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广东省中医院 杨志敏教授 各位同行，下午好！这次我觉得不应该是讲课，而是把这几年的学习过程中一些想法或者困惑，然后很艰难的整理出来，跟大家交流。其实我的学习跟大家都一样，先是科班教育，然后出来工作，工作后有机会跟师，旁及别的老师的一些学术经验跟体会，特别在跟师颜老之后（他主要创立了气血阴阳平衡法），后来也跟了李可老在临床重症大病方面的治疗，同时自己在健康调养的治未病的这个过程中，慢慢体会到对病治疗不能对某个方、某个证治疗，而是从整体上去思考人体的健康与维护，所以把这段时间所学习的知识进行了梳理，特别感觉对我影响最大的是这几年学习到的《四圣心源》、《圆运动的古中医学》，让我从更宏观角度上看待人体、看待疾病。 我不知道大家有没有这种感觉，就是说，当你用某个方子治某个病，用得手到拿来的时候，突然之间，在某一个时间、某一个病人群体中失效了，你倍受打击，你突然间不认识为什么了，为什么以前对这个病很熟的，忽然间拿不下来了。有这样的困惑，后来我就思考，我觉得我们对整个人体的生理或者说对自然界的变化，我们是否都了解了，假如你没了解的话，我们人体与自然界发生了什么关系我们也不知道，所以我们死守一个方或死守一个病确实有些时候是失败的。所以我从更宏观的角度来谈谈，到底我们怎样看待人体与自然间的关系，其实这些知识就来源于《四圣心源》、《圆运动的古中医学》。 另外我们广东省中医院成立了一个“大阳学会”，《易经》中阳气的阳、太阳初生的阳、阳光的阳，这个学会由一群喜欢扶阳理论、中医、圆运动的古中医学的人群组成，每个月会有一次晚上学习，大家一起讲课、读书、谈体会，并在学习过程中谈读书、谈医案，互相学习。所以今天我给大家汇报的内容是源于《四圣心源》、《圆运动的古中医学》的，包括临床的内容，来互相学习、交流，主要是以失眠为主，因为我的临床病人主要是以失眠为主，而且开始时我以为我的一条方可以把很多失眠的病人搞掂，后来也是在过程中失败，就想着不同的法则，不同的方法来解决，讨论不同的时、不同的位，所以今天从不同的时位讨论不同的方，那么今天给大家讲的就是道法阴阳、因时制方。 其实我想从以下方面给大家交换意见，第一是自然之法，就是存在于自然的圆运动，就是我们经常所说一气周流问题、或者说是自然造化问题；第二是人法自然，就是说人的五脏六腑是怎么效法于自然里面形成人的圆运动，人的脏腑之间是怎么的造化，人的相生相克，还有根据大圆、小圆学说，大自然是大的圆运动，人的脏腑、内生自体是一个小的圆运动，两个圆之间到底是怎样的关系，怎样找到治疗这两个圆的法则、方药。如果在谈这个法则之前，我希望给大家说说，我们做医生必须解决几个问题，特别是做中医生，第一个我们是要有一种空间概念、时空概念、位置概念、还有一种动态概念。现在回想起来，我们所说的中医学基本上是平面的，静态的状态为主，而缺乏从更高的角度看待我们的地球、所生存的空间的之间关系，所以我们必须跳出来，从更高的角度看待我们的地球平面。我今天出差时，在飞机上，我就尽量往下看，人是非常渺小的，我们能控制自然吗？能对自然有多大作用吗？而大自然对我们的影响是非常巨大的。 所以在这个过程中，首先要懂得自然之法是怎样的。自然之法，大家所知道的，是通过《易经》或者古代的医家，都特别强调了阳气，或阳气在自然界春夏秋冬的作用，请看这段文字：《管子·形势解》，随着春夏秋冬阳气的不同状态，而对整个生物状态的影响，“春者，阳气始上，故万物生；夏者，阳气毕上，故万物长；秋者，阴气始下，故万物收；冬者，阴气毕下，故万物藏。”春夏秋冬是一种阳气转换的过程而变成的，而生物状态也随之改变，那么，我们可以很自然的看到自然的力量，春生、夏长、秋收、冬藏，这种自然界生物界的转变现象。 那么在中国、中医里面讲人与自然和谐关系，我选用圆运动里面的宇宙生物造化图，我想很多人也读过，让我们一起来复习一下，这个卦象跟我后面要说的临床是结合起来的，易经的深奥我似是而非、不太懂的，我只是理解了阳气在八卦里面的变化、生化浮沉，理解了这点，对指导我们的用药、用方非常重要。 让我们一个个来说，第一个是震卦，“帝出乎震者，言上年太阳射到地面，藏于地下水中之阳热，到今年春初之时，由水中上升，处于东方也。”这认为，这个阳是上一年储备的阳热储备，那就是说，人的生理，我们是否把阳气的储藏放在很重要的位置？因为如果大自然没有这个收藏，也就没有来年的生发，所以我们一定要想到，所说的扶阳，不是说把阳气给他，而是把阳气储备够了，它自然就有阳气生发。我想通过这个卦象，知道了阳热是上一年的阳热，藏于水中的阳热，所以是储备的、往年的阳热，但是它又是很重要，它是造化生命元素之始，故称为帝。 巽卦，“齐乎巽者，震居东方地面之下，巽居东方地面之上。震为春初、巽为春末。春末之时，地下水中所藏的阳热，齐升出地面，地面上的生物生发都齐也。”它是使万物开始升发、保持生长的卦象。所以有了这种储备，等于不断的能量输注，我们的升发之势才能保持，所以这种升发是顺发，而不能压抑它，这种木的生发不能压抑，不能是肝木的升发，而这个是我们面临的问题。 “相见乎离者”，这是说阳热是连续的升发，同时有不断吸收的状态，你储备的阳热往上升腾，而当年的阳热储备在地面上，所以“相见乎离”，这是离的卦象。所以在中间、地面感觉阳热特别盛，那也就意味着什么，你原来储备的东西都升腾上来了，那你内里的阳热就空了，这也是给我们一个启迪：越是夏天，特别是广东人，你的中焦脾胃虚寒的症状是不是很多人地表现出来，因为这个时候你储备的阳热已经上升了，而这个时候收降之气还没出现，所以外热内寒、也就是上热下寒的病极易表现，所以这也给了我们另外的一个临床上启示。 另外，到了坤卦，它是“升极而降”的位置，这个位置是很重要的，假如我们只是不断上升而不降的话，它就会变成燥火、燥热之气，而不能随着我们的金气、胆气的收降而下降，而来温化我们的中气、而来温化我们的癸水。这个降之气是一个非常重要的位点，它是升和降的位置，是很关键的位点，起着重要的作用，所以坤卦是一个往下走的趋势。所以我们讲到这个坤卦，在南方刚好就是在立秋、处暑之间，所以大家会感觉早晚比较凉、中午比较燥热，只要一场秋雨下来，这种阳热之气就会得到收藏。我刚从北京回来，北京今天早上暴雨，所以北京这几天他们说一下子就把这种阳热之气收降了，正如有一句谚语所说“一份秋雨，就有一分寒意”，说的就是在秋雨中，大自然把阳热引导下降的过程了。 兑卦，就是说阳热通过金气的收敛肃降，而作为来春万物的生发之本，这是很重要的，“阳热升而不降、则亢而悔；阳热降，万物得根而皆悦也”，阳热得收降，万物才能得根，阳气才能收降。那就是说到这个时候，见到这种现象，我们应该怎样去处理，这也给我们一个思考，在立法处方里面一个很重要的思考。 乾卦，这是阳热收降的时候，下面的位属于阴位，阴阳乍合，必战动而后自然，阳热收降到阴位的时候，阴阳进行交合的完成，这就是乾卦。 坎卦，到了坎卦的时候，阳气真正地封藏起来了，阳气是一种封藏的状态，藏而不泄，当慰劳之，所以这就是坎卦的过程。 而到了艮卦，总不能藏而不漏，这是一个降极而升的状态，跟坤卦组成对角线，所以一年的圆运动，成功与否也在这个卦象。最近我请教了一位老师，他认为艮分阴阳，脾土为阴，己土往上升发，脾土东升，化而为木；一年的圆运动在于这个卦上，艮卦的阳气能否气化、温煦脾土而让脾土东升？这是我现在的理解。所以为什么现在喜欢扶阳，扶阳有效，我觉得是在破除寒气这个点上。我觉得这种扶阳有两种状态，一种是说人体内有寒气，扶阳之法是把寒气给破除掉，而恢复它原有的生理状态，一种温升的状态，这是一种原因；而另外一种状态是说它本身的收藏不足，藏而不足，肾处于一种虚损的状态，是一种升发的不足，扶阳即使是一种小剂量，也能恢复它升降的气势，甚至能恢复它脾胃升降的功能。我是这样理解，为什么现在那么多人喜欢扶阳，为什么有效，它其实是在解决了这种升发之势中起了很重要、关键的作用。我想这是我的理解，大家可能会有不同的了解，可提出不同的意见，这是我的理解，我也把它应用于临床，不管是对的、错的，所以我这里不等于说讲课，而是把体会拿出来分享经验，所以有错误的希望大家批评。 所以我觉的每一种卦象都有自然之象，而由于有了这种自然卦象、自然的生理状态，所以，我们说人是怎样效法自然，是怎样效法相生相克的，在书本里面有曰“人之初生，先结祖气，两仪不分，四象本兆，混沌莫名，是曰先天”。《四圣心源》曰：“阴阳未判，一气混芒。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降”。而我们认为在圆运动里面，特别强调的是什么呢？一是左边的升、右边的降，刚才说的艮卦，其实是阳气的升发，在这里助己土的升发，左旋为己土，右旋为戊土，所以形成了脾胃在中轴中央的地位的作用，首先我们要理解在圆运动里面，特别注重中轴的升降，那四象又是怎么转换的呢？在这里，我很感谢我的学生，将文字化的东西转变为图像，虽然不一定准确，但可以帮助大家理解文字。我们说的金木水火土，是一种阴阳升降的状态。其实我们应该了解，阴阳没有截然的分开，它其实是一种状态，升的时候表现为阳、降的时候表现为阴，所以说四象是阴阳的升降。假如说木和火代表的是升发的状态，金和水代表的是降的状态，所以己土东升则化为乙木，乙木继续升发则化为丁火，丁火不仅有火的状态，而且化为辛金，而辛金化为癸水，所以完成了四象转化的过程。 这就是我们的自然之象通过这样与五行联系，然后进一步去了解脏腑，而懂得调整脏腑，认识脏腑的升降之势，那本身的功能状态是怎样的，顺着自然状态去调理。现在治病的时候，不是说什么病、什么证我用什么方，我是看现在你是在什么的状态，什么的节令，然后你现在到底是升不足，还是降不足，我来恢复你这个状态，而恢复这种状态，自身的圆运动实现了，本身的很多的症状同时就解决了，比如说一个头痛的病人，有胃肠道疾病，或有高血压，是否给他找很多医生去看病，是否用很多药物治疗不同的病，还是我们中医生把这种状态的恢复呢，我希望大家真能够用你三分的药力，来恢复你自身的升降状态，那我们要恢复升降状态，首先要了解其功能。 脾土温升而化肝木，肝主藏血，而脾为生血之本。所以我们看到肝木有血虚的时候，是单纯治肝吗？必须解决脾土的温升的状态，这给我们一个启迪，让我们去思考，追究根源。脾土不升，我们要联想到肾的生发能力存在吗？所以，我现在的学生总会说，老师您的方子我总是抓不到边缘，我说，你就是一环一环的往里面揪，到底现在这种状态是哪一种环节出现问题的，有没有更深的层次出现问题。正如我们经常看到，肝血不足了，不能单单解决肝脏，还是解决前一环或者更前一环的问题，那就是我们作为系统思考的问题了。我们知道，肝须升发，肾气左旋，升而化火，化火则热。所以这个时候，木的升发过程中有温热之火，这是它的常态。如龙胆泻肝汤常见被用在临床上，但我们不要见的热就清，这是我们临床医生常遇到的问题，经常见到肝火的人，需要问清楚是常态还是异常状态。木在升发的过程中，经过温热，才能温化津液成君火，下面会有另外的图来解释。 而另外呢，在降极而化的过程，也必须有胃主清降而化肺金，肺主藏气，而胃为化气之源，所以这时候热的下降很重要，第一，这个心火的下降，能帮助中土（胃气）的枢转，同时，相火的下降，才能使我们肾水的不寒，这个心火的下降，我们称为金水收降，它既作用于中焦，又作用于下焦的癸水，同时让我们的肺气不寒。大家都知道，肺恶燥、恶寒，只有君火、相火的下降才能保持肺气的不寒。而自然界、人们很聪明，它的每一个动作都是为下一动作的完成而设置的，所以我们不要一看到燥金就用清火，还是要转变状态，为我所用，这是很重要，必须是为我所用状态，而不是看见它就讨厌它的状态，这也是非常重要的。 现在，让我们再讲讲这种状态里面，火和水的问题，临床上经常会遇到到底这个病人是养阴呢？还是扶阳呢？这是我们经常纠结的问题。其实我们要看到，大自然不是一就是一，二就是二，不是直来直往的一种状态，而是一个非常柔和、运动的、包容的状态而存在。所以我们说阳升而化火，而离火之中已含阴精，“离”是阳中有阴，而不是只有火的，虽然我们所说水的位在下，但水的根在上面，所以我们让胃起作用、得到保障，必须上面水的根要收降，才能化为癸水。这在临床上看我们怎样去用，把它为我所用，我觉着必须理解状态，同时，阴降而化水，而坎水之中，已始阳气，火根在坎，故癸水上升而化丁火。它是说你来我往后，才能把水火进行交融，才能处于一种和谐平和的状态。所以人体健康平衡的时候，哪会出现一熬夜，就喉咙痛；或者一熬夜，就容易脸红；只有它没有处于一种平衡、相静的状态，失衡了，你这一状态是一个诱因，打破了平衡的状态，把症状凸显起来。所以你是直接对这种矛盾，还是抓根本，这是我们医生必须看清楚、解决的一种状态。所以，我觉得大家应该要理解，对于临床来说，我是想拿这些出来跟大家分享、复习。另外，我们用药的时候，必须把这个空间的位置病人身上，方子从哪个空间上作用，才能把方子为我所用，这是很重要的。 然而，在圆运动中，彭子认为人秉大气五行而生脏腑，故人体五脏与五方、五季相对应。这是一个春夏秋冬的状态，让我们再来了解一下我们的脏腑之间它们的生理状态是如何的，五行真正运用在脏腑里面是怎么样的一个状态呢？如同之前所提及的，在中轴里面脾胃的升降起着关键的作用。但脾的升是来自于什么？它必须有前面的动力，它必须来自于肾的蒸腾，“暖土煦木”，就是说，必须有坎中的阳气暖我们的脾土，我们很多人出现的动力不升的问题，我感觉是坎中之阳不能化为温脾之气，从而让脾顺势升发。所以必须理解生理状态之间是如何相互帮助完成的。 然后我们看看肝的升发需要什么，肾阴上滋，肝木升发，即是说肾水的上滋，才能让肝木升发，而且肾阴之水必须是温润的水，寒水不能上腾，所以必须靠肾中的阳气温煦肾水，只有肾水温煦上来才能上腾来养肝木。所以很多妇科的疾病，我很多时候用的都是温阳、扶阳的方法，最常用干姜四逆汤，吴茱萸汤，治疗很多妇科的疾病。其实我解决的就是这种环节，我们必须知道要每一种病相应的根，找到相应的根才能找到相应的法、相应的方。所以说，我现在用的经方，我不一定对应伤寒论主证，我是圆运动的法，结合经方来用，虽然我不知道这样的方法以后的发展会怎样，但我主要抓住关键的点，用这样的法，如我用扶肾阳的法，解决肝木升发的问题。 肝木生火，肝木生火之后才有心火的存在，所以肝得上升之阴气能养心火，而这个心火是温润之火。同时有一种现象，很多人郁症，情绪低落、很害怕事情、心慌心悸，其实我感觉他们是这个环节没有完成，所以我们治疗上，不能只是舒肝、把肝气伐了，而是让它升发为阴气、火气，然后才能把心火养住，假如没有这个过程，这种人容易心悸、害怕、脸色萎黄，升发不能的这种人情绪低落、对什么事情都不感兴趣，从中医来说，是处于一种阴的状态，而没有一种升发的状态，我就主要解决它升发的状态，那处方应该怎么用，大家都可以思考，而不是说单纯疏肝解郁就可以解决问题。假如这种人只是应激状态，他的脏腑功能很好，他的升发没有问题，你的疏肝，就解决了目前的结，所以有效；假如这种人，平时的脏腑状态已经失衡了，这次失衡只是一个诱因，把一派的现象涌现出来了，那你单纯解决一点，估计解决不了问题，要从整个系统来考虑，才能完成升发之势。 这是解决上半圆升的问题，下半圆讨论降的问题是，君火、相火，必须下降到中焦，才能完成胃的升降；心阳下煦肺金不寒；还有我们胆气要降，相火收敛了，才能回到癸水之中，这是第三个环节；而在降的环节主要在此完成，后面只是一个顺势而为的过程。所以在这里出现问题，主要是封藏不够，那如何能把肺气收降、封藏之气完成，从而到这种状态？所以我觉得李老的一个学生，上段时间来我们医院的，用熟地用得非常好的齐玉茹老师，他在这个方块用得非常好，大家不妨看看他的书，我以前很注重这块，在跟他以及他的医案的学习中、我发现他的降用得很广，所以如果不用这个，你很多的病解决不了，所以扶阳要结合降，用附子不一定是扶阳，用阳气的收降是培育阳气的过程，所以近一年在这一块的用药我也接触多了，思路也广了，所以我们需要不断学习，不断修正自我，才能完成圆的运动，否则你就是偏的状态，所以我们讲扶阳理论，要更拓展它、从更多方面思考它，而不只是说我用附子才是扶阳派，所以以后在讨论的时候我们都可以把这些观点呈现出来。不然我们确实太偏的时候，一味思考的时候，太走进死胡同也不行，我们必须说在不同的状态、不同的领域、不同的人，你找到适用的方法也就可以了。所以到了这个阶段，我感觉病人的湿气很重，而且相火也比较明显，如果你老是在这里用药，可能也不行，只有真正在这里考虑用药，才是真正的治法立方的过程。 以上我所讲的是我的一部分理解的生理状态，让我们从病理方面说说完成这种病理状态，但也不能完全涵盖；我也是在不断的整理中，我刚才还在飞机上完善我的PPT，在这不断的看书中，学习再学习，又能补充着这一过程。 现在回顾一下中土的过程，“己土不升，故水不交火，而病下寒”，中枢枢转功能不行、脾升功能不行，所以这个水不能随着气的上升而上升，水不能交火，而不能完成交接的过程而下寒。这是一个升降的过程，然假如戊土不降，故火不交水，则病上热，这是说火不下降交水，火在上而形成经常看到湿热困阻的现象。所以我们怎么去解决，要看我们的据法立方了，所以我们看到上热、下寒之病，中土之脾是起着很重要的作用，目前是否有中土的阻隔，你可以运用这类方来解决问题。 以上是第一种病理状态，而第二种病理状态呢，是我们看到的一派病人，既有肾虚的表现，又有雷火上越的表现，这可能是临床最难处理的状态。其实这主要是火衰土湿，完成不能升腾状态，丁火奔腾，而癸水泛滥，是以寒盛于中也，这是湿气与阳气不足之间的关系。这是为什么临床上对于湿气会大量的四逆汤或者说附子理中汤，去破寒气使得火气恢复，然火气恢复则湿气去，寒水泛滥的问题也就解决了，中气枢纽也就解决了。有一种常见的现象，开始吃药两三天，很多人会出现口腔溃疡，或者出现口苦口粘的症状，但是过了两三天之后，病人就好转了，原来口干现象改变，或者原来便秘状态，后面出现一种大便次数增多、水样便的状态，其实这是中土调动起来，寒湿之气通过大便而解除的过程。所以我们用这种扶阳法的过程中，必须观察过程中，药与病相互作用之间出现的症候群过程。如腹泻的病人，口腔易发生溃疡，他若一看到你开的药就说怕上火而不能食用；这时候，你需要观察病人的舌象是否真正存在热象，很多时候这些病人舌暗淡、水滑苔，那你觉得此病人仍是寒象吗？同时还需观察脉象，这是浮越还是沉细涩？假如你结合舌脉、整个体质，判断不是真热的情况，你继续追马下去，继续乘胜追击，一旦破了这个关，局面就会扭转，所以这个时候，一是需要淡定，二是需要审断时间跟矛盾之间能力，第三是你的决断力，第四是病人对你的信任。其实，我觉得医生很多的经验是在病人的身上试出来的，但是试的前提是病人对你的信任，这样你才会有机会去试。假如病人不信任你、不信任你的方法，我建议大家不用冒这个风险；而去找一些比较容易沟通、建立起信任的人，去试试你的方法，一个行、两个行、三个行，这样慢慢地就形成了你的思路，再往外再扩展，这是一个过程。所以当时我们是怎样学习李老的扶阳方法呢，就是自己先吃药、试药，所以什么生附子、生半夏、麻黄、细辛都大剂量的试用一遍，我熟附子试到200g、生附子100g、麻黄、细辛45g、生半夏135g，这些大剂量的全都试遍，才能体会到这些药性，这样对病人说的症状才能有把握。所以我觉得这些问题是最考验医生的，而不是说你背了多少方子、掌握了多少理论，而是真正在面对困难、复杂情况下你是怎样拿捏的。这是除了读书学习外，我们需要训练的临床应对能力。 第二个我们容易看到的是水寒土湿之后木气木陷，生气不足，故抑郁而生下热；所以我们可能会看到一种抑郁病人，他常常体现的是一种生气不足，但他同时有郁而化热的感觉，所以为什么会感觉到烦躁，这种既有低下又有烦躁的人，不能刺激他，一旦刺激他的脾气会控制不住，所以这种人在现代医学里面，称之为双相情感障碍。又如抑郁与焦虑的病人，你会说抑郁及焦虑评估量表不是不一样吗，结果评估后发现两者夹杂，那诊断上是抑郁还是焦虑症呢？其实，它就像孪生姐妹，两者不可分离，是一种必须的伴随状态，只是谁占主导、谁伴随，所以从圆运动角度来看，到底是升发不行降为主导，还是降不行以升发为主导呢？升不行为主则以抑郁为主，降不行为主则以焦虑为主，这可引导我们去处理病人。我们人体，不能单单用表格来判断，你必须动态去看待它的整个状态，这是一个你中有我，我中有你的过程，所以我觉得这是一种常见的病理状态。 另外一种病理状态是我们所说的相火上逆，其实相火上逆，是因为相火应该伴君火而行，相为臣，君臣相伴才是一种正常的状态；假如君火不藏，相火也会外泄，所以同时有一种蒸腾之象，所以我们会看到明显的上热之象，这是由于君火、相火外泄的表现。 另外还有一种火盛而土燥，然后而成水枯，而病实热也，这是阳明燥症；这种是我们看到的病理状态，我觉得例子还很多，这只是其中举例，我们在看到病人的状态，要注意看到是在哪一种状态，并且处方立法要看到位，使得每一处方、用法能够到位，我是这样理解的。 那什么是因时制方，首先我们从《辞海》中认识“时”，是指一切事物不断发展变化所经历的过程；它强调是事物变化的过程，其实人与自然界都在变化，如何找到变化之中的切合点，找到人在变化中的位点，是时之所在；第二，若把时字分开，是“日”和“寺”，“日”乃太阳之精不亏，另外，“寺”乃延，有法度者；简单理解，是有一种规律加上力量而为时，如没有力量去牵涉，则不能形成法度、规律；所以这种力量可来源于太阳系或太阳，或者是圆运动中的一种力量，然总会有种力量影响着我们人类疾病的发生与变化；所以说我们要找到大自然与人之间的法度，考虑它的转变来制度人的法则，这是一种理解；又如《内经·岁露论》有曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”是指人体之小圆运动，受自然之大圆运动影响，当合参两者而考虑制方。这是我们制方的原则。 又如，自然之圆运动到坤位，阳气升极而降的过程，此时圆运动之势以敛降为主，而人体之圆运动受自然之圆运动影响，此时也以收敛之势为主。假如这个时候肺气不燥，燥气易出现，此为然。假如有部分病人出现胃火的上炎、湿气的下重，表现为肠胃的不舒服，还有病人表现为失眠，这说明我们的病，受时间之气影响，也受五运六气的影响。五运六气是顺势的，而有时候常有逆气，与时不合的逆气，当大自然的气逆了，你的时间也不顺了，这是最容易生病的时候了。虽然我对五运六气不懂，但我从顾植山老师那里学习到，作为医生，虽然不懂年之五运六气，但在年初时必须了解来年的运气，了解什么时候气逆，从而掌握发病的时机，调整发病的气机，虽然我们不太懂，但是可以借助别人的经验来完善我们的知识。 我们必须知道时间这个顺降之势。假如人体内部失衡，它会阻隔这种顺降之势，而导致这个圆的运动的不能完成而产生疾病。如经常熬夜的人，夜间作为气收降的过程，导致气不能收降，该收不收，继而导致疾病的出现。你们不妨问问当病人出现状况时，这段时间是否有反自然规律的行为出现，假如有反自然现象的出现，就说明存在反自然收降的过程，所以当我们处方用药的时候，除了辩证目前临床症状相应外，还应结合自然圆运动的趋势来配合我们的处方，我估计对我们的治疗是有帮助的。 这段时间跟顾老师沟通的时候，他建议这段时间不妨使用五味子汤，今年肺金之气收降不和，会导致中焦之气失调，湿气上逆的表现。故若病人只要有一些中焦胀满的症状，或腰酸膝软，或下肢肢肿，或大便次数增加的症状，觉得符合此方的，不妨可以试试。我用过几例病人，在家里也服用过几剂，感觉上还是可以的。有一本陈无铎推荐的五味子的书，大家不妨找来看看，他讲到气运用到这个方怎样去处理的问题；我尝试过也不错，所以说医生应该在不断试的过程中去体会这些方子吧，五味子刚好可以在现在的运气里用。 以上讲了这么多，不知道大家有没有云里雾里的，我觉得整理的这个过程也是挺艰难的。下面让我用一个失眠的病例对以上所说进行梳理：人的睡眠是一个阴阳交换的过程，阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣；这体现着阴阳交换的过程。所以若人身体好，用不着苦恼睡觉，一躺下便能入睡，这是自然的现象，而到5-7点，自然而然会醒过来，也不需要闹钟，这是非常自然的现象。而我们到了真正失眠的时候，是怎么的一回事呢？《临证指南》认为“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”可见，阳不入阴是失眠整体的病机。到底怎样去了解呢？我们应从不同角度去理解阳不入阴，这是一个“醒”与“眠”的过程。很多失眠的病人睡不着，白天精神萎靡，处于很低下的状态，其实是阳升不起来，而到了晚间也降不下去，很多人治疗上不断地压制它；其实睡得好不好，更重要的是白天能不能恢复功能；在现代失眠的诊断上，是说：虽然你有失眠，但是否影响到你的工作、生活？而中医很大的优势是不管你睡几个小时，能把你白天的状态恢复。 睡眠问题通常合并有情绪的问题，人常言“精气神”，如何体现精气神，我是这样理解的：精气在下，精气化气为神，乃神之初气，精气化的过程中携带魂、化为神，有神必须有精，正如成语所说“无精无神”“无精打采”，神采，有精才有采！神是必须靠精在气化过程中完成的。而神不能总是飘逸在外，所以它有一个下降的过程；它初降为魄，所以有魄力的人必须有精，有精才能藏得住魄力，没有精，魄力也就不够。有精、必须完成魂、魄的过程才能有神的表现。所以我们常常见到的失眠病人、情绪障碍的病人，往往是这个过程出现的状态，然后，中间脾土是湿，脾土不能输转，能不能结合精气神来治疗处理我们中医在精神方面的疾病。 接下来我们来分析一下失眠，这是一个升极而降、降极而升的过程，所以能否在这两个方位上来考虑治疗失眠。所以对经常肠胃不好、睡眠不好、容易上火、情绪烦躁的一些人群，并经过观察这类病人，其实他们是阳气充斥于外、中气不足，是中气亏虚的病人；阳气不能降，就不能入阴了，是在降的环节出现问题；这个降，不是在外周，而是在中焦脾土输转出现问题，所以我们选取了小建中汤作为这个位的治疗；同时为了使这个收降得更好，可以在小建中汤的基础上，加入一些降胆气、肺金之气的药物来敛降而加强阳气的收藏，而不是直接泄火气；若有火气，其实小建中汤中芍药倍量，芍药本可清胆火，这个时候是可以考虑用这种方子解决这种位置的失眠。 另外我们还要看到升发之势，这个升发之势是很重要的，但是往往一些人群呢，素体寒气，沉寒在里、肾气不足在里，所以升发无力、无力而升、无力而降，所以出于低水平的升降，此降以升为主，升不能故降也不能，怎样去回复它了，用四逆汤，第一破除它的寒气，恢复它左升之路、而用桂甘龙牡汤加强其右降之力，我从经方没有对着条文来用，所以有点对不起经方的意味，是离开了经方的点，而是用圆运动的理论来看经方。 到了这个位点，我们应该看到，这是该升发的状态、收藏的状态。多年来，我们看到病人肝气郁结，郁化化火，反复烦躁、长期便秘、脸红等一派肝郁化火的症状，这是已经升出地面了的状态。还有一些老年人，长期失眠，它只是一种低水平的失衡，还有肾虚的表现，虚寒的表现却不明显，往往是封藏不足，所以到了这个时候，让它的肝气达到舒达，故用柴胡桂枝汤来疏肝解郁、助其升发之势而来解决郁的问题；而到了下面这个问题，往往是素体肾元不足，肾主封藏力度不足，阳气不能藏水中，所以选用奔豚汤，来解决封藏之力；所以希望在不同的方位，找到相应的方子来帮助解决。脾木左旋、木土右降，能不能通过四君子、四逆来解决脾胃的升降、解决脾虚寒湿升发肃降的问题，来完成圆运动。 这是我之前通过学习、摸索、失败或被质疑等理解人与自然的过程，也希望大家批评、指正，谢谢大家！ |
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