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路志正教授运用脏腑相关理论救治心脑 血管病经验举要 魏华，路洁，王秋风 全国著名老中医路志正教授素有“杂症圣手、国医大师”之称，精通中医典籍，对心脑血管危急重症的治疗不拘于现代医学理论的器官功能认识，而擅长以中医脏腑相关理论指导临床辨证论治，不仅临证经验丰富，且理论见解独到，屡起沉疴。特举数则急症案例以明示中医药救治危重急症之大旨要义。 l.从肺肾论治顽固性心力衰竭 黄某，女性，51岁，2003年12月16日初诊。肢体水肿15年，喘咳5年，加重1月。患者15年前因双下肢轻度水肿、乏力，在某医院确诊为“风湿性心脏病，二尖辦狭窄并关闭不全，Ⅱ度心衰”，予地高辛、双氢克尿塞等药治疗，病情好转。近5年来病情日渐加重，每遇冬季寒冷天气发病，渐至全身水肿，咳喘气促，不能平卧，动则喘甚，每年需住院治疗以缓解病情。1月前因受寒病情再次加重，肢体重度水肿，严重呼吸困难，咳吐大量泡沫稀痰，不能平卧。再次住院，西医诊断为“风湿性心脏病，二尖辦病变，重度难治性心力衰竭，心房纤颤，淤血性肝硬化，肾功能不全”。经治1月，病情未能控制，并下病危通知。急邀路师会诊，症见全身重度水肿，大腿及以下俱肿，腹大如鼓，两颧暗红晦滞(二尖辦面容)，唇甲紫绀，极度呼吸困难，张口抬肩，不能平卧，咳吐大量泡沫样清稀痰，语声低微、断续，畏寒肢冷，额上豆大汗出，手足冰冷至肘膝。大便3日未行，舌淡紫、苔白滑，脉沉细欲绝、 至数难明。路师云“此乃肾阳虚衰，寒水射肺之征，恐有阴阳离绝之兆，急宜温肾利水，泻肺平喘，以求挽救于万一”。即以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减：制附子10g(先煎)，茯苓20g，生白术15g，白芍12g，干姜lOg，炒葶苈子15g(包)，杏仁lOg，人参15g，桂枝lOg，五味子3g，炙甘草lOg，大枣5枚。3剂，水煎，每日1剂，水煎分3次温服。药后小便量渐增，水肿稍减，手足较前温暖，额上汗出即止。既见效机，仍宗上法。原方去干姜，加麦冬lOg，益母草20g，生姜10g。再进5剂。药后诸症悉减，休息时咳喘基本消失，仍动则喘甚，小便量多，大便日一行。宗上方略有变化，共服30余剂水肿大减，仅下肢微肿，而腹水尽消，已能平卧，带上方药，出院回家调养。1年后其丈夫告知，回家后遵医嘱继续服上方中药，原方稍有加减，病情稳定，已能做轻微家务。 按：本例患者因感受寒邪而病，日积月累，久病及肾，肾主水液，肾阳衰微，不能蒸腾气化，以致水液泛滥而为水肿；寒水射肺则为喘咳；阳虚阴盛，肢体失于温煦，故冰冷以至肘膝；寒水阻滞，气血不运，故颜面唇甲紫绀；肾阳衰微，将成阴阳离绝、虚脱之势，故额上冷汗如豆。路师独具匠心，从肺肾人手，标本兼顾，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤，温阳利水、泻肺平喘，加干姜、桂枝、人参以回阳固脱。由于切中病机，病情虽较其危重，但收效良好。 2.从肝胆治疗胸痹心痛 何某，男性，56岁，干部，2003年9月12日初诊。阵发性心前区憋闷疼痛1年余，加重2月。患者从2002年6月初于饮酒较多后发作心前区憋闷疼痛，伴左上臂内侧放射痛，在某医院确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”，经住院治疗半月缓解出院。2002年7月中旬始，常于凌晨反复发作心绞痛，持续约10—20min，坐起含服速效救心丸或硝酸甘油片可缓解．偶因剧烈运动或情绪激动而发作。后经多家医院查心电图、彩超，并行冠状动脉造影等检查，确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”。屡用中西药物治疗，病情始终未能有效控制。近2个月来，因家务烦扰，心情不佳，而发作增多，且每于凌晨5时发作，程度加重。虽经住院月余，静滴硝酸甘油和口服消心痛、心痛定、复方丹参滴丸及中药瓜蒌薤白半夏汤、冠心2号方等药，终未见减，拟急行冠脉支架植入术，但因患者惧怕手术而拒绝，慕名转请路师诊治。症如上述，并伴胸胁胀满，郁闷不舒，善太息，头昏沉，心烦热，夜眠差，口干苦，不多饮，纳谷欠馨，二便尚调，形体肥胖，平素喜烟酒，舌暗略红，苔薄白微腻，脉弦细滑。证属肝胆郁滞，少阳经枢不利，痰瘀痹阻之胸痹心痛。治以疏利肝胆，和解少阳，化痰祛瘀，宽胸理气。方拟小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：柴胡15g，黄芩12g，人参10g，法半夏15g，石菖蒲lOg，郁金15g，全瓜蒌25g，薤白lOg，水蛭10g，川芎8g，丹参15g，炙甘草lOg，生姜5片，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎2次取汁去滓，再合煎lOmin，早、中、晚分服。并嘱适当运动，保持心情舒畅，禁烟酒膏粱厚味之品。因过多输液有聚湿酿痰阻络之虞，建议停用。2003年9月20日二诊，药后发作次数明显减少，程度也较前为轻，舌脉同前。上方去丹参，加鸡血藤20g，再进14剂。药后诸症消失，查心电图大致正常。上方略有变化，两日l剂，再进lO剂，以巩固疗效。随访1年病情未复发。 按：患者形体肥胖，久坐少动，喜食烟酒肥甘，痰湿内蕴，痹阻经脉，血行不畅，故发胸痹心痛；复因情志抑郁，肝气郁滞，故见胸胁胀满，喜太息；肝旺克脾，故食纳欠佳；气滞则湿阻瘀停，因而病情渐渐加重；本病多发于凌晨少阳之时，且“休作有时”，加之患者口苦，头晕，胸胁胀满，故以小柴胡汤和解少阳，疏肝利胆；瓜蒌薤白半夏汤、宽胸理气涤痰；加石菖蒲、郁金、水蛭、川芎、丹参以增化痰祛瘀之力。路师审时度势，权衡达变，遵古而不泥于古，擅用经方，虽病势急重，然获良效。 3.通腑泄浊治疗高血压脑病 沈某，男性，66岁，退休干部，2004年5月13日初诊。眩晕、头痛月余。已患眩晕(高血压病)20余年，常服复方降压片等维持血压在150-170／90-100mmHg。4月6日过生日时，心情愉悦并饮酒助兴。下午5时在送别亲友时，突感头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随即意识不清，牙关紧闭，四肢抽搐，当时血压240／120mmHg。立即肌注硫酸镁等药，抽搐控制，急住某医院，诊为“高血压脑病”，静滴甘露醇、速尿、硝普钠、清开灵等药，6h后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、速尿可缓解，停用则病复如初。经用天麻钩藤饮、镇肝息风汤、泽泻汤等中药，效果不著。特请路师会诊，症见眩晕，目不敢睁，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出浊气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180／110mmHg。从辨证分析属痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰之候。治宜小承气汤合小陷胸汤加味以通腑泄热化浊，佐以平肝息风：大黄10g(后下)，厚朴15g，枳实12g，全瓜蒌20g，法半夏15g，黄连6g，天麻10g，钩藤15g(后下)，蔓荆子12g。3剂，水煎服，嘱频频服用。1剂后患者腹中矢气频转；2剂后恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭；3剂后下大便10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方大黄减为6g，再进3剂诸症皆逝，察舌微红，苔薄微腻，脉弦细滑，血压150／95mmHg.热势见去，腑气已通，易以健脾化痰、平肝息风之半夏白术天麻汤善其后。半年后随访，患者饮食起居及血压如常。 按：本例高血压脑病患者属中医学“眩晕、头痛”范畴，用甘露醇、速尿等有短暂效果，服泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机理并不相吻合。天麻钩藤饮、镇肝息风汤虽为治疗高血压病之常用方，然此例用之无效，可见病机有异。观其脉症，路师认为，患者胸腹胀满，呼吸急促，面目俱赤，口中浊气熏人，大便十余日未行，舌苔黄厚膩，脉沉有力，显为阳明痰热内结，腑气不通之候；眩晕、头痛、时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之征。《素问．至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕亦为浊热上扰、引动肝风之象，故以小承气汤合小陷胸汤清热通腑，导痰浊邪热从大肠而出；加天麻、钩藤、蔓荆子以平肝息风.药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路师诊病细致而人微,用药胆大而果断，纵顽疾重症，亦随手而效。 4.体会 现代医学对危急重症中多脏器功能衰竭的认识正受到普遍的关注，而中医“脏腑相关理论”却一直是中医学理论体系中的重要组成部分。路师临证尤其强调五脏之间、六腑之间、脏腑之间以及与人体四肢百骸、五官九窍等组织器官之间，不仅存在生理性的相互联系，病理上更是相互影响。故“治病之道”，路老强调“不能仅限于生病之脏，还应重视与疾病发生发展相关连的他脏；不能只注重疾病结果，还应追溯疾病之源，具体分析疾病发生发展之机制”；尤其是危急重症，只有及时清除起病之因，果敢截断病传之势，有效纠正失衡之态，使已病得除，未病不起，从而迅速恢复脏腑自身的功能状态，才是救急治病取效之本。 〈中国中医急病〉 |
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