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符惠燕从肝论治消化系统疾病验案三则 关键词：名医经验；符惠燕；从肝论治；腹痛；便秘；泄泻 广州中医药大学第一附属医院符惠燕教授从医40余载，治学严谨，专擅内科，对治疗消化系统疾病经验丰富。笔者有幸侍诊于旁，发现符师辨治某些消化系统疾病时，有意加入疏肝调肝之品，收效明显，兹述之如下，与同道共享。 1.腹痛 案例1：患者，男，16岁，2012年7月2日初诊。患者腹部近脐窝阵发性胀痛2 d。因暴饮暴食，作息不齐，始发腹痛。现疼痛较剧，肠鸣音亢进，矢气后稍缓解，曾服“四磨汤口服液”治疗无效，伴纳呆，口臭，嗳气，眠可，无发热，情绪易波动，小便调，大便干燥、二三日一行，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。查体无异常。辨iiE：肝气犯胃，胃气上逆。治以舒肝理气、和胃降逆。处方：柴胡、白芍、茯苓、救必应、麦冬各15g，枳壳、厚朴、旋覆花、郁金、延胡索、石斛各10g，甘草6g。每日1剂，水煎2次兑服。服药7剂后，患者腹痛、暖气消失，腹部不胀，纳呆，大便偏干、每日1次，余症皆改善。守方去救必应、延胡索、旋覆花，加丹参、神曲各15g，鸡内金30g。继服7剂后，大便调，余症皆愈。 按：腹痛病因多样，临床常见外感寒邪或阳气虚衰所致腹痛。本案患者为饱胀疼痛，情志失调，肠鸣音亢进，嗳气，脉细弦，临证可从“肝”着手；由大便干、口臭、舌边尖红等表现，可排除因寒而痛。辨证属肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降，气机郁滞，郁久化热，导致腹痛。方中柴胡、郁金、枳壳疏肝理气止痛；麦冬、石斛清热益胃生津；救必应、延胡索清热解毒、行气止痛；旋覆花、厚朴降逆和胃、行气消积；茯苓、白芍健脾和胃；丹参活血止痛；神曲、鸡内金消食健脾。诸药合用，以疏肝和胃、调理气机为主，清热止痛为辅。全方标本兼治，服之立验。 2.便秘 案例2：患者，女，42岁，2012年3月23日初诊。患者便秘2年，大便艰涩、四五日一行、量少干结、粪质呈细杆状或羊粪球状，服用芦荟胶囊等药物可缓解，停药复发。面愁易怒，纳谷不馨，口臭，肠鸣矢气，时咽喉部有异物感，无吞咽困难，舌红、边有齿印，苔白，脉弦细。查体：腹胀，触之不硬。肠镜结果示无器质性病变，排除肠梗阻、阑尾炎等急腹症。中医诊断：气秘。证属肝郁气滞，脾失健运，久病气虚而大肠传导无力。治宜在顾护脾胃中焦之气的基础上，疏肝理气、泻火解毒。方药：白术40g，枳壳20g，白芍、厚朴、莱菔子、玄参、火麻仁、柴胡各15g，佛手10g，甘草8g。每日1剂，水煎2次兑服。服药7剂后，患者腹胀和咽中异物感消失，大便两日一行、质不干结，但排便困难，舌黯淡，脉细数，余症改善。原方去莱菔子，白术减为20g，加麦冬15g、何首乌15g，继服7剂后，排便困难基本缓解，短气无力症状消失，守方继服3剂后愈。 按：本案患者证属肝郁气滞，失于疏泄，影响脾的运化功能，脾失健运，致大肠失润，无力推动肠中糟粕而便秘。《医学入门》日：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”强调疏泄肝气对治疗便秘等大肠疾病的重要性；再者，气机不畅，久郁化火，灼伤肠中津液，亦加重便秘的病势。习惯性便秘因病程长久，多累及五脏，不可一味补虚，也不可猛进攻伐之剂，而应以疏肝气、健脾胃为先。方用大剂量白术顾护脾胃中焦之气，润肠通便，可谓“塞因塞用”；白芍助白术健脾和胃：柴胡、佛手疏理肝气以调情志；火麻仁、麦冬滋阴清热、润肠通便：何首乌养血活血，精血同源，可助火麻仁“增水行舟”；厚朴、莱菔子、枳壳通腑行气；玄参解肠中之毒。治疗初期实证明显，可虚实并治；后期余邪未尽，正气虚弱，符师审时度势，在疏肝健脾基础上，兼以滋阴活血，以防病情复发，临床取得良好疗效。 3.泄泻 案例3：患者，男，17岁，高中生，2012年4月26日初诊。以反复泄泻1月余为主诉。因高考前压力较大而症状加重，大便每日3～4次、质稀溏，无里急后重，腹部胀痛无定处、餐后更甚，痛时欲便，便后痛减，伴纳差，肠鸣，舌淡红、体胖大，苔薄黄，脉弦。大便常规和肠镜检查无异常，曾服用甲硝唑、肠炎灵等药物，效不佳。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。证属肝气不舒，横逆犯脾。治宜疏肝健脾、渗湿止泻。处方：郁金、佛手各10g，枳壳15g，白芍15g，白芷(后下)8g，乌药10g，茯苓20g，薏苡仁30g，石榴皮15g，葛根20g，甘草8g。每日1剂，水煎2次兑服。服用5剂后，患者泄泻每日次数减为2～3次、不成形，情志改善，腹痛基本消失，但纳眠仍差,舌淡红，脉细弦。上方去白芷、乌药、枳壳，加神曲10g、合欢皮15g、黄芪20g。并嘱其平衡心态，合理安排作息饮食。继服7剂后，每日排便次数减为1～2次、质已成形，余症皆明显好转，守方继服7剂后愈。 按：《医宗必读》认为“无湿不成泻”。泄泻的主要病理因素为湿浊，本案患者肝气失于濡养，横逆犯脾，脾虚不运而生湿，湿浊因肝脾不调而下走大肠，发生泄泻。方中郁金、佛手、枳壳疏肝理气；白芍养阴柔肝；白芷、乌药燥湿止痛；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；石榴皮、葛根升阳涩肠止泻；神曲消食健脾；合欢皮和血宁心；黄芪健脾益气。全方疏肝理气、健脾燥湿，肝脾并治。同时运用心理疗法，减轻患者精神压力。 4.小结 在五行学说中，肝属木，脾属土，若出现病态，可出现“木旺乘土”或“土虚木乘”的情况。肝主疏泄，调畅气机，与心情舒畅与否紧密联系。上述3个案例，最直接的病位并不在肝，但巧用疏肝调肝药而收奇效，其关键在于对疾病的辨证论治。 近年来，随着社会生活节奏的加快，涉及情志因素的疾病发病率不断上升，因此，从肝论治相关疾病显得至关重要。符师认为：①辨证论治要注意五行的传变特点，拓展思维，经验虽重要，但不可被惯性思维所束缚；②重视中医整体宏观研究，举一反三，不可拘泥一处；③问诊时须认真体会患者各种反应，勿追求速效而忽视了患者的情志因素。 |
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