沈绍功主任医师运用升降理论治疗高血压病经验撷萃水

沈绍功主任医师运用升降理论治疗高血压病经验撷萃水

沈绍功主任医师为中国中医科学院博士生导师，全国第3批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院政府特殊津贴享受者，上海大场枸橘篱沈氏女科第19代传人。曾任国家中医药管理局全国冠心病协作组组长，中华中医药学会心病分会首届主任委员，在中医诊治心病领域具有丰富的临床经验和科研成果。沈老在治疗高血压病时辨病与辨证相结合，擅于活用升降理论。辨病则加用降压四味汤[钩藤(后下)、泽泻、川芎、莱菔子]，上述4味药皆有降压作用，组成平肝通腑，活血升清的药团，能够显著提高降压疗效。论治则法随证变，加用通腑排毒、平肝潜阳、补气升提等治法。遣药则活用药理，升降反佐，顾护脾胃，斡旋气机。兹简介如下。

1.通腑排毒祛痰瘀

  朱丹溪的“无痰不作眩”和虞抟的“死血迷闭心窍”的瘀血致眩说，切合当前临床实际。随着人们生活方式改变，高血压病属痰瘀互结、毒损心络证类逐渐增多，沈老认为诊治时应突破既往单纯从肝论治的旧框.提倡法随证变，痰瘀同治   。辨证以舌苔腻、舌有瘀斑为“金标准”，方用温胆汤化裁。竹茹功专清热化痰为君药；枳壳易枳实消积化痰，以防破气太甚；云茯苓健脾渗湿；陈皮理气化痰，此4味联用祛痰。半夏性温有毒，生姜味辛而温，大枣味甘而滋，皆易助邪，故去之。同时加入石菖蒲开窍化湿，广郁金行气活血，川芎活血行气，引药上行，丹参活血祛瘀。

  痰和瘀既系病因，又是病理产物，乃为毒邪。沈老在高血压病临证时强调给邪出路，分利二便。在祛痰化瘀的同时加用通腑中药，从而提高临床疗效。利尿降浊选加泽兰、车前草、川牛膝；润肠排毒选加草决明、生莱菔子、当归合用白菊花等。其中川牛膝、草决明、莱菔子、当归、白菊花等具有降压的药理作用  。

2.滋肾平肝调阴阳

针对肝阳上亢、肝肾阴虚证类的患者.沈老在治疗时不一味平肝潜阳，而是从肾入手，滋肾平肝，同时佐焦三仙、生鸡内金等顾护脾胃。肾为水火之脏，内寓阴阳，是人体生命活动的原动力，因此补肾必调阴阳。沈老在补肾时以滋肾阴为主，并遵张景岳之训，阳中求阴。一般以杞菊地黄汤(枸杞子、白菊花、生地黄、黄精、生杜仲、桑寄生)合珍决汤(珍珠母、白菊花、草决明)为基本方，再随证、随病加味。方中生地黄为君，滋肾阴，滋而不腻；黄精伍枸杞子滋肝肾之阴；白菊花平肝清肝滋肾阴；生杜仲、桑寄生调肾阴阳；珍珠母功专平肝潜阳；草决明清肝润肠；再佐1-2味温阳之品(蛇床子、淫羊藿)。其中杜仲、桑寄生、淫羊藿具有降压的药理作用[2-4]。

3.补气升提益气血

沈老认为高血压病患者也有中气不足、清阳不升者，不能框于“肝火上扰”、“水不涵木”等证类，同时升阳不能和升血压等同起来，不能囿于西医思维，而忌用升阳益气之法。临证应辨证论治，法随证变，治当补气升提调阴阳，阳升则万物生，清升则阴浊降。方应法出，补中益气汤化裁。方中党参健脾益气，白术燥湿强脾，陈皮理气开胃，脾胃调则气机升降顺畅；生黄芪和当归对血压具有双向调节作用.合用能补益气血，当归还能润肠通便；升举轻用升麻、柴胡，清升则阴浊降。

4.病案举隅

4.1痰火内扰、肝阳上亢曹某，女性，36岁。患者患高血压病3月余，平素口服西药洛丁新1片／次，每日1次。近3日情绪波动，感头晕加重，遂前来就诊。刻下症：头晕不清，伴后背疼痛，心烦易怒，食纳尚可，大便通畅。体征：舌尖红，苔黄腻，脉弦细。血压160／100 mmHg，心率70次／min。辨证：怒则伤肝，肝火上炎，则头晕头胀；痰浊壅塞，阻滞脉络，故见后背痛；肝阳偏亢，痰郁龄越大发病率越高。饮食习惯也是一个重要的发病外因，当人们嗜食肥甘厚腻，摄入过多的酸性食物，超过了人体酸碱平衡的调节能力。当酸碱平衡机制受损后体内呈偏酸性的状态，形成酸性体质(体内pH值在7.35以下)。酸性体质的人由于有大量的脂肪酸、胆固醇和低密度蛋白质在血液中积聚，促使体内大小动脉粥样硬化。造成恶性循环，不但堵塞血管，严重时还会产生各种心脑血管疾病   。另外，如果从事的职业需要长期低头伏案工作.这样不正确的姿势易造成颈椎椎间盘突出或钩椎关节紊乱，进而压迫椎动脉。

上述发病过程充分体现了内因是疾病发生的根据，外因通过内因起加速或延缓疾病的作用。也从某种意义上说明了致病内因本身就是有害外因长期作用于机体，使其发生了从功能到形态结构的改变，为疾病从量变到质变创造了内在根据。因此，外因与内因本身就存在着因果关系，我们在CCCI的诊断中应充分把握这一点，运用内外因的辩证关系分清疾病的现象与本质。

5.系统论的观点

系统是由相互作用和相互联系的若干组成部分结合而成的具有特定功能的整体。系统论将研究对象看成一个系统性整体.从系统的普遍联系和永恒运动来研究系统与要素、要素与要素、要素与系统、系统与环境的相互作用和变化规律，以综合地、整体地把握对象。精确地考察对象的各种关系、运动和变化规律，有效地认识和最佳地处理和改造对象¨1引。在新的生物一心理一社会医学模式下.将CCCI发病的各种危险因素看成一个系统，运用系统论的方法研究CCCI，不仅有利于指导临床诊断和治疗，还能拓展新的科研思路。

5.1  整体地看CCCI系统地看CCCI的发生，应着眼于“人体”这个整体，从各个发病因素人手分析CCCI患者的发病机制。当患者出现头晕等症状被诊断为CCCI时，分析其大脑出现持续的低灌注状态，即血流量减少，而血流量受到血管内径、血流速度的制约，前者又受血压、管壁厚度的影响，后者与血液黏稠度、血压、血管阻力密切相关。深入剖析，饮食不当一脂质沉积一胆固醇／三酰甘油过高一动脉硬化(一管腔狭窄)或血黏度增高一血管阻力增高一血流速度降低_血流量减少：长期不良姿势一颈椎间盘突出／骨质增生一压迫椎动脉一椎动脉相对狭窄或椎小动脉痉挛一血管阻力增高或血流速度受影响一血流量减少。以上各环节之间均可相互影响，形成恶性或良性循环。此外，几种不同发病因素也可同时存在共同致病。如临床上常见CCCI患者，既有椎动脉型颈椎病，又存在颈内动脉硬化，同时是糖尿病患者。此时就应立足于整体，系统综合地分析各个致病因素。因此，在CCCI的诊治过程中。应摒弃“头痛医头，脚痛医脚”弊端，系统地分析各个病因在发病过程中所占的比重以及他们之间的相互关系。可见，运用系统论层层剖析CCCI的病因及其对整体的作用，可使我们在对整体进行系统治疗的同时。兼顾对各个发病因素进行有针对性的防治。

5.2动态地看CCCI CCCI的病因常常多样而复杂。对此我们在分析病因时应分清主次矛盾，并分阶段进行治疗。例如患者高血压病、高脂血症、颈椎病同时存在时，如果血压不是很高(收缩压低于160 mmHg)，而增生的颈椎对椎动脉压迫比较严重时，此时椎动脉的压迫为主要矛盾，应先解除椎动脉的压迫，同时兼顾减压降血脂，在压迫解除之后再以控制血压、血脂为治疗重点。说明CCCI在不同发展阶段突显出来的主要病因不同，我们应具体情况具体分析地随时更改治疗方案。另外，应该认识到机体某些病理改变是有害外因长期作用发生形态结果改变的结果，是危险因素量变到质变的积累，如不当的饮食习惯导致脂质沉积血管壁进而形成动脉硬化、不良姿势引起颈椎骨质增生进而压迫椎动脉等。可见，用动态、发展的眼光看待CCCI发病的各危险因素，不但有利于我们把握CCCI发病过程中的各种变化，还有利于我们提前预防疾病的发生。

6.结  语

综上所述。虽然CCCI的发病因素与发病机制还未完全阐明.但现有的成果已为我们研究奠定了基础.而结合辩证法与系统论的方法进行研究也为我们指明了新的研究方向。在临床工作中，从哲学角度来分析一些复杂的症状、体征，不仅能更全面、深刻地理解疾病，还可以锻炼我们的临床思维，从而更好地指导临床工作。