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菏泽市人民政府办公室
关于印发菏泽市整合城乡居民基本医疗保险
工作实施方案的通知
菏政办发〔2014〕2号
各县区人民政府，市政府各部门，市属各企业，各大中专院校：
《》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
菏泽市人民政府办公室
2014年2月12日
菏泽市整合城乡居民基本医疗保险
工 作 实 施 方 案
为加快推进我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”）整合工作，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、任务目标
通过整合，建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及、网络统一、制度科学、运行规范、监管到位的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度。
二、基本原则
（一）上下联动、协同推进。市、县（区）同步开展整合工作，各有关部门要相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。
（二）整体移交、注重衔接。新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产等整体移交人力资源社会保障部门。要制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，缩短整合时间，做好工作衔接，确保思想不散、队伍不乱、管理不松、工作不断，居民参保缴费和就医报销不受影响。
（三）积极稳妥、有序整合。要在充分调研论证基础上，制定实施方案及配套政策，并按照先整合职能、机构、编制、人员、基金、信息系统，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。
（四）强化监督、规范运行。整合期间，要严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。
（五）市级统筹、分级管理。居民医保实行统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一信息管理的市级统筹。全市先统筹建立市级调剂金制度，待条件成熟后，实行全市统收统支的市级统筹。
三、整合步骤
（一）机构、编制、人员、基金、资产、档案等移交。按照市政府统一要求，2014年2月15日前全市同步完成新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等划转、调整、移交工作。
（二）制定工作方案。2014年3月20日前，各县区在全面摸清城镇居民医保和新农合制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，研究制定工作方案, 以县区政府名义报市人力资源和社会保障部门备案。
（三）整合信息系统。2014年6月底前，完成居民医保信息系统改造升级。
（四）整合居民医保制度。为保持政策连续性，各县区在完成职能、机构、编制、人员、基金整合后，2014年城镇居民医保和新农合暂实行双轨制，保持“四个不变”，即：运行模式不变，政策规定不变，业务经办不变，网络平台不变。2014年8月底前，市政府制定出台统一的居民医保政策，确保自2014年9月1日起，按全市统一居民医保政策组织居民缴纳2015年医疗保险费。
四、整合工作内容
（一）整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据。以2013年11月22日为时间节点，市、县（区）新农合管理职能、机构、编制、固定资产、资金、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）等随人员划入一并划转、移交到人力资源社会保障部门，其中固定资产、资金和档案的移交分别按照财政、档案管理部门的有关规定执行。
2013年11月22日前，从事新农合工作人员划入的具体范围和条件：（一）市新农合在职在编工作人员划入市人力资源社会保障部门；（二）县区从事新农合工作人员是指现在新农合工作岗位上专职从事新农合工作的人员；县区新农合在职在编工作人员，按编制、人社部门的实名制要求划入人力资源社会保障部门；县区新农合管理办公室聘用人员，必须符合与县区新农合管理办公室签订正规聘用或劳动合同，并领取工资薪酬、缴纳职工养老保险等条件，确需继续从事新农合工作的由县区确定；县区从事新农合工作的借调人员（含县区新农合管理办公室抽调从事稽查工作的人员），在2014年双轨制运行期间，根据工作需要，仍要继续从事新农合工作，隶属关系不变，工资福利待遇按原渠道解决，以确保平稳过渡和工作正常运行；（三）乡镇（办事处）卫生院现从事新农合工作的人员仍要继续在本院从事医保工作。如有调整要经人社部门同意。
对上述划转的在职在编人员，要按规定程序向社会公示。
整合划转后，各级人力资源社会保障部门主管居民医保工作；市、县（区）社会医疗保险经办机构负责经办居民医保各项业务；乡镇（办事处）政府社会事业服务中心加挂人力资源社会保障所牌子，按照管办分离的原则，配备专门人员具体承办社会保障工作，乡镇（办事处）卫生院成立医保办公室，积极为参保人员搞好服务。各县区人力资源社会保障部门及其社会医疗保险经办机构要加强对乡镇（办事处）居民医保工作的指导。
2014年双轨制运行期间，菏泽开发区先进行新农合移交，由菏泽开发区社发局移交到菏泽开发区劳动人事局；菏泽高新区的新农合移交工作方案，由牡丹区政府与高新区管委会研究协商，报市人力资源社会保障局批准后备案。
（二）整合城镇居民医保和新农合基金。将城镇居民医保基金和新农合基金（含重大疾病医疗保险资金）合并为居民医保基金，新农合基金随人员一并移交，纳入社会保障基金财政专户统一管理。其中，2013年新农合重大疾病医疗保险资金由人力资源社会保障部门负责与承办服务的商业保险机构结算。整合期间，除按规定结算支付参合人员医疗费用外，各县（区）不得制定出台新农合政策，未经市人力资源和社会保障部门批准，不得从新农合基金中支付其他费用。各县区要做好整合前的新农合基金审计工作，做到底子清、责任明。整合完成前，市、县区城镇居民医保基金、新农合基金当期出现的缺口，由市、县区政府负责解决并确保足额拨付到位；市、县区城镇居民医保基金、新农合基金财政累计未拨付的配套资金，由市、县区政府负责解决并确保在全市统收统支前足额拨付到位，不能影响参保居民报销支付；不得在城镇居民医保和新农合基金之间进行调剂。
为不影响参合居民正常结算报销，基金移交采取边审计边移交的方式进行。在没有全部完成基金审计之前，按照基金移交的时间节点，由财政部门组织，审计、监察部门监督，先进行财政专户和银行帐户上的基金移交、划转，待审计结束后，按照审计部门审计意见妥善解决其他问题。
（三）整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统，建立起覆盖城乡的居民医保信息网络。各级财政要加大资金投入，确保2014年6月底前完成对居民医保信息系统的改造升级，建立起统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网。在居民医保信息系统改造升级完成并投入使用前，城镇居民医保和新农合管理信息系统仍按原模式正常运行，不得影响正常的参保缴费、结算报销等工作。要大力推行社会保障卡的发放应用，逐步做到参保人员持卡缴费和就医结算。
（四）整合居民医保制度。
1.参保范围。在菏泽市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我市规定的其他人员（不含灵活就业人员），可参加居民医保。
2.统筹层次。居民医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，原则上统收统支。全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。全市建立市级调剂金制度，县（区）上解调剂金比例不低于当期基金收入的20%。各县区历年结余基金的管理、使用和市级统筹基金的上解、下拨办法，要按照权责明确的原则，由市人力资源社会保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后执行。各县区要按照市级统筹的要求，积极创造条件向市级统收统支过渡，到2017年年底，全市实现基金市级统收统支。
3.筹资方式和标准。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。有条件的乡镇（办事处）、村集体可对农村居民参保给予资金扶持；有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属居民参保给予缴费补助。
居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民医保，实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为次年的参保缴费期。新生儿按规定办理居民医保参保手续并缴费，自出生之日起享受居民医保待遇。在不具备统一个人缴费档次的条件下，实行“一制两档”的缴费和待遇模式，待条件成熟后实行“一制一档” 的缴费和待遇模式。2014年城镇居民医保和新农合个人缴费标准不变；2015年，居民医保实行两个缴费档次：一档个人缴费标准为150元，二档个人缴费标准为90元。个人缴费标准随筹资标准和政府补助标准的提高而进行调整。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。各县区要积极研究建立参保缴费长效机制，努力做到应保尽保。
各级财政要将居民医保的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。2014年，全市居民医保最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民医保的个人缴费部分，可以通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
4.居民基本医疗保险待遇。按照权利与义务相对应的原则，在不降低原有待遇水平的情况下，实行个人缴费标准与享受待遇相挂钩的保障机制，并逐步建立动态调整机制。要综合考虑我市经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，在确保整合后居民医保总体待遇不降低的前题下，合理确定不同缴费档次参保居民的门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。
建立普通门诊统筹制度。将参保居民全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按规定享受门诊医疗待遇。门诊统筹基金一般按居民医保基金总额的15%以上从居民医保基金中划拨，单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在定点基层医疗卫生机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必须的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的，原则上基金不予支付。参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，原则上基金支付比例不低于50%。随着门诊统筹筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。搞好普通门诊与在门诊治疗慢性病政策的衔接，对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。要针对以上特殊治疗和手术的特点，单独确定定点医疗机构（不限于基层医疗机构），并参照住院制定相应的管理和支付政策，减轻其医疗费用负担。
完善住院医疗待遇政策。根据省政府要求，居民医保政策范围内住院费用平均支付比例不低于70％，到2015年达到75%。最高支付限额要达到我市居民可支配收入（城镇居民可支配收入和农民人均纯收入加权平均）的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员到基层医疗机构就医。
5.大病保险和医疗救助。全面实施居民大病保险制度，保障对象为参保居民。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民医保筹资标准的10％左右。大病保险保障范围与居民医保相衔接，采取按医疗费用额度进行补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民医保补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分，由大病保险给予补偿。居民医保大病保险政策按省统一政策规定执行。
做好居民医保、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民医保、大病保险、医疗救助同步结算服务。
6.医疗服务和管理。居民医保的服务和管理，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。对原城镇居民医保和新农合的定点医疗机构（含村卫生室），按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民医保定点范围，经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要，对实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构优先纳入定点范围。一个医疗年度内，参保居民原则上选一所基层医疗卫生机构作为门诊定点，一般一年一定。积极探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进高级别医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。要通过调整支付政策，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医。
居民医保执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。2014年分别执行城镇居民医保和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录。2015年起执行山东省基本医疗保险药品目录，对选择不同缴费档次的参保居民用药品种分别作出标识。
强化居民医保对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控力度，依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。建立反欺诈机制，对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为，依法予以处罚。积极推行付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医保经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
7.基金管理和监督。认真执行社会保险基金财务制度，对居民医保基金实行预算管理。综合考虑我市经济发展水平、城乡居民可支配收入、参保率、筹资标准、参保居民年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、受益面、保障水平和基金结余情况等因素，科学编制居民医保基金收支预算。要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基金运行情况的分析。统筹基金当年结余率控制在15％以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25％。连续2年统筹基金当期结余率超过15%的，可适当提高参保居民待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。
各级人力资源社会保障部门要加强对基金收支、管理和投资运营情况的监管，财政部门、审计部门按照各自职责，对基金收支、管理和投资运营情况实施监督。成立市居民医保咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。
五、组织实施
（一）加强统筹协调。城乡居民医保整合工作的重点在县（区），难点在乡镇（办事处），关键是信息系统的整合统一。市政府成立菏泽市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组，及时研究解决整合工作中的具体问题。领导小组由市政府分管负责人任组长、副组长，市编办、发展改革、监察、财政、人社、卫生、审计、物价等部门负责人为成员。各县区要成立整合城乡居民医保工作领导小组，加强对本县区整合工作的组织、协调和领导。市政府将组成督导组，对县区整合工作进行指导和监督。
（二）明确部门职责。人力资源社会保障部门负责整合工作的组织实施；发展改革部门负责做好整合工作与经济社会发展规划和医疗卫生体制改革相关事项的协调和衔接；机构编制部门负责职能调整、机构编制划转工作，并根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构，配备编制；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办服务经费保障工作；卫生部门负责配合做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，督促医疗机构做好医疗服务；审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作；物价部门负责做好定点医疗机构收费价格、收费项目的监督工作；监察部门负责对整合工作进行监督。
为做好城乡居民医保整合工作衔接，整合前新农合的有关问题由卫生部门负责，整合后居民医保的有关问题由人力资源社会保障部门负责。
（三）搞好分工，确保按时完成移交工作。
1.职能、机构、编制、人员移交。编制、卫生、人社等部门要按照市政府的要求，在规定的时间节点，按时完成有关事项和人员的划转、调整及移交工作。牵头部门：市、县（区）编办，责任部门：市、（县）区卫生局、人力资源社会保障局，监督部门：市、县（区）监察局。
2.财务、资产移交。卫生部门列出财务、资产详细清单，将涉及新农合机构的财务、资产、人员经费、财务会计凭证、会计报表、账簿和印鉴等移交给同级人力资源社会保障部门。牵头部门：市、县（区）财政局，责任部门：市、县（区）卫生局、人力资源社会保障局，监督部门：市、县（区）监察局、审计局。
3.基金移交。按照审计部门的审计意见，卫生部门整理基金管理档案资料、基金报表、基金财务管理软硬件、累计结余基金等，移交给同级人力资源社会保障部门。财政部门负责设立城乡居民医保基金专户和收入支出账户。牵头部门：市、县（区）财政局，责任部门：市、县（区）人力资源社会保障局、卫生局，监督部门：市、县（区）监察局、审计局。
4.文档、信息数据移交。卫生部门将涉及新农合的文档资料、原始信息资料、参合人员信息数据库资料及相关的硬件设备等移交同级人力资源社会保障部门。牵头部门：市、县（区）发展改革委，责任部门：市、县（区）卫生局、人力资源社会保障局，监督部门：市、县（区）监察局。
（四）强化督导检查。各县区要将整合工作纳入医改年度主要工作安排,制定居民医保整合工作考核评估办法，搞好评估。要建立工作调度和定期通报制度，加强对整合工作的督促检查，及时协调解决有关问题，推动整合工作顺利开展。
（五）做好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡基本医疗保险的重要意义和整合后的具体政策。要认真做好相关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。
（六）严肃工作纪律。严禁借移交之机突击调整人员，私分、变相发放和转移资产及基金，严防基金及国有资产流失。对移交期间违犯人事、财经纪律的行为，将严肃处理，并追究相关领导和当事人的责任。
（七）保障管理和经办工作经费。各级财政要加大资金投入力度，特别是加大对网络信息系统升级改造、硬件配置和软件开发的资金支持力度，切实保障管理和经办工作经费，实现居民医保的有效整合和各项工作顺利有序开展，确保居民医保制度的平稳运行。
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