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陈乔林教授治疗时行感冒重症的学术经验 SARS、甲型H1N1流感类似于中医的“时行感冒”。是感受触冒风邪引起。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。由于流感病毒易发生变异，以及侵犯呼吸道病毒的多样性，尚缺乏有效的抗病毒药物。如何发挥中医药优势防控本病，成为对中医的一种机遇和挑战。云南省名中医陈乔林教授，为全国第2批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陈老长期从事急诊医疗、教学、科研工作，对治疗时行感冒有丰富的经验，临床疗效较好，现介绍如下。 陈老认为，若仅就时行感冒轻症而论，有寒热身楚及轻度上呼吸道感染症状鼻阻、咽干等，可以从普通感冒的风寒、风热、暑湿等辨证，选用解表拈痛方证、凉解退热方证等参酌组方治疗。其病情重者，突出的有以下诸证。 1.表里郁热 因表卫郁闭，毒热内盛，壅遏脏腑气机而发。对邪郁三阳，肺胃蕴热证见寒热较甚，或发热面赤无汗(或汗极少)，身痛，喘咳，口渴，口干苦，咽痛，舌红苔黄，脉浮洪数者，可选用加减柴葛解肌汤，基本方组成：柴胡、葛根、麻黄、蝉蜕、杏仁、知母、生石膏、玄参、黄芩、银花、鱼腥草、生甘草。若表寒闭束甚，里热亦盛，高热，恶寒。无汗，周身烦痛，烦躁，烦渴者，则取仲景大青龙汤加味，基本方组成：麻黄、杏仁、桂枝、炙甘草、生石膏、蝉蜕、银花、连翘、鱼腥草、生姜、大枣。麻桂相配，更加蝉蜕发表力宏。成人用量，麻黄15g，配用生石膏60-90g无妨。银翘、鱼腥草清热解毒，又有辛凉透散之性，可协力麻桂解郁开闭。而不宜配用黄芩、黄连、黄柏等苦寒泄降，掣肘宣透。 2.肺热壅盛 恶寒已不甚，发热仍高，汗出，口渴，剧咳，气急喘促，甚至鼻煽唇青，痰中带血(甚或为血痰)，舌质红苔昔.脉滑数.当辛凉清泄.清肺平喘。方取仲景麻杏甘石汤加味，基本方组成：麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草、银花、连翘、鱼腥草、大青叶、苇茎。痰血加茅根、丹皮；便秘加瓜蒌、大黄。 3.浸淫营血。逆传心包 肺热不除，风温温毒必重伤肺胃之阴。清·陈平伯《外感温病》篇载“风温证，身灼热，口大渴，咳嗽，烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋，当用羚羊角、川贝、连翘、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴”。并自注本条说“此温邪袭入肺胃之络，灼烁阴津，引动火木，固有烦渴呕吐等症，急宣泄去络中之热。庶无风火相煽，走窜心包之虑”。 时行感冒发展过程中，热盛灼津，气分毒炽，紧逼营分证候不少见。陈老认为，陈平伯处方中宜加生石膏，与知母相合为白虎汤，则泄热救阴更强。若毒热披猖不去，必浸淫入营，热极生风，风火相煽，蒙蔽元神，阻塞脉络，变生逆传心肝危笃证，已涉及多脏器功能障碍.可迅速发生脏竭。浸淫营血，逆传心肝，证见高热稽留，昏愦不识人，肢厥抽搐，舌绛而干，脉弦数或细数。当清营凉血，开窍息风。可用吴鞠通《温病条辨》加减清营汤加味，基本方组成：犀角(以水牛角代)、羚羊角(以投羊角代)、生地、玄参、竹叶卷心、麦冬、丹参、银花、连翘、大青叶。高热、肢厥、抽搐加紫雪丹；昏愦痰热内闭加安宫牛黄丸；痰盛内闭气促加至宝丹。 4.湿热交混.邪入募原 时行感冒的临床证候表现，虽然多数类似太阳伤寒证和风温证，但陈老在临床实践中确也见到与湿温证湿疫病相似者。募原湿热证，阵寒阵热，常午后热升，头沉疼，一身尽痛，困乏无力，口苦口腻，胸脘痞闷，咳痰不爽，小溲黄，舌苔白腻或淡黄腻，脉弦滑。治当和解三焦，疏利湿热。取明代吴又可《瘟疫论》中达原饮加减.基本方组成：柴胡、黄芩、槟榔、草果、厚朴、枳壳、法夏、茵陈、芸香草、车前草、滑石、甘草。寒热阵作显著者，柴芩重用，并可加青蒿；咳嗽胸闷多者加杏仁、薏苡仁，合入三仁汤以化湿展气；合并呕吐腹泻，可加用玉枢丹。 5.病案举隅 王某，男性，37岁。1964年3月6日初诊。恶寒，发热.咳嗽，身痛3 d，症见恶寒发热，微汗出，咳嗽胸闷，口苦燥，所饮不多，溲黄，便溏，舌苔淡黄厚腻，脉数。辨证为风温犯肺夹湿。以银花连翘合三仁汤加减。当夜热势升至39℃，恶热，咳嗽，痰中带血，浑身重疼，唇干索饮.溲赤，舌苔仍黄糙腻。即以清宣肺热为主，用麻杏甘石汤加金银花、连翘、瓜蒌、栀子、茅根。急煎服。二诊：发热不降，39 cIC，微恶寒，头两侧及阙上疼痛，咳引胸痛，咯黄稠痰夹血丝，胸脘窒闷，口干苦，所饮不多，小便短黄，大便黏稠，昨日便次每日4行，但无腹痛。晨间大查房辨证为邪入少阳兼痰热结胸。予柴胡陷胸汤：柴胡、黄芩、瓜蒌、黄连、法夏、枳实、桔梗、姜汁。急煎服。是日午后，转为高热39.5℃，面赤，阙上痛，咳嗽胸痛，痰中带血，小便黄，大便黏稠难解，舌苔黄糙腻。辨证为病人阳明里热，但痰热互结未解。转用陷胸承气汤：瓜蒌、黄连、法半夏、枳实、桔梗、大黄、牛蒡子、栀子、连翘、玄明粉。三诊：药后频下臭秽泡沫状稀粪，体温渐次下降，从39.5℃降至38.7℃，再降至37.8 °C，但口苦口干.咳嗽胸痛，痰中带血，阙上痛，头沉重，舌苔仍黄糙厚腻，脉弦数。再予小陷胸汤合千金苇茎汤加牛蒡子、浙贝母、连翘、大黄。四诊：体温复升至39.2℃，药后大便达10次之多，为稀粪，仍口苦口干，但并无索饮，余症无变化，舌苔黄厚腻，中间带灰白色，脉滑数。转而辨证为三焦湿热交混证。从展运三焦气机，清热化湿施治。用杏仁滑石汤加味：杏仁、薏苡仁、厚朴、黄芩、黄连、法半夏、陈皮、木通、滑石、银花、藕节、芦根、石菖蒲。早晚各1剂。服药后24 h内体温递降，2 d内降至正常.各症逐渐解除。从第五诊开始以陈平汤加藿香、砂仁、黄芩等调治。 按：此为陈老早年诊治的病例。以当时的西医检测手段检查。已排外伤寒、肠道感染及大叶性肺炎等疾病。时值春季，时行感冒局部发作，患者起病急骤，以全身症状和肺部症状突显，难以排外时行感冒继发混合性肺炎。回首审视，是案，一诊辨为风温犯肺夹湿，治以辛凉兼芳化，继又以清宣肺热；二诊辨为邪入少阳兼痰热结胸，治以和解兼苦泄开胸，继又转眼于阳明里热，予小陷胸汤与承气为伍，得数下臭秽，身热下降，以为收效；三诊遂固守原意，以小陷胸合苇茎汤加大黄；但四诊身热复扬，诸证未解，始醒悟为湿热交混三焦气化阻遏，转以杏仁滑石汤展运三焦气化，清热化湿收效。反思在辨病辨证上若能仔细留意舌上黄厚腻始终未见松解，且有胸脘窒闷，头身沉重，溲短便溏等症，当不会忽视湿热交混三焦，气化受遏之证。虽说湿性黏腻，病势缠绵，但如果开始即明确为湿热证，从“和解表里之半，分消上下之势”.疏泄湿热施治，或不至如此一波三折。 这例病案或许也可佐证时行感冒有三焦湿热、邪入募原证的存在，并非单_的太阳伤寒及风温一类。 |
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