肝癌射频消融

 肝癌射频消融

肝胆外科专家王悦华······2007-09-22 

 

   射频消融（RFA)及微波治疗均属于肿瘤热疗。采用各种加热技术将肿瘤区局部加热到一定温度并持续一定时间，可选择性地杀伤癌细胞，而正常细胞不受损伤是高温治癌效应的突出特征。高温效应治疗癌肿的生物学基础主要是：①肿瘤内血管结构异常，其血流量低于邻近正常组织，散热能力较差，在高温作用下肿瘤内温度高于肿瘤邻近正常组织的温度，温差可达5～10℃；加热停止后，肿瘤内高温持续时间长；②许多体内外实验研究证明癌细胞较正常组织细胞对热损伤更敏感，正常组织细胞的安全温度界限为45℃，且可长时间耐受42～43℃高热；而多数肿瘤细胞致死温度的临界点在42.5～43℃。高温杀伤癌细胞的作用机理是复杂的，目前尚无一致看法，可能的机制有：①抑制肿瘤组织DNA的合成，促使染色体畸变，使蛋白质变性，导致细胞增殖受阻；②使细胞溶酶体的活性升高，使多种细胞器受破坏；③加热后肿瘤内pH值降低，增强对癌细胞的热杀伤效应并抑制癌细胞对热损伤的修复和产生耐热性；④高热影响癌细胞生物膜的相变及流动性，影响细胞生物膜能量转换、物质运送及信息传递等多种功能；⑤肿瘤内血管栓塞，血运障碍，加速肿瘤组织的凝固和环死性变。

射频消融是目前使用最为广泛的肿瘤消融技术。随着射频消融技术的发展，尤其是射频电极的改进，使得热凝范围较前有明显的扩大。初期传统单极射频针产生的凝固坏死区最大直径仅为l.6cm，近年研制出的多极星形射频电极针，利用放射状针群（9根电极针，展开呈伞状、直径达3.5 cm)，消融后一次凝固坏死区可达约5cm；而最新型仪器消融直径已达7cm。射频消融于1995年始用于实体肿瘤的局部治疗，近年来成为肝癌临床治疗中一种重要的治疗方法。对于直径小于3cm的肝癌可达到相当于手术切除的效果，对于直径3～5cm的肝癌可达到亚根治的效果，而对于直径大于5cm的肝癌可达到姑息性治疗的效果。随着射频消融技术的发展，特别是单次消融直径7cm的新型射频针的使用，必将提高肝癌消融的效果。

    图3- RITA1500X射频消融系统仪器设备

 

先进针至肿瘤底部，打开伞状电极并锁定肿块，开始射频治疗，间断进针射频。

    图3- 射频消融示意图

射频消融可通过超声（或CT）影像引导下经皮肝穿刺、腹腔镜直视下或开腹直视下操作等三种途径之一进行。均应在超声监测指导下行肿瘤射频消融治疗术：根据肿瘤大小、病灶多少、肿瘤位置及与原发肿瘤的关系确定射频参数，包括射频点的选择、射频范围、射频次数和持续时间。

3.3.1.1 肝肿瘤射频消融的适应症与禁忌症

（1） B超引导下经皮肝穿刺射频消融适应证

患者一般情况：①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。
　　局部情况：①<5cm的单个肿瘤，无手术指征或估计手术困难、疗效欠佳的原发性肝癌。②癌灶在5个以内，肿瘤直径小于5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；③肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。④对于无手术指征的大肝癌，应先予肝动脉化疗栓塞，再行PRFA。

B超引导下经皮肝穿刺射频消融特别适用于肿瘤位于肝脏内部的肝癌，特别应注意，当肿瘤位于肝脏表面或边缘，或接近第一肝门或第二肝门时，容易出现多种并发症，宜采用比较安全的腹腔镜直视下或开腹直视下操作方式。

    图3-  B超引导下经皮肝穿刺射频消融小肝癌 
　　（2）经腹腔镜射频消融适应证

主要用于经皮治疗有困难者，包括：①肝癌靠近膈顶部，经皮治疗易损伤膈肌；②肝癌靠近肝脏面, 经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器；③肝癌靠近胆囊, 经皮治疗易损伤胆囊。

    图3-  经腹腔镜肝癌射频消融

（3）术中应用适应证与禁忌证

主要用于经皮经或腹腔镜治疗有困难者：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；②主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗，既减少了癌残留使治疗更彻底，又最大程度地保留了正常肝组织；③术中对不可切除的巨块型肝癌行局部消融治疗，达到姑息性治疗的目的，或在经肝动脉栓塞化疗后，再联合应用局部消融治疗。④特殊部位或合并需手术处理的问题：肿瘤位于肝脏表面或边缘，或接近第一肝门或第二肝门；合并门静脉癌栓或胆管癌需手术取栓子；合并脾功能亢进需行脾动脉结扎等。
    禁忌证：无论采用什么途径进行肝癌射频治疗，以下情况均是射频治疗的禁忌证。①肝功能为Child-Pugh C级；②严重出血倾向；③有中等量以上腹水。

图3- 大肝癌

图3- 肝癌合并胆管癌栓的治疗

图3- 肝癌TACE联合射频

图3-复发肝癌射频消融

图3-转移性肝癌射频消融

 

3.3.1.2 肝癌射频消融的治疗技术

对不同大小的肿瘤采用不同的热凝方式，要达到根治肿瘤的目的，则要求射频消融范围应超出肿瘤的边缘1cm 以上：①对于＜2 cm的肿瘤，射频电极针刺入病灶中央释放电极，展开电极的外径可根据肿瘤的大小而定。②对于3cm左右的病灶，射频电极针刺人病灶表面的中央点后释放电极。③对于 5 cm左右的肿瘤，可根据患者肝功能状况而定，需要采用叠加射频消融区域的方法和技巧达到射频消融凝固坏死范围超过肿瘤边缘约lcm效果。④对于多血供的肝癌，可先给予肝动脉化疗栓塞，一方面可能使肿瘤坏死缩小，另一方面可栓塞肿瘤血管，减少肿瘤血流将热量带走，以扩大热凝范围。

3.3.1.3肝癌射频消融的随访与治疗评价

肝癌射频消融术后，应定期复查肝功能、血清肿瘤标记物、B超检查，治疗后一个月复查CT或MRI。射频治疗后一个月螺旋CT或MRI增强扫描及彩超照影均能较客观反映消融坏死范围。以后可根据病情变化每3个月复查MRI或CT。RFA治疗达到根治的标准：血清肿瘤标记物阳性者术后转阴；MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。

3.3.1.4 肝癌射频消融的注意事项

肝肿瘤射频消融可引起如下并发症，因此，在操作时需要特别注意。

    (1)迷走神经反射：如术中出现心率减慢、心律不齐、血压下降，应考虑为迷走神经反射引起，可给予阿托品或山莨菪碱碱治疗。

    (2)损伤肝内外胆管：对于肝内应避免伤及较大的胆管，因为胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管。对于第一肝门区的小肝癌，热凝范围不宜过大。

    (3)损伤肝周空腔脏器：对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，不能为了完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器，造成内或外屡等严重并发症。

    (4)腹腔出血：对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，肿瘤表面的血管丰富，一旦出血不易止血。所以，B超引导下穿刺时不可从肿瘤表面刺入，而应从无瘤肝组织穿入瘤组织。对于患者血小板＜3.9×10⁹/L，可考虑在术中输注少量血小板。为避免穿刺处出血，拔除射频针前常规给予止血剂，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。

    (5)气胸：术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿人胸腔，术后注意观察呼吸是否平稳，如有呼吸困难，应予急诊胸片明确诊断，如有少量气胸但呼吸较平稳，可待其自行吸收，如肺压缩超过20％或呼吸困难明显，应立即给予胸腔闭式引流。

(6）肝脓肿：术后5d常规给予广谱抗生素，对于有糖尿病等易感染者尤应加强抗感染。如发现肝脓肿，可给予穿刺引流脓液、抗生素冲洗脓腔，并结合细菌培养和药敏试验结果，给予敏感的抗生素。