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本拟只学习柴芩药法，可是离不开柴胡剂问题，所以是杂谈，想起什么学什么吧。 一，半表半里问题 本想只学柴胡药法，可是柴胡-柴胡剂-柴胡证-少阳病，连在一起，扯不断理还乱，又扯回六经上来了！半表半里问题，学到今天仍然是雾里看花，不得要领。学习柴胡剂，这是个绕不过去的问题，总得有个自己的基本认识吧，勉为其难，梳理如下。 （一）第148条：“---不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。---。” 成无己：“---与小柴胡汤，以除半表半里之邪。” 冉老：据康平本，此段文字系小字旁注。冉老认为是“前贤恐后人难解，---旁注---。”但是认为这个注解十分重要，无此不足以明经义。 姜老说：“此条似后人语”。可能一是姜老也很看重康平本，二是本条历来注家争议很大。 郝老讲："此为半在里半在外也"，可是上面的证候呢，却是有一部分是表证，有一部分是里证。这是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，并没有把少阳叫做半表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外，是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。 这类考证与理论问题，对我来说不必深究。现实是，半表半里的提法与理解，已经成为约定俗成的中医理论部分，舍此则伤寒学与方剂学都将造成混乱。我学伤寒是着眼于与现代中基“接轨”的，所以我的问题只是如何理解这个半表半里概念。 （二）郝老的解说： 说太阳主表，是因为太阳的阳气运行于体表，它起到了一个温煦肌表、调节体温和防御外邪的作用。 说阳明主里，是因为阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体最内部的器官。它有腐熟水谷和变化糟粕的作用。 少阳的经脉，少阳的胆腑都在人体的一侧，可是少阳阳气的作用部位是全身的。三焦有阳气有相火，三焦气机调畅通达，则太阳表气调和，和主表有关。胆腑气机的调畅，相火的旺盛，藏精汁功能的正常，和脾胃之气的升和降，受纳和运化有密切的关系，所以它和主里有关。因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是和主表也有关，和主里也有关，后世为了区别和主表主里的不同，就把它叫做少阳主半表半里。 这个半表半里，是不是一半表一半里？如果是一半表一半里的话，表证我们用桂枝汤，里证我们用白虎汤，用桂枝汤和白虎汤的合方能治少阳病吗？不能，所以半表半里不是一半表一半里，也不是表里之间的夹界，表里之间的夹层。 有的书上说了，少阳外近太阳，内临阳明，属于表里的夹界，表里的夹层。所以有的人就说了太阳主表，皮毛为表，阳明主里，肌肉为里，那么少阳是什么地方呢？皮里肉外的脂膜就是少阳，那就是那层大肥肉受邪了，那就是少阳病，对吗？显然不对。 有人说太阳主表，躯窍为表，阳明主里，胃肠为里，那么少阳在哪里呀，躯窍之里，胃肠之外，那就是胸腹腔，胸腹腔就是少阳所主的部位，这个理解对吗？显然也不对，是吧。 人体的少阳经和少阳胆腑虽然在人体的一侧，但是它的气机畅达，也包括三焦气机的畅达，就表气调和，里气调和。少阳阳气的功能，少阳相火的功能是作用于全身的，外可以和太阳，内可以和阳明、和太阴。这就像我们的门，门的轴是装在一侧的，门的外面我们可以比喻为太阳来抵御外来的风寒，门的里面我们可以比喻作阳明来保护房内的温度，而少阳经和腑就像门的轴一样，是装在门的一侧，但是一侧的门合页的灵活运转，却关系到整个门的开和合，所以我们不如把它叫做少阳主枢。 我们应当正确理解这个半表半里，所谓半表半里是区别于表、里，但是和表里都有关。半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里，更不是表里之间的夹层。 （三）董建华：《浅谈伤寒论少阳病的证治三要》一文节录： 从病位、经络、脏腑认识少阳本证的病机 （本节全文抄录） 少阳病本证，习称小柴胡汤证。临床表现为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦细或沉紧。其病机主要有三方面。 1，邪正交争于表里之间 是指外邪已离太阳之表，未达阳明之里。邪在太阳，卫阳被遏，则发热而恶寒；内传阳明，邪已化热，则身大热而不复恶寒。今病在表里之间，邪正交争，郁阳渐达，有逐渐化热的趋势，故虽然尚有卫阳郁遏，恶寒时作的现象，但当其发热之时，已不复恶寒，呈现出寒热往来的热型。 2，邪正相搏，结于胁下 少阳经脉“下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里------”，外邪侵犯少阳，循经而入，结聚胁下，表现为胸胁苦满（96条），按之可能有硬的感觉（230条、266条），甚之则胸满胁痛（37条），这是少阳病病机的特征之一。 3，邪从火化、胆热郁蒸 少阳内寄相火，病邪传入，即有化火蕴热之机。胆热犯胃，则呕吐不欲食；胆火上蒸，则口苦咽干而目眩。这些浮游之火，还没有化燥成实，故与阳明里热不同。 此外，胆与三焦，为手足经关系，所以少阳病不仅局限于胆腑，且也表现于三焦。如《伤寒论》96条所列兼证中，既能影响上焦心肺，而见胸中烦，或兼咳嗽上气者，也有犯及中焦脾土，而为腹中疼痛者，还有三焦气化不行，而为心悸，小便不利者，多是三焦病变的反映。足见少阳位处表里之间，历络三焦，其病变以肝胆为核心，可以上及心肺，中扰脾胃，下通水道，三焦气分散漫之热，在少阳病中表现甚多。 （四）理解 郝老认为148条“半在里半在外”，是指这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证。说少阳为半表半里是成无己的说法。言外之意，并非仲景原义。不赞成夹界、夹层的说法，主张使用少阳主枢以减少半表半里容易造成的概念混乱。 董建华：“外邪已离太阳之表，未达阳明之里。---今病在表里之间，邪正交争。”既已离表，又未达里，表里之间，是哪里？只能是半表半里呀！ 1，半表半里的空间属性： 从传统的外邪犯表，由外之内，由浅入深的观念看，“外内”“浅深”自然是指空间。半表半里，反映着病位的空间变化。 a 半表半里，作为一个独立于表，独立于里的概念，不在表，也不在里。 b 半表半里，是表、半表半里、里三个独立概念之一。不是一半表加一半里。 c 半表半里，与表有关，与里也有关。 d 外不在表，内不在里，自然就是表里之间，还能是哪里？表里之间=半表半里。 e 夹界、夹层的这个“夹”字，一般是指两个比较大的物体之间的部位、区域，有相对狭小、狭窄的含义。 外表与内里之间，就是半表半里。这个表有多厚，这个里有多厚，没有人能说得清吧。但是这个“之间”的范围、区域，显然比表、比里的范围、区域更为广大。可以不叫作夹界、夹层，但是可以叫做“之间”！ 经曰“少阳为游部”，所以少阳的空间范围，比太阳之表，阳明之里所主管管理的空间范围更为广泛。理论上讲，是因为十一个脏腑的阳气都与少阳胆有关，三焦腑功能涉及的脏腑范围也相当地广泛的缘故。 f 具体的脏腑经络空间定位，郝老强调了，主要涉及到足少阳胆经，胆腑，三焦腑的证侯。董建华老先生则加了一个：“结于胁下”，“以肝胆为核心”。 少阳病，主要是病，所谓生理是从病的证侯表现逆向推导而来，结合了本论及经典的理论解释，但是只要是证侯就有见证部位，病机部位，这个部位自然是空间，空间存在。 2，半表半里的时间属性 外邪犯表，由外之内，由浅入深。“之”，“入”是过程，是空间传变具有的时间属性。 a 表，中，里，三个阶段的划分，中就是半表半里阶段。表证、半表半里证、里证，都不是依据时间来划分的，以见证为据。毕竟时间也是一个值得参考的因素，没有不考虑时间的辨证。尽管有多种传变形式，毕竟多数是具有一定的时间规律的。 b 六经是六个传变阶段，分而不分，不分而分。三阳也是如此，一般来说，太阳初起，少阳中期，阳明晚期。当然，传变有一般规律和特殊情况的不同。 一种模式是按六经病的太阳、阳明、少阳顺序。我的问题就是邪入阳明无复传，既入阳明，就不应该再传少阳。一种顺序是太阳、少阳、阳明，姜老的《识义》就依这个顺序排列。 我的看法是，太阳初起比较肯定，主要是一类非特异性抗病反应形式。至于是传少阳，还是传阳明，甚至传三阴，决定于感受邪气的性质，对具体脏腑经络的易犯性，具体脏腑经络对其的抵抗力，外环境与内环境条件，以及治疗等等多因素决定的。从西医临床的传染病规律也可以理解。不同的细菌病毒对神经系统、呼吸系统、消化系统的特异性入侵规律不同；相同的细菌病毒在不同个体上，容易侵犯那个系统、器官等等，不是也可以进行中医传变规律的类比吗？何况，伤寒论论述的是一大类而不是一种具体的病因、病理、病症。 仲景著述也好，叔和整理也罢，总的有个先后次序吧。 姜老，赞同清代高学山六经原不分篇的意见，认为“后世争论少阳与阳明之先后次第者可谓多事矣。” 3，半表半里的寒热属性 表证寒热并见；里证（三阳阶段）但热不寒；半表半里往来寒热。 虚实属性更复杂，置而不论吧。 二，柴胡，方剂不多频次多： 方剂不多：用柴胡只有7方，柴胡剂6方+四逆散。 频次较多：小柴胡汤17见；大柴胡汤3见；柴胡加芒硝、柴胡桂枝汤、柴桂干姜汤、柴胡加龙牡、四逆散各1见。合计25见。 除四逆汤外，其余5方都是小柴胡汤的变化方。分析柴胡药法，主要还是小柴胡汤问题。 三，小柴胡汤的六经篇分布： 少阳篇，仅有10条条文，唯有小柴胡汤一方。而小柴胡汤各篇分布：太阳11；阳明3；少阳1；厥阴1；差后劳复1。 因此，就有了方中行的条辩，把含有少阳柴胡字样的条文，全部移入少阳篇的做法。也因此而注家多责疑王叔和的分篇问题。 冉老则认为柴胡剂的如此分布，自有深意，方氏条辩的做法，“成了一个印版汇书，顿失原著活泼泼灵妙化机，---。” 四，柴胡证是否等于少阳证？ 口苦咽干目眩是否为小柴胡汤主证？ 郝老：“少阳病的七个主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。” “所谓柴胡证，就是---口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，舌苔白，这就是柴胡证。” 据此两条，郝老是把少阳证与柴胡证划等号的。 冉老：“如寒热往来，胸胁满痛，不欲食，喜呕等等，本属少阳，但此为柴胡证，而非少阳证。少阳可以包罗柴胡，柴胡不可括尽少阳。” 问题： 如果有寒热症状，则口苦咽干，目眩，或者说头晕目眩作为次要证是常见的。如果没有寒热主证，苦干眩是否可以作为用方指征？例如： 1，少阳开篇第一条，注家所谓的提纲证：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。 2，以药测证是公认的，学伤寒的主要方法之一。 3，不仅是但见一证便是，这里有一个具体病人，是口苦、咽干、目眩三个主证、提纲证都具备，不考虑其它次要证、脉象、舌象。 4，使用小柴胡汤，如何加减？小柴胡汤7味药，柴胡不变，其余6味药仲景都有加减变化。所以主药柴胡不能动，柴胡8两；黄芩针对火也好，苦、干也好，是唯一针对苦干眩的一味药，黄芩3两；“若渴，去半夏加人参合成四两半，瓜蒌根四两”去掉半夏，人参4.5两，天花粉4两。 处方：柴胡8两，黄芩3两，人参4.5两，天花粉4两，甘草3两，生姜3两，大枣12枚。 按郝老的说法，仲景用的人参，是我们当地古代的上党人参，有止渴生津功效。即便如此，一个以柴胡8两打头的这样的一个方子，我们用于“口苦、咽干、目眩，”为主证的病人吗？ 如果只保留柴胡、黄芩、甘草，加入清热泻火的胆草之类，柴胡也不能使用到主药地位的剂量，这样的方子，我宁肯叫做自组方，也不愿意叫做小柴胡汤加减！如果说此三证，没有其它证据，不足以说明问题，那还叫做提纲证吗？所以我赞成冉老的观点：少阳可以包罗柴胡，柴胡不可括尽少阳！ 本条，冉老的解释从六经气化说，我搞不懂也不想搞懂。大意是，这三个提纲证讲的是少阳本气为火的特性，不是指邪气加临少阳---。 姜老，则干脆不承认有提纲证。 因而怀疑小柴胡汤适应证，首列“口苦咽干目眩”的惯例？苦干眩三证，少阳证无疑，作为小柴胡的次要证也没问题。但作为主证据，“但见”口苦咽干目眩三证，没有寒热往来者，使用小柴胡汤，无论外感还是杂病，我是不敢用的，后面专题学习三证时再说。 五，外感耳聋 耳聋，查阅手头的柴胡剂病案报导，一例是董建华引用的宋爱人治案，柴胡桂枝汤加减治疗发热10日不退，其中提到“头痛耳鸣”；高德《伤寒论方医案选编》，一例是“疹后耳聋”，用大柴胡汤及承气丸。一例寒热如虐，“耳”如闻撞大鈡，用柴胡姜桂汤加黄芪、鳖甲。 我认为仲景伤寒论，感冒是个次要疾病。可是我能看到的，也只能从感冒说了。在感冒病程中尤其是后期，出现的耳症状，听声音或者咽唾沫时有隆隆声的感觉，听力下降，自觉耳内塞着东西。我没有查过书，自己叫做咽鼓管发炎。（知道的可以指正一下。） 以往没有从少阳角度想过。现在看来，定位属少阳经，经络的经，不是少阳证的意思，定性为热。用抗菌药加清热解毒中成药。个别效果差，又不愿意喝中药的，加用过早上一次量的强的松15mg。显效后递减停药。 中药汤剂用于病程超过半个月者，有几例。有一例超过一个半月，去过医院，输过液，效果差。以清热解毒，凉血活血，清热利水，加少量祛风药，效果比较可靠，我遇到的几例都临床治愈。 西药效果差，猜想有两种可能，一是并非局部细菌感染而是病毒性感染，二是细菌病毒繁殖已经控制，局部炎性反应没有消退。如果确实如此，则是中药的适应证。这里的利水药是指泽泻、茯苓或者加车前子。最早的是一个外伤性鼓膜穿孔病例。 大约30年了，男性，20多岁。被人用手掌打了右耳，耳道渗出血性分泌物。那时这类病例不输液，肌注青霉素加口服药。两三天后，对侧的左耳也出现明显的耳聋，需要很大声叫喊才能听见。中药汤剂，凭回忆：二花30，连翘30，生甘草15，丹参20，赤芍15，泽泻30，茯苓30，防风15，大概是这些药。上呼吸道，我一直不习惯用黄芩，觉得苦寒伤胃，用二花连翘，剂量大些，有偏散的意思。配合泽泻茯苓是针对炎症红肿热痛的“肿”字，结果是见效很快。此后，外感耳聋，也就形成必加利水药的习惯用法。复诊时再酌情调整寒温比例。尽管是中药西用，还是要看饮食、二便、体质偏倾，而选药有所不同，由于脉诊不行所以比较注意舌象。 今后，也许会酌情加用柴芩，作为少阳经药物来使用，增强用药的针对性。即便如此，也是用了柴芩药对、药组，仍然觉得“两耳无所闻”，是少阳证，但不是小柴胡汤适应证。 六，柴胡剂用于发热 柴胡在本论中只用于柴胡剂，所以还是个柴胡剂用于发热的问题。 本论中柴胡剂可以用于：少阳经的往来寒热；少阳腑的头痛发热；呕而发热；阳明热郁的发潮热；差后复发热；血室瘀血的往来寒热。郝老说临床上各种类型的发热都有使用小柴胡的报道。 以我的临床来说，也有个别人外感早期要求吃汤药者，但大多数中药汤剂使用于，一是外感的发热超过一周，没有明确的合并症；二是杂病有名或无名的长期发热。 西医诊断：超过3-5天的感冒发热，必须重新考虑诊断问题。“一切皆有可能”，不是“万一”，“百一”也不到。不够一百个发热病人，至少有一个不是“感冒”吧！例如，肺炎、肺结核、肺癌---。一旦误诊，不考虑医疗纠纷，也有损声誉和医生自己的自信。即使是所谓“无名发热”，也要经过医院折腾，才能接手！ 重视如面色晦滞、精神状态、鼻塞流涕、咳嗽声浊的望诊闻诊，比西医的眼晴只盯着体温计、咽部、化验单看更为重要。有的初起即见，有的因为早期即发热，这些症状不明显，过了两天才出现。如果迟迟不见这些伤风，或者叫上呼吸道症状，就必须警惕这种仅有发热恶寒头身疼痛的病人，是否是个“感冒”病人？ 普通感冒的发热过程，据我个人四十年临床所见，有延长的趋势！第一个，病原体问题。多年前看过一个资料，说的是儿童肺炎。大意是，贫困国家以细菌感染为主，发达国家以病毒性感染为主。我认为，基层农村的普通感冒，也存在这个变化趋势。临床上几乎无例外的程度不同的都在使用抗生素，而基层临床使用的抗病毒药，近乎无效。第二个，就是体质因素。我的说法是：寿命延长，体质下降。既然抗病毒药效果不确切，体质就成为感冒康复更为突出的内因啦。中药的使用以调动正气抗邪，帮助机体抗病反应为指归。这里的“调动”、“帮助”，是指中药正确的辩证使用，不是说一概用“补药”！由于汤药本身的麻烦、难喝等问题，只好尽量使用中成药制剂，然而目前这类制剂不尽如人意！ 感冒使用激素问题，也常遇到。病人就是个感冒，在村子里吃了药，输了液，退热后又发热来诊。问来问去，有的明确地知道输液加了激素，有的则不清楚。显然是病程没有结束，激素停药后的发热反弹。也有的已经不发热，但是全身不适。这种病人的特征，就是乏力，面部或者全身烘热，食欲差。临床观察，以老年人、体质差的较为明显。这种激素停药反应，心知肚明，嘴上别说，于人于己，有利无害！只要没有明显的合并症，有愿意吃中药的，在益气养阴基础上，酌情清热解表理气开胃，补药比例过半，很快缓解。甘草有类激素作用，我通用甘草，注意配伍。不愿意喝中药的，用些广谱抗生素或者一般中成药，注意不伤胃，一般体质一两天也就过去了。如果是反复使用于经常“感冒发热”者，则必须停止使用激素，比较长时间的吃一段中药。实在不愿意或不方便者，只好采取其他措施，例如注射免疫增强剂如卡介苗核糖核酸针剂，加用扶正类中成药。之所以提到这些，因为毕竟是发热病人使用中药前应该注意到的问题。 以往都是比较随意的自组方，现在来看看柴胡剂的使用指征与技巧？ （一）往来寒热： 1，临床特征： 《袖珍词典》：指忽寒忽热，恶寒与发热交替出现，一天可发作数次。 《临证备要》：这种发热，有时能够退清，有时不能退清。 《证治概要》：寒时自寒而不觉热，热时自热而不觉寒，一日三五发，甚则数十度，与恶寒发热之寒热互见有别，与寒热如虐之寒热有时亦异，---。 郝老：是病人自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。 第一条：是自觉症状。是主观体验，不是指体温计的客观测量。秦伯未说“有时能够退清，有时不能退清。”似乎指客观的体温 测量或医生的手感判断。 第二条：自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。 第三条：二者交替出现，不是同时并见。同时并见是恶寒发热。 第四条：二者交替出现，不是“寒热有时”。发作有时间规律的是寒热如虐，不是寒热往来。 第五条：我的补充：不在退热药作用时段内。 |
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