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高 血 压 病
高血压是以体循环动脉收缩压及(或)舒张压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占高血压患者总数的90％以上；在不足10％患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。高血压病即原发性高血压，患者除厂可出现与高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响心、脑、肾等重要脏器的功能，最终可导致这些器官的
功能衰竭。奉病是最常见的心血管疾病，患病率随年龄而上升，35岁以上上升幅度较大。1991年普查结果显示，我国高血压患病率为l1．26％。由于许多高血压患者早期没有症状，部分甚至一直无明显不适，直到心脏病发作，脑卒中发生，到医院看急诊才被发现有高血压。
根据临床表现，本病多属于中医学眩晕、头痛、心悸及肝阳、中风等病范畴。前人虽无“高血压病”之病名，，然对本病有一定的认识，《素问．至真要大大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问。五脏生成论》曰：“头痛巅疾，下虚上实。”《丹溪心法。头眩》指出：“眩运者，中风之渐也。”明．陶华．《伤寒上书．头眩》对上实下虚的眩运提出“急则治痰火，缓则补元气”的法则。总之，历代医家对高血压病的病位、病机特点、转归及治则均作了精辟的论述，对肾虚眩晕，明。张介宾提出“壮水滋阴，以救其本”的治则，对本病防治具有重要的指导意义。 ，
高血压病为临床最常见的难治性疾病之一。近20年来，中、西医治疗本病均取得较大的进展，特别是中西医结合的治疗方法，它显著提高了临床降压疗效，并在减轻临床症状和防治心、脑、肾靶器官的损害，以及提高病人生活质量方面，具有明显的优势。 ． ’
[病因病理]
(一)中医学认识
!．肝郁阳亢 长期忧郁恼怒，气郁化火，火盛伤阴，风阳升动一卜扰清空；或肾阴素亏，肝失所养，致肝阴不足、肝阳亡亢而引发本病。
2．脾虚痰阻 饮食失节、恣食肥甘或高钠饮食或饮酒过度、过劳(过逸)等均损伤脾胃，脾失健运，致水液代谢失常，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不升，浊阴不降而导致本病。情志失调伤肝，饮食失节、过劳(过逸)伤脾是高血压病病机的起点。前者致肝郁气滞，继而肝郁化火致肝火上炎或肝阳卜亢，进一步发展致阴虚阳亢，肝肾阴虚，最终阴损及阳致阴阳两虚或肾阳虚；气滞还可致血瘀，饮停；后者脾虚失运致气虚，痰湿中阻或阻络，气虚也可致血瘀，瘀血与痰浊交结，阻滞心脉可致胸痹心痛；肝阳化风，挟痰瘀卜阻脑络则致中风。
总之，高血压病属本虚标实，病位初起在“肝”、“脾”，继而影响至“心”、“肾”，最终至心、肝、脾、肾诸脏均损。本病总的病机是：气血阴阳失调，津液代谢障碍()
(二)西医学认识
迄今为止，高血压病的病因尚未阐明，目前认为是在一一定的遗传因素基础上，由于多种后天因素的作用使正常血压调节机制失常所致。常见的后天因素如下：
1．精神 人在长期精神紧张、压力、焦虑和烦躁的情况下。町引起高血压．，
2．饮食 饮食中的钠盐和脂肪特别是饱和脂肪的摄人量过高，可使血压升高；长期饮酒者高血压患病率升高，而臣与饮酒量呈正比。
3．职业和环境 从事必须高度集中注意力的：l：作、长期受环境噪音及不良视觉的刺激者易患高血压．
4．其他 吸烟、肥胖者高血压患病率高。 ．
队卜后天因素在一定的遗传背景下，通过神经内分泌系统等途径导致交感神经活动性增强，肾素一血管紧张素系统平衡失调以及血管内皮功能异常，使心排血量或(和)总外周阻力增加，血压升高。 ．本病早期无明显病理学改变，以全身可逆性的细小动脉痉挛为主．，高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，高血压还町促进动脉粥样硬化的形成和发展，以卜病理改变可使许多脏器血液供应障碍而发生病变，以心、脑、肾最显著。
(三)中西医结合研究
近年来，有关高血压病病因病机的中西医结合研究已不断深入，其中痰瘀互结在高血压的发生和发展中的作用尤其引起关注。众所周知。高血压病常伴有高脂血症、高粘血症，它们在高血压病的发病、心脑血管并发症的发生中起着促进作用。有研究认为，血液流变学异常和微循环障碍、血管内皮细胞损伤、血小板功能异常、红细胞变形力减弱，是高血压病血瘀证的病理基础．，另一项研究提出血脂代谢紊乱(TC，TG)增高和纤维蛋白原、血尿酸升高等是痰浊证的代谢特征。有医家进一步指出：脾虚失运、肾精亏虚是形成高脂血症的主要内因；嗜好高梁厚昧是促成高脂血症的重要外因；津液失调，停留成饮，凝聚成痰，痰浊内聚，酿为脂膏，注入血脉是高脂血症的关键病机；痰瘀丘结，沉积血府，脉道失柔是高脂血症演变为心脑血管疾患的必然转归；痰瘀互结，沉积血府，痹阻心脉，不通则痛，即可产生胸痹心痛等一系列证候，这与西医论述血脂增高，易致冠状动脉硬化，心肌缺血缺氧而致心绞痛非常吻合；痰瘀脂浊沉积血府，血液受阻，可致血压升高。合肝阳上亢则表现为眩晕头痛、性急易怒等症状。
近年有关“气血供求失衡”学说认为：高血压病的发生发展，主要是机体的气血供求失调，主要表现在某些重要脏腑经络气血供应相对不足，为克服这一病理改变，机体相应地提高血压以利于改善气血不足的脏腑器官对气血的需求。近年现代医学也注意到这一机制在高血压病中的意义，临床一[：发现高血压患者脑部RQ(即一定时间内血液流经脑部血管后，血中二氧化碳增加量与氧减少量的比值，称为脑部的呼吸商)值降低，从正常的0．99降为()．90一()．93，提示高血压时脑部供血存在某种程度的障碍、．研究认为，这种障碍与椎动脉及基底动脉(特别是椎动脉)发生粥样硬化有关、，脑动脉的粥样硬化受遗传因素与环境因素(包括饮食、生活习惯等)的影响。并且会因血压的升高而加重，进一步减少脑供血，从而形成恶性循环。
[临床表现]
(一)症状
高血压病通常起病缓慢，早期多无症状。常见头晕、头胀、头痛、颈部扳住感、耳鸣、眼花、健忘、失眠、烦闷、乏力、心悸、四肢麻木等症，与血压水平未必一致、，此外。尚可出现身体不同部位的反复出血，如结膜下出血、鼻衄或月经过多等．，
(二)体征
血压达到高血压诊断标准，体检叮听到主动脉办第2心音亢进，主动脉办区收缩杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并町闻及第4心音．
(三)诊断标准
1999年《中国高血压防治指南》采用目前国际上统一标准，将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压高于14()mmHg和域舒张压高于90mmHg。同时，根据血压增高的水平，将高血压进…步分为第一、二、三级(轻、中、重3度)，见表3 4 1。
表3 4 1 血压水平的定义和分类(WtlO／ISti)
注：当收缩爪和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准。
以上诊断标准适用于18岁以上成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压诊断的水平、，患者既往有高血压史，目前下服抗高血压药，血压虽已低于140／90mnHg，亦应诊断为高血压。
(四)危险度分层
高血压病的严重程度并不单纯与血压升高的水平有关，还必须结合患者总的心血管疾病危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病作全面的评价，治疗及预后判断也以此为基础。心血管疾病危险因素包括：①吸烟；②高脂血症；③糖尿病；④年龄>60岁；⑤男性或绝经后女性；⑥心血管疾病家族史(发病年龄女性<65岁，男性<55岁)。靶器官损害及合并的临床疾病包括：①心脏疾病(左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭)；②脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作)；③肾脏疾病(蛋白尿或血肌酐升高)；④周围动脉疾病；⑤高血压视网膜病变(大于等于Ⅲ级)。危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。
l。低度危险组 高血压l级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗． ．
2．中度危险组 高血压1级伴l一2个危险因素或高血压2级伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。
3．高度危险组 高血压l一2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。
4．极高危险组 高血压3级或高血压!一2级伴靶器官损害及相关性的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予化治疗、。
[并发症]
(一)脑病
1．脑出血 长期高血压叮形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。
2．脑血栓形成 高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑血栓形成。
3．高血压脑病 血压极度升高可发生高血压脑病。血压降低即可逆转。
上述前两种脑血管意外是我国高血压病患者最常见的并发症。
(二)心脏病
1．充血性心力衰竭 左心室长期面向高压：仁作，可致左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭．
2．冠心病 高血压叮促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及猝死。
(三)肾脏病
长期持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，出现蛋白尿，肾功能损害，们t肾衰竭较少见．
(四)血管病变
除心．脑、肾、血管病变外，严重高血压叮促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。
[辅助检查]
!．血常规 红细胞和血红蛋白一般无异常。
2．尿常规 早期病人正常．晚期病人肾功能受损时尿比重逐渐下降，有少量尿蛋白、红细胞，偶有管型，24小时尿17羟皮类固醇、尿中3一甲基一4一羟基苦仁酸等检查有助于与继发性高血压鉴别。
3．血液生化 早期病人可无异常，肾功能受损时血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。血清总胆固醇、甘油三二酯、低密度脂蛋白胆固醇可增高。考虑有无嗜铬细胞瘤时可测量血液中肾上腺素或去甲肾卜腺素等．，
4．心电图 左心室肥厚时心电图可见左心室肥厚并劳损的表现，同时并可见室性早搏、房性早搏、心房颤动等心律失常。
5．X线检查 可见主动脉纡曲延长，左心室增大，心力衰竭时，有肺瘀血征象。
6．超声心动图 最常见结构变化是左室壁厚度增加，也可表现为非对称性室间隔肥厚，二尖办收缩期前向运动。 ．
7．眼底检查 可直接观察到眼底动脉、视网膜、视神经乳头等变化，从而了解高血压病变程度。眼底改变分级如下： ．
(1)I级 视网膜动脉痉挛。
(2)Ⅱ级 A视网膜动脉轻度硬化；B视网膜动脉显著硬化。 、
(3)Ⅲ级 Ⅱ级加视网膜病变，如出血或渗出。
(4)Ⅳ级 Ⅲ级加视神经乳头水肿、出血、渗出。 ．
8．动态血压监测 可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际血压水平，动态血压目前尚无统一正常值，以下为参考标准：24小时平均血压值<130／80mmHg，白昼均值<135／85mmHg，夜间<125／75mmHg。夜间血压均值比白昼低>10％，如降低不及10％，可认为血压昼夜节律消失。动态血压监测可用于：①诊断“白大衣性高血压”，即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；②判断高血压的严重程度，一般认为血压昼夜节律消失者其靶器官损害较为明显；③指导降压治疗和评价降压药物疗效；④诊断发作性高血压或低血压；⑤了解心肌缺血或心绞痛的发生机制，结合动态心电图观察心肌缺血或心绞痛发生前和发作时血压、心率的改变并进行诊断。
[诊断要点]
(1)有高血压家族史，年龄一般在40岁以上。
(2)在未服抗高血压药情况下，至少两次以卜非同日测量血压，每次取3个读数的平均值均达到高血压的诊断标准。
(3)对疑为“白大衣高血压”者作动态血压监测。
(4)除外继发性高血压。
(5)根据高血压水平，结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病对患者进行危险度分层。
[鉴别诊断]
对于初诊患者，高血压诊断一旦确定，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。见表3—4—2。
表3 4 2 高血压病因初步鉴别表
凡临床[：存在继发性高血压的线索，应做有针对性的相关检查．
1．肾实质病变性高血压 该类高血压包括有急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、糖尿病性肾病、肾肿瘤等。其中以急、慢性肾小球肾炎为常见。原发性高血压病与急性肾小球肾炎的鉴别点有：后者有典型的发热、肉眼血尿、少尿、浮肿等临床表现，尿镜检可见大量蛋白、红细胞和管型，这些是原发性高血压病所不具备的。慢性肾小球肾炎与原发性高血压病伴肾损害鉴别点是：后者的肾损害发生于高血压病后，尿异常较轻，肾小管功能损害较肾小球功能损害为早、为重，并还常伴有心脏并发症。慢性肾小球肾炎有血尿、蛋白尿，并常反复发作，还多有不同程度的贫血，肾小球功能损害明显。 ．
2．肾血管性高血压 包括肾动脉畸形、肾血管发育不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维瘤和大动脉炎累及肾动脉等。肾动脉发育不良和肾动脉粥样硬化均可造成肾动脉狭窄，属于肾动脉畸形。后者与原发性高血压病的鉴别要点是：肾血管性高血压病无家族史，一般降压药物治疗效果不佳，约80％的患者在上腹部或肾区可听到血管杂音。肾动脉血管造影可显示狭窄部位和程度。肾动脉纤维瘤多见于青、中年妇女，病变多见于肾动脉外2／3与分支处。肾动脉造影和分侧肾静脉肾素比值测定可确诊该病。大动脉炎是指主动脉及其主要分支和肺动脉的非特异性炎性病变，致血管壁增厚，甚至某些部位血管狭窄、堵塞。该病发病年龄轻，女性多于男性，多表现为急进型恶性高血压，药物治疗效果差。部分患者有低热，胸痛，体重下降，血象和血沉异常，腹部可闻及收缩期杂音，四肢脉搏搏动异常。
3．嗜铬细胞瘤 该病因肾上腺体质或交感神经节大量分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，引起阵发性或持续性血压增高，临床多见于年轻人。常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤摸肿瘤引为剧烈头痛、心悸、出汗、面色苍白等症。血压可骤然升高达200—250／100—150mmHg，发作间歇期血压明显下降，其至正常，测量血液中肾上腺素或去甲肾上腺素、尿中3一甲基一4一羟基苦杏仁酸明显增高。靠超声波双肾及肾上腺检查和C7、磁共振成家检查均可定位诊断。
4．原发性醛固酮增多症 本病是因肾上腺皮质增生或肿瘤致分泌过多醛固酮人血，引起水钠潴留、血容量增多，钠离子引起血管反应性增强，使血压升高。临床上多见于青、中年女性。症状有饮水多、尿多、乏力或阵发性肌无力及肌麻痹的典型表现，极少出现浮肿。血生化检查见有血清钾低、钠高、尿醛固酮增多、尿钾增高、血浆肾素活性降低等特征。超声波、同位素和CT检查均可定位诊断。
5．柯兴综合征 本病由于肾上腺皮质肿瘤或因下丘脑一垂体分泌过多促肾上腺皮质激素(AC7H)，使肾上腺皮质增生并分泌过多糖皮质激素，致水钠潴留引起高血压病。临床以女性多见，表现为躯干肥胖，满月脸，水牛肩，腹垂悬，而四肢肌肉消瘦，多血质面容，腹部及大腿内侧有紫纹出现，有不同程度的性征改变。实验室检查见24小时尿17羟皮质类固醇增高，X线蝶鞍检查、脑CT和．肾上腺(CT扫描皆有确诊价值。
6。甲状腺功能亢进症 临床症状和血清甲状腺．T3、T4增高都可与原发性高血压病相区别。
[防治方法]
一、一般措施
1．合理膳食
(1)限制钠盐摄人，每人每日食盐量控制在6g以下。
(2)减少膳食脂肪，补充适量蛋白质。多吃蔬菜和水果，摄人足量钾、镁、钙。
(3)限制饮酒 酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制。 ．
2．减轻体重 体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄人、加强体育活动等有效方法达到。
3．运动 运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6—7mmHg)，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3－5次，每次持续20一60分钟。
4．保持情绪稳定 不良的情绪刺激，如紧张、焦虑、激动、暴怒等会引起全身动脉持续性收缩痉挛，肾上腺分泌增加，常导致血压持续升高或不同程度波动，使药物治疗达不到预期效果，甚至可导致脑卒中等不幸事件发生。因此，必须重视帮助和指导病人保持情绪稳定，必要时可适当使用少量安定剂。
5．其他 、
(])应注意生活规律，劳逸结合，避免过度的脑力和体力负荷。
(2)要尽量保持良好的工作、生活环境。
(3)适当减少性生活频率，缩短性生活持续时间。 ．
(4)戒烟。 ．
二、饮食调护
应忌辛禁辣，禁食肥甘厚味，忌酒戒烟，饮食有节，平素以清淡富含营养为主，食刁不厌粗，多食水果蔬菜，适度饮茶。可根据病情选用下列食疗方服之．
1．海带决明汤 海带20g，决明子15g，水煎后，吃海带饮汤、、每周l－2次。本食疗方功具消痰软坚，泄热利水，平肝潜阳。适用于肝阳上亢的高血压兼血脂偏高者．，
2．生地杞菊饮 生地黄、枸杞子、菊花各12g，决明子25g．，决明子用小火炒过，了其他3种药一．同煎水取汁．分次服用；或以沸水浸泡，代茶饮。本方具养血柔肝、滋阴潜阳之功，适用于阴虚阳亢之高血压患者。
3．天麻荷叶饭 天麻12g，桔皮、制半夏各10g，鲜荷叶一大片，大米1(}0g左彳j一．前3种煎水取汁，以汁并加水适量用大米煮饭，放入荷叶煮至饭熟，除去荷叶，1－2次吃完．奉食疗方法有祛风痰、平肝阳之功效，痰湿壅盛型患者可食之。
4。杜仲天麻汤 杜仲15g，天麻10g，猪瘦肉或免肉100g，同煮成汤．调味食用，每周1 2次．具壮腰健肾、平肝祛风的作用，适用于阴阳两虚型病人。
5．黄精菊花饮 黄精10g，菊花15g，同煎取汁，饮茶，每门多次饮用。本食疗方有养精补肾、清肝熄风之作用，适用于高血压阴阳两虚偏于阴虚，并有糖尿病者更佳。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库
根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．肝阳上亢
主症：头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，㈠干口苦，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦、。
治法：柔肝潜阳，清肝泻火。
方药：平肝降压汤加减。石决明30g，夏枯草、生地、白芍、泽泻各15克。柴胡10g，大黄6g，方中石决明平肝潜阳为主药；夏枯草清泄肝胆之郁火、平抑J：亢之肝阳为臣药；生地、门芍滋阴柔肝以制阳亢；柴胡疏肝解郁以断郁火之源；泽泻性寒泻肾火、引火下行；大黄清热泻火、引火血行。均为佐药。诸药合用，共奏平肝潜阳、清肝泻火，滋阴柔肝之效。腰膝酸软软加牛膝、杜仲．，心悸、失眠行加夜交藤、丹参。 ，
2．阴虚阳亢
主症：头晕头痛，耳鸣眼花，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热，舌红苔少，脉弦细数．．
治法：滋阴潜阳，平肝熄风．
方药：天麻钩藤饮加减。天麻、牛膝、黄芩、栀子各12g，钩藤18g，石决明30g(先煎)，杜仲20g，白芍、茯苓、生地黄各15g，夜交藤25g，甘草6g，每日1剂，水煎服。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；杜仲、牛膝、生地黄、白芍滋养肝肾；夜交藤，茯苓宁心安神。共奏滋阴潜阳、平肝熄风之功。眩晕，肢麻甚者，加白僵蚕、天南星以熄风通络；肥胖多痰者，加法半夏、全瓜蒌以化痰；兼血瘀头痛者，加延胡索、丹参以活血化瘀；兼失眠者加酸枣仁安神、、
3．肝肾阴虚
主症：头晕耳鸣，曰涩视蒙，腰膝酸软，五心烦热，小便黄短，大便干结，舌红少苔或无苔。脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾．，
方药：杞菊地黄加减。枸杞子、生地黄、牡丹皮、茯苓、山药各15g，菊花、山茱萸、泽泻各12g，杜仲20g，酸枣仁18g，甘草6g。每曰1剂，水煎服。枸杞子、生地黄、山茱萸、山药补肾填精；杜仲益肾强腰；菊花、牡丹皮清肝泻火；．茯苓、酸枣仁安神。合用共奏滋补肝肾之效。若症见手足心热、盗汗、咽干、舌红少苔等虚火上炎者，加知母、黄柏、龟甲(先煎)以滋阴泻火。若畏寒肢冷甚、小便清长、夜尿频数者，加鹿角胶(烊化)、淫羊藿以温阳补肾。
4．痰浊中阻
主症：头晕头重，困倦乏力，心胸烦闷，腹胀痞满，呕吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔腻，脉象弦滑。
治法：健脾化湿。除痰熄风。
方荮：半夏白术天麻汤加减。天麻、姜竹茹、枳实、石菖蒲各12g，白术、法半夏、茯苓各15g，马兜铃l0g。远志9g，罗汉果6g。每日l剂，水煎服。方中法半夏、竹茹．枳实、远志、罗汉果、马兜铃除痰；茯苓、白术健脾化湿；天麻熄风；石菖蒲、远志除痰开窍，是标本兼顾之法。若痰阻血瘀心胸翳痛者加丹参、延胡索以活血止痛；若脘闷腹胀，纳呆便溏者，加砂仁(后下)、藿香以行气化浊止泻；若痰浊化热，舌苔黄腻者，加黄连以清热。
5。血脉瘀阻
主症：头痛经久不愈，固定不移，偏身麻木，心痛胸痹，面唇发绀，舌质紫黯，脉象弦涩。
治法：活血祛瘀，疏通血脉。
方药：血府逐瘀汤加减。赤芍、生地黄各15g，桃仁、川红花各10g，柴胡、郁金、牛膝各12g，益母草18g，合欢皮20g，甘草6g。每日1剂，水煎服。方中以赤芍、桃仁、生地黄、红花、益母草活血化瘀；牛膝引血下行，畅通血脉；柴胡、郁金舒肝解郁；合欢皮以安神；甘草调和诸药。兼气虚、自汗者，加黄芪以补气固表涩汗；若兼血瘀化热者，加牡丹皮、地骨皮以清瘀热。
6．阴阳两虚
主症：头晕眼花，头痛耳鸣，心悸气短，腰酸腿软，失眠多梦，遗精阳萎，肢冷麻木，夜尿频数或少尿水肿。舌淡苔白，脉象弦细，尺弱。
治法：补肾养肝，益阴助阳。
方药：金匮肾气丸合二仙汤加减。熟地黄、山药、茯苓、淫羊藿各15g，山茱萸、牡丹皮、泽泻各12g，熟附子log(先煎)，肉桂1．5g(泡服)，金樱子30g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。方中熟地黄、山茱萸、山药滋肾养肝；熟附子、肉桂、淫羊藿、金樱子滋补肾阳；泽泻、茯苓利水渗湿；牡丹皮清泻肝火，补中寓泻，以使补而不助热，共奏育阴助阳之功；茯苓甘草、山药健运脾胃，扶助肝肾。若兼见手足心热、盗汗、咽干：，舌红少苔等虚火炎者，加知母、黄柏、龟甲(先煎)以滋阴泻火。若畏
寒肢冷甚，小便清长，面色苍白者，加鹿角胶(烊化)、杜仲，以温阳补肾。
7．气阴两虚
主症：眩晕，头目胀痛，眼花目糊，耳鸣，咽干腰酸，肢麻，心悸，失眠，少气乏力，动则气短，形体肥胖，面足虚肿。大便溏，舌质淡胖，边有齿痕。脉沉细。
治法：气阴双补，健脾利湿．。
方药：四君子汤合六味地黄汤、五苓散加减。黄芪30g，山药20g，白术、茯苓、女贞子、熟地各15g，党参、丹皮、泽泻、以1茱萸、猪苓各lOg。桂枝、炙甘草各5g．，党参补气健脾养胃；黄芪补气利水，熟地，女贞子补肝肾之阴，益精；山萸肉补肾益肝，固涩精气；山药健脾补肾涩精；泽泻泻肾浊，引火下行；廾皮泻肝火，退虚热；泽泻利水渗湿；佐以茯苓，猪苓更增强利水渗湿之作用；加白术健脾rnJ运化水湿；桂枝町通阳化气，炙甘草可甘温调中。诸药合用，健脾益气，补肾滋阴，气化水湿自除。
近年来，关于高血压辨证沦治的临床研究，又有许多新的进展，主要有以下几个方面：
(!)重视从气血辨治。高血压初期多气分病变，以气盛阳旺为主；中期则气病及血，气血同病，出现气病致痰，血病郁滞，初具痰瘀内生趋向，出现某些并发症；晚期则气虚血衰，阴阳俱损，痰瘀阻络，血压顽固难降或升降幅度剧烈，并发症较多。据此，防治高血压并发症应不忘“疏其血气”：，上海张培英认为：高血压病为本虚标实，其发生血瘀之证多为气虚失运而致。故益气活血是疏其血气的主要方法。以补阳还五汤为基本方，随证加减酌情重用黄芪、丹参、赤芍、川芎等益气活血药，在临床上获得良好的疗效，尤其对顽固性高血压、严重动脉粥样硬化、血液粘稠度显著增高者尤能奏效。
(2)不离肝肾，不止肝肾。已往高血压病多从肝或肝肾论治，肝阳上亢、肝肾阴虚是临床上常见的证型。近年来，脾(胃)在高血压病发病中的重要作用已引起重视。‘广东祝建华在临证中发现，由脾胃病变引起的高血压病也不少见，报道从脾胃论治高血压病56例，将病例分为以下5型：①痰湿困脾，方选二陈汤加味：法半夏、陈皮、白术、泽泻各12g，．茯苓15g，菖蒲、木香各9g，砂仁6g(后下)，甘草3g。②痰热蕴脾，方以芩连温胆汤加味：黄芩、法半夏、陈皮、茯苓各12g，黄连、竹茹，枳实各
9g，生苡仁：15g，甘草3g。③脾胃气虚，方用补中益气汤加味：炙黄芪25g，党参、当归、茯苓、淮山药各15g，白术12g，陈皮9g，柴胡、升麻、甘草各3g、，④脾阳不振， 予理中汤加味：党参、桂枝、淮山药各15g，白术、．茯苓、陈皮各12g， 干姜、肉豆蔻各9g，甘草3g。，⑤胃阴不足，以养胃汤加味：沙参、麦冬、玉竹、扁豆、熟地各15g，山茱萸、茯苓各12g，桑叶9g，陈皮、甘草各3g．治疗结果：降压疗效显效46．4％，有效41．1％，总有效率87．5％．
张心海提出寸1医治疗高血压18法，认为高血压的病机主要是肝心脾肾四脏功能失调，阴阳失衡所致上实下虚，风、火、痰、瘀。并从实践中总结出治疗高血压病18法，除临床上常用的清肝泻火、平肝潜阳、化痰、滋阴潜阳、育阴助阳、．育阴平肝、镇肝熄风、滋肾养心、调理冲任和温阳降压法外，还提出了：①疏肝解郁，适用于肝气郁结所致眩晕头痛，每因情志波动而血压升高，方选丹栀逍遥散加减．②活血化瘀，适用于气血运行失常所致血压增高．常选用丹参、田七、牛膝、郁金等．③利尿降
压，适用于阳水泛滥所致全身水肿，小便不利，血压升高、，方选五苓散合越婢汤加减。④补气降压，适用于中气不足，血压一时升高。眩晕、气短、舌淡、脉无力．常用补中益气汤佐镇静之品．，⑤调理脾胃法。适用于脾胃积滞燥热，．血压升高之证。常用楂曲、厚朴、枳壳。⑥补养精血法，适用于上实下虚，肝脾．肾亏损之证。常用自拟寄生五子汤：桑寄生、首乌、桑椹子、女贞子、枸杞子、金樱子、菟丝子、鸡血藤、熟地、杜仲等。⑦甘寒清热法，适用于肝热内蕴致血压升高，常选甘菊花、夏枯草、早莲草、葛根、桑白皮、竹茹、麦冬、白茅根。
(3)病程、病期与辨证密团相关．高血压病病史的长短为病程，其分期1－3期为病期，通过中医、中西医结合工作者长期研究，现已明确：高血压病程、病期与中医辨证(分型)密切相关。从阴阳学说角度[：讲：高血压病的证型演变过程可归纳为：阳亢或(和)阴虚一阴虚阳亢一阴阳两虚一阳虚。从气血学说角度卜讲：气滞一+血瘀；气虚，，血瘀，最后致气滞、气虚血瘀。从脏腑学说角度上分析：高血压病位，初起在肝、脾，继而影响至心、肾，最终至心、肝、脾、肾诸脏均损．从津液学说角度上
看：高血压初起：①肝郁气滞一+水气水停或肝郁犯脾一寺脾虚湿阻；②脾虚一一，>脾虚湿困．中期：湿聚成痰。晚期痰与瘀互结一．痰瘀阻滞，隘l滞心脉一，胸痹；阻滞脑络。十中风。从临床症状的分布情况分析：病程在5年内、病期为j期者多仅有头部症状(眩晕、头痛)；病程在5一、10年之间、病期为u期者则除头部症状外，有胸部(心悸、胸闷)和腰膝(腰酸、膝软)症状；病程10年以上或高龄患者，病期为Ⅲ期者，多为卜述症状伴有四肢症状(麻木、无力、瘫痪等)。，由卜可知：我们可以通过掌握高血压中医病理转归、证型演变与病程、病期之间的规律，帮助准确辨证。早期病变较轻，兼证较少，辨证较易，治法可简明，直中病机；而中期特别是晚期，病机复杂，病变深重，风、火、痰、瘀兼夹证繁多，必须深入分析，仔细辨证，据因施治…如简单套用分型而治之，轻则不效，重则贻误病情。
(4)辨证论治，用药有技巧．柴浩然老中医认为，高血压病病因病机较为复杂，柴老主张辨证以虚实为纲，分析不同的病因病机，确立相应的治疗大法、常用4种基本治法：清肝泻热法、平肝熄风法、滋阴潜阳法及补阴和阳法．分别运用于肝火炽盛攻冲头臼；肝阳上亢、气血上逆，甚或肝风内动；肾阴不足、虚阳失潜和肝肾不足、阴阳两虚者。其中对于肝火炽盛或肝阳上亢之高血压，应注意以下4点：①因与七情所伤密切相关，故应重视照顾肝主疏泄的生理特点，酌情加入白蒺藜、佛手、生麦芽、川楝子、绿萼梅、玫瑰花等舒肝解郁之品，既能顺遂肝木之性，又可清除胸胁胀闷、时欲太息等兼症；②对耗伤阴血、内扰心神，或肾阴不足，心神失养者，宜根据心神不安的轻重不同，酌情选用琥珀、莲子、夜交藤、柏子仁、合欢皮等养心安神之品；③对灼津成痰，形成痰火交炽或风痰上扰等兼夹病证，应多注重在基本治法的同时，酌情加入川贝、胆星等清热化痰之品，或合用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)清热化痰、宽胸散结；④对于痰湿内生，上蒙清窍为主而夹肝阳上亢之证，可用温胆汤加天麻、珍珠母，常收显效。高血压病程日久，络脉瘀阻，伴有肢体麻木，甚或活动失灵等症，柴老主张根据其轻重程度不同，一是善用藤类药，如养血通络的鸡血藤，清热通络的忍冬藤，祛风通络的青风藤、海风藤和络石藤等，此类药物通络化瘀，且性质平和，可长期配用；二是选用秦艽、猪莶草、嫩桑枝等辛寒或甘寒的祛风湿、通经脉之品，可避辛温燥之弊端；三是择用乌梢蛇、桃仁、红花等活血通经之品，以畅血行，但此类药多为暂用，不宜长期服用。
四、专病专方
1．建瓴汤 淮山药、淮牛膝各30g，生赭石25g，生龙、生牡蛎、生地黄各20g，生白芍、柏子仁各15g，生甘草3g。舌苔黄，脉数有力者加黄芩；阳明实热便秘加大黄；头痛、头晕甚者加菊花、钩藤、天麻、龙胆草；夜不能眠，心悸气虚者加太子参、黄芪、夜交藤、酸枣仁；心绞痛加三七、延胡索；血脂高者加泽泻、槐花；肝肾阴虚者加淫羊藿、桑椹、肉桂、泽泻；脑血栓形成加用补阳远五汤或地黄饮子。水煎服，每天1剂，每个疗程10天，连服3个疗程。本组共观察120例，男82例，。一女38例。其中上期35例，Ⅱ期53例，Ⅲ期42例。治疗后临床症状和体征消失，血压恢复正常，观察3年血压稳定者为显效，共72例；临床症状基本消失；体征改善，血压基本正常，观察]年未复发者为有效，共44例。总效率为96．7％。
2．活血降压方 赤芍、川芎各10g，丹皮20g，丹参、女贞子各15g，潼蒺藜、钩藤、泽泻、酸枣仁各12g，葛根9g，琥珀粉3g(冲)，益母草30g。兼肝肾阴虚者去川芎，加熟地、白芍、桑椹；肝阳偏亢者去川芎，加珍珠母、生龙牡；痰浊中阻者加天麻、法半夏、炒白术；气虚血瘀者加黄芪、红花、炒杜仲；血脂偏高者加茵陈、决明子、炒山楂。上方水煎服，每日1剂，分2次服。本方治疗高血压病102例。按WHO标准分期， 工期22例， Ⅱ期48例，Ⅲ期32例；有明显血瘀见证者67例，占65。68％；合并冠心病26例，心律失常16例，高脂血症3]例，脑血管后遗证19例。经服用活血降压方，其治疗结果为血压明显下降者，总有效率84．13％。同时具有明显降低血脂、改善心电图、影响血流变指标等作用。
3．平肝活络汤 钩藤20g，夏枯草30g，杜仲15g，地龙、菊花、川芎、牛膝各10g，红花12g。血脂高加白僵蚕，桑寄生；湿热盛加黄芩，鬼针草．每日1剂，水煎分2次服。对照组采用复方降压片治疗，每次1一2片，每曰3次，口服用牛黄降压丸，每次1丸，每日2次。本组共观察120例，男性78例，女性42例。治疗组与对照组各60例。结果：显效(舒张压较治疗前下降2．66kPa以上)治疗组为37例，对照组为23例；有效(舒张压较治疗前下降1．3—2．5kP。，或收缩压较治疗前下4kPa以上)治．疗组]8例，对照组14例。两组比较有非常显著性差异(P<0．01)。治疗组症状消失42例，减轻15例；对照组症状消失25例，减轻13例，两组比较有非常显著性差异(P<O．01)。
本方所用中药经现代药理研究表明：它们具有不同程度的降压、降脂、抗凝、改善心脑血管神经功能的作用。这种综合治疗效果可能是中医药的治疗优势之…，也可能是治疗原发性高血压病防止和减少心血管并发症的有效途径之一。
4．川芎泽泻汤 川芎20—40g，泽泻30—80g，白术、草决明、钩藤、桑寄生、全蝎各适量。肝阳上亢型加银花、菊花、焦山栀；阴虚阳亢型加生地、玄参、麦冬、枸杞，火麻仁；气阴两虚型加杜仲、牛膝、生地；气血瘀阻型加红花、赤芍、丹参、全蝎、穿山甲。日1剂，水煎服，12剂为Ⅱ疗程。本方观察8()例，经治疗后，显效(症状消失)54例，有效(症状减轻)24例，总有效率为97。5％。方中重用活血化瘀和利水之品治疗高血压病，方中川芎味辛性温，能活血行气，祛风止痛；佐决明子、钩
藤、桑寄生、全蝎平肝熄风，清利头目而除眩晕；泽泻甘利水，与白术配伍取《金匮》泽泻汤化饮而去眩晕。本方改善症状明显，疗效稳定。
5．七味活血汤 当归、何首乌各15g,丹参20g，蒲黄、莪术、槐花各lOg，生山楂30g。肝阳上亢加夏枯草：菊花、珍珠母、白芍；阴虚阳亢加生地、桑寄生等；肝肾阴虚加枸杞子、桑椹子等；阳虚寒凝加仙茅、淫羊藿；项强加葛根、羌活；肢体麻木加天麻、稀莶草、鸡血藤；痰湿盛加半夏、茯苓等。凉水浸泡30分钟，煎至200ml，再加水煎取200ml，混合后早晚分2次温服。用本方治疗高血压病80例，治疗结果：显效29例，好转47例，无效4例，总有效率95％。方中当归养血活血，莪术活血化瘀，使外周血管阻力下降；丹参可降低血粘度，与槐花共同降低血管脆性；蒲黄可降低血管阻力，降低血清胆固醇和血小板粘附率；山楂有扩张血管和持久降压作用，与何首乌并用，降低血脂，养血滋阴补肾。诸药合用，瘀血得活，血脂得降，血压下降。症状改善。
6。蒋氏降压基本方 石决明、夏枯草各30g，稀莶草20g，莪术、地龙各15g。按主症分为5型，基本方随辨证加减。①肝火上炎型：加龙胆草、黄芩、山栀子、钩藤、白芍、生地、泽泻或合用龙胆泻肝汤。②阴虚阳亢型：加天麻、桑椹、白芍、干地黄、知母、黄柏、龟板、生牡蛎或合用知柏地黄汤。③阳虚阴盛型：加附子、肉桂、山萸肉、熟地、杜仲、淫羊藿或合附子汤及金匮肾气丸。④痰气互结型：基本方合十味温胆汤。⑤瘀血阻络型：加丹参、赤芍、川芎、葛根或合通窍活血汤。然后随兼症加
减：心痛胸痹者加全瓜蒌、九香虫、丹参；心烦不眠者加夜交藤、磁石；头痛眩晕，步行不稳者加泽泻、牛膝、首乌；胆固醇、血酯增高者加枯矾、泽泻。
7．健脾祛瘀降压方 黄芪20g，茯苓、葛根、川芎、郁金、茵陈、苍术、白术、山楂、泽泻各15g，木香lOg。伴有肝阳上亢者加桑叶、菊花、夏枯草；伴有心脾两虚者加远志、当归；伴有脾肾阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿。水煎服，每天1剂，分2次服，15剂为1疗程。主治舒张期高血压。
五、中成药
1．心脉通片 功具活血化瘀、通脉养心、降压降脂，用于高血压兼高脂血症患者。口服，1次4片，1日3次。
2。愈风宁心片(葛根片) 本品有扩张冠状血管及脑血管、降压及抑制血小板聚集等作用。功具解痉止痛，主治高血压心脏病。口服，1次5片，1曰3次。
3．复方罗布麻片 中西医结合制剂。功具镇静安神、降压。口服，1次2片，1日1次。
4．珍菊降压片 中西医结合制剂。对于肝肾不足、肝阳上亢型高血压病患者疗效较好，可用于各类高血压。口服，1次3—4片，1日3次。
5．杜仲降压片 平肝熄风，多用于年老肝肾不足，水不涵木，肝阴不足之患者。口服，1次5片，1日3次。
6．清眩降压片 成分为莱菔子。可用于各型高血压病症。口服，1次2—4片，1=1 3次。
7．牛黄降压丸 功具清心化痰、镇静降压，对肝火旺盛及肝阳k亢型高血压病疗效较好，对中风之昏迷者，以及口禁、言语不利、半身不遂等症也有效。口服，1次1—2丸，1日2次。
8．山楂降压丸 功具清热明日、化瘀泻浊，研究表明具降压、降低胆固醇之作用。口服，1次1丸，!日2次。 ．
9．松龄血脉康胶囊 研究显示：有降压、降脂、降低血粘度、抗血小板聚集、防治动脉粥样硬化、防止血栓形成及有扩张冠脉及抗衰老作用。口服，1次3粒，1日3次。
10．乐脉颗粒 功具行气活血、养血通脉、化瘀止痛。主治动脉硬化、冠心病、高血压病、脑血管病。用于气滞血瘀造成的胸痛、胸闷、气短心悸、头痛眩晕、肢冷麻木等病症。口服，每次1—2包，每日3次。6—8周为1疗程。实验研究证实：能降低心肌氧耗量，改善心肌代谢，增强心肌收缩力，抑制血小板聚集，抑制血栓素形成，降低血粘度，改善微循环障碍。
11其他 对于兼患冠心病或心衰、心律失常，可选取用复方丹参注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液静脉滴注，对并发缺血性心、脑血管疾病或脑中风后遗症患者，可选用刺五加注射液、脉络宁注射液、灯盏细辛注射液和葛根素注射液静脉滴注。
六、针灸及其他治法
1．针刺疗法
(1)取风池、太冲、行间、曲池、合谷。烦躁失眠加神门，便秘加支沟，咽干舌燥加太溪。除风池穴外，各穴均视病情予以捻转、提插行补或泻法。间歇面针，针感要求“气至病所”，留针20—30分钟，每日1次。10次为1疗程。
(2)取曲池、丰隆两穴取双侧，针刺手法先用泻法，待血压下降到正常后改为平补平泻。开始每日针1次，2周后根据血压变化情况改为每周2—3次。
2．穴位注射疗法 取穴：①足三里、内关；②三阴交、合谷；③太冲、曲池。选用O．25％盐酸普鲁卡因或利血平。3组穴位交替应用，每穴注射0．25％盐酸普鲁卡因1ml，每日1次，或每次注射利血平0．1mg，隔日1次，10次为1疗程。
3．穴位埋线疗法 取穴：①心俞、血压点(第6颈椎棘突旁开2寸)；②曲池、足三里。以0—1号平线按照穴位埋线操作方法埋人，每次埋]组穴位，两组交替使用，每隔15--20天埋1次。
4．药枕疗法 用野菊花、冬桑叶、生石膏、白芍、川芎、磁石、蔓荆子、蚕砂等制成药枕，每昼夜使用不少于6小时。
5．气功疗法 身体放松，思想安静。以坐式为主，结合卧式或站式进行。静坐时应端坐背椅上，双膝呈直角弯曲，双手自然下垂，调匀呼吸，排除杂念，闭目宁神，意念集中在小腹丹田穴，反复默念：“降压”二字。初学者每次10分钟，每日3次，以后每次30分钟，每日1—2次，以安排在晨起和睡前为宜。
七、西医药治疗
西药降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的西药品种繁多，作用各异，但其治疗高血压的共同目标为降低血压。
1．降压治疗原则 根据目前的认识，西药治疗高血压应采取以下原则：
(!)小量 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
(2)长效 为了有效地防止靶器官损害，要求1天24小时降压稳定，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用1天1次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％以上的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。
(3)联合 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
2．降压西药种类 当前，用于降压的西药主要为以下6类，即利尿药、B一阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE一l)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂和。一阻滞剂。表3—4—3、表3—4—4列举了我国目前临床上常用的降压西药。
3．降压西药的选用 降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：①治疗对象是否存在心血管病危险因素；②治疗对象是否已有靶器官损害、心血管疾病(尤其是冠心病、肾病、糖尿病)的表现；③治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；④与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；⑤选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；⑥所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
4．降压西药的联合应用 国际大规模临床试验证明，合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。现今认为比较合理的配伍为：①ACE工 (或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)与利尿药；②拮抗剂与p一阻滞剂；@ACE工与钙拮抗剂；④利尿药与p一阻滞剂；⑤o一阻滞剂与p一阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来，我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便且价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对20世纪80年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新的形势的需要。
5．其他西药治疗 治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病、高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式和药物治疗。
(1)抗血板治疗 阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控
制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿司匹林治疗。
(2)调理血脂质 脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。
(3)改善生活方式 减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄人，减轻体重，加强身体锻炼，避免用可影响血脂的降压药。大剂量的利尿剂(噻嗪类和袢利尿剂)至少在短期内可升高血清胆固醇和甘油三酯，小剂量的利尿剂则可避免这类影响。卜阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇，但仍显示出能减少猝死和总死亡率，以及防止心肌梗死再发的作用。影响血脂比较小者有钙拮抗剂、ACEL、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、a一受体阻滞剂和咪唑啉受体激动剂等。经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG (’OA还原酶抑制剂(他汀类)治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝类药物治疗，也可选用其他种
类的调血脂药物。
6．剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效剂量且能耐受的药物，也不宜降压太快。故开始试给小剂量药物，经1个月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，则可增加剂量。如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测定应在每天的同一时间。对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要做必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达1年
以上后，可以考虑减小剂量，目的为减小药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。
八、中西医结合治疗
近年来，现代医学对高血压病的研究不断取得新进展，然而根据多年的临床实践及研究，中西医结合仍是目前高血压病诊治的最佳方法，较之单纯的中医或西医有着不可替代的优越性。在高血压病临床中，我们必须始终注意中西医结合诊治的思路和方法，正确处理好辨病与辨证、宏观辨证与微观辨证以及中药与西药治疗的关系，这是保证中西医结合诊治高血压病优势发挥的前题。
l．辨病治疗与辨证施治 辨证施治是中医学的特点，辨病治疗是西医的原则，而中西医结合结合则应辨病与辨证相结合，两者不可偏废。我们提倡对高血压病首先辨病(诊断和鉴别诊断)、分期(根据有无心、脑、肾等靶器官损害分3期)；然后再在此基础上，进行中医辨证分型、辨证施治；第三步是在不断的临床实践和实验研究中，发现病证之间、分期和分型之间的内在联系；最后，从中医的角度来认识高血压病总的发病机制，这一点是十分重要的，它可使我们建立在总的发病机制上的辨病治疗，具有主动性、预见性和预防作用。这样，我们对高血压病的治疗就是辨病与辨证相结合的治疗。它对于解决当前病痛和防止病证进展和恶化均非常有益。最近，有临床流行病学研究从高血压病常见证候相关因素分析认为：痰浊中阻是与痰湿体质以及合并高脂血症、后期并发心衰和肾衰等因素密切相关的证候，瘀血阻络证在高血压病初期与瘀血体质有密切关系，到中、后期与合并冠心病，并发心衰、肾衰以及脑梗死有关。这一分析，从宏观方面说明“痰”、“瘀”是高血压病进一步发展的重要病机。治疗高血压病时，于辨证的基础上配合使用活血化痰的药物，可取得比单纯辨证治疗更好的疗效，对于临床无证可辨者，应给予辨病治疗。由于辨证论治是针对机体在疾病发展过程的某一个阶段出现的病因病机进行治疗，而辨病治疗则是针对高血压病总的病因病机的治疗，具全局性和预防性，故从标本关系上讲，可以认为前者为治标，后者为治本。在标急(症状明显或严重)时以治标为主，而症状相对缓和或无症町辨时则以治本为主，防止高血压病向中风、胸痹等病进一步发展。
2．宏观与微观辨证 所谓宏观辨证是指传统中医通过“四诊合参”的辨证，而微观辨证则是通过对现代医学各项实验室或辅助检查结果的分析，利用中西医结合研究成果来辨证，后者对于补充或丰富传统中医宏观辨证，对于进一步检查中医辨证治疗的疗效均具有十分重要的作用。关于高血压病微观辨证国内很多学者均作厂不懈的努力，并取得了一些阶段性成果，值得我们在临床诊治中加以利用。高血压病常伴有高脂血症、高粘血症，它们在高血压病的发病、心脑血管并发症的发生中起着促进作用。有研究认为，血液流变学异常和微循环障碍，血管内皮细胞损伤，血小板功能异常，红细胞变形力减弱，是南血压病血瘀证的病理基础，为治疗高血压病血管并发症提供厂理论依据。另一研究提出，血脂代谢紊乱(总胆固醇、甘油三酯增高)，纤维蛋白原、血尿酸升高等是痰浊证的代谢特征。此外，糖耐量减低和24小时尿17羟皮质类固醇排出量低下町分别作为肾阴虚、肾阳虚的辨证指标；而血浆环磷酸腺苷(cAMP)、环磷酸鸟苷(C(；MP)以及cAMP／c(；MP比值，则可作为阴虚与阳虚、阴虚阳亢和气阴两虚型分型鉴别的微观辨证依据。血浆cAMP值高、cAMP／cGMP比值较高者为阴虚、阴虚阳亢；反之，则支持阳虚或气阴两虚的分型。中药三七治疗高粘血症能有效降低血液流变学参数中的红细胞聚集指数、血浆粘度、纤维蛋白原含量。复方丹参注射液对原发性高血压患者血浆中血管活性物质内皮素和降钙素基因相关肽的影响以及补肾活血化痰法治疗高脂血症的报道均从治疗上反证上述微观辨证指标的可靠性。
3。中药治疗与西药治疗 中药和西药在治疗高血压病方面各有所长，各有所短。西药的优势是：降压作用较强，对某些器官受损有逆转作用，对高血压病急症作用迅速。其不足之处是：副作用相对较大，降压过程中血压波动大，症状改善作用不如中药。中医中药降压作用虽然没有西药强，但它有以下优势：①改善症状效果明显，能有效地提高患者的生活质量。②降压作用缓和，稳定血压效果好，对早期老年轻度高血压以及较严重高血压配合治疗，均可防止或缓和血压的较大波动。③中药副作用少，与西药合用能减量减毒增效。④对某些靶器官损害的逆转以及并发症的防治方面有一定作用。了解中西药物的各自优势和不足，我们可以明确，在实现高血压治疗目标的过程中，西药是降压的主力军；防治并发症，中西药需携手合作；提高生活质量，中医中药的作用举足轻重．．临床上，我们应避免诸如单用中药来降低中度甚至重度高血压，单用西药来改善严重症状，或者中西药堆积使用等不良现象。在选用中约时，除依据中药的性味归经之外，还要结合其药理作用：丹参、钩藤、淫羊藿、山楂、
益母草、川芎、泽泻、葛根等中药均具有降压作用，且它们还分别兼有镇静、利尿、降血糖、降血脂、抑制血小板凝聚、强心、扩张冠状血管和脑血管、增加冠脉血流量和脑血流量、降低心肌耗氧量、增加氧供应以及抗心律失常等作用，可在不影响中医辨证施治的前题下，根据患者病情需要，分别选用。在选用西药时，除依据其药理作用外，还可将高血压病分为阳证(包括肝火上炎、肝阳上亢、肝肾阴虚)和阴证(痰浊中阻、水饮内停)，对阳证病人选用西药i3受体阻滞剂和(或)钙拮抗剂效果良好，而阴
证患者在用中药同时加用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)利尿剂为最佳组合。
九、常见并发症的治疗
脑血管病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全等既是高血压病的并发症，又是独立而重要的疾病，本节不详述，其治疗可参见有关章节。
[研究述评]
高血压病是最常见的心血管病，其患病率呈不断上升趋势且日趋年轻化。它是其他心、脑、肾疾病重要的危险因素。目前，高血压病其血压控制虽已不十分困难，但它以疾病反复难愈，并发症危险多而成为内科的疑难病症之一。
(一)中医药在高血压病治疗中的地位
中医学无高血压病名，但从对“眩晕”、“头痛”、“中风”等的认识和治疗中，可知中医学对高血压病的诊治已有漫长历史，并积累了丰富经验。特别是近40年来，我国中医、中西医结合界，应用现代研究方法，系统发掘、整理传统医学治疗高血压病的宝贵经验，明确了中医药在高血压病治疗中有如下优势：
1．改善症状，提高生活质量 最近，中医学对高血压病的发病机制又有新的认识：认为其总的病机是气血阴阳失调，津液代谢障碍，病位初起在肝、脾，中期影响至心、肾，最终至肝、脾、心、肾俱损。中医辨证论治通过调整全身气血阴阳，解除津液代谢障碍，可以明显减轻或消除眩晕、头痛、心悸、失眠等高血压病症。中医药对于改善病人的临床症状作用明显，许多研究结果均显示，其对症状的有效率在90％一95％以上，大大优于西药，对病人生活质量有很大改善。
2．保护靶器官，防治并发症 中医治疗高血压不仅在于降低血压，重点还在于调整机体阴阳的平衡，改善心、脑、肾血流供求不乎衡。经过对复方的进一步研究，表明古代名方如生脉散、血府逐瘀汤、地黄饮子、补阳还五汤、六味地黄丸等均具有保护心、脑、肾等靶器官的作用。同时，现也有越来
越多的研究报告显示：中药现代复方可有效逆转心肌肥厚等靶器损害。可以预见，中医药在此方面，很可能取代西药，成为主力军。
3．中药作用温和、药源丰富 中药多以野生矿植物为原料，药源丰富。几十年来，现代研究证实，许多单味药或复方有明确的降压作用，单味药如钩藤、葛根等；复方如天麻钩藤饮等。大量临床和基础研究证实：中药降压作用温和，副作用明显小于西药降压药，适合于长期服用。
(二)中医药治疗高血压病难点及对策
高血压病属内科疑难病症，其治疗难点早期与中晚期各不相同，早期血压易降，停药疾病就复发；中晚期血压难降，靶器官损害日趋严重。已成为中医药治疗需要解决的主要难点。
1．早期易复发及其对策 早期高血压病，从西医来说主要属功能性，尚引起全身器质性改变，从中医学分析，病位多在肝、脾，病证较单纯，如及时治疗症状易缓解，血压易复常。但由于高血压病又是一个生活方式病，心身疾病。如不改善其生活方式，缓解精神压力，稳定其情绪，则病易复发，血压反复升高，终成稳定的高血压。此期治疗的最主要手段是非药物疗法、中药辨证治疗可及时调整机体阴阳，纠正气血阴阳失调和津液代谢障碍，从根本上解除高血压病发生发展的内在原因。如血压仍不降，再辅以西药降压治标。
2．中晚期治疗难点及对策 高血压病患者中、晚治疗有两大难点，①血压持续升高难降；②靶器官损害由少至多，从轻到重，日趋加重。前者须加用西药降压药，甚至须两种以上降压药联合使用。后者则需辨证和辨病结合治疗。近年来，中医学对高血压病的病机有新的认识，要防止高血压病发展或并发消渴、胸痹心痛和中风，除了注意阴阳平衡之外，还要注意调理气血、津液的代谢，特别要防止痰瘀互结，此两者既是脏腑功能虚损的病理产物，又是高血压病进一步发展的新的病因。因此，在辨证论治的基础上，加用活血化痰等中药，可提高预防或逆转靶器官损害的疗效，已有研究证实这一点。
(三)高血压病研究中存在的问题
高血压病的研究中仍存在以下一些问题：①中医药降压疗效的总体趋势难以估计，缺乏大规模、多中心、随机对照及前瞻性研究，多数报道属于个案报道及个人经验总结，仍停留在对降压疗效的简单观察，其观察指标、实验方法明显滞后；②辨证分型标准尚未统一规范；③中医基础理论尚无突破；④缺少规范化的临床药理：工作，临床药理研究中配合变化、量效关系等因成分不清而未知数甚多；⑤中药剂型与西药比较仍有一定差距。
(四)中医药研究高血压病展望
今后，中医药研究高血压病应着重以下方面：①加强中医药的降压疗效研究。结合临床开展方剂、药物的实验研究，对有效方药进行药物化学、药理作用等方面的研究，筛选、发掘有效药物，如对具有较强而可靠降压作用的单味、单体药的进一步筛选及充实于复方中的研究。②应当对高血压病辨证分型标准、疗效评定标准规范统一，使之具有可比性，提高科研设计水平，开展大规模、多中心、随机对照及前瞻性的临床研究，研制出疗效确切、使用方便、毒副作用小的中药。在现阶段，用中药治疗高血压病，尤其是对中、重度高血压病，应配合西药降压药。③加强中医非药物疗法与中药联合逆转早期高血压病的研究。④加强中医药防治靶器官损害的研究。
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