内伤发热类型多

内伤发热类型多

内伤发热，有虚有实。虚者无非气血阴阳，气虚发热可用补中益气汤，血虚发热可用当归补血汤或归脾丸，阴虚发热可用清骨散或青蒿鳖甲汤，阳虚发热可用肾气丸或右归丸。实则多端，肝郁发热可用丹栀逍遥散，瘀血发热可用血府逐瘀汤，湿郁发热可用三仁汤，难以尽数。在临床上，一是很少有典型证候，难用一方统治，药物加减有讲究；二是除上述证型以外还有一些发热的类型并不少见；三是更有虚中夹实，实中带虚。因此内伤发热临床表现多样，遣方用药到细处，甚有难言微妙。兹结合数则具体病例，谈一点粗浅体会。

1．补中益气汤例

朱女，24岁，2006年8月24日就诊。主诉：自8月14日感冒以来，每日低热，37．3~(2～37．5℃，腰背酸痛，大便日行1～2次，质偏稀，含不消化物，乏力体瘦，面色萎黄，舌淡红，苔薄，脉细弦。证属气虚发热，方用补中益气汤加味：黄芪30克，白术15克，党参15克，甘草9克，陈皮9克，升麻9克，柴胡15克，当归15克，青蒿15克，银柴胡9克，胡黄连12克，大枣10枚，7剂。

二诊(8月31日)：服药2～3剂即低热不再，腰背酸痛止，惟大便仍难成形。原方去青蒿、银柴胡、胡黄连，当归减至10克，加茯苓30克，六神曲9克，麦芽10克，再予7剂。

本案患者发热起自感冒后，仍可以小柴胡汤应手取效。惟本案患者乏力体瘦，面黄便溏，虚人也。“劳者温之”、“虚者补之”，选用补中益气汤治疗。诚如李东垣曰：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”配以青蒿、银柴胡、胡黄连清退虚热，效果更显著。

2．小柴胡汤例

张女，34岁，2006年12月19日就诊。主诉：近4年月经来潮时辄有低热，常伴有鼻塞流涕、咽痛、头痛，头痛以两侧及后颈部为主，经期一般持续1周，月经量多，周期尚准，本月22日月经将至。舌淡红，苔黄腻，脉细弦。证属热入血室，方用小柴胡汤加味：柴胡12克，半夏12克，黄芩15克，党参15克，甘草6克，川芎15克，当归12克，丹参12克，防风12克，苍术9克，青蒿12克，竹叶10克，大枣10枚，7剂。

二诊(2007年1月19日)：述服上药后月经如期而至，经期无发热，其他诸症亦失，但停药后两侧头痛及咽痛又作。查体见舌红边有齿痕，苔薄，脉细弦，原方加射干6克，7剂。后未再来诊治。

《伤寒论》最早提出热人血室的症治，指出其机理为妇人中风伤寒而经水适来适断所致。本案为经水适来，感受外邪，虽与伤寒所云因果倒置，但血室空虚，病邪易乘虚而入，且患者咽痛为小柴胡汤症，头两侧太阳穴处胀痛，亦为少阳经循经部位，可用小柴胡治疗无疑。因患者血室空虚，遂以川芎、当归、丹参养血补血，充填血室；因腠理为外邪必经之途，故以防风挡之；苔腻湿甚，以青蒿、竹叶、苍术化湿清热。诸药合用，果然患者经期无再发热。

3．血府逐瘀汤例

案1．姚男，78岁，2006年8月1日就诊。主诉：每晚七八点发热，热度一般不超过38℃，至今已有3月余，近几月消瘦十多斤，面色苍白无华，伴咳引少腹痛，腰痛，唇麻，口干：纳寐可，大便日行1次，不成形，舌质红，舌下络脉显露，苔黄腻，脉细数。有胃出血病史和心脏病史。发热属于血瘀兼气阴两虚(怀疑癌症低热，今开出一系列检查单)，方用血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减：桃仁15克，红花10克，赤芍10克，川芎6克，当归6克，生地黄20克，桔梗6克，川牛膝6克，生黄芪15克，青蒿10克，鳖甲15克，甘草3克，苍术15克，胡黄连10克，银柴胡12克，7剂。

二诊(8月8日)：述药服至第2剂即热退至正常体温。实验室检查结果示CAl99：1220KU／L，转入院诊治。

案2．张女，50岁，2006年8月18日就诊。主诉：每年夏季6～8月间易发低热，现低热已3～4日，体温在37．4°(2～37．8°C之间，刻下37．3°c。头昏沉，汗出，纳差，舌淡红，舌下络脉显露，苔黄腻，脉细濡。素患原发性胆汁性肝硬化。发热属瘀血与暑湿所致，方用血府逐瘀汤加味：桃仁15克，红花10克，赤芍10克，川芎6克，当归6克，生地黄20克，桔梗6克，川牛膝6克，生黄芪15克，青蒿10克，鳖甲15克，甘草3克，大豆卷12克，藿香12克，佩兰12克，7剂。

二诊(8月25日)：述服药至第4剂即低热止。

血府逐瘀汤原用于治疗胸中血瘀证，后广泛用于治疗各种血瘀证。笔者在临床中体会到此方至少还有两个奇效之处：一是治疗长期瘀血性失眠，一是治疗因瘀血而致的发热。案1为恶性肿瘤，夜间发热，腹痛腰痛，唇麻，舌下络脉显露，为瘀血作祟兼气阴两虚；案2患者素患原发性胆汁性肝硬化，舌下络脉显露，内有瘀血，兼有暑湿。两案均以血府逐瘀汤去枳壳、柴胡加青蒿、鳖甲为主治疗，经笔者临床反复验证，较之原方在清退瘀血发热方面的效果更好。

以上案例提示，在临床遇到相对比较典型的证型而用补中益气汤和血府逐瘀汤治疗之际，适当加用一些清退虚热的药物，效果也许会更好一些。