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创三型辨证 治糖尿顽疾 林兰，女，中国中医科学院首席研究员、主任医师、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。曾任国家中医药管理局糖尿病专病医疗中心主任、内分泌学科带头人、学术带头人；中国中西医结合学会糖尿病及内分泌代谢病专业委员会主任委员；中国中医科学院学位委员会委员、学术委员会委员；中华中医药学会甲状腺疾病专业委员会副主任委员。她提出的“糖尿病三型辨证及诊疗方案”于2003年被国家中医药管理局列为十大科技成果推广项目之一，研制的“降糖甲片”，为国内第一个防治糖尿病的中药新药；1986年获原卫生部中医药重大科技成果乙级奖，目前为国家中药保护产品，进入国家医保目录。 中国中医科学院广安门医院主任医师林兰是我国著名的中医药学家，从医50余年来善于继承，勇于创新，在运用中医、中西医结合方法诊治内分泌疾病方面取得了丰硕成果。她的学术思想在其糖尿病“三型辨证”理论中得到了突出体现。 创糖尿病“三型辨证”理论 糖尿病隶属于中医消渴病，历代医家依据症候进行三消辨证，将消渴病分为上、中、下三消。金代《素问病机气宜保命集》从三焦角度进行辨证，指出:“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。上消者，上焦受病，又谓之膈消病也；中消者胃也；肾消者，病在下焦。” 清代《医学心悟》则根据消渴症候辨证：“多饮为上消，消谷善饥为中消，口渴小便如脂膏者为下消”。然而，随着时代与环境的变迁，疾病的症状、证候也随之发生变化。 而今，在临床2型糖尿病患者中，约有40％～60％的患者缺乏典型的“三消”症状，病情隐匿，很难再按三消辨证。为了探索糖尿病中医证候及证型特点，林兰在三消辨证理论的基础上，对635例糖尿病患者进行系统的中医宏观辨证，以八纲辨证为纲，以脏腑辨证为目，进行深入研究。 结果显示，糖尿病患者具有热盛、阴虚、气虚、阳虚四大基本证候。而且林兰认为，四大基本证候并非单一出现，而是2种或2种以上证候相互参见。经过分析、归纳和总结，她将其分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三个证型。 阴虚热盛型 以热盛证候为主，兼有阴虚证。表现为肺燥阴伤，口渴引饮；胃火亢盛，消谷善饥，溲赤便秘；肝火偏亢，急躁易怒，面红目赤；心火亢盛，心烦失眠，心悸怔忡等，占三型中的12.1％，多见于糖尿病早期。 气阴两虚型 以气虚证候为主，兼有阴虚证。表现为脾气不足，面色白光 白，倦怠乏力；心气不足，心悸气短，失眠多梦；肾阴不足，耳鸣失聪，腰酸膝软；肺阴不足，咽干舌燥，干咳无痰；肝阴不足，头晕目眩。占三型中的75.2％，多见于糖尿病中期。 阴阳两虚型 以阳虚证候为主，兼有阴虚证，表现为肾阳虚亏之面色苍白无华，形寒肢冷，阳痿早泄，腰酸耳鸣，夜尿频数；脾阳虚亏之神疲倦怠，面色白光白，脘腹胀满，大便溏薄；脾肾阳虚之五更泄泻；胸阳不振之胸闷憋气，心悸气短，唇舌青紫等症。占三型中的12.7％，多见于糖尿病后期。 总之，阴虚为三型之共性，贯穿于糖尿病之始终，是导致糖尿病发生和发展的内在因素，为糖尿病之本。阴虚热盛型见于糖尿病起始阶段；气阴两虚型见于中期阶段，所占比例最高，为糖尿病基本证型；而阴阳两虚型为糖尿病发展到最后的归宿阶段。“三型辨证”实际代表了糖尿病病程的早、中、晚三个不同时期。 “三型辨证”的证治特点 阴虚热盛型 以实证、热证为主。病位在肺、胃、心、肝。此型为并发症少而轻的早期阶段。表现以胰岛素抵抗为主。治疗上应用清泻肺胃，清热降火的治疗原则以改善症状，纠正胰岛素抵抗，降低血尿糖，控制病情，预防并发症的发生和发展。 气阴两虚型 以虚证、热证为主，病位在心、肺、脾、肾，是有诸多较轻并发症的中期阶段。林兰应用多元回归分析研究发现，胰高血糖素异常升高是导致血糖升高的主要因素。而益气养阴中药具有双向调节胰岛素、降低胰高血糖素、增加胰岛素受体数目、改善胰岛素抵抗的作用，故治以益气养阴。此疗法对控制病情、延缓并发症的发展有较好作用。 阴阳两虚型 以虚证、寒证为主，多夹瘀夹湿，表现为虚实夹杂，病位在心、脾、肾，是以并发症多而重为特点的后期阶段。治疗以纠正异常血液流变学、改善低T3、T4综合征，稳定病情，从而达到改善症状、解除患者痛苦、提高生活质量、延长寿命的目的。治以温补脾肾，活血化瘀。 “益气养阴”为主要治则 林兰认为，气阴两虚系指机体的元气和真阴不足，既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之证，又有五脏阴液内耗之候。同时，由于在糖尿病“三型辨证”中，“气阴两虚型”在三型中所占比例最高，故确定该型为糖尿病的基本证型。 由此，她着手对益气养阴治则及其方药进行临床与基础研究。通过4个医疗中心406例2型糖尿病患者的临床观察表明：益气养阴方药降糖总有效率为76.54％，其中气阴两虚型为81.38％、阴虚热盛型为65.45％、阴阳两虚型为63.33％。接着她对其中的190例进行后续研究，连续追访3年，最终证实中药降糖作用恒定而确切。 林兰研制的益气养阴的“降糖甲片”，为国内第一个防治糖尿病的中药新药。研究发现益气药能加强胰岛素的分泌，养阴药能降低胰高血糖素分泌，体现了中医辨证论治的科学性和优势所在。 病案举例 马某，女，45岁。 主诉：口渴多饮、多食、乏力4年。患者在某医院确诊为2型糖尿病，予二甲双胍250mg，3次/日。开始血糖控制尚可，3年后血糖逐渐上升，加用优降糖2.5mg，3次/日，血糖控制仍不理想，遂求治中医。患者近1年来自感倦怠乏力、气短懒言、胸闷憋气，剧烈活动后尤甚，伴心悸失眠、口干欲饮、腰酸腿软、肢体麻木、腹胀便溏、夜尿频繁。舌淡红，苔薄，脉沉细。既往体健，否认糖尿病家族史。查体：P76次/分，BP120/80mmHg，BMI 26Kg/m2。 理化检查：空腹血糖（FBS）11.0mmol/L，餐后血糖（PBS）13.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8％；血清C肽（C-P）5.3ng/ml，血浆胰岛素（INS）25mu/ml；TG2.8mmol/L，TC7.4mmol/L，HDL0.90mmol/L，LDL4.21mmol/L。心电图示电轴右偏；心脏彩超提示左心室舒张功能降低；尿微量白蛋白220mg/24h。 中医诊断：消渴病，证属气阴两虚兼夹痰湿。 治则：益气养阴，补益脾肾。以异功散合麦味地黄汤加减。 组方：党参、炒白术、茯苓、山药、陈皮、砂仁、丹皮、泽泻、熟地、山茱萸、炙甘草、生黄芪、麦冬、五味子。（剂量从略）水煎服，每日两次。 连服14剂，诸症得到改善。间断服汤药半年后，改以益气养阴、补益肝肾的中成药糖微康胶囊（林兰研制）长期服用。随访，患者血糖控制满意，心情舒畅，病情稳定。 按：患者罹患消渴病经久不愈，伤及脾肾。脾主运化，主肌肉，其华在唇。脾虚则气血精微生化不足，而见面色苍白少华，乏力倦怠，气短懒言，肢体麻木；脾运不健，痰湿中阻，气机不畅而胸闷憋气；运化失司而腹胀便溏。肾藏真阴，真阴不足，水不上承，则口干欲饮；水火不济，心肾不交则心悸失眠。腰为肾之府，肾主骨生髓。肾阴亏虚，骨髓不充则腰酸腿软；肾虚开阖失司，则夜尿频数。舌脉均为虚象。 方中以党参、炒白术、茯苓益气健脾为主药；熟地滋肾填精，山药补益脾阴而固精为辅药；生黄芪味甘性温，大补脾气，山茱萸、五味子甘酸敛阴，麦冬甘寒养心阴；四药相伍，益气养阴，共为佐药；陈皮、砂仁理气宽中，使诸药补而不滞；丹皮、泽泻清泻相火，甘草调和诸药，共为使药。如腹胀、腹泻甚者，可加大腹皮、白扁豆、广木香以加强健脾理气之功。 |
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