|
熊兴江 中国中医科学院广安门医院心内科（北京 100053） 高血压病（Hypertension）是临床最为常见的心血管疾病，是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要因素，严重危害人类身心健康。虽然现代医学在降压领域已经取得长足进步，但是仍然不能有效解决临床治疗中的所有问题，而中医学在平稳降压、调治血压难控因素、减轻降压西药不良反应等方面显示出一定优势。半夏白术天麻汤是治疗高血压病的常用经典名方，笔者临床以此方为基本方，治疗高血压病每获良效，达到了较好的降压及改善症状的效果。 1.方证发微 半夏白术天麻汤出自清代医家程国彭的《医学心悟·眩晕》卷四，关于本方证的原文记载有“眩，谓眼黑；晕者，头旋也，古称头旋眼花是也……有湿痰壅遏者，书云：'头旋眼花，非天麻、半夏不除’是也，半夏白术天麻汤主之……半夏白术天麻汤：半夏一钱五分，天麻、茯苓、橘红各一钱，白术三钱，甘草五分，生姜一片，大枣二枚，水煎服”。在同书卷三《头痛》中还记载有“痰厥头痛者，胸肺多痰，动则眩晕，半夏白术天麻汤主之”。一般认为肝风夹痰是本方证的关键病机，正如《内经》所言：“诸风掉眩，皆属于肝”，《丹溪心法·头眩》也说，“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰”。本方可以平肝熄风，化痰止呕，主治肝风夹痰证。在《医学心悟》中，识别本方证的关键指征为“痰厥头痛，胸膈多痰，动则眩晕”，即患者多有眩晕头痛，咳痰量多症状。日本汉方医家矢数道明先生多将本方运用于平素肠胃虚弱，胃内水毒窜扰上逆导致的头痛、眩晕、呕吐食后身体困倦嗜睡等病证（《临床应用汉方处方解说》）。《勿误方函口诀》中也指出“此方以痰饮头痛为目的，其人脾胃虚弱，浊阴上逆，常头苦痛，此方主之。若阴天风雨，每发头痛，或一个月发2-3次严重头痛呕吐，绝食者应兼用半硫丸”。 现代医家多将本方运用于高血压病等。如岳美中先生[1]认为本方不单纯是治疗太阴痰气上逆之方，更是一个调节人体机能的重要方剂，尤其是对调整血压忽高忽低者有良效。不但对发作性头痛，食后嗜睡之低血压有效，对于由于肠胃虚弱头痛头倦之高血压也有效。它之所以具有双向性，是因为它有增强生理功能，使气血充盈，恢复机体自身调节的作用。这种方剂，实胜于抑制血压的药物，但其只宜施于虚性高血压，若肝阳上亢，偏于实证者则不宜用。福建省名老中医俞长荣教授[2]治疗高血压病经辨证属于痰湿内阻，气机逆乱，挟肝阳上亢者，症见眩晕、头痛、呕恶痰涎，苔黄厚腻等，则选用本方加竹茹、钩藤、苡米、石菖蒲、佩兰。焦作市十大名老中医之一的褚玉槐主任中医师[3]临床总结发现，脉诊左关脉沉者多主高血压舒张压高，与血压计测量血压结果对比符合率占96%，若伴有舌质淡暗苔白或微黄而腻，头晕或胸闷，经辨证属于痰湿阻滞型者，可予本方加牛膝、杜仲、菊花。四川省名老中医江尔逊先生[4]临床治疗高血压病、脑动脉供血不足等真性眩晕常取自拟柴陈泽泻汤，即小柴胡汤、二陈汤合泽泻汤加天麻、钩藤、菊花，药用柴胡10克，黄芩6-10克，半夏10克，党参12-15克，甘草3-5克，大枣10-12克，生姜6-10克，陈皮10克，茯苓15克，白术10-15克，泽泻10-15克，天麻10克，钩藤12克，菊花10克。江尔逊先生认为本方虽然药味平淡，但实具卓效，正可适合眩晕风火痰虚的病机，临证体验以来，服2-4剂多能迅速息止，历用不爽，待眩晕息止之后，再详察五脏气血阴阳之虚而培补其本以收远期疗效。从中不难发现，该经验方中还寓有半夏白术天麻汤、小半夏加茯苓汤这两张经典名方。 以药测证，方中有半夏则当见有恶心、呕吐，甚至呕恶痰涎等痰浊中阻、胃气上逆证的症状，正如吉益东洞在其《药征》中指出，“半夏主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣” [5]。南京中医药大学黄煌教授在其《张仲景50味药证》也说，“半夏主治呕而不渴者，兼治咽痛、咳喘、声哑、心下悸”，黄教授还发现凡适用半夏者，其面色多黄暗，缺少光泽，或虽有光泽而多面诟腻或面虚浮，其人易于恶心，感觉过敏，尤其是咽喉部常有异物感，胸部的重压感、心悸等，患者口内常有涎沫，口内粘腻，咽中多粘痰。因不渴、多涎沫，则舌苔必腻[6]。方中用白术则在上当见有口渴欲饮水，眩晕眩冒，在中当见有胃胀、腹满、泄泻，在下当见有下肢沉重酸软无力，甚至下肢水肿，《药征》中说，“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾” [5]，黄煌教授也指出，白术主治口渴而小便不利，兼治眩晕、四肢沉重疼痛，心下逆满、浮肿、下利或便秘。黄教授根据其多年临证摸索发现，患者面色多为黄肿貌，特别是早晨尤为明显，患者肌肉松软，常诉说身体困重，懒于活动，动则易汗，并好发眩晕、身体疼痛、大便或溏或秘，若患者无上述指征，其人肌肉坚紧，伴有恶心多吐，上腹部发胀，嗳气频仍，大便秘结，舌红则不可用白术[6]。方中用天麻，则当见有头痛头晕，言语不利等症状，正如《本草汇言》所言，“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰。”方中用茯苓则当见有心悸、失眠、头眩、浮肿、小便不利等症状，正如《神农本草经》中指出茯苓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛”，《药征》也说，“茯苓主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁”，吉益东洞还指出，脐下悸、四肢聂聂动、身瞤动、头眩、烦躁等都属于“心悸”症状的延伸[5]。陈皮、甘草、生姜、大枣药证不再赘述。 现代临床药理研究表明，本方不仅能明显改善痰湿壅盛型高血压病病人的临床症状，促进血压的稳定降低，减轻体重，调节血脂异常，还具有明显改善盐敏感性以及胰岛素抵抗（IR）的作用[7-8]。还有学者通过实验研究发现，本方能改善高血压模型大鼠的血流动力学指标，降低大鼠血清中血管紧张素II和ET的含量，提高模型大鼠血清中NO的含量，调节RAS进而降低动脉压逆转左室肥厚[9-10]。方中君药天麻中所含天麻素成分还具有镇静、安神、促进受损脑组织恢复、缓解神经性头痛等作用[11-12]，为本方的活性成分。 2.病案举隅 2.1高血压病医案 张某，男，26岁。初诊日期：2011年2月8日。 患者头痛头晕反复发作，每于饮酒、劳累、熬夜之后加重，但患者一直未加重视，刻下症见：体形肥胖，肤色偏黑，体重100公斤左右，目内眦鲜红，晨起口苦，口干，刷牙恶心，饮食、睡眠尚可，二便正常，下肢酸，按之略有凹陷，舌质偏红，舌苔薄白，脉同上。血压：156/100mmHg。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕、头痛；辨证：肝火、胃火夹痰饮上扰清窍，兼见湿热下注。治法：平肝降火，祛痰化饮，清热燥湿。拟半夏白术天麻汤合二妙散加减，处方：制半夏10克，炒苍术15克，天麻20克，陈皮10克，茯苓30克，生甘草6克，生石膏30克，黄柏10克，川芎20克，菊花30克，生姜3厚片，红枣5枚（切开）。5剂，水煎服，每日1剂。嘱咐患者查血生化全项，低盐饮食，注意休息，适当运动，暂时不用西药口服降压。 二诊（2月14日）：患者告知血生化中血脂均接近正常值的高限，5剂药后头痛头晕消失，下肢酸、水肿、口干口苦等均减轻，血压130/86 mmHg。嘱咐患者处方不变，继续服用15剂以巩固疗效。随访至今，患者血压一直稳定，未服西药，未见不适主诉。 按：该患者就诊时血压明显偏高，后来再次测量时血压又有下降趋势，但依然高于140/90 mmHg的诊断标准，血压波动明显，对此仍然需要考虑降压治疗，减轻靶器官损害。患者就诊时容易头痛头晕，目内眦鲜红，晨起口苦，这是典型的肝火上冲；刷牙恶心伴有头晕、脉沉，这是中焦水饮内停；口干，舌红是中焦胃火旺盛；下肢酸，按之略有凹陷，这是湿热下注。因此考虑方选半夏白术天麻汤平肝祛痰化饮，二妙散清热燥湿，石膏清胃火，菊花清肝火，川芎活血行气止痛。值得注意的是，在高血压病中石膏药证非常常见，《神农本草经》中石膏“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息”，《名医别录》中记载该药能“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗；止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热”，因此身热、烦躁、口渴是使用石膏的有力指征。吉益东洞指出“石膏主治烦渴也，旁治谵语、烦躁、身热……凡病烦躁者、身热者、谵语者，及发狂者、齿痛者、头痛者、咽痛者，其有烦渴之证也，得石膏而其效核焉” [5]，黄煌教授也指出石膏主治身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者[6]。药后患者血压平稳，症状消失，火降饮除，提示方证适合病情。 2.2高血压病、颈椎病医案 还某，男，46岁。初诊日期：2010年10月5日。 患者头痛头晕3年，颈项酸痛2年余。患者3年前因出现剧烈头痛头晕发现血压偏高，最高达166/110mmHg，多次调整西药降压方案，现在在服非洛地平缓释片（波依定）、马来酸依那普利（依苏）降压，规律服药，但血压控制不理想，血压波动明显；2年前因颈项酸痛于医院就诊，经摄片等检查，诊断“颈椎病”。刻下症见：形体肥胖壮实，肤色偏黄，头晕头沉，劳累、饮酒后加重，颈项酸痛，受凉后尤为明显，无口干口苦，胃纳可，睡眠好，下肢酸沉较明显，容易小腿抽筋，按之凹陷明显，大便稀溏，每日一行，舌质淡红，苔腻，根部明显，脉沉，重按方得。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕、头痛、项强痛；辨证：肝火夹痰饮上扰清窍，兼见水湿下注。治法：平肝降火，祛痰利湿。拟半夏白术天麻汤加减，处方：半夏15克，明天麻20克，陈皮10克，川怀牛膝各30克，炒白术30克，茯苓30克，生甘草6克，葛根30克，生姜3片，大枣5枚（切开）。5剂，水煎服，每日1剂。嘱咐患者降压西药正常服用，适当运动。 二诊（10月12日）：患者服药5剂后头痛头晕未作，颈项强痛消失，下肢水肿减轻，嘱咐患者原方药味不变，再服15剂。半年后患者告知断续服用汤药30余剂，血压基本正常，当日血压130/80mmHg，小腿抽筋消失，复因小腿和脚面水肿，下肢沉重，夜汗多，晨起腰酸，前来索方，笔者改拟天麻钩藤地黄汤继续治疗。 按：肥胖型高血压病在临床极为常见，可见于高血压病合并血脂异常、糖尿病、代谢综合征等疾病。中医学认为“肥人多痰”，此类患者多有痰浊内蕴或痰火内蕴。该患者体形肥胖，肤色偏黄，伴见头晕头沉，下肢酸软水肿，大便溏，舌苔腻等，这是典型的肝火夹痰饮上冲征象，为半夏白术天麻汤证；颈椎病的颈项酸痛，受凉后加重，这是葛根药证；头晕头沉伴见严重的下肢酸沉无力，这是牛膝药证。值得注意的是，高血压病中牛膝药证出现的几率很大，笔者临床见到患者诉说头晕伴见下肢酸沉较重，甚至下肢水肿，即考虑运用大剂量牛膝以引气血水下行，且常川牛膝、怀牛膝同用。刘氏也报道运用川牛膝50g，牡丹皮30g急煎治疗心痛定不能控制的高血压有效[13]。 3.小结 半夏白术天麻汤证在高血压病中极为常见，其典型方证特征为头晕头痛头沉，如有物裹，容易胸闷心悸，胃脘痞闷，恶心呕吐，下肢酸软无力，或下肢轻度水肿，按之凹陷，小便不利，大便或溏或秘，舌苔白腻，脉濡滑等。本方最常见于“黄胖”类型的病人，即体型肥胖，肤色偏黄，平常体力活动较少，肌肉松软无力，容易水肿的中老年人群，尤以老年女性为多。笔者将容易出现这类方证特征的体质类型称之为“半夏白术天麻汤体质”。若虽见患者大腹便便，但是肌肉坚紧有力，面色潮红，唇红，便秘，舌苔黄燥，脉滑数有力，一派实火征象，则不一定适合运用本方。另外，笔者还发现本方的合方、以本方为基础的药证加减演变以及量证均有一定的规律可循[14-16]，值得进一步发掘、整理。此外，根据异病同治、有是证用是方的原则，本方还可以运用于代谢综合征、血脂异常、神经性头痛、美尼尔综合症、椎基底动脉供血不足等疾病的治疗。
参考文献：略
|
|
|
