脉、右侧颈总动脉及右侧锁骨下动脉，弓前宽约13.0~14.3 mm，弓后部宽约7.2 mm；降主动脉近隔水平宽径为7.0 mm。右心房、右心室及左心室增大，室间隔不连续，缺损约6.2 mm，主动脉骑跨约50%，房间隔显示欠清，可疑夹层状不连续。心房心室连接及与大血管连接未见明显异常。降主动脉起始部周围可见多发侧支血管，粗者直径约1.4 mm，部分达右肺门及左肺，似与肺动脉分界清楚。双侧肺静脉回流至左心房，管腔较细，腔静脉未见明显畸形，双侧冠状动脉起源未见明显异常。大气道形态可，尚通畅。前上纵隔可见胸腺影。印象：符合TOF，卵圆孔未闭可能，右位主动脉弓，主动脉弓自前向后逐渐变细，降主动脉起始部前多发小血管、首先考虑侧支血管，未见明确动脉导管未闭证据。

2. 诊疗经过

患儿为6个月幼儿，出生后起病，渐进性进展，以心脏杂音、哭闹时口唇可见发绀为主要表现，未予其他治疗。查体：叩诊心界向右扩大，震颤（），心音有力，律齐，L3~4肋间闻及收缩期Ⅲ/6级杂音，P2弱。经皮SpO2上肢86%，下肢87%。心脏彩超提示先天性心脏病，TOF，右位主动脉弓，动脉导管未闭或侧支血管，卵圆孔未闭。心脏增强CT检查提示符合TOF，卵圆孔未闭可能，右位主动脉弓，主动脉弓自前向后逐渐变细，降主动脉起始部前多发小血管、首先考虑侧支血管，未见明确动脉导管未闭证据。根据患儿病史、查体、心脏彩超及心脏增强CT检查，考虑诊断为TOF，侧支血管形成，右位主动脉弓，卵圆孔未闭。

完善术前超声心动图、心脏增强CT及其他术前常规检查后，低温体外循环下行TOF根治术，术中见心脏中度以上扩大，右心房、右心室增大，术中探查主肺动脉发育可，直径为9 mm，左、右肺动脉发育尚可，约为6 mm。肺动脉瓣为二瓣，瓣口直径约4 mm，右心室流出道肌束肥厚明显。室间隔缺损位于室上嵴下，直径15 mm，主动脉骑跨超过50%以上。主肺动脉与降主动脉之间未见明显导管组织，侧支血管较多。根治手术顺利，术后给予呼吸机辅助呼吸，给予米力农0.4 μg·kg-1·min-1强心，呋塞米10 mg、静脉输注（IV）、每天1次（qd），螺内酯10 mg、口服（PO）、qd、利尿。并行抗炎和祛痰等治疗，于术后6 h拔除气管内插管，术后第2天转出监护室，予利尿、抗炎治疗，术后第6天复查心脏彩超示：TOF术后，右心房室内径轻度增大，室水平未见明显残余分流，动脉水平未见残余分流，肺动脉血流速度增快，卵圆孔未闭（左向右为主）。术后第7天患儿恢复顺利，出院，于门诊定期复诊。

3. 病例分析

3.1 TOF概述

TOF是最常见的发绀型先天性心脏病，其基本病理特点为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。TOF患儿的预后主要取决于肺动脉狭窄程度及侧支循环情况，25%~35%的重症者在1岁内死亡，50%的患儿死于3岁内，70%~75%死于10岁内，主要是由于慢性缺氧引起红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。临床表现为：①发绀：多在出生后3~6个月出现，也有少数到儿童或成人期才出现，发绀在运动和哭闹时加重，平静时减轻；②呼吸困难和缺氧性发作：多在出生后6个月开始出现，由于组织缺氧，活动耐力较差，活动后表现为呼吸急促，严重者可出现缺氧性发作、意识丧失或抽搐；③蹲踞：为TOF患儿临床上的一种特征性姿态，蹲踞可缓解呼吸困难和发绀。

根据病史、体格检查并结合心电图和胸部X线摄影检查，多能提示TOF的诊断，但确定诊断尚需进行超声心动图检查。对于超声心动图检查不能明确诊断者、怀疑有大的体肺侧支需确定其位置或拟行栓堵者、怀疑有冠状动脉异常者、病变复杂者和严重的肺动脉及其分支发育不良者等，可行心导管和造影检查，随着诊疗技术手段的进步，心脏增强CT、心脏磁共振成像（MRI）等均可帮助诊断。

TOF的胚胎学基础是圆锥动脉干发育异常。圆锥动脉干向左、前、上方移位，压迫右心室流出道，造成肺动脉狭窄，也因移位造成圆锥隔下室间隔缺损。室间隔缺损属于对位不良型，相当于正常右心室漏斗部壁束的位置，即位于膜部室间隔之前、肌部室间隔之上、主动脉瓣下。TOF患者肺血减少程度取决于右心室流出道狭窄的严重程度，而与狭窄的部位无关[1]。严重TOF可能有未闭合的动脉导管或者侧支循环，所以肺血减少的程度与右心室流出道狭窄程度不成比例，要考虑到有肺动脉高压的可能。

3.2 TOF的历史发展和手术方式的改进

1888年，法国医师Fallot[2]第一次详细系统地描述了本症的临床表现和四种病理改变，包括右心室流出道梗阻、主动脉前移与骑跨、室间隔缺损和右心室肥厚，并以本人的名字来命名，称之为TOF。

但早在1671年Stensen[3]即对这种解剖畸形进行了描述，Sandiofort[4]和Hunter[5]分别在1777年和1784年描述了本症的临床症状。TOF是常见的先天性心脏病之一，在发绀型先天性心脏病中居首位，自然预后不佳。

Kirklin等[6]指出，不经手术治疗而自然死亡的TOF患者中，1岁以内的占25%，3岁以内的达40%，10岁以内的70%，40岁以内的95%，绝大多数死于缺氧和心力衰竭。出生后立即出现发绀者预后最差，发绀型先天性心脏病患儿的神经、心理发育受到损害，少数患者能活到成年[7,8]。因此，对TOF患儿应尽早行手术治疗。

TOF的外科治疗最早开始于Blalock和Taussig，1945年他们报告了第一例手术治疗TOF的姑息治疗方法：左锁骨下动脉与肺动脉吻合（B-T分流术）。虽然这只是一种姑息手术，但是通过增加肺血流量和改善氧合，达到了提高动脉血氧饱和度，减轻发绀，改善缺氧的目的。因此B-T分流术很快被大多数心胸外科医师接受。在随后的几年内，陆续报告了多种体-肺分流手术术式[9,10]，包括：Potts分流术（降主动脉-左肺动脉吻合术，1946年）、Waterston分流术（升主动脉-右肺动脉吻合术，1962年）及多种改良术式[11,12]。

Sellors和Brock[13]将姑息手术的概念进一步扩展，开展了闭式肺动脉瓣切开术[14]和闭式漏斗部肌肉切开术。1954年，美国的Lillehei和同事们[15]开创性地进行了世界上第一例TOF的心内直视手术，借助于健康人的控制性交叉循环，完成了室间隔缺损的修补和肺动脉瓣狭窄的解除。这一开拓性的尝试工作具有划时代的意义，开启了真正意义上的TOF根治术。

3.3 TOF的姑息手术与根治术

TOF根治术己有近60年的历史，手术方法日趋完善，手术效果十分理想[16-19]。对少数畸形复杂或畸形严重的患者采取姑息手术治疗，随着心脏外科的发展，对TOF病理畸形的认识更加清楚，手术技术逐渐提高，麻醉、心肌保护及体外循环技术日臻成熟，围术期管理水平不断提高，根治手术的适应证正逐渐放宽，已不受年龄的限制，而且，一期根治并不比分期手术增加死亡率[20]。根治手术的目的是关闭室间隔缺损，解除右心室流出道梗阻和扩大狭窄的肺动脉。

早在1980年，Piehler等[21]就报告了肺动脉直径与术后右心室/左心室收缩峰压比值的相关性，提出以左、右肺动脉直径之和与降主动脉穿隔肌处直径之比（McGoon比值）作为根治手术适应证的选择标准。一般认为McGoon比值正常值为>2.0，对于TOF患者，大多数医师认为McGoon比值>1.2才能行根治术。

McGoon比值也有一定的局限性， Nakata等[22]于1984年提出以左、右肺动脉横截面积之和经体表面积标准化后得到的数值（肺动脉指数，Nakata指数），作为估计术后右心室/左心室收缩峰压比值的指标，并以此来判断根治手术适应证。Nakata指数正常值为>330 mm2/m2，Nakata指数>150 mm2/m2可考虑行一期根治术。

汪曾炜等[23]总结认为，TOF根治术的必备条件为左心室舒张末期容量指数≥30 mL/m2，McGoon指数>1.2，Nakata指数>150 mm2/m2，否则不能行一期根治手术。1992年，Kirklin等在详细研究了TOF患者右心室流出道和肺动脉直径与正常人的差异后，提出了以患者右心室流出道和肺动脉瓣环直径与正常人的差同正常人标准差的比值，经过数学计算而得到的Z值作为参考，用以判断右心室流出道和肺动脉狭窄的程度，并以此作为手术矫治的依据[24]。