郭军四型论治癃闭临床经验

郭军四型论治癃闭临床经验

郭军教授，中国中医科学院西苑医院男科主任医师，硕士生导师，从事泌尿男科工作二十余年，学验俱丰，对前列腺疾病诊治思路独特，将癃闭分为四型论治。癃闭相当于西医的良性前列腺增生症，是老年男性的常见及多发病，癃闭的病名早在《内经》就已经提出，“其病癃闭，邪伤肾也”即是对癃闭病因的描述。笔者有幸师从郭军教授，现将其四型论治癃闭的临床经验介绍如下。

1.癃闭当分四型论治

1．1肾虚血瘀型，癃闭中最为常见

癃闭好发于老年男性，正值“五八，肾气衰”后，因肾主水，司膀胱开阖，体内水液的分布与排泄，都主要依赖肾的气化，肾虚则气化无力；肾虚日久，“由虚致瘀”，血瘀膀胱阻塞，导致小便不利。辨证要点为小便无力，小腹疼痛，舌紫暗脉细涩，前列腺腺体变大、质地较正常为硬，中央沟变浅或消失，此为肾虚血瘀，法当补肾活血利水，兼软坚散结。治以滋阴通闭汤，药用盐知母12 g、黄柏12 g、生地黄10 g、山药15 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、杜仲10 g、川牛膝10 g、桑螵蛸10 g、益智仁10 g、丹参10 g、三棱8 g、莪术8 g、浙贝母10 g、夏枯草15 g。其中盐知母、黄柏滋肾阴泻相火，引诸药入肾经，二者相须为用；生地黄、山药补肾阴，淫羊藿，巴戟天、杜仲、桑螵蛸、益智仁补肾中阳气，阴阳互用，以助气化；杜仲，《本经》言其能“益精气，小便余沥”；川牛膝补。肾活血利水，乃癃闭要药，丹参、桃仁活血祛瘀，浙贝母、夏枯草软坚散结，配三棱、莪术增加破血散瘀，消瘕化积之力。

1．2肺失宣降型，肺气闭塞致癃闭

《证治汇补·癃闭》指出：“一身之气关于腻肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通。”肺为水之上源，通调水道，肺失宣降导致水液输布失常，不能下输膀胱，引起排尿不畅发为癃闭。辨证要点为小便不畅，咳嗽而喘，此为肺失宣降，遵《内经》“下病上取”之法，宣肺利水，自拟宣白通闭汤，宣白者，宣肺气也。药用炙麻黄5 g、苦杏仁10 g、紫苑10 g、款冬花10 g、桔梗15 g、蛤蚧10g补骨脂10 g、川牛膝10 g等。其中炙麻黄宣肺；苦杏仁降利肺气，一宣一降，以利肺气之宣降，配紫苑，款冬花降肺气；桔梗为舟楫之药，引诸药入肺经；又肺为气之主，肾为气之根，肾气虚不纳气，引起咳喘、小便不利，故佐补肾纳气，予蛤蚧、补骨脂补肾纳气缩尿；川牛膝补肾，且引水下行。正如《寿世宝元》云“譬如滴水之器，闭其上窍则不沥，拔之则水通流泄矣”，拔之即开肺气也。

1．3痰湿瘀滞型，癃闭属实证者亦不少见

郭教授认为，随着生活水平的提高，饮食不节在癃闭的发病中起到了不容忽视的作用。长期嗜食醇酒、肥甘、辛辣之品，导致湿热内生，阻滞于中，下注膀胱，日久膀胱瘀滞，“癥积”阻塞，导致小便不利。辨证要点为小便不利，大便黏腻不爽、口粘，此为痰湿瘀滞，法当利湿化瘀，清热散结。自拟利湿祛瘀通闭汤，药用车前子10 g、黄柏10 g、大黄8 g、川牛膝10 g、益母草10 g、王不留行10 g、浙贝母10 g、夏枯草10 g。其中车前子通利水道，清膀胱热结，黄柏、大黄清热利湿，川牛膝、益母草、王不留行活血利尿，浙贝母、夏枯草清热软坚散结，如是则湿去瘀通小便通利。

1．4肝郁脾虚型，“更年期”易癃闭

郭教授认为，男性更年期时肝气易于郁结，经云“肝足厥阴之脉，过阴器，所生病者闭癃”，肝气疏泄不及，影响三焦水液运化，脾虚则水液转输不利，发为癃闭。辨证要点为小便不畅，胸闷善叹息，此为肝郁脾虚，法当疏肝行气，培土治水。自拟开郁通闭汤，药用沉香10 g、陈皮12 g、柴胡10g、乌药10 g、王不留行lOg、郁金10 g、当归15 g、牛膝12 g、川芎10 g、茯苓15 g、炒白术10 g。其中沉香、陈皮、柴胡、乌药疏肝理气；王不留行、郁金行下焦气血；当归、牛膝、川芎行气活血利水；茯苓、炒白术健脾培土治水。诸药合用则郁结开，脾胃健，通补结合，小便自利。

2.典型病例

患者，男性，67岁，2013年1月6日初诊。其反复小便不畅5年，2个月前感冒后小便不出，于急诊科导尿后，一直留置导尿管，先后数次拔除导尿管则尿潴留。症见：尿道疼痛，小腹胀痛，伴有咳嗽咳黄粘痰，气喘体胖多汗，大便干，纳眠尚可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往慢性支气管炎病史10余年。吸烟史30年。前列腺B型超声显示前列腺大小约4．7 cm×3．6 em×2．8 cm，形态饱满，包膜完整，实质回声均质，残余尿127 m1。西医诊断为良性前列腺增生症。中医诊断为癃闭。辨证属于肺失宣降型，兼痰瘀阻滞，治宜宣肺利水，化痰消瘀，予宣白通闭汤加减，全方如下：麻黄5 g、苦杏仁10 g、全瓜蒌15 g、桔梗15 g、紫苑10 g、款冬花10 g、石菖蒲10 g、黄芩10 g、浙贝母10 g、生薏苡仁15 g、芦根10 g、生大黄6 g、川牛膝10 g、丹参15 g，水煎200 ml，每日1剂。

二诊：服药半月，自觉有便意，但是拔出导尿管小便仍不出，咳嗽咳痰有所减少，效不更方，于上方加三棱10 g、莪术10 g，继服。

三诊：14剂后来诊，再次拔出导尿管，鼓励患者多饮水，尽量自行解小便，顷刻患者欢喜来告，已然能自行小解，但尿线极细，排尿无力，咳痰量少，大便通畅，行尿流率检查：最大尿流率6．3 ml／s。疗效明显，上方去麻黄、大黄，加补骨脂10 g、桑螵蛸10 g、黄芪15 g扶正为主，继服1月后小便通畅排出有力。随访半年未见复发。

因“肺为娇脏”，加之多年吸烟史、空气污染等因素，易造成肺脏损伤。此患者感邪后咳嗽咳痰，肺失通调水道，导致小便不利，肺与大肠相表里，肺气不降引起大便不通。病位虽在下焦，治疗仍从上焦入手，下病上治，开上窍以利下窍，故小便通畅，后期调理顾护正气为要。

3.讨论

郭教授认为，前列腺增生症轻者相当于“癃”，即小便点滴不畅；前列腺增生症重者相当于“闭”，即小便不通，引起尿储留。《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”肾主水，与膀胱共司小便，肾气虚则膀胱开合失度，发为癃闭。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦气化靠肺的通调、脾的转输、肾的气化来维持。另据一项临床研究显示，120例50～80岁良性前列腺增生症患者中，良性前列腺增生症证型以肾虚证为主，其次是下焦瘀血，良性前列腺增生症实证多湿、气滞与血瘀，虚证多气虚、阳虚，也有学者收集了近10年来的文献，中医药治疗良性前列腺增生文献涉及证型13个，以肾阳衰微、 肾虚血瘀、肺热壅盛、中气下陷为常见证型，占53．58％，而郭教授认为癃闭多为复合证型，突出发病中非单一病机，乃多病因、多脏腑的综合结果，不能顾此失彼，尤为注重肺气的宣发，着实不可局限于下焦。

郭教授治疗癃闭，注重年龄因素在发病中的作用，年老多肾气亏虚，治疗上补。肾贯穿始终；擅用引经之药，以盐黄柏入肾，桔梗入肺为舟楫；遵循整体观念，治病结合现代人的生活饮食习惯、精神因素对疾病的影响；前列腺增生症属于中医“癥瘕”范畴，主张运用“消法”，以软坚散结；主张中医保守治疗，降低手术治疗的风险。郭教授强调分癃闭四型论治乃一家之言，供同道参考，临床上不可拘泥，临证加减，方能体现中医灵活变通的思想。