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内伤发热有虚有实,虚中有实,实中有虚。虚则无非气血阴阳；实则多端,难以尽数。临床上,患者症状多样,故遣方用药到细处,甚有难言微妙。兹结合数例病案,谈一点粗浅体会。 1 小柴胡汤例 患者,女,34岁,主妇,2006年12月19日就诊。主诉：4年来,月经来潮时辄有低热,常伴鼻塞流涕,咽痛,头痛,以两侧及后颈部为主。经期一般持续1周,量多,周期尚准。本月22日月经将至。舌淡红,苔黄腻,脉细弦。辨证为热入血室。治以小柴胡汤加味：柴胡12 g,半夏12 g,黄芩15 g,党参15 g,甘草6 g,大枣10枚,川芎15 g,当归12 g,丹参12 g,防风12 g,苍术9 g,青蒿12 g,竹叶10 g。7剂,每日1剂,水煎服。2007年1月19日二诊：诉服上药后,月经如期而至,经期无发热,其他诸症若失。但停药后头两侧痛、咽痛又作,舌红、边有齿痕,苔薄,脉细弦。原方加射干6 g,续服7剂后未再来诊治。 按：《伤寒论》最早提出热入血室的证治,指出其机理是妇人中风伤寒而经水适来适断所致。本案则经水适来,感受外邪。虽与《伤寒论》所云因果倒置,但血室空虚,病邪乘虚而入则一。且咽痛为小柴胡汤证；头两侧太阳穴处胀痛,此处亦为少阳循经部位,可用小柴胡治疗无疑。因血室空虚,故以川芎、当归、丹参养血补血,充填血室；因腠理为外邪必经之途,而以防风挡之；苔腻湿甚,更助以青蒿、竹叶、苍术化湿清热。果然经期未再发热。停药后,余邪未清,尚需继续调治。 2 补中益气汤例 患者,女,24岁,职员,2006年8月24日就诊。主诉：自本月14日感冒以来,每日低热,37.3～37.5 ℃,腰背酸痛,大便日行1～2次,质偏稀,含不消化物,乏力体瘦,面色萎黄,舌淡红,苔薄,脉细弦。辨证为气虚发热。治以补中益气汤加味：黄芪30 g,白术15 g,党参15 g,甘草9 g,大枣10 g,陈皮9 g,升麻9 g,柴胡15 g,当归15 g,青蒿15 g,银柴胡9 g,胡黄连12 g。7剂,每日1剂,水煎服。 8月31日二诊：服药2～3剂,即低热不再,腰背酸痛止,唯大便仍难成形。原方去青蒿、银柴胡、胡黄连,当归减至10 g,加茯苓30 g、神曲9 g、麦芽10 g。再予7剂后痊愈。
按：本案发热起自感冒后,仍可以小柴胡汤应手取效。惟本案乏力体瘦,面黄便溏,虚人也。遵“劳者温之”、“虚者补之”,选用补中益气汤治疗。诚如李东垣曰：“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈。”故配以青蒿、银柴胡、胡黄连清退虚热,标本兼顾。 3 小柴胡汤合清骨散例 患者,男,51岁,职员,2004年12月14日就诊。主诉：低热、盗汗1月余,纳寐均欠佳,舌淡红,苔在白黄之间,脉细弦。血、尿常规及肝、肾功能检查无异常。先予补中益气汤7剂。12月21日二诊：低热、盗汗依旧。改予当归六黄汤、小柴胡汤合清骨散加减：当归12 g,黄芪30 g,生地黄15 g,熟地黄15 g,黄连10 g,生大黄5 g,柴胡12 g,黄芩12 g,半夏12 g,党参12 g,甘草12 g,大枣12 g,银柴胡12 g,地骨皮12 g,青蒿12 g,白薇12 g,玉竹12 g。7剂,每日1剂,水煎服。12月28日三诊：盗汗未止,低热减少。上方去当归六黄汤,加糯稻根30 g、碧桃干30 g、煅牡蛎30 g、五味子10 g、浮小麦30 g,续服7剂。2005年1月4日四诊：低热不再,盗汗减半。 按：补中益气汤主要治疗“气虚发热”或“阳虚发热”,属“甘温除大热”之代表方剂。本案首诊用以治疗低热、盗汗,显系误治,故无改善。二诊改投当归六黄汤、小柴胡汤和清骨散加减,低热有减少,但因盗汗未除,疑当归六黄汤无功,故三诊弃之,代之以止汗治标之品。四诊低热不再,盗汗减半。综观全过程,初诊投以补中益气汤欠妥；二诊用当归六黄汤本无大错,惟黄芪性味甘温,难治阴虚发热。由此可见,本案清热应归功于小柴胡汤和清骨散。 4 新加香薷饮合藿香正气散例 患者,男,78岁,2006年8月11日就诊。主诉：持续发热2 d,体温38.7 ℃,伴恶寒,夜间盗汗,纳呆,口中无味；另有慢性结肠炎30年病史,腹痛,大便日行1～2次,挟粘冻而有后重感,舌红,苔黄腻,脉细弦。胸片检查无异常。辨证为暑湿发热。治以新加香薷饮合藿香正气散加减：香薷12 g,白扁豆12 g,金银花30 g,连翘30 g,大腹皮12 g,藿香12 g,佩兰12 g,紫苏叶12 g,茯苓12 g,椿根皮30 g,地榆12 g,糯稻根30 g,碧桃干30 g。4剂,每日1剂,水煎服。8月15日二诊：药后未再发热,不恶寒,但在空调下仍微恶风,盗汗明显减少；结肠炎症状减轻。后专治结肠炎,至10月6日八诊时告愈。 按：夏季炎热,贪凉饮冷,寒邪外束,暑湿内蕴,吴鞠通“新加香薷饮”正相适宜。又患者素有肠炎及其相关症状,合藿香正气散亦颇适切。方中香薷辛微温,专治寒郁之暑气(《本草经疏》)；金银花、连翘清热解暑、轻宣透表；白扁豆健脾化湿；紫苏叶散寒解表、行气宽中；藿香、佩兰助紫苏叶、白扁豆化湿行气,又助香薷外散风寒；茯苓健脾渗湿。诸药合用,清热解暑、化湿健脾,新病旧疾兼顾,充分体现了中医整体观念与个体化治疗的特色。 5 血府逐瘀汤例 案例1：患者,男,78岁,退休,2006年8月1日就诊。主诉：每晚七八点辄发热,一般不超过38 ℃,已有3个多月,近几月消瘦十几斤,面色苍白无华,伴咳引少腹痛,腰痛,唇麻,口干,纳寐可,大便日行1次、不成形,舌质红,舌下络脉显露,苔黄腻,脉细数。曾有胃出血和心脏病史。其发热属于血瘀兼气阴两虚(怀疑癌症低热,今开出一系列检查单)。治以血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减：桃仁15 g,红花10 g,赤芍10 g,川芎6 g,当归6 g,生地黄20 g,桔梗6 g,川牛膝6 g,生黄芪15 g,青蒿10 g,鳖甲15 g,甘草3 g,苍术15 g,胡黄连10 g,银柴胡12 g。7剂,每日1剂,水煎服。8月8日二诊：药服至第2剂即无发热。实验室检查结果示：肿瘤抗原199为1220 U/mL,肿瘤抗原25为258 U/mL,转入院诊治。 案例2：患者,女,50岁,退休,2006年8月18日就诊。主诉：每年夏季6－8月间易发低热,现低热已3～4 d,在37.4～37.8 ℃之间。刻下：体温37.3 ℃,头昏沉,汗出,纳差,舌淡红,舌下络脉显露,苔黄腻,脉细濡。素患原发性胆汁性肝硬化。此发热属瘀血与暑湿所致。治以血府逐瘀汤加味：桃仁15 g,红花10 g,赤芍10 g,川芎6 g,当归6 g,生地黄20 g,桔梗6 g,川牛膝6 g,生黄芪15 g,青蒿10 g,鳖甲15 g,甘草3 g,大豆卷12 g,藿香12 g,佩兰12 g。7剂,每日1剂,水煎服。8月25日二诊：服药至第4剂即低热止。 按：血府逐瘀汤原治胸中血瘀证,后广泛用于治疗各种血瘀证。笔者临证体会到,此方至少还有两个奇效之处：一是治疗长期瘀血性失眠,一是治疗瘀血所致的发热。案例1为恶性肿瘤,夜间发热,腹痛腰痛,唇麻,舌下络脉显露,为有瘀血作祟,兼有气阴两虚；案例2素患原发性胆汁性肝硬化,舌下络脉显露,内有瘀血,兼有暑湿。两例均以血府逐瘀汤去枳壳、柴胡,加青蒿、鳖甲为主治疗,经临床反复验证,较之原方在清退瘀血发热方面的效果更好。
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