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肿瘤射频消融治疗的基本原理是肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90～100℃而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗肿瘤的机制有:①高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞;②高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能;③高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能;④高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散;⑤在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用;⑥导致肿瘤细胞发生凋亡。 一、适应证 接受肿瘤射频消融治疗的患者需满足以下条件： 1.经病理或临床诊断明确的肝脏恶性肿瘤：单发肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，最大灶直径≤3 cm，无血管、胆管侵犯或远处转移；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。 2.肝功能Child-Pugh A或B级，或Child C级经准备达到B级。 3.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×109/L。 4.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。 5.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。 6.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。 7.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。 8.肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。 9.已有研究报道将射频消融治疗技术用于肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤和胰腺肿瘤等恶性肿瘤，但还缺乏足够的循证医学来支持。 由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对>5cm 的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频消融结合无水酒精注射；此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。 二、禁忌症 目前主要存在的禁忌症包括以下几个方面： 1.肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。 2.肝功能Child-Pugh C级。 3.弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。 4.严重的黄疸，尤其是阻塞性黄疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。 5.近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。 6.严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。 7.活动性感染尤其是胆道系统炎症等。 8.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者。 三、射频消融的实施途径 射频消融有多种实施途径，主要包括：经皮、经腹腔镜以及开腹，具体采用何种途径主要取决于肿瘤的部位、大小和肿瘤生长方式。各种途径的优缺点:①经皮途径：最适合于1～3个直径≤3cm位于肝脏周围的病灶，其优点是住院时间短及并发症率低；经皮射频消融最常用的影像定位方法是B超, CT多用于病灶靠近膈顶或B超探查不清的患者。②腹腔镜途径：多用于病灶位于肝脏表面或B超探查不到情况下。该途径可准确地发现并治疗肝脏病灶，并能发现腹腔内肝外转移灶，也可安全地治疗邻近周围脏器的肝内病灶，且手助腹腔镜下可暂时阻断肝内血管的血流，降低血流所至的热衰减效应而增加消融效果。③开腹下射频消融：开腹下射频适用于病灶较大的肿瘤（>5cm）、病灶较多、病灶邻近胃肠肾等周边脏器以及有腹部手术史而不能在腹腔镜下进行的患者,该途径优点是可更加精确的达到肿瘤部位，并可阻断肝内血流而消除热衰减效应，但患者所受痛苦较大，术后恢复慢,已不属于微创治疗。 四、操作规程
详细询问病史，仔细阅读术前CT、MRI摄片，严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南，正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （1）患者术前评估及化验检查：肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。 （2）术前其它检查：主要包括监测生命体征如血压、脉搏等，接受常规胸部X线检查（观察有无肺气肿、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗，还需检测肺功能。 （3）术前准备：术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针，开通静脉通路。对于高度紧张的患者，可于术前1小时口服地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的，尽量选择仰卧位。有明显咳嗽影响操作者，术前1小时服用可待因30mg。如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时，肌注哌替丁针75-100mg镇痛。 （4）物品准备：射频治疗仪、射频治疗针、静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg；5ml注射器或者10ml注射器、18G静脉留置针、2%利多卡因、碘酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套。必要时备血浆或血小板。手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪，备好抢救药品。 2.操作方法 强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。消融范围应力求包括0、5 cm以上的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上。操作步骤如下： （1）尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。术前预先仪器通电测试，确保仪器正常工作。 （2）皮肤常规消毒,铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时，强烈建议在静脉麻醉下进行，以确保射频消融平稳进行。 （3）必须在影像引导和监控下施行，可反复多次治疗多发病灶；治疗中密切观察患者的情况，及时发现可能存在的并发症。 （4）在射频消融过程中，应进行生命体征的监测；一般一个治疗过程约8～12分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长；到预定时间机器会自动停止消融；消融完成后, 拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；根据情况决定是否消融其他位置。 （5）肿瘤消融治疗过程中及回病房后应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。 五、射频消融疗效的评估及随访 建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度，并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极补救治疗，提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete ablation)。而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查，可以避免碘油的伪影，比CT更加准确。获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全，可给予补救治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融，应放弃消融疗法，改用其他治疗。 六、注意事项 1.术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长，须备血浆，必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗；对于血小板计数<50000> 2.术前须预先反复多次训练患者屏气动作，以配合操作。 3.术后12小时内应常规监测生命体征，先每30 分钟至1 小时监测1次，如平稳改为每2小时1次。期间若血压下降合并有出血征象，应考虑使用止血药物、输血（如浓缩红细胞、血浆或血小板），必要时请外科会诊手术探查。 4.有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素；若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤，可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。 5.患者在射频治疗过程中不能移动身体，这对于完成手术、减少并发症十分重要。 6.安装心脏起博器的患者，应在密切心电监护下进行。 7. 嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。 8.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险：麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等；射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液；损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等；损伤胃、结肠引起穿孔可能；胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿；电极皮肤灼伤；射频消融治疗失败，针道种植转移，术后复发可能；射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因，尤其见于肝硬化患者。以及其他不可预料的意外。 9.几种常见并发症的防治: (1)迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。 (2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管，因此热凝范围不宜过大。 (3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。 (4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。 (5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。 微信名：超声介入技术 微信ID：chaosheng120 |
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