|
高血压病亦称原发性高血压，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，且持续存在，可确诊为高血压。高血压病早期，患者可无症状，可能在体检时发现。少数有头痛、头晕眼花、心悸及肢体麻木等症状。晚期高血压，可在上述症状加重的基础上，引起心、脑、肾等器官的病变及相应症状，以致发生动脉硬化、脑血管意外、肾脏病，并易伴发冠心病。临床上只有排除继发型高血压后，才可诊断为高血压病。其流行病学现状可概括为“三高”“三低”，即患病率高、致残率高和死亡率高；知晓率低、服药率低和控制率低。本病临床分为三期。一期血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。二期血压达到确诊高血压水平，已有器官损伤，但其功能尚可代偿，并有下列各项中一项者：①体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。三期血压达到确诊高血压水平，损伤的器官功能已经失代偿，并有下列各项中一项者：①脑血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。急进型高血压（恶性高血压）：病情急骤发展，舒张压常持续在130mmHg以上，并有眼底出血、渗出或乳头水肿。按舒张压水平可将高血压分三度。轻度：舒张压90～99mmHg；中度：舒张压100～109mmHg；重度：舒张压≥110mmHg。本病大抵属于中医学“眩晕”“头痛”“不寐”等范畴，预后转归与“中风”“胸痹”等病相关。 一、临证思维
（一）思维溯源 古医籍有关本病的记载，散见于眩晕、头痛、不寐等的论述中。早在《素问·至真要大论》即指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”即各种震颤眩晕的病症，均与肝阳上扰，肝风内动相关。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·口问》又云：“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”明确提出了眩晕与髓海不足，脑失所养有关。《素问·五脏生成论》：云“头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚至入肾。”指出头痛之病主要在肾，多为下虚上实。东汉·张仲景系统论述了痰饮所致眩晕的证治，以补《黄帝内经》之未备，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”明代张景岳强调“无虚不作眩”。迨至宋代因血瘀致眩晕的记载，如宋·杨仁斋《仁斋直指方论》所云：“瘀滞不行，皆能眩晕。”明·虞抟《医学正传》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的治疗宜分别针对不同体质及证候，辨证治之。 （二）理法精要 韦师认为，高血压病因复杂，主要因先天禀赋异常、情志失调、饮食偏嗜、劳倦过度等因素，导致脏腑受损，阴阳失调所致，其中以肝的病变为重点。随着社会经济的变革和人们生活方式的变化，所承受的社会与工作压力较重，易致肝郁气滞，肝阳化风。或素体阳盛而肝火上炎；或肝火久亢，暗耗肝肾阴液；或房室劳倦太过、年高体衰、久病体虚，耗损肾中精气，髓海空虚；或水不涵木，阴不潜阳，上扰清窍；恣食肥甘，或嗜酒无度，脾虚不能运化水液，聚湿生痰，清阳不升，浊阴不降而发病。随着病程的延长，肝肾愈虚，风阳愈盛，凝津为痰，滞血为瘀，从而使痰与瘀互结，凝滞络脉，故本病多为本虚标实之证。本病之面赤、口苦、头痛、头晕诸症不能专属于肝，亦与心之主神明、主血脉等功能失调有关。心气不足，不能推动血运行周身；若心火偏亢，火壅脉道，则心脉失常；若心阳虚，则阳气不布，脉中之血行涩滞，或痰浊阻脉而发为本病。总之，其病位主要在肝，涉及肾、脾、心等脏腑。基本病机不外虚实两端。虚者为气、血、阴、阳、精之不足，髓海失养，实者为风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁。在病变过程中往往虚实错杂，因果相干。 在治疗上，须补虚泻实，调整阴阳。虚者当补益气血、滋养肝肾，填精生髓；实者当潜阳息风，清肝泻火，化痰行瘀；虚实夹杂者当区别标本主次，兼顾治疗。韦师认为，治疗本病不能仅囿于“眩晕”“头痛”，而一味重镇潜阳，而应在辨证的基础上灵活施治。认为由于本病病程较长，顽固难愈，故在肝阳上亢的同时，往往伴有不同程度的瘀血阻络之象，因此，应重视祛瘀生新，活血通窍法的运用。如肝肾阴虚，肝之条达疏泄失常，则易气滞血瘀；肝肾虚损，则阴虚而阳亢，虚火灼津炼血，致阴液不足，脉络涸涩，血行涩滞致血瘀。瘀血形成之后，其作为致病因素进一步加重肝肾之阴血、阴液的不足，形成恶性循环。正如清代叶天士所谓“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。此外，临证用药时应注意，肝阳上亢者，勿苦寒伐肝太过而伤气；肝肾阴虚者，勿滋腻太过而碍脾。 （三）辨证撷菁 高血压病的辨证以虚实为纲。如见头晕头痛，心烦易怒，面红目赤，口干口苦，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦有力者，属肝阳上亢；头胀头重，如裹如蒙，眩晕且痛，胸膈满闷，呕恶痰涎，少食多寐，苔白腻，脉弦滑者，属痰浊上犯；头痛经久不愈，固定不移，偏身麻木，心痛胸痹，口唇发绀，舌质紫黯，苔薄白，脉弦滑者，属血脉瘀阻。以上三证均以邪实为主。若见头昏目花，头部空痛，脑转耳鸣，腰膝酸软，精神萎靡，舌质淡，脉沉细者，为肾精亏虚之象；而头痛目眩，心悸气短，肢冷麻木，腰膝酸软，夜寐不宁，舌质淡或红，苔少或白滑，脉弦细无力者，为肾之阴阳两虚。 二、验案举隅 （一）肝阳偏亢，痰热上扰案 李某，男，36岁。2013年10月初诊。 主诉：头胀痛，心烦易怒7天。 病史：患者于7天前情绪波动后出现头胀且痛，测血压170/110mmHg，服用“卡托普利片”，头痛无明显好转，平时嗜好烟酒及肥甘厚味，烦劳或失眠后易出现头痛，多于休息后缓解，未曾监测血压。刻诊：头胀痛以两侧为甚，面红目赤，心烦易怒，失眠多梦，口苦口干，脘闷纳差，胸闷痰多，大便黏滞不爽，1～2日1次，形体肥胖，舌质红，苔黄腻，脉弦有力，血压165/105mmHg。西医诊断：高血压病。中医诊断：头痛。证属肝阳偏亢，痰热上扰。治宜平肝潜阳，清热化痰。方用天麻钩藤饮合升降散加减。 处方：天麻12g，钩藤12g，石决明（先煎）25g，夜交藤30g，制大黄12g，姜黄12g，僵蚕12g，蝉蜕6g，胆南星12g，桑寄生30g，栀子9g，黄芩12g，朱茯神15g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。 二诊：服上方7剂后，情绪稳定，头胀痛大为好转，面红目赤，心烦易怒消失，大便已畅，睡眠及脘闷纳差、胸闷痰多无明显改善，舌、脉象同前，血压150/95mmHg。此乃肝阳亢逆之势得缓，而痰热胶着之势难平。治当以涤痰清热为主，佐以平肝潜阳。宜半夏白术天麻汤合小陷胸汤加减。 处方：清半夏12g，白术15g，天麻12g，钩藤12g，全瓜蒌20g，黄连12g，胆南星12g，白蔻仁9g，枳实9g，炒莱菔子25g，葛根20g，焦山楂15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。 三诊：服上方15剂后，情绪稳定，睡眠可，脘闷纳差及胸闷痰多明显好转，余症基本消失，舌质略红，苔薄白腻微黄，脉沉弦细，血压130/85mmHg。继以此方加减调理，以善其后。 按：患者肝阳上亢与痰热错杂，韦师首用天麻钩藤饮以顿挫肝阳亢逆之势。妙在配合升降散，取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳，清解内郁之热；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，散逆浊结滞之痰，一升一降，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑。二诊时头胀痛等肝阳亢逆之势得缓，而睡眠及脘闷纳差、胸闷痰多等痰热胶着之势难平，故改用半夏白术天麻汤合小陷胸汤加减，前方以息风化痰为主，后方以清热涤痰，宽胸除痞为要。两方合用，辛开苦降与息风化痰相得益彰，故取效迅捷。 （二）痰瘀互结，风痰上扰案 杨某，男，45岁。2014年9月16日初诊。 主诉：眩晕伴头胀痛，嗜睡2月余。 病史：2月前不明原因而感眩晕，头胀痛，嗜睡，血压波动在150～170/95～110mmHg，经用西药降压治疗后，出现干咳等副作用，不能耐受，改用镇肝熄风汤等平肝潜阳之剂，病情未减。刻诊：眩晕，头胀痛，耳鸣，视物不清，胸闷痰多，泛恶欲呕，食欲不振，肢体困重，大便溏薄，日1～2次，多寐，倦怠乏力，善急易怒，平素嗜食肥甘油腻之品，形体偏胖，舌质黯淡，有瘀斑瘀点，舌体胖，苔白腻，脉弦滑。血压：165/110mmHg。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕。证属脾失健运，聚湿生痰，痰阻血瘀，土壅木郁，引动肝风，上扰清空。治宜息风化痰，健脾祛湿，祛瘀通络。方用半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。 处方：姜半夏12g，炒白术15g，炒苍术15g，天麻12g，茯苓15g，陈皮12g，赤芍15g，川芎18g，桃仁12g，红花12g，地龙12g，石菖蒲15g，炙远志15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。 二诊：服上方7剂后，头痛已止，眩晕好转，多寐、胸闷痰多等症依然，舌、脉象同前。守方减川芎至12g，继服。 三诊：服上方10剂后，眩晕渐平，嗜睡亦减，血压：145/95mmHg。仍感肢体倦怠、纳差、大便溏薄。舌质略黯淡，舌体胖，苔白腻，脉略弦滑。证属风痰渐平，而湿困脾胃，中阳不展。故守方减桃仁、地龙，加干姜15g，白蔻仁10g，以助温中化湿之效。 四诊：服上方10剂后，血压：130/85mmHg。诸恙悉平。嘱其饮食宜清淡，适度运动健身，以防病情反复。 按：《丹溪心法·头眩》云：“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”本案患者系“肥人多痰”体质，加之长期饮食不节，脾之运化功能失司，聚湿生痰，以致酿生风痰，脉络瘀阻。治当息风化痰，健脾祛湿，祛瘀通络。方中姜半夏燥湿化痰，和胃降逆；天麻平肝息风而止眩晕，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。诚如《脾胃论》所云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”白术、茯苓、苍术健脾燥湿，以绝生痰之源；陈皮理气化痰，俾气顺则痰消；石菖蒲、炙远志化湿开窍，养心安神；赤芍、川芎行血活血；桃仁、红花活血通络；地龙息风与通络之能兼备，尤善走窜；炙甘草和中调药。诸药合用，风痰瘀同治，肝与脾并调，而竟全功。 （三）肾阴阳两虚，冲任血瘀案 赵某，女，48岁。2012年12月4日初诊。 主诉：眩晕时作时止2年余，加重3天。 病史：2年前出现头晕，于劳累或情绪波动时易于发作，平时血压偏高，波动在150～165/90～100mmHg。3天前因情绪波动而眩晕加重，枕部有疼痛感，自行服硝苯地平缓释片治疗，并经休息后未见好转。刻诊：眩晕，头枕部疼痛，心烦易怒，面部烘热，汗乍出乍止，口干口苦，疲乏无力，腰膝酸软，耳鸣健忘，下肢时感酸痛不舒，手足不温，纳差，大便溏薄，每天1次，月经前后无定期，量少，颜色黯有块，舌体肥胖，舌质淡略黯有瘀点，边尖略红，苔薄白腻微黄，脉沉弦细无力。测血压155/93mmHg。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：眩晕。证属肾阴阳两虚，肝脾失调，冲任血瘀，湿邪偏盛。治宜肾阴阳双补，柔肝健脾，化瘀通络。方用二仙汤合当归芍药散加减。 处方：仙茅12g，仙灵脾15g，当归20g，盐黄柏12g，山茱萸20g，生牡蛎30g，桑寄生30g，葛根30g，炒白术15g，泽泻12g，白芍15g，川芎15g，益母草30g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。 二诊：服上方10剂后，眩晕、头枕部疼痛、心烦易怒、面部烘热皆明显好转，汗出已减少，仍感疲乏无力，腰膝酸软，耳鸣健忘，血压145/85mmHg。守方减葛根、生牡蛎，加龟板胶（烊化）12g，鹿角胶（烊化）12g，以填精髓，补冲任。 三诊：服上方15剂后，血压稳定在125/80mmHg，疲乏无力、腰膝酸软、耳鸣健忘明显改善，守方再投。 四诊：服上方15剂后，诸恙悉平。嘱服金匮肾气丸，以善其后。 按：《景岳全书》云：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”本案患者年近七七之岁，天癸将竭，复因情绪波动而眩晕加重，其证寒热互见，显然属于肾中阴阳两虚，髓海不足，不能上充于脑，兼冲任脉络不畅所致。故治当标本兼顾，以治本为主，予二仙汤、当归芍药散合方加减，重在阴阳双补，肝脾同调，化瘀与祛湿并用而获效。（刘爱军等） |
|
|
