每周一思 | 法洛四联症

本 期 引 言/ Introduction /

法洛四联症最早于1671年被丹麦生理学家Niels Stensen报道，1888年，法国内科医生Étienne-Louis Arthur Fallot对此疾病的四种特征做出全面描述。此后，这种四大心脏缺陷共存的疾病被命名为“法洛四联症”。

本期让我们一起来学习法洛四联症这种先天性心脏病~

   

视频来源：Cincinati Children’s官网，制译：丁香园博主 心外Lee

法洛四联症（Tetralogy of Fallot, TOF）是发绀型先天性心脏病中最常见的一种。在新生儿中，法洛四联症的发生率约为1/2000，并且男女发生率大致相同。

法洛四联症属于心脏发育过程中圆锥动脉干的发育异常（其他圆锥动脉发育异常包括右心双出口、大动脉转位等），目前研究认为这种先心病是发育过程中一个共同途径的心脏畸形的继发性结果，而并非由于四个形态畸形同时发生所导致。值得一提的是，20%的患儿具有遗传学综合症，最常见的合并畸形是DiGeorge畸形——22号染色体的微缺损（del 22q11）导致的综合症。

DiGeorge三联征

典型三联征表现为心脏圆锥动脉干畸形、胸腺发育不全和低钙血症。

图1  法洛四联症病理解剖

法洛四联症主要包括四种病理解剖：肺动脉口狭窄（pulmonary stenosis）、右心室肥厚（Right ventricular hypertrophy）、室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）以及主动脉骑跨（overriding aorta）。

诊 断 / Diagnosis /

其常具有以下临床表现：

· 发绀：多在6个月后逐渐出现，出生后早期可能由于存在动脉导管未闭或漏斗部肌性狭窄较轻而发绀不明显；

· 蹲踞现象：表现为行走一段路或活动后下蹲，双下肢屈曲，双膝贴胸；

· 阵发性缺氧发作：吃奶、哭闹、感染等诱因下出现阵发性的呼吸困难，严重者会出现晕厥、抽搐甚至死亡；

· 活动耐力受限。

图2  法洛四联症中常见的发绀表现

在进行体格检查时，最重要的体征为特征性的心脏杂音：于胸骨左缘第三和第四肋间可闻及收缩期的喷射样杂音，2-3/6级。也可闻及侧支循环的连续性杂音。杂音消失时需考虑狭窄非常严重，或者患儿阵发性缺氧发作。另外， 发绀持续6个月以上时可发现杵状指：由于长期的缺氧，指（趾）端毛细血管扩张增生，局部软组织、骨组织增生肥大所致。

TOF心脏杂音的产生

由于对于TOF患儿来说VSD的分流是双向的，因此其心脏杂音的产生主要是由于右室流出道狭窄所致。

诊断时可借助的辅助检查包括：

外周红细胞计数和血红蛋白浓度增加明显；患儿的动脉血氧饱和度可降至70%以下。

心电图：电轴右偏，右心室肥大。

超声心动图：为首选检查，如图3。

X线检查：双肺纹理减少；心影呈靴型；心腰凹陷；心尖圆钝上翘，如图4。

图3  超声心动图

图4  X线检查

此外，也可选用其他辅助检查。如右心导管检查，可以明确重症四联症的肺动脉以及左右肺动脉的发育状况。左右心室造影用于检查是否存在较大的体肺侧支循环以及左右心室的发育情况。

治 疗 / Treatment /

内科治疗：

一般护理：多饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症，尤其为婴幼儿；

缺氧发作的处理：轻症时采用胸膝位即可缓解，重者立即吸氧，去氧肾上腺素0.05mg/Kg静注或普萘洛尔0.1mg/Kg静注。也可使用吗啡0.1-0.2mg/Kg。予5%碳酸氢钠1.5-5.0ml/Kg静注纠正酸中毒。以往有缺氧发作史的可口服1-3mg/Kg普萘洛尔。不能改善者急诊手术治疗。

图5  法洛四联症外科治疗

外科治疗：

手术的目的是解除右心室流出道狭窄、闭合室间隔缺损、尽可能保留肺动脉瓣和维护右心室功能。早期一期矫治手术可以避免长期缺氧导致的机体多脏器功能损伤，改善心脏功能，促进肺动脉和肺泡组织的发育。

· 手术指征及术式：

一期矫治手术的基本条件包括：肺动脉发育能够承载接近全部的心输出量，肺动脉发育指标McGoon 比值>1.2、肺动脉指数（Nakata 指数）>150mm²/m²。对于无明显症状的TOF患者，满足一期矫治条件，出生后6个月至1岁进行矫治手术。伴有缺氧症状的新生儿或小婴儿TOF应进行急诊手术，根据肺动脉的发育情况，符合一期手术条件施行一期矫治手术，常用术式包括：①经右心房切口或联合肺动脉切口心内矫治手术；②跨肺动脉瓣环右心室流出道补片加宽 （TAP）矫治手术；③经右心室切口心内矫治。

无法满足一期矫治手术条件时，行分期矫治手术：如伴有严重肺动脉分支发育不良，即McGoon比值＜1.2、肺动脉指数（Nakata指数）＜150mm²/m²。目前临床常用的姑息手术方法有改良Blalock-Taussig分流术，中央分流术及右心室流出道补片加宽等。

· 右室流出道狭窄解除标准：

术后P_RV/LV<0.5、跨肺动脉瓣环压差＜20mmHg、右心室流出道流速＜3m/s为右心室流出道狭窄解除满意。

· 手术并发症：

TOF矫治术后主要并发症包括：低心排血量综合征、心律失常、室间隔残余分流、残余右心室流出道狭窄、肺动脉瓣反流、感染性心内膜炎、多脏器功能衰竭等。

低心排量综合征

TOF 矫治术后出现此综合征较多（10%～20%），是早期死亡的主要原因。此综合征产生在TOF伴有肺动脉和左心发育不良的病例及术终测定P_RV/LV>0.8时，还与灌注技术和心肌保护不良，心内修复不完善，止血不彻底而出现心脏压塞等因素相关。

预 后 / Prognosis /

未经手术矫治的TOF患者的生存情况较差，半数患者会在几岁以内死亡，大多数未经矫治的患者活不过30岁。接受TOF手术矫治的患者的长期预后一般较好；上海交通大学医学院附属儿童医学中心手术死亡率在2.6%左右，此外也可存在上述慢性并发症。

参考资料：

[1]'Fallot's tetralogy'. Whonamedit?. Archived from the original on 3 October 2016. Retrieved 2 October 2016.

[2]“Tetralogy of Fallot in Children--Symptoms, Treatment & Repair” Cincinnati Children 's  Last Updated 09/2018

[3]郑树森主编：《外科学》，高等教育出版社，2011年版

[4]蔡威主编：《小儿外科学》，人民卫生出版社，2018年版

[5]王卫平主编：《儿科学》，人民卫生出版社，2018年版

[6]王辉山,李守军.先天性心脏病外科治疗中国专家共识（十）：法洛四联症[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(11):1247-1254.

图片来源：Uptodate“法洛四联症的病理生理学、临床特征和诊断”章节，The Royal Children's Hospital Melbourne中“Fallots Tetralogy”内容（部分图片源于网络）

视频来源：Cincinnati Childre’s科普视频，丁香园博主：心外Lee制译