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2014-08-25 08:53:38 李玉宾中医学习群【李玉宾6月19日网络授课6月19日至8月14日】+气血“交通警”+生扶制化+药·毒+上火喝凉茶？不如滋阴火自降 李玉宾中医学习群【李玉宾6月19日网络授课】 对一个特殊湿疹案例的思考 今天给大家讲的是一个比较特殊的湿疹案例。这位患者是个年轻的姑娘，身材是那种瘦高型的，给人很干瘦的的感觉。她身上长了很多的湿疹，发病时间也比较长了，一直没有好。她这湿疹比较特殊，平时痒的时候是不流水的，是干燥的瘙痒。 她在我这里治疗了有1个多月了，湿疹问题改善不是很多，原因在于她是非常的典型的正虚邪实，虚瘀并存的一个身体状态。这种状态，如果你给他散结的话，容易导致机体更虚，如果给她扶正的话，就容易导致瘀结加重。临床上需要根据病情变化及时调整用药，补虚泻实拿捏得很准，才能够药证合拍。药证合拍就象一个螺丝配一个螺帽一样，必须结合得非常精准，病情才能好得快。 今天结合这个典型的案例主要是要给大家讲，首先我们治病过程中无非就是让患者的一气能够圆润的流通开，不要被病名带着走。第二就是针对虚实夹杂的病，就是在反复的补虚泻实中，才能逐渐的好转。 下面我们把5.17号的舌象和方子发上来让大家看一下： 这个舌头拍的由于光线的问题，拍的有点偏暗，所以大家可以参考我所说的一起来对比。这个患者第一次来看的时候，左脉是明显比较紧的感觉。舌头略微暗紧，舌头的中后部有一些浅浅的裂纹。这种裂纹说明内部的瘀结比较重，是郁而生风的燥象。 这个病人很瘦弱，干瘦干瘦的，舌头也比较薄，这是体内阴精明显亏虚的表现。这种病情按说用些破结的药需要慎重，但是她的脉象和舌象郁得都比较重，特别左脉紧实是木气升发不上来的象，所以第一次的处方，就先给他通破为主。方子用了柴胡、枳壳、枳实都是破气的。枳实、枳壳同用破气的力量是比较强的，为了防止伤了她的正气，就用了党参来补益一下。其他象当归、升麻、大黄、丹皮、黑丑等都是偏于流通的药。因为本质阴精比较亏虚，就用了大枣、熟地予以养阴扶正，防止气在流通的时候，消耗过多的阴精。 我们把下一次5.22的舌象和脉象发上来对比一下：  这次的舌象和脉象就有了比较的好转。这次的舌头明显的鼓起来了，红润了很多，左脉也没有那种紧象了。这次照的象也相对上次的更清晰真实一些了。这个患者虽然湿疹还没有一个实质性的改善，但患者的乏力、头晕、失眠等都明显改善了。 这次的舌象比较鲜活，也没有之前的那么紧的感觉了，说明气散开了，瘀结较前减轻了。这时候的舌象呈现出来的是比较明显的一派虚象，这是她本虚的真实面貌，当然脉象也软下来了。 所以这次用药方向就完全变了，用上了桂枝扶正，而西洋参、五味子、砂仁全都是往里收的的，结合大量的黄精、熟地、枸杞、天冬来补充阴精。象这种情况，如果再给她散的话，就没有足够的正气让你来消耗，有可能会导致虚脱等的并发症。 我们把5.29的舌象和处方再发上来给大家对比一下：  这次的舌象就显得稍微腻一些，其实舌头还是比较红润的。因为天气的原因，光线的问题，所以每次照出来的相片都会有些差异。如果这个舌头有明显的暗，我在处方上都会有记载的，我没有记载的话就是说明这个舌头不是暗的。 上次的脉象是软而虚的，经过我们补益后，左脉就比较有力了，右脉还是比较软一些，说明这个虚还是没有完全扭转过来。舌头的中间有浅浅的裂纹，说明体内的瘀结还是比较重的。我们破结的力度，要随着整个身体的虚实变化来调整。这次的患者虚的程度稍微有了好转，这一次就可以以扶正补虚为主要方向，稍微佐点流通的药来破结。这次就去掉了桂枝，用了陈皮破气、丹参流通瘀结，同时去掉了黄精，补肾的力度稍微减弱了，流通的力度稍微加强了，但这个方子的总体还是以补益为主。 我们把下一次6.5的舌象和方子发上来让大家看下：  我们都知道补益的药都是偏于收藏的，经过我们两次的补益后，她的郁结就再次显示出来。脉象是比较紧而有力的，稍微沉一些。和第一次的单纯的左脉紧，右脉弱，整个力量不平衡的状态相比的话，这次的脉象是两手比较一样均衡的紧，说明正气恢复了一些，同时脉象出现动象也是正气恢复的标志。 脉象偏沉说明体内的阴精不足，脉气没有力量透发出来。我们往里收的时候，气精是收到内部滋养五脏了，还没有足够的阴精来流通外周，因为她欠的太多了，不可能一下全补上，所以就出现了沉象。由于她内在的瘀结相对还是比较明显的，所以这次的舌头就稍微的偏暗紧了，这是正邪交争的象。 这次用药上流通的力量加强了，柴胡、陈皮流通气分，肉桂、桃仁、大黄破血分瘀结。这个方子没用五味子、砂仁了，说明收的力量减弱了，同时流通力量又加强了。依然保留了黄芪、党参、天冬、熟地、黄精、枸杞兼顾扶正补阴。这个方子相对于她的身体来说是偏于通破的方子，但对于平常人来说这个方子可能就是补泻的力度对半了。 我们把6.12的舌象和处方再发上来对比下：  我们看这次的舌象，一旦我们用了通破的药后，患者舌象就比较红润些，干净些，比较有神气些。说明身体的好坏是以正气的流畅程度为标准的，正气流通越好，说明正气越足。身体不是仓库，不是东西越多越好的，只有正气顺畅流通了，人体才不容易生病。 这次的脉是动紧有力的，动说明脉象很鲜活了，流通得不错才会有动。这个时候一气流通的比较好的时候，就不要破了，就要赶紧给她补益了。所以这个方子用上了白芨滋养脏腑精气，防风也是固中养阴的好药。用了少许的陈皮、香附等比较柔和的行气药。总体上是以补益肾精为主，少许流通为辅。 我们把今天6.19最后一次的舌象和处方发上来看下：  大家看到，我们一用补益的药，舌苔就显得比较暗，不够清透，有点黏腻的感觉。脉象还是比较好的，是比较饱满的。舌苔中间的位置裂纹有融合的感觉，没有那么深了，而且中间舌体有鼓起来了，说明我们在补益流通后，他的正气越来越足，瘀结越来越轻了。 虽这次的舌象没有上次那么鲜红，其实这是正气把瘀结往外散的一个象，这是一个好的现象。这个时候趁正气还比较足，有往外托的象的时候，赶紧把她的瘀结往外散，所以这次的方向又变了，变成了完全通破的方子了。用了枳壳、枳实、桃仁、大黄、红花、丹参、当归、升麻等，一下子把流通的力量加强了。因为通过之前的治疗，她的正气已经恢复了不少，现在给她通破才有资本承受得住。 这个患者如果从治疗湿疹的角度上来看的话，这个湿疹没有明显的改善，当然我也没有刻意的给他治疗湿疹这个病。因为如果脏腑正气不恢复，瘀结不散开的话，外面的湿疹是永远也不会好的。 今天这位患者还说了一个现象，就是以前湿疹是那种很干燥，现在湿疹开始流水了，这说明正气足了，有资本把瘀结往外排了，是非常好的现象。如果一些不理解的患者，还以为是越治越厉害了，其实不是这样的。通过我们补补通通的治疗后，她的一气周流可以顺利的转起来，身体的正气积累足够了后，一旦瘀结少了，表气通透后，湿气必然就可以散开，湿疹就会好。 虽然这是一个湿疹的患者，但是通过这个案例，对所有的慢些疾病的治疗都是很有参考价值的。病情表现虽然是在外表，但是病的根源往往是在脏腑的层面。根据病人的虚实情况，来把握好补泻的力度，这样当瘀结慢慢的的少了，正气慢慢的恢复了后，病情自然就好了。象这种慢些病，不要相信有什么秘方，吃了一下就好了，往往是要反反复复调治的一个过程，身体才能走上正轨，不能一条路子走到黑。 今天就和大家讲到这里，下面有什么问题，大家提出来交流一下。 问：有流水的湿疹相对没有流水的湿疹说明了什么？ 有流水的湿疹说明了中土的湿气比较重一些。没有流水的湿疹，说明阴精亏得比较厉害，或者是瘀结比较重一些。 问：小儿两腮发红，有类似脂肪粒的小点，这是肝气的问题吗？ 这个主要是脾胃中土的问题。脂肪粒是痰气郁结，这都是中土运化差，小儿消化不良引起的痰瘀。这时候就是要运化中土，化痰气，辅佐舒达肝气就行。 问：痱子和湿疹的原理是一样的吗？ 从小儿上来看的话，道理上是差不多的。痱子偏于热些，湿疹偏于湿些，但它们都是属于湿气郁滞的范畴。湿疹的中土会更差一些。痱子好调，只要清热流通利湿就好了，湿疹还是得以健运脾胃化湿为主。 李玉宾7月3日临床带教网络课 心悸案例 由于前段时间的网络教学，病例分析的效果不是很明显，我们今天就换一种教学模式。相当于是我带着大家一起来诊疗病人。我们群里的同学可以发个病模的资料给我们，我们在一起探讨一下这个疾病的治疗方案。探讨期间同学们可以自行发表意见以及可以发处方上来，我再逐一的点评。因为这是第一次在网络带教课，可能有些做不好，大家可以提下意见，希望大家的中医水平有个更好的提高。 一般我看病的时候，都是四诊合参的，我们今天网络教学只有舌诊及主诉，所以我们判断治疗上难免有不全面的地方。作为模特的同学，我们首先感谢你为大家提供学习的资料。另一方面你也需要注意就是，身体的资料主要是教学用途，毕竟没有四诊合参，所以诊断及治疗上难免有片面的地方。所以对于我们的治疗方案也只是参考一下，希望对你有所帮助，不要太过于执着。当然如果面诊的话会更全面。 这个病人的主诉及舌象：胸闷，心悸，午后明显，容易紧张。有时下蹲站起眼冒金星；乏力，精力差。体形瘦。十多年结膜炎。颈椎劳损，现在有改善。情绪有时较压抑，低落，郁怒，健忘，自卑。肚子很敏感，吃凉或受凉容易少腹或脐旁冷痛（肚子痛问题以前非常严重，几年前使用一段时间艾灸后有改善）。运动脸爆红。胃有嗳气。 这个小伙子从他的主诉来看的话，虚象还是比较明显的。既往慢性结膜炎的病史，说明上焦有郁火。形体消瘦，情绪容易压抑、健忘、自卑等，这是脾虚肝郁的象。肚子敏感，经常冷天，这是火不生土，中焦虚寒的象。 我们来看舌象，因为我们网上看病有个弊端就是不能四诊合参。最主要的脉诊我们是摸不到了，而且望诊的时候，因为照片的光线问题可能不是最准确的，我们只能通过他提供的有限的资料来加以分析。 我们一起来分析下舌象，他给我们发的舌象有3张，第3张的比较清楚，我们就以第3张的图片来分析。舌头给我们的感觉是比较软的，舌体的右侧前部有比较明显的齿痕，这是脾肾双虚的象。整个舌头及嘴唇的颜色是发暗的，这是瘀血的象。一般瘀结重的舌头都会相对比较紧饱满，而这个舌象有瘀结，但是不是那种饱满的感觉，表现出的虚象更为明显，说明正气亏得比较厉害。所以这种瘀结之象，更多的是阴亏引起的血瘀。 这个舌苔是比较少见的，给人感觉很黏腻的，就象熬粥熬久了后，放置一会儿浮在上面的那层稠稠的沫的样子。苔很黏细，连成一片，很紧致的感觉。这种舌苔常见于阴气很虚，痰气瘀结又比较明显的时候，中土的湿气就腻在这个地方，转不动了凝固在中焦了。舌根部的苔比较少，而且不够饱满，这是下焦阴气亏得象。如果把舌根和舌尖来对比的话，你会发现舌的尖部是最饱满的，越到舌根部就越虚，这是明显的上盛下虚的象。舌头的两侧是比较凹陷的，同时也说明是阴精亏虚。我们通过分析这个舌象，得出来的结论和他的主诉是基本上吻合的。 这个年龄的小伙子有这种舌象，说明体质就是明显的虚了。毕竟年轻人这个时候应该是体质最好的时候，所以可能是自己在平时的生活中的肾气消耗过多。我们治疗的大概思路是：以扶持正气为主，流通瘀结为辅。这个是我的个人看法，现在大家可以发表下意见我们一起交流一下。 问：舌头的前半部分红点比较多，这是郁而化火，相火不降吗？ 答：这是瘀血伴有郁火的表现，是有形和无形都有瘀结的表现。 问：这个患者叙述自行用药后，舌头从开始的胖大到后面舌头变小，是不是因为用了些破气的药所致的呢？ 答：这个患者只是把最近的方子发上来，至于以前怎么治疗的，我们也不得而知。但是一个患者刚开始肾气比较虚的时候，会出现肾不纳气的象，舌头就会胖大、齿痕等。肾气继续亏虚的话，肾精就会慢慢减少，从而导致舌体就会慢慢的变瘦。 问：患者的舌尖部比较暗，这是什么原因？ 答：患者舌头发暗，是阳虚的象，由阴亏导致的相对阳虚。舌尖部有突起，没有明显的齿痕，说明上焦郁滞，上焦郁而化火。上焦郁火本来应该是比较红的，但是郁久了后就会化火伤及阴血，到后面就没有足够的阴精让它消耗了，就会表现出发暗，当然发暗也说明了有瘀血之象，血虚后必然容易留瘀。 这位患者因为阴精亏虚，气血就上不来，就显得相对的阳虚。这种阳虚的象的本质是阴精亏虚。所以治疗上除了需要少许的温通的同时，更重要的是要滋养阴精。 我们治疗的主要是以温运中焦为切入点来调和上下。但是我们知道温运中焦的很多药都是温燥化湿的，是容易伤及阴气的，如果用多了容易伤阴。所以运转中焦用药上要适当的温润一些。我们干姜可以用，但是量不要大。山药也可以用，但是量需要大点。白术如果用生的会比较好。同时用点砂仁、白寇来芳香化湿，运转中焦。舌苔比较黏腻，可以用点竹茹来化痰湿。 因为患者有肝郁之象，有无形的气分郁结，也有有形的血分瘀结。我们在升达肝气的同时，既要用柴胡、香附、陈皮等来流通气分郁结，也需要用些桃仁、丹参之类的来化有形瘀结。 我们知道一气周流是升降的，我们已经用了温散的药了，现在我们考虑下用凉降的用药。半夏可以用，但是市面上的都是制半夏，效果差的比较多。苍术也可以用，但是量不能大，偏燥容易伤阴。我们喜欢用白术和枳实相配，取枳术丸的意思。枳实本身是比较苦寒的药，所以用的时候量不要太大了。枳实的流通比较好，可以带动整个中焦的运转。同时配上白术一固一通这样就不会太过了。 我们之前已经讲了运中、升达、凉降了，现在我们讨论下如何滋阴养肾。我们知道张仲景里面用了金匮肾气丸，里面的补肾药主要是熟地。熟地补肾是非常好的药，针对下焦阴气明显不足同时伴有瘀血的时候。熟地除了养阴，还有缓缓的流通血分的效果。但是由于熟地偏阴柔，所以量不能用得太大，要以中焦能够承受的力度来用比较好。我们从这个患者的情况来看的话，即便我们用加入温运中焦的药，熟地也不能超过50克，我们用的时候最好不要超过30克。 补肾的这些个药我们讨论完了。最后探讨下出路的问题。这个患者中焦有痰湿，体内伴有血瘀，通过药物排出来这些浊气都是病气啊。我们在流通流通扶正的同时，身体会往外排出病气，一般都是通过二便排出，而且大部分是通过大便排出。 这个病气我们用什么药给他排出来呢？一般来说有瘀血的我会给他加酒大黄，酒大黄这个药通腑的同时伴有活血化瘀的功效。如果患者的脉象比较浊点的话，也可以至加点桃仁。有痰气的我会加全瓜蒌、黑丑、冬瓜子这些药来排痰。这样用药基本上讲完了。 问：可以给他用些参苓白术散吗？ 答：我们知道这种病人，如果用中成药的话，一般都不会有太好的效果。因为现在市面上的中成药没有专门针对这种病机而制造的。 问：这个患者用点黄芩可以吗？ 答：他这个患者少许用点是可以的，因为黄芩可以清上焦郁热。但是这个患者的舌尖偏暗，化热的不是特别明显，而且黄芩容易伤中焦的阳气，所以还是不用的好。 问：用上莱菔子可以吗？ 答：莱菔子很好，是可以的，但是莱菔子温的。从整个格局来看的话，之前我们是用温升的，现在用些凉降的比较好。这样符合辛开苦降的原理。如果用了莱菔子的话就变成了温降。所以这里用枳实比较好。我用莱菔子的时候，一般都是在小孩子吃了生冷的食物后，出现有形凉的食积的时候。 问：益智仁可以吗？ 答：这个可以用，因为益智仁除了补肾，还有芳香有化湿行气的功效。对肾气虚伴有郁结的还是很合适的。 问：石斛可以吗？ 答：可以用，养阴的同时伴有流通的作用。但是石斛偏凉了，量不能用得太大了，容易伤及中焦。 问：菟丝子可以用吗？ 答：可以用，菟丝子的收藏的力量比较强，郁结重的时候是最好不要用。这个患者虚的比较明显，有点郁结，所以适当的用上菟丝子是可以的。 问：阿胶和熟地的区别? 答：阿胶滋阴的意思和熟地是一样的。伤寒论治疗心动悸的炙甘草汤，用的主要的药就是熟地、阿胶。阿胶是比较黏腻的，比熟地还要黏腻，所以用阿胶的量要少点，要不然中焦就转不动了。 问：可以用天冬、五味子吗？ 答：天冬是可以用的，这个患者五味子要少用，因为上焦郁滞的比较明显，用多了容易把瘀结收住。我们在补正气的时候，需要保证整个气机要流通起来。 问：玄参和沙参可以用吗？ 玄参跟熟地相比的话，气比较生硬些。沙参比较清透，不像熟地那么黏，所以它们的补阴效果没有熟地好。 问：粘腻的药都养阴吗？ 答：粘腻的药一般来说都有养阴的效果 问：可不可以稍微加点黄连 答：黄连因为药劲太大，收的太急，他中焦目前这个状态是不合适的，用多了恐怕就转不动了，所以我们即要运还要流通。 问：肉桂可以用吗？ 答：温通的药可以少用一些，张仲景的八味地黄丸里面就有少量的附子、肉桂嘛，就是这个意思。 问：既治运化中焦又养阴，会不会相互掣肘？能不能分步治疗？ 答：这个问题提的非常好。一般来讲，急性病，比方说感冒发烧啊、肚子疼啊、急性大便便秘好几天下不来等，这些某一方面的症状特别突出，需要紧急处置。这些病的病机比较表浅，我们就需要单刀直入，一招制敌，用一个比较专一的方子来治，从一个方向来用药就行，而且效果都很好。 像这种慢性病、不能着急的，因为它牵涉到的问题是方方面面的。这个时候啊，你就得统筹兼顾，如果要是调一方面的问题的话，往往是顾此失彼，效果不好。所以用药全面了会不会互相掣肘呢？这个看你怎么去搭配，虽然看起来很全面，但是我们是有侧重点的。 象这位患者就是以扶正养阴为主，而以流通驱邪为辅。用药的药力是以扶正为主的，少许用流通的药后，是不会伤了他的正气。人体是一个有机的整体，我们用药实际上是顺着人体本身这股气的流通方向来的，是帮助他回归原路、回归一个正常的方向。 我们基本上把这个案例的方方面面都讨论完了，方子也基本上就成形了。我最后汇总，给出一下这个方子，仅供大家参考： 干姜6g 炒山药20g 山楂6g 丹参12g 柴胡8g 陈皮5g 天冬20g 桔梗12g 白寇6g 竹茹12g 炒白术25g 枳实3g 当归12g 白芨6g 肉桂3g 桃仁12g 枸杞子20g 砂仁6g 熟地20g 大枣5个 黑丑3g 酒大黄5g 问：加1克细辛可否？ 答：象他这样阴亏得比较厉害是不能用细辛，可以加点肉桂。 问：可以用点神曲吗？ 答：神曲也可以，但神曲就不如山楂合适。因为神曲这个药来得更柔和一些。而且山楂有流通血分的功效。 问：可以用点白芥子吗？ 答：白芥子就先不要用了，因为白芥子还是太燥了，等他中气缓一缓，阴精充足些再给他用 李玉宾中医学习群【临床带教7月11日网络课】后附病案资料 大家好，很高兴今天可以和大家一起来学习中医。我先自我介绍一下，我叫黄星亮，如果有经常有在群里上课的同学，应该会认识我，就是每次老师讲课，负责发图片的那个就是我了。我是老师的助教，当然我也是老师的学生，所以既然是学生，就会有一些没学好的，学不到位的地方，毕竟李老师的知识是博大精深啊。如果今天的讲课有什么不对的地方，希望大家批评指正。 我们今天选的医案相对比较简单，但是这个医案是现实生活中最经常碰到的问题，就是“上火了怎么办呢？”。不是有句广告词叫做“怕上火就喝王老吉”，喝王老吉真的有用吗？ 我们言归正传，今天的医案大家都有拿到吧，如果没有大家可以自行在共享里面下载。我们今天讲的程序是先讲舌象，再分析主诉，得出来的病机了后，然后大家可以提问。接下去再讲治疗原则和用药，然后大家可以自行开处方，我们再一起点评下。 我们现在开始讲舌象，我们为什么要先讲舌象呢？因为当人体的病机变化了后，最先变化的是脉象，其次是舌象，最后才是症状。只有病机持续一段时间后，才能体现出症状，所以症状有相对的滞后性。有时候新的病机发生变化后，往往患者的症状可能还没有发生改变。这就是为什么李老师看病，都只看舌象和脉象，一般不问症状。 因为我们里面的学生，很多是初学中医的，还有些同学是为了养生而学习中医的。所以在讲舌诊之前，我象和大家一起分享下我的一些学习经验。大家在初学中医的舌诊之前，不要一上来就一直看不正常的舌象，这样反而不好。大家一定一定要多看正常的舌象，只有懂得了正常的舌象，才知道不正常的舌象有多不正常。我以前在大学实习期间，在心血管内科，对于心脏杂音一直听不懂，什么二尖瓣返流、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等等的杂音我都听不来，然后我的老师就叫我回去多听听自己的心音。我回去后花了一整天的时间，每个心脏瓣膜都认认真真的听，当我第二天再去听患者的时候，就完全不一样，基本上都懂了。这是我个人的一些看法，希望对大家有用。 好的，我们言归正传，我们现在来看一下舌象。患者给我们提供的舌象有4张，每一张拍的角度、光线、申舌的姿势都不一样，所以每张相片的效果都不一样。我们选最后2张作为底版来分析。左边这一张的申舌比较自然，右边申舌比较紧比较不自然，但是左边的光线不好，右边的光线比较自然。所以我们结合2张一起来分析下。 我先看左边这一张，当我们看舌头的时候，一个舌象呈现在我们面前，我们要先望他的神。什么是望神，就是当我们在诊室看病人的时候，当一个病人进来的时候给我的那种神态，比如说这个病人是懒洋洋的进来，还是急匆匆的进来，或者给人不急不躁等的感觉。这个舌头给我的第一感觉是比较有神气、饱满、干练。这种舌苔一望过去应该不会得什么大病，毕竟年龄摆在这里。甚至看到这种舌头的时候，有股想拿着针在她的舌头上扎个洞给她放气的冲动。 接下来我们来看她的舌体，我们先看左边这张，如果我们把她的舌头正中线分成两半来看，左边的舌体明显的肿胀，右边的舌体相对就小很多了。为什么左边的舌头特别的肿胀呢？因为左边是木气升达的地方，说明了木气升达受到了阻恶，左路不升右路就不降了，所以左边的舌头肿胀的比较厉害，右边的舌头就相对的小了。这个舌头肯定是有气分的郁结，有没有血分的瘀结呢？左边的舌体还是比较淡红，右边的光线比较正常，右边的舌头就相对比较暗些，所以这个舌头是有血分的瘀结。但这个血分瘀结不是很厉害，因为没有明显的瘀斑，所以是以气分郁结为主，伴有少许的血分瘀结。一般气分郁结郁久了后，多少都会有血分的瘀结。我们再看下这个舌头的中间部有凹陷，说明中焦不运，脾精亏虚。 我们接下来看下舌苔的情况。在讲舌苔之前，我想先和大家学习下舌苔是怎么形成的。我们都知道，脾精上呈于口舌后形成舌苔，正常的舌苔是不多不少，不燥不腻的。所以正常的舌苔应该满足两个条件，第一是脾精充盛，第二脾精上呈的通路是通畅的，也就是木气是条达的。我们来看下这个患者有比较明显的剥苔，说明胃气上呈不均匀。所以一个剥苔就可以说明有肝郁和脾虚。患者的舌苔根部是比较厚的，说明下焦的痰湿比较多。为什么比较多呢？伤寒论里面有句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”。说明痰饮必须以温药方能化解。这个患者下焦痰湿多，说明下焦虚寒，虚寒了就无法化下焦的痰湿了。这个舌苔稍微有点发黄，说明这个痰郁久了，有化热的倾向。 我们再来看下患者的嘴唇，右边的相片比价真实，这个嘴唇红得有点艳了。大家有没有注意到，她的脸上还有散在的痤疮，这都说明了上焦虚火还是比较明显的表现。所以我们在望诊的时候，尽量不要错过一些细节。 通过上面的舌诊我们得出了的结论就是：中焦不运，肝郁气滞，上热下寒的体质。 我们接下来分析下主诉，患者经常上火，肺部热，嘴唇红，冬天还出现破皮的现象，经常咽喉疼痛，这都是虚火上浮的象。夏天更明显，甚至失眠，因为夏天阳气是外张的，加上本来虚火就旺，所以夏天虚火就更明显了。阳气外浮，收不回了，阳就无法入阴，就会导致失眠。小腹寒，经常痛经，这是下焦虚寒之象。偶尔会有荨麻疹，我们都知道荨麻疹是由于肺的宣发肃降出现了问题。肺的根源于中土，是由于土不生金导致的肺失宣降，所以从这我们可以得出这个患者的中焦不运的结论。劳累后白带较多，白带是痰湿之象，痰湿较多，也说明中土不运。为什么劳累白带明显增多呢？这是因为劳累后，当阳气都消耗了后，来运化中土的阳气就少了，中土化湿能力就减弱了，从而导致白带增多。从主诉可以得出病机的结论：肝郁脾虚，上热下寒的体质。 这是个女性患者，所以就必须得分析她的月经。她的月经是推迟的，月经量是正常的。月经推迟一般有两种情况，一种是肝肾阴精亏虚的，这类患者往往月经量会比较少，质地都比较稀。因为体内的精血，必须先满足体内五脏六腑的需求后，剩余的血才可以来月经，所以阴血亏虚的患者，往往会延期，常常伴有腰酸软乏力等症状。另一种是肝郁的患者，就象这位患者就是肝郁比较明显，我们知道月经来潮必须是肝气的疏泄和肾气的收敛来配合，才不会月经过多或过少，不会推迟或者提早。如果患者的肝气疏泄不好的话，月经就会推迟，这种证型往往伴有乳房胀痛、易怒、烦躁等症状。所以从月经来看的话，可以得出这个患者是肝郁为主，肾虚为辅的病机。 患者平时的情绪是比较容易思虑和惊悸。我们都知道脾主思，脾胃不好的人都容易乱想。思则气结，气结容易肝郁，肝郁容易化火，化火了就容易伤阴，阴亏了心血就虚了，就容易惊悸。所以这些症状都是有连带的关系。 综合上述的分析：我们从患者的舌象和主诉症状对比的话，两者基本上是一致的。大家对患者的病机还有什么疑问可以提出来，我们一起学习下。 问：可以分析下这个患者的舌苔为什么会发黄吗？ 答：首先有舌苔，肯定是阳虚无法运化水湿所致，所以舌苔厚的根源是阳虚。因为脾胃的运化不好，痰浊不容易排出去，在加上上焦虚火偏旺，痰郁久了就容易化火。 问：可以讲下荨麻疹的治疗吗？ 这个病之前李老师有讲过了。荨麻疹主要是中土虚导致的，所以治疗必须以健运中焦为中心，该升达肝气的升达肝气，该化痰的化痰，该补肾的补肾的辨证论治。伤寒论中不是说：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 问：这个患者月经推迟除了肝郁，还有肾虚吗？ 答：这个患者以肝郁为主，我们都知道她肝郁化火了，化火了必然伤及阴血，所以阴精必然有亏虚的一面，故患者平时有惊悸和来月经会腰酸的表现。所以一个患者往往不是只有一个病机，身体的五脏六腑都会互相影响的，可能有多个病机，但是一般都是以一个病机为主，其他病机为辅。 我们接下来讲一下治疗方面。既然这位患者的是上热下寒的体质，这就牵涉到“降火”怎么治疗。我们平时生活中的“上火”，我们归纳了3种治疗方案：1、热者寒之，2、虚火敛之，3、火郁达之。 我们先讲一下“热者寒之”。这个方案大家应该都很熟悉，包括市面上也充斥着很多这一类的中成药，比如：黄连上清片、牛黄解毒片、碧生源常润茶还有王老吉等等。包括这个患者之前找的中医看病，也是用了大量的苦寒药治疗也属于这种情况。我们都知道中医里面有八纲辨证：寒热、虚实、表里、阴阳。很多人包括一些中医都只看到了寒热之象，却没有看到寒热背后的虚实之象。就象黄元御老师在《四圣心源》里面提到的一句话“方见上热，当知下寒”，所以黄元御会对寒凉派嗤之以鼻。 说到这里，现在正处于小暑，就快到三伏天了，我想把这句话稍微改下“方见外热，当知内寒”。夏天到了天气很热，世间万物都处于开散的状态。人体也不例外，人体的阳气充斥于肌表，而体内的阳气就少了，也就是我们的五脏六腑是处于虚寒状态的。所以我们夏天的胃口比冬天差，因为夏天脾阳是不足的，运化水谷精微的力量就减弱了，故夏天饮食宜清淡。如果这时候吃寒凉的食物，象雪糕、冰激凌、冰镇的水果等等，无疑是雪上加霜了，其危害是可想而知的。就象李可老师校注的《圆运动的古中医学》中提到的一个例子：挖煤工当夏天的时候，地面上是非常热的，但是他们在地底下挖矿的时候是穿着棉袄的。当冬天地面上是冰天雪地的时候，他们在矿下是打着赤膊在挖煤的。自然界是这样的，人生于天地之间，所以人体的身体必然也是这样的规律。这就是为什么老师要求病人一定忌口寒凉的食物的原因所在。 我们来讲下“虚火敛之”。这个治疗方案最经典的案例是在李老师的《临证辨象》里面的一个肾虚发热的小孩子，就是在肾藏病治疗篇里面。这个孩子主要是肾虚不守，虚阳外越之象，导致的高烧不退，面红如妆，脉象是虚浮外越的，稍沉取即无。这种的治疗就不能苦寒直折了，只能往下收敛。老师用了大量的桂附地黄丸，配合童子尿加上封髓丹治疗，效果很好。这个案例太经典了，我就不多说了，大家自己去看。另外《伤寒论》少阴病中，有个条文“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。我在临床中应用黄连阿胶汤，治疗产后阴血大亏，导致的大汗淋漓、失眠、怕热、心悸、浮肿等效果特别好，大家可以在临床中验证下，由于时间关系我就不多说了。 我们接下来着重讲一下“火郁达之”。这个方法是李老师最经常用的方法。说到火郁达之，就得跟大家提一下治疗胃火上攻的“清胃散”了。清胃散是出自金元四大家的李杲的《脾胃论》，有学过方剂学或一定临床基础的同学应该都知道。后世清代医家吴谦在《医宗金鉴》中，在这个方子的基础上加了丹皮和生石膏，其实意思都一样，我个人觉得李杲的原方更高明些。 清胃散的组成：当归、升麻、生地、黄连。大家有没有发现这个方子似曾相识的感觉？对了，看过去和李老师的用药很象，也许这就是传说中的“英雄所见略同”吧。好的我们来分析下方子，这个方子用了当归、升麻，李老师也经常用这个药对。当归升达左路的血分，升麻升达左路的气分。这里用生地是因为火盛容易伤及阴血，故用它养阴血，同时生地还有清热的功效。说到这里可能有些同学会问，这里也用到了黄连啊，黄连不是苦寒的药吗？说到这里我们就得单独学习一下黄连了。黄连生长于我国西南部的四川，故又叫做川连，同时它长得像鸡爪，又叫鸡爪连。黄连生长在海拔较高的阴暗潮湿的环境中，而且长得很结实。大家想象下在这么阴冷潮湿的而环境中，还长得这么结实，故它的收敛固涩之气是很强大的，同时需要很强的化湿能力。所以黄连清热并不象薄荷、连翘、金银花等那样把郁热散掉，而是把郁热往下拽一下，往下收敛一下。这样左路用当归、升麻升达一下，右路用黄连往下拽一下，一起周流就转起来了，这样郁火就好了。所以当我们把一气周流学好了后，一切好的方剂都可以为我们所用的。 但是李老师平时很少用黄连给患者“清热”，这是为什么呢？这里有得牵涉到古今人的体质差别了。大家都知道古人的生活比较有规律，都比较早睡觉，而且思虑没有现在人这么多，所以阴精都相对足些。由于冰箱的发明及交通的发达，现在的人吃了很多寒凉的食物，以及吃了很多的滋腻食物，所以现在的人中焦都普遍虚寒，一气周流的通路普遍都比较阻塞。如果现在的人轻易用了黄连的话，一容易败坏中阳，二容易收敛太过导致瘀结不容易开达而加重郁结。所以现在的人刚开始用黄连会有些效果，后面越用越上火就是这个原因了。所以我们在学习古人的宝贵经验是，要辩证的看待问题，做到“师古而不泥古”。这就是为什么李老师熟读了《四圣心源》，而不用里面的方子的原因。 好了我们把“火”气治疗的三个方面都讲完了，我们现在结合下这个患者的病情一起来分析下。这个患者的总的治疗原则是：疏肝运中，温养下焦，如果用两个字的话就是：温散。我们总的治疗框架就是要给患者疏通为主，养阴为辅。我想用4个药来高度慨括一下这个方子的方向：枳壳、干姜、肉桂、熟地。枳壳主要是用于破气，干姜温运中土，肉桂温化下寒，熟地滋养阴精。 大家以后再学习李老师开方的时候，不能把李老师的方子套上去后，再慢慢找药塞进去，这样是不行的。李老师的方子虽然看过去都差不多，其实每一个方子里面，都有自己的君臣药，都有自己的框架，往往一味药变化了，整个方子的方向就变化了，所以大家还是要活学李老师的处方。 我们都知道火性是炎上的，水性是趋下的。但是人体就不能这样了，心火必须敛降来温养下焦的肾水，这样肾水就不会过于寒凉。下焦的肾水必须升达到上焦，这样上焦的心火就不会太热，这样才能水火既济。我们知道这个患者是上焦虚火过旺，下焦肾水过于寒凉，属于《周易》的火水不济卦。我们怎么样才能从火水不济变成水火既济呢？我们得找一个切入点，就是中焦，中焦是交通上焦下焦阴阳的中轴。所以李老师每个方子的前两味药一定是干姜、炒山药，一燥一润相配，这是强调中土的重要性。 中土的药也可以用白豆蔻，我们都知道辛香的药一般是升达的，而白豆蔻是敛降的，刚好符合了六腑以通降为顺的特性。白豆蔻和砂仁有点象，都是往下收敛的，但是白豆蔻偏于中焦，砂仁偏于下焦补肾。竹茹也可以用，可以降气化痰的功效。宋代的陈言在《三因极一病症方论》中的“温胆汤”，这个方子里面的君药就是竹茹了，可以和胃利胆，降气化痰，治疗痰火扰神效果特别好。中土的药老师还经常用的就是枳术丸，炒白术和枳实相配，一固一通，运转中焦效果特别好。但是这个患者的炒白术量不能用大，因为白术偏固守了，这个患者的用药方向还是流通为主。 左路升达得药，我们可以用当归、升麻，就是刚才我们讲的清胃散里面的升达左路的药对。丹皮、桃仁、山楂之类的来通血分的瘀结。枳壳可以破气，把左路阻塞的郁滞之气破开，有利于流通气分的郁结。柴胡必须用，可以疏通左路气分的郁结。但是这个患者的量不能用大，因为这个患者居住在东南方，东南方是属于木气升达和火气开散的状态，所以这里的人的肌表腠理普遍没有北方人那么紧密，所以柴胡的量不能大。而且柴胡有劫肝阴的弊端，这个患者有阴亏的一面。这里柴胡只需要用到8g就行，同时8是木气的数，河图里面有“天三生木，地八成之”，所以虽然只有8克，但是里面蕴含的能量是不一样。 针对下焦的用药，我们必需用到肉桂温养下元，枸杞、黄精滋养阴精，阴阳并补。 针对化痰的我们可以用桔梗，桔梗除了化痰之外，还兼顾行气疏肝是功效，一举两得。白芥子温化寒痰，偏燥不能用多了，一来容易伤阴，二来这个患者本来上焦虚火偏旺，容易加重上焦郁火。瓜蒌化痰，性偏凉，可以防止痰饮化热，同时瓜蒌偏润，兼顾滋阴的功效。 最后是通路的问题，可以用上大黄和黑丑。大黄比较清透通腑的同时兼有活血化瘀的功效，主要用于有血分瘀结的患者。黑丑比较滑利，可以化痰排痰之功效。 好的，我们治疗原则和用药原则都和大家大致的讲了一遍，大家有什么疑问可以提出来一起探讨一下，也可以出个方子我来一一给大家点评下。 问：清胃散不用黄连，那要用什么？ 答：我们都知道现在的人的体质和古人有很大的区别，现在人的火气，往往得从左路疏通，然后再升己土降戊土，火气方能下降。尽量少用清热解毒之类，以免伤及中阳。 问：干姜6， 白寇6， 柴胡12， 陈皮6， 丹皮9， 元胡9， 黑丑5， 大黄 5， 肉桂5，升麻10， 丹参20， 炒白术20， 天冬15， 当归15， 白芨12， 枸杞子20， 炒麦芽30， 大枣5， 益智仁20， 山楂15， 熟地20， 枳壳5；这个方子这样开可以吗？ 答：当我们开处方的时候，一定得明白自己的用药方向，是该升达还是该敛降。这个方子的方向比较模糊，这个病人我们的目的主要是升达。而方子中的白芨、益智仁等偏于收敛，有碍于木气的升达。还有方子中陈皮和枳壳同用破气的量偏大，可以把陈皮去掉。另外因为这个患者居住在东南方，属于木气升达，火气开散的地方，柴胡的量没必要用那么大。 问：有没有病人左路正常，右路不降的呢？ 答：现代的人压力、欲望都比较强，故一般很少有左路正常的。另外如果右路不降的话，肯定会影响到左路的升达，这是必然的，所以不可能说右路不正常，左路正常。一气周流就象一个轮子，前面往下走了，后面必然往上走，前面不走了，后面也必然不会走，大家要把五行当成一个整体来看。 问：可不可以用些吴茱萸呢？ 答：吴茱萸是个好药，也是温降的药，伤寒论里面的吴茱萸汤中的君药就是它，所以也可以用，但是量不要太大。我们方子里面用了干姜、白寇、竹茹等一起用，其实意思也是一样的。 问：中焦用药是不是一定得左温升右凉降呢？ 答：这个也不一定，只是这样用的效果比较好，刚好符合了辛开苦降的道理。如果你要用温降的话也行，但是效果就要差些。 好的，今天我就讲到这里吧。谢谢大家！我最后把方子发上来，让大家参考下： 干姜6g 炒淮山20g 山楂12g 丹皮12g 柴胡8g 枳壳6g 桔梗12g 白芥子4g 白寇6g 竹茹12g 炒白术15g 枳实5g 当归12g 升麻12g 肉桂6g 桃仁12g 枸杞20g 黄精20g 大枣5个 黑丑3g 酒大黄5g 瓜蒌12g 三付 附：患者的病例资料： 1、患者基本信息 性别： 女 年龄：27 出生年月日：1988.12.12 居住地： 杭州 婚否： 未婚 职业： 学生 身高： 163 体重： 110 腰围： 73 2、主要症状（请详细描述）： 1.经常性上火，嘴唇过红，上火期间感觉鼻子嘴巴干燥冒火，肺部很热，脑子涨，牙有时候会松动，嘴唇会肿且颜色加深，冬天甚至会破皮。上火就睡不好，感觉肺部气很热，尤其夏天会失眠，睡不好到第二天就精神差，脾气差。上火严重一点就扁桃体发炎，整晚没的睡，喉咙很痒，再来就开始感冒发烧，通常从扁桃体发炎到感冒发烧时间不超过三天，很快。 2.小腹寒，以前经常痛经，现在稍微好转 3.每隔半年多一点就会起荨麻疹 4.劳累后白带很多 3、发病及治疗经过（请详细描述）： 中学开始容易上火，吃辣的就上火，夏天更容易上火。吃过蛮多黄牛解毒片，黄连上清片等降火药，起初有效到后面完全没效果。高中看中医师吃中药，中药成分大都有黄连成分。由于住校熬药不方便，中药吃的时间不规律，而且喝完会拉肚子，后面吃了大概五帖中药就停了。高中时候整个发炎到发烧频率高，一两个月就一次。后面就是通过吃东西节制些，平时多喝水，早点睡觉，生活习惯好起来，现在上火情况好了一些，频率是四五个月有一次扁桃体发炎发烧。 月经（女性） ： 有 后期 暗 偶尔有血块 经量正常 月经伴随症状：乳房胀痛 腰腿酸痛 恶寒 腹痛喜按 头晕 白带（女性） ： 有 少 白 黄 7、情绪描述（最近哪种情绪偏多） 思虑 惊悸 李玉宾中医学习群【临床带教7月17日网络课】后附病案资料 大家好，讲课之前先和大家说下网上诊病的弊端。网上诊病有些缺陷，舌象不是一个动态的、及时的信息，它的变化相对慢一些，而且不是完全同步或者完全一致，会出现滞后性，所以呢网上的诊断难免会有偏颇。 我们主要是给大家讲辨证治疗的思路，真正的处方可能不见得跟患者的病情完全的吻合，效果特别的好，做到这一点可能还比较难。由于时间比较有限，所以呢我们更多的是作为一种教学、学习的方式，同时对提供案例的患者朋友表示感谢。如果网上的诊断不是特别准确，效果不是很理想的话，请提供案例的朋友多包涵。 这位朋友提供的信息来看是基本偏虚的症状，大便无力，排便不干净，大便不成形，一般来讲这都是脾肾虚的表现。小腹比较凉，晚上睡觉盖毛巾，月经的时候会痛经，会胀着疼，量比较少，这也是虚寒的像。另外，自汗严重，一般来讲自汗严重是偏虚的比较多，而且稍微一动就出汗，背部出汗多。我们知道背部是督脉为主，膀胱经为主，背为阳，背部出汗多应该就是阳气不能潜藏，阳气外散，有点类似虚阳外脱的意思。所以这里只是内虚，而且气应该是有往外散的趋势。 耳朵里经常长痘痘，胆经都是经过两个耳朵的，内部估计是郁结比较重，这就是肝气郁的一个表现。头晕也是上盛下虚，虚证的头晕一般没有乌云压住的感觉，她有乌云压住的感觉应该说就不光是虚了，肯定里面郁结也比较重一些。冬天小腿皮肤经常非常痒，痒的很难受，痒是气血虚而不通，也是显示身体内部虚的一个像，静脉曲张是伴有郁结。 她的发病的经过，是说94年台风致头部受伤导致头部出血。瘀血主要在右边，还伤及了颈椎和腰椎，以后身体就变得慢慢差起来了，气血越来越弱，脸色变得发黄，人觉得疲劳，记忆力差等等，这种外伤导致的内部淤血，特别是大脑内部的淤血，确实相对来说不是好处理的。因为头部淤血没有一个痛快的往外排出的一个通道，只能靠身体内部慢慢化解，这是比较难的。有时化解不干净内部的淤血，长期对体内气血流通有一个比较明显的影响，所以症状跟他的受伤肯定是有一定关系的。 那么是不是完全是因为受伤，身体就变成这样了呢，肯定还有其他的原因。看他的既往史，中学就有鼻窦炎，还拔过一次牙，我们知道肾呢主骨生髓，牙齿也是肾气所在，拔牙会伤及肾气。拔牙术后出现面瘫了，面瘫是一个虚郁并兼的问题，一般是气血虚的时候脸受凉或者不小心受风，把面部的气血挡住了，本身的气血流通不了了，出现面瘫。像术后一定会伤及气血，伤及肾气。从她目前提供的信息来看都是肾阴亏，内有郁结的一个象。 今年三月底到于浩老师那边看了八天，一星期这个情况想这么快的时间有一个好转也是不太现实的。她喝了两次血府逐瘀汤，喝了后，咳出两口脓样的东西，舌头麻木的症状就减轻了不少。血府逐瘀汤是化瘀的，说明他的淤血还是存在的，活血化瘀之后浊气出来了一些，吃药后大便越来越溏，这个药劲比较大，看来是伤脾胃的。 我们来看他提供的舌象，前面把症状给大家捋了一下，整体给我们的感觉体质比较弱，脾肾双虚，里面有瘀血的郁结。她给了7.8—7.15一个星期的舌象，好几张，我们都看一下，7.8和7.11这两张舌象差不多。先看7.11的舌象，首先感觉舌头胖胖的，不是很硬的感觉，舌头周边有齿痕，还是比较软的，好像跟面包发酵的感觉。舌头比较胖大，这种软而虚浮的胖大，这种胖大是典型的肾气不藏，肾气虚的症状。临床上一见到这种满满的、鼓鼓的，又不是特别结实，有点虚有点软，这种舌头都是肾虚比较厉害的才会出现这种舌象。肾气虚这是其一，跟我们刚才看到的症状推断，舌象表现是一样的。肾气虚，肾气不收，所以背部出汗也多，气收不住。其二呢他的中焦脾胃这一块，看她的中间舌苔稍微有点粘滞，脾虚才会生痰，所以脾胃也是虚的比较厉害。所以患者是一个脾肾双虚的象。 那么再看他的舌尖部，舌两侧齿痕很明显，这也是阴经亏，脾虚有湿的一个象。那么舌尖部有类似颜色比较深的小点点，小疙瘩样的点状东西，这是上焦的比较陈旧的瘀血为主的郁结。还有呢舌头的前部有浅浅的裂纹，两道比较明显比较浅的裂纹，凡是出现裂纹都是郁结比较深，比较严重的。裂纹一般是有形的瘀结和气分的郁结纠结在一起才会出现的。所以她的内部血瘀有了、气郁也有了、中焦痰瘀也有。 我们看下面7.9号的舌象。拍的比较清楚一些，这两个舌象也差不多，亮一些，这个舌象可能也看的更真实一些。可以看到舌头胖胖的，是一个很明显的虚胖，稍微有点发胀的感觉，还是肾虚的像。整个舌面不是很鲜红、很红火的颜色，是微微发暗的颜色，这个颜色实际上是体内阳气比较弱。一个人如果阳气足，舌头应是红润，比较鲜活的红色，他的颜色比较黯淡，一个是阳气弱，再一个可能是内部有淤血。 7.9号舌尖前部能明显看到接近黑色的瘀血点，舌尖部，说明他上焦的淤血还是比较明显的，这就是阳虚、瘀血都能看出来。另外舌苔看的更清晰一点，中间的舌苔还是稍微厚腻一些，而且舌苔有一点略微发黏，稍微有点板滞的感觉，像抹水泥，抹的有点不太清透、不太透气，说明里面瘀结还是比较重的。里面气淤和痰淤纠结在一起的感觉。一般体内痰瘀比较重的话，舌苔不只是发黏，好像是水也比较多，水润粘滑的感觉。他的舌苔是略微有点干燥，不够滑润，一方面说明她阴津不足，阴津亏。另一方面说明她瘀结重，津液已经散不开了。 临床上有一些老人年龄比较大，住院时间比较长的，他的舌头是干燥的，干的都快裂了，喝水都不能解渴，实际上并不是完全的阴亏。这种老人往往是阳气虚，阳气无力布散津液，再一个就是瘀结重，把整个气血津液的寻行都挡上了出不来。所以这个患者的舌苔略微有点偏燥，这个跟体内阴津亏和瘀结重都有关系。看他眼睛的照片，眼睛还是比较干净的，虽然有一些血丝，可以看到有瘀血，说明体内瘀血症状比较明显的，但整个眼神还算是干净，心性还算是不错。 来看7.15的舌苔，跟前面的大同小异，给人的感觉是更不清透一些，没有7.9的清楚，感觉更秽浊一些，痰浊这方面好像更重了一些，舌面有点不清爽，这就是浊气。是不是天气热了，这两天是不是天气不好有点闷，天气对人体的影响也是很明显的。有时赶上桑拿天，天气闷闷的，人的舌苔也会变得不清透一些。 从她的整个症状描述，和他发给我们的舌像来看，尤其是7.9的比较清楚，舌根部是明显凹陷下去的，凡是舌根部明显凹陷下去的舌象都是肾阴亏的比较厉害的。出现这种舌象患者最大的表现就是腰以下容易凉，就是小腹、膝盖等等容易发凉，不容易暖过来，这不是单纯的阳虚，而是由于气血不足，不通达。那么气血过不来，阳气也过不来。象这种情况，如果用温阳温通的药，往往只能取效一时，越是用温通的药就会消耗阴经，越难恢复。 从症状描述来看，比如耳朵长痘痘，胸闷心烦这种虚火的像，实际上还是一个上热下寒，上盛下虚上面淤结重，根基阴经亏，中焦也无力运转的象 。这就是上盛下寒，一个很典型的格局。我们治疗的原则上是滋补下焦，流通破解上焦的淤结，加上运转中焦，帮助整个气血可以转起来。她虚的很重，郁结看起来也很重，中焦也比较虚。 我们下手总要有一个侧重点。患者内心忧郁，甚至还想自杀，这就是西医讲的抑郁症，抑郁症实际上是肾虚肝郁的一个象。饮食比较少，喜欢吃辣的，喜欢喝粥，饮食少就是中土脾胃差。我们在用药时要考虑她身体正气的承受能力，之所以要看他对饮食的描述呢，就是看她能承受多大的药力。如果她连饭都吃不下去，一点胃口都没有，那么中焦可能就比较差了，就没有能力运化药物了。如果单纯看舌像，有时只能看个大概，中焦到底虚到什么程度还要结合问诊，结合症状的描述。所以要多方面的参考，从舌象来说是比较虚的，虽然吃饭吃得少，大便也不痛快，至少还能吃，这时用药的时候可以考虑破结和补肾并重来进行。 如果中焦虚的很厉害，饭都快吃不下，这时就不能给他治病了，只能先给他养脾胃固守正气。问诊单上写还能正常吃饭，只是少一些，中焦应该是能支撑我们用的药力，大的方向是扶正和驱邪，简单地说这两块我们可以并重，结合的运转中焦。 有的人如果中焦瘀的很厉害的话，我们是首先给他运中焦的。从邪正虚实两方面来讲，如果正气虚的很厉害，就先扶正了，顾不上治病，只要正气虚的不是很厉害，我们首选的是先驱邪。其次看哪个地方邪气重就从哪个地方先下手。如果中焦的郁结重就从中焦先下手，如果上焦的郁结重就从上焦先下手。从这个舌象来看，中焦也有痰浊，上焦也有瘀血，我们结合她以前头部受伤的经过，以及她现在的症状表现，我们感觉上边的瘀血的症状更明显一些，可以考虑先流通上焦的瘀血。这就是打通通路，气血要周流，正常的周流时候身体才没有问题，疾病才能好，这是从驱邪的角度来讲，运中和化痰作为一个辅助，同时并重的是补肾。补肾和破上焦郁结这两方面，我们以破上焦郁结为主，以补肾为辅，这两个都是并重的，稍微有一个主次是还是以破瘀为主，补肾为辅。 我是帮大家把这个大的局面分析一下。框架给大家确立一下。那么剩下的问题呢，你们就可以，发表一下自己的意见，每个人也可以出一个方子。我们给大家点评一下，这样就能看看大家在用药上对这个局面的掌控怎么样，感兴趣的可以开方子，不太会开方子的，也可以说说自己的看法。或者有成药，你觉得几个成药搭配一下也可以，方法有很多，没有一定说绝对只有哪一个方子好。这样的话我可以根据大家发表的意见谈一下我的感受，我们就是互相学习互相交流。这样的话呢，慢慢的训练的多了，可能大家也就会有进步。 问：干姜6炒山药15山楂12丹参15 柴胡8陈皮6天冬15桂枝6 炒白术25枳实5肉桂6桃仁8 当归12升麻12莪术15红花8 白蔻6竹茹12皂角1大枣6 枸杞子15黄精20酒大黄5黑丑6 可以吗？ 我看一下啊。这个方子整体的思路还是不错的，他这个有活血化瘀，包括山楂、丹参、莪术、红花、桃仁，都是活血化瘀的，力度也不小。那么另外也有黄精、枸杞子这些养阴的，也有运中焦的。但是呢有一点，就是他用了桂枝，桂枝这味药呢，它在瘀结重的时侯，它是帮不上忙的，桂枝是偏于走上焦，偏于温通的，直来直去的这么一个药，像他这个上焦瘀结这么重的，用上桂枝啊，我佶计他是通不开，只能是添乱。所以这时用桂枝有点早。 再一个就是用皂角，因为他感觉浊气比较重，用了点皂角，那么他这个肾精亏的很厉害，这个时侯用皂角呢，不是说不可以，用1克我觉得有点多，可以不要超过0.5克，因为皂角这个药劲很大。同时因为他的主要问题是瘀血，不是痰浊，痰浊是次要的，如果他的主要问题是痰浊的话，用皂角没问题，所以这个时侯呢，用皂角那就容易伤阴，再加上她本身阴精亏的比较厉害。其他的都还问题不大，白术也稍微用得早一些，瘀结重的时侯，白术它偏固守的，也容易加重中焦的瘀结，白术可以晚一点再用更好，这个方子就说到这儿了。 问：干姜6，炒山药20，三七8（2次冲服），红花6，柴胡10，桂枝4，天冬20，桔梗12，白蔻6，竹茹12，炒白术25，枳实3，当归12，川芎6，肉桂4，枸杞子20，黄芪20，大枣5个，酒大黄5，黑丑3 可以吗？ 答：这个方子上来，这也是用了桂枝，但桂枝用的量少一些，也是用了白术，就不再说了，都是一样的需要注意的地方。那么他用了三七，这个用的很好，三七是既能活血，又能养气的，这个用的非常好，像他这种情况瘀结瘀血又重，又很虚的情况，三七就非常合适。我给病人用一般是用元胡，用元胡呢也能活血，可以稍微配上一点党参、西洋参什么的也可以，它相对便宜一些，因为三七比较贵一些，病人如果经济条件不允许的情况下，可以用元胡来代替，效果差不多。 那么这个方子里面呢，活血的力量不够，主要就是三七和红花，但是你要知道她这个舌头有一点浊，或者说他这个化痰的力量不够。这个比较浊的时侯，有瘀血、看着比较晦暗，伴有痰浊，这个时侯用桃仁是比较好，桃仁不光能活血，桃木可以避邪的，桃仁那股气是一股正气，它是可以化浊气的，用点桃仁是比较合适的，其他的药用的还是不错的，还可以。 问：这个补肾又怕伤肾阴怎么兼顾？ 师：凡是补肾的都是偏收藏的，怎么会伤肾阴呢，你要是温肾阳的话，可能会伤肾阴，所以你可能对补肾的理解还不太一样。 问：用血府逐瘀加上黄精、枸杞子、三七、少量的白芥子，这个方案是比较不错的，因为血府逐瘀活血的力量是比较大的。加上黄精和枸杞子呢，相当于是补肾气了。三七是加强了活血的力量，少量的白芥子是把他这个痰气也化一化。各方面都考虑到了，唯一的呢，就是他脾胃比较虚，这些药里面其实再加上一点大枣可能更好一些。因为大枣更柔和一些，养养中焦。这个组合很好，固护中焦这个力量还稍微欠缺一些。 问：你们这样加减，药效还有没有效果？ 师:不敢说一定有很好的效果，但是呢，我们是让大家都根据自己的判断来拿出一个治疗方案。我们最后会选一个比较好的方案，相对比较好的方案供患者参考，因为在网上嘛，主要以学习为主。 问：用点生地可以吗？ 师：生地这味药略微偏寒一些，他本身还是阳气弱，用生地不如黄精柔和。 问：血腑逐瘀、理中丸和桂附地黄合用可以吗？ 师：这个思路上、方向上来讲是没有问题的，去瘀的、运中的、还有补肾的都用上了，思路来讲是没问题的。但是呢，你要知道这个丸药啊，本身药力比较缓和，这是其一。其二呢，他并不是只有血瘀，他还有气滞，还有痰瘀，那么这几个丸药，它对这几个方面就顾及不到，估计效果不会太好。 问：血腑逐瘀汤里的生地是否该换成熟地？ 师：因为丸药呢，没有吃太多的，吃上两丸，也就二十克，这个量比较少。而生地在血腑逐瘀汤里他不是味主要的药，你要买成药的话，也没人给你换，除非你自己做。所以这不是一个主要的问题。 问：能否用点陈皮、半夏？ 师：他这个内在的瘀结已经是有形的瘀结了，陈皮不是不可以，但力量是有限的。半夏，有点化痰的效果、有点镇降的效果，但是它这个力量是有限的，跟他的病情相比都有点弱，用上可以，但有点病重药轻，效果不会太大。 问 ：在滋阴基础上能用0.5克细辛推一下吗？ 师：这个提议还是很好的，稍微用点细辛给他推一下，他的流通就会更好，这个建议很好。 问：脾胃虚弱，枳实敢用吗？ 师：枳实这味药它比较苦降，如果单纯用枳实的话，他脾胃恐怕承受不了，和固护脾胃的药一块用的话也问题不大。而且枳实量如果不大的话，问题不大，同时有党参等顾护着。比如张仲景的枳术丸，白术和枳实是运化中焦的，也是很好的一个方子。 问：用点虫类药可以吗？ 师：从道理上讲，用点虫类药也没问题，我个人是不喜欢用动物药，所以我一般是不用。 问：可以用点白芥子和全瓜蒌吗 师：之前用有人提皂角太燥烈的话，那么用白芥子就更稳妥一些。用上白芥子的话，再用全瓜蒌配合往外排痰，这也是常规的对药了，都可以用。 问：蚕砂用上可以吗？ 师：蚕砂这个药，它这个气比较轻柔一些，它适用于痰气、痰湿相对来说比较好流通的时候，像这个患者它瘀结比较重，他气血流通已经很困难了，蚕砂的力量不足以带动他的流通，所以用上蚕砂估计没有多大用处。如果他这个舌头很软、很粘，他这个痰湿那种流动性更好，这个时侯用上蚕砂是可以的，现在用蚕砂估计用处不大，因为蚕砂本身降浊的力量比较弱一些。 问：抑郁症能否用上香附？ 师：像他这种瘀结呢，用香附或者用点薄荷都可以。我们单纯从舌象上看，他主要问题是肾阴亏伴有有形的血瘀、气滞。从她自己描述这个心情抑郁上来看，是跟他内部有形的郁结密切相关的，如果你把里面有形的瘀结给他破开，神气层面的瘀结也是会得到缓解。如果你这时候给他用上香附同时舒散，也是可以的，不用也问题不大 问：他这舌象两边有齿痕，是脾肾双虚吗， 师：有齿痕呢，推断为虚是没有问题的，但是不是脾肾双虚，不一定，一般来说肾虚的可能性居多。脾虚还是要结合舌头软不软、舌头整个中间的这个舌象再来参考。 问：药方里的药已经很多了 师 ：这个药多少没有关系，只要有章法不怕多，没有章法，一味药也是错的，它跟药的多少没有关系的。 问：干姜炒山药山楂元胡莪术红花柴胡陈皮白蔻竹茹当归升麻威灵仙枣十个，冬爪子，黑丑。可以吗？ 这个方子路子是不错的，药的布局、路子都对，一个是化痰的力度，因为他中焦还是有点痰浊，要加上化痰的，再一个就是排浊气，单纯冬瓜子排浊气力度还是差一些，最好是再加上一点带着浊气往外走的，排浊的力量还不够，加上点瓜蒌、桃仁可能会更好一些。 好的我们总结个方子上来， 干姜（打）6 炒山药20 山楂10 丹参12 柴胡8 陈皮6 红花6 延胡15 党参15 枳实5 白芥子（打）6 桔梗12 当归12 升麻12 肉桂（打）6 山萸肉20 枸杞子20 黄精20 酒大黄5 黑丑（打）3 瓜蒌12 桃仁（打）8 好的看一下这个方子，这个方子比较全面一些，还是不错的，也基本上各个方面都照顾到了。用红花、元胡，山楂、丹参这两个对药来活血，山楂、丹参它比较柔和，缓缓的酸柔，流通的。元胡、红花比较刚猛一些，一刚一柔，整个血分的瘀结都有一个比较好的破解。再加上少量的柴胡、陈皮和枳实，来给他流通气分，气分血分双调了。然后有桔梗、白芥子比较柔和的来化痰，后面有这个瓜蒌、桃仁、黑丑来化浊排痰。养肾精养阴气的枸杞子、黄精也都有。 用上山萸肉呢，山萸肉这味药它不错。山萸肉就是当你肾气比较亏，整个气偏往外散的时侯，用山萸肉可以缓缓的往里收，收的同时呢，它还能引导这个气呀往正常的通路上流通，所以用山萸肉可以针对他这个背部汗出、小腿的静脉区张，山萸肉可以在这方面起一些作用。 问:肾气有瘀结，用山萸肉可以吗？ 师：山萸肉这味药呢，它虽然也是补肾收藏的药，它的好处呢，它不是说给你收死。它主要是以酸味为主，酸味入肝呀，肝是主升发的呀，所以它是在收藏的过程中，一边收一边推着你走，是这么一个作用。它不像说五味子或者砂仁，你要用多了，一下收得有点过紧，山萸肉它基本上不会。所以呢，这个患者她是肾气很虚，没有力量去推动，然后用上山萸肉，实际上是帮着把他这个肾气收一收，利用收藏的这股肾气带动、推动正气在体内运行，来去破开上焦的瘀结，是这么一个意思。 所以用了山萸肉呢，要是常规的情况下呀，一般肾气很虚，瘀结又重的时侯，我们一般不会把这个肾气给他收得这么急，这个患者因为他肾气虚的太厉害了，他自己已经没有力量把这个瘀结推开了。原因就是他这个舌头整个都偏暗，根部凹陷得比较厉害，所以用上点山萸肉就是人为的帮他推一下。如果你要用这个细辛呀或者附子这样的药来推也可以，那么它就会耗散阴气比较多，那么用山萸肉来推呢，它就会柔和一些。 你说有没有可能会加重里面的瘀结，有可能。因为他里面这个瘀结呀毕竟是比较紧致、时间也比较长，所以用20克山萸肉呢，也有可能瘀结会推不开，当然也不可能一下子就推开，有可能短暂瘀结会加重。他可能会觉得身上哪个地方会有点麻、有点疼，甚至会觉得头会有点晕呀，所以在服药的时侯可以少量的喝，多分几次喝，不要一下子喝很多，慢慢喝，这样的话药劲就会柔和些。但是用山萸肉呢，我觉得方向是对的，因为目的是为了流通，更不是单纯为了补肾，实际上是为了流通，所以我觉得用上也是合适的。 问：用五灵脂可以吗？ 师：用五灵脂是可以的，他这个瘀结比较重的用五灵脂是没问题的。如果要用五灵脂的话，山萸肉就不能用这么大的量了，山萸肉就要减量，山萸肉可以减到12克左右。因为五灵脂浊气比较重一些，它是以浊气来引发人体的排浊反应，要是山萸肉用多了，它就偏于收藏了，它往外排的力量可能就会差一些。所以用上五灵脂的话，山萸肉就要减量，防止把这个浊气收在里面。 病例资料： 阴虚 肝郁 脾虚 1、患者基本信息 性别： 女 年龄：40 出生年月日：1974.07 居住地：广州市 婚否： 未婚 未育 职业： 工程师 身高： 161 体重： 116 腰围： 77 2、主要症状（请详细描述）： 1.有便意，大便无力，便不干净的感觉，大便不成型（喝枸杞水就成型些），经常完谷不化; 小便频，量少，腹胀，有嗳气，晚上经常脚心发热，有时湿，白天脚时热时冷，时干时湿，有脚臭。手暖偏热。 2.小腹冰凉，晚上腹部要多加一条毛巾盖上，痛经（胀痛），量少一般一到两天就开始收尾，淤块多，排卵期出血，一直在做艾灸（快三个月了）现在有好转，拍卵期还有血丝，出血持续时间也短了。 3. 右边舌头微麻，右边脸感觉微木（有面瘫史）。 4.2012年4月开始咳嗽一直到今年5月，咳嗽基本止住了，咽喉处还有些痒，少痰，主要是白痰，偶尔有脓样的痰，鼻子干。左胸口有个点痛，持续了约2年，现在痛感少了。 5。自汗严重，主要是背部出汗（吃6副浮小麦的方子，吃的时候没那么严重，停了药又狠严重，上周用酒泡后的金樱子煮粳米粥，自汗减轻许多） 6.右耳里经常长痘痘，有幻听，长期不舒服，左耳偶尔也长痘痘，比右耳好些。 7.头晕，原来有乌云压住的感觉，晃头就更难受（最近自己调理有所好转），记忆力非常差。 8.冬天小腿皮肤经常非常痒，很难受，小腿有静脉曲张的现象。 3、发病及治疗经过（请详细描述）： 94年12级台风，头部受树枝重击导致头部内出血，淤血主要堆积在右边，伤及颈椎及腰锥，低头和弯腰困难，刚开始那几年坐在办公室常常出现突发性头晕，全身无力并大汉淋漓软瘫约几分钟后缓解，以后多年气血一直向下走，脸色慢慢变成黄色，常感疲劳，无力，躺下去就不想起来，记忆力越来越差，这期间常常感觉内心很忧郁，经常想自杀，因为脸色腊黄常有人以为我有严重的肝病，2004年去口腔医院做了一次挖除右边埋伏生长的智慧牙，约半年左右开始出现第一次右面瘫，2007年再次右面瘫，2007照MR显示脑部仍有不少积液，至今常常出现面瘫前兆，舌右边的味觉不全，微麻，右面感觉微木，常服用烟酸来缓解面瘫的出现，2008-2012年底开始出现大便困难，无力，粘。2010年开始出现排卵期出血至今， 4既往史：既往得过什么慢些疾病或者传染病等，比如：糖尿病（1型或II型），高血压病（平时血压控制在多少，最高多少），肾炎等慢性病，以及肝炎、肺结核等传染病。并描述现在的情况。 1、中学时期开始得鼻窦炎，并有息肉，长期中鼻窦肥大至呼吸困难，2000年左右做了缩小手术，鼻子现在常常闻到不存在的气味，很难描述。 2、2003年之前每年季节转换会出荨麻疹。 3、2004年右边智慧牙埋伏生长，做了挖除手术，第一次面瘫是在做了手术后半年多左右发生。 5、身体状况（可多选，不知道的可不选） 面色： 经常无华 见太阳就有些气色 眼：无血丝 舌： 有齿痕，舌头味觉不灵敏 齿： 整齐 目： 干涩 口： 不干 鼻： 微热 （ 左孔 右孔 ） 胸： 有些闷 腹： 胀 满 外阴：凉 心和心跳次数： 烦 心下： 闷 胃： 胀 凉 头： 昏，有点沉 项：微酸 肩：微 酸 有点凝 （ 右） 臂： 微麻 （ 右 ） 手： 热 有点湿 （ 左 右都有 ） 腰：微 酸 （ 左 右 ） 腿：微酸，重 6、日常状况（可多选，不知道的可不选） 饮： 少 喜热 喜辣 食： 少 喜粥 厌油腻 睡眠： 多 多梦 易醒 大便： 经常溏泻，色深，喝枸杞水就可以成型 一日一次 小便： 夜尿频，量少 不畅 色黄 次数多 房事：无 未婚未育 以下主要针对女性： 月经（女性） ：有 基本准时 稠 有血块 经量少（这个月刚走完，血块少了，也没那么浓稠了） 月经伴随症状：乳房胀痛 腰腿酸痛 恶寒 头晕 白带（女性） ： 有 少 血丝 7、情绪描述（最近哪种情绪偏多） 思虑 心烦 内心忧郁 8、其他情况（未尽事项请一并说明于下） 这么多年一直在调理，有医生开药，也有自己食疗，生活一直很规律，喜欢户外运动，没有什么不良爱好。2008年之前的调理是越调越差，2008年后开始自己学习一些中医知识，并主要以食疗为主，气色开始有些起色，今年3月底又慕名去找了十堰的余浩医生，他对我的脉象描述是气血两虚，正气全无，主要给我开的补气健脾的方子，在那里呆了8天，咳嗽有所好转，但感觉他的方子对我起色不大，从4月份开始我就坚持艾灸，和一些食疗，中间也尝试吃了一些逍遥丸配合六味等中成药，起色都不大，喝了两次血府逐瘀汤，喝了后咳出两口脓样的东东，舌头麻木症状就减轻了不少，只是感觉吃药后，大便就越来越溏，最近又在喝枸杞水等。 附照片：以下照片都是早晨照的，有些在室内，有些在太阳底下照的。平时观察舌像，以第一张舌像多。   荨麻疹的治疗 今天晚上的这个案例是个年纪比较大的老人家，广东汕头66岁的一位老人家，这位老先生他主要的问题就是荨麻疹，咱们俗话讲就是皮肤过敏，他这个疾病通过他的描述，已经6年左右了，就是从60岁已经开始发病了，他的特点是发病的时侯全身会发热，全身起很多小包包，非常痒，而且有七八年的时间非常怕热，夏天就像火在烫，荨麻疹一般是小孩多见，成年人相对比较少，一般是三岁以下的小孩比较多发，小孩这个荨麻疹和大人差别比较大，小孩荨麻疹相对比较简单，主要是痰气，痰浊瘀结，或者是吃东西吃的不合适，或者用药用的不合适，伤了脾胃引起的，大人的荨麻疹往往是以瘀结比较重为主，以瘀结为主，荨麻疹相当于中医讲的风疹，它来的快，去的也快，小孩因为他的气比较清透，阴阳俱盛，所以小孩的荨麻疹往往发展成湿疹，他表现的就更重一些，虽然从道理上来讲荨麻疹和湿疹是两个病，实际上它根源是类似的，小孩表现的形式以湿疹为主，比较轻一点的也表现为荨麻疹的这个形式，大人往往是荨麻疹的形式居多，比较重的也会出现湿疹的症状，这两个病其实是相关的，有一些细微的差别，湿疹就是湿气偏重一些，荨麻疹就是风瘀偏重一些，本质上它们都是中气的瘀结影响了肺气的开达，我们知道肺主皮毛，肺气能够正常升降的时侯，肺气的开达肃降能够正常的时侯，你这个皮肤就是比较通透的，它这个升降出入是没有障碍的，一旦中焦瘀结或者通路的瘀结影响了肺气的宣降，肺气不通透了，那么整个肌表皮毛，整个气机就会瘀滞上了，不能很好的出入，所以表现在外在的症状上就是皮肤局部的这种瘀结，轻一点的就是比较痒的荨麻疹，来的快去的也快，重一点的伴有湿气，伴有痰浊的，就会演变成湿疹，如果湿气很重、顽固不去的，也有演变成慢性的皮肤病的，所以虽然病名不同，它的根源其实也就这么多，根源都在脏腑的层面。 那么这个老先生他描述的症状一个是荨麻疹，一个是怕热，这是两个症状，那么在发病经过里面，他介绍说，以前年轻的时侯因为天气热喝过很多青草水，蛇舌草，就是清热解毒的这些药，以前胃病反酸比较严重，口臭口苦比较严重，那么这些呢都说明他以前中焦脾胃受的寒凉是比较明显的，蛇舌草这类清凉、清热解毒的这类中药还是偏于苦寒，如果喝的比较多，中焦阳气必然受损，寒主收引，中焦阳气受损相当于是中焦气机就被寒气给压住了，给收藏住了，它展不开，就不能很好的运转，必然中焦瘀结，中焦瘀结的话，浊气不能下降，所以他口臭口苦严重，应该是跟这个有关系，为什么年龄大了，反而症状轻了呢，因为年龄大了，正气越来越虚弱，那么正邪抗争慢慢减轻，表现出来的症状也会减轻，并不是说这个病缓解了，而是对抗减轻了，实际上这个病根、病灶变化不大、还在，其他方面看他这个描述都问题不大，他后面附上了两个舌象：  第一张看着比较湿润一些  第二张比较暗，气机瘀的比较重一些 以他这个症状来看，估计第二张舌象会更接近真实一些，我们以第二张作为依据来分析这个案例，大家看这个舌象，第二张，嘴唇比较暗的这张，给我们的第一感觉舌头圆鼓鼓的，气瘀气滞、瘀结的象很明显，不是很柔和、很软的感觉，整个鼓的有点发涨的感觉，这肯定是有气机瘀结在里面，第二个呢，整个颜色是偏暗的，尤其嘴唇特别明显，这种暗呢，一定是内部有有形的瘀血，血瘀于内的这么一个像，包括整个舌象，整个舌头的颜色也是发暗的，说明他病的时间比较长了，患者说只是荨麻疹就已经六年了，实际上他这个病机应该不只是六年，久病入络呀，久病入血，所以象这样的舌象整个舌象发暗、整个舌头发紧，不够柔和的，一定是内部有这个有形的瘀结，他这个有形瘀结主要是偏于血分瘀结，从这个发暗的颜色能看出来，血分瘀结大部分都是受寒呀、血虚呀这两方面为主的因素引起，气瘀久了也会引起血瘀，那么这就是气分、血分两方面的瘀结都很明显了，都能看出来，这是一个象；另外，我们看他的舌头，前面中部有裂纹，右侧也有一点浅浅的裂纹，那么这两部分呢，都属于对应人体的上焦，心肺的位置，尤其是他右侧这两个浅浅的裂纹，说明他整个肺气瘀结也是比较重的，跟他这个皮肤病刚好相应，凡是皮肤上的问题，一定是肺经、肺气开展不利，一定有这方面的这种气机的改变，致于是什么原因引起的这个肺气气机不利，有的可能是直接肺脏受邪，也有的是其它原因导致的。 我们来看一下，从这个舌象上能看到什么呢，他这个裂纹呀，这个上焦比较明显的比较重的瘀结，刚好是跟肺脏、跟上焦相应，因为只有这个内部有形瘀结时间比较久了，把这个气机阻滞的比较严重了，他才会出现这种裂纹，这也是说明病情比较重，病史比较长，这也是一个依据，刚好跟患者的这个描述相吻合，这种相当于定位了，刚才我们是宽泛的定性—气血双瘀这么一个定性，那么再具体的定位，我们主要从他的裂痕来看，我们判断主要瘀结是瘀结在上焦，以肺气为主的这么一个瘀结，那么再看这个整个舌象，我们看第一个舌象，看的能稍微清楚一些，他这个舌头左右是不对称的，左边是相对来说比较薄一些，比较小一些，右侧这个舌头显得比较厚，隆起鼓得更厉害一些，更大一些，其实第二张舌象也能看出来，看他右侧这一部分，患者的右侧这一部分舌头鼓的更厉害一些，涨的更严重一些，那么从一气周流这个角度来看，舌象是左升右降这么一个大的格局，所以他一定是右路下行不够通畅，我们知道肺属金，它是偏于肃降，肺气最终它是要往下走的，但是它下不去了，瘀在这了，当肺气不能下行，瘀在上焦的时侯，那么肺主皮毛，皮毛之气就不能开达，不能很好的开达，不能很好的布散，这个气机不能很好的宣通的时侯，他的整个气血就会瘀在整个机表，那么瘀在整个机表如果瘀的不是很厉害，他可能就会觉得身体发热，如果瘀得厉害了，他说晚上九点或者上午他就会起荨麻疹，为什么呢？因为那个时侯都是肝气比较旺的时候，早上是阳气升发呀，往上升发被肺气这个瘀结挡住了、出不来怎么边，只好鼓个包出来，就在皮肤那长了很多小包包，这就是荨麻疹，晚上九点的时侯脏气入内，阴气盛，整个气机要往回走，要往回收了，回不去，往下降的通路是挡着的，回不去就都堵在外面了，也会起这个荨麻疹，所以呢我们通过这个舌象啊，以及患者的描述可以看到，他这个主要病机应该是肺气瘀结比较重，导致整个肺气不能下行，瘀在肌表，主要是这么一个原因，当然这个呢，如果只是一个单纯的肺气瘀结呀，也好治，单纯的肺气瘀结无非就是麻黃汤之类的，宣达一下就好了嘛！那么他这个肺气瘀结，他不是单纯的气分瘀结，他还牵扯到了肝气偏于血分的瘀结，肺这个有形的血瘀和无形的气瘀都是比较明显的，这两方面要兼顾，另外，凡是舌象比较暗淡的，除了瘀血的因素，一定有内在陈寒的因素，因为阳气的力量是比较大的，一般的邪气很难挡住他，能够挡住阳气的邪气要么就是寒气，要么就是比较黏滞的浊气，这两种病气对阳气的损伤或者影响是最大的，从患者的舌象来讲，他的舌苔还不算是很黏腻，根部有一点黏苔，不是很多，总体上这个舌头还是一个偏暗淡这么一个象，所以应该是以瘀血和内部的寒气为主，内部一定是有陈寒的。经过这么一个大概的分析，我们就可以确定一个大概的治疗方向，而且他后面还有腿部发病时侯的照片  大腿内侧  我们可以看到老人家腿部大腿内侧的一个照片，你看他一片一片起的这个小包包，颜色也不算特别红，偏红一些，一片一片的，他自己的感觉一个是热，一个是痒，痒是气血不足、气血不通的一个象，热是阳气瘀结不能透发的一个象，所以结合舌象，我们知道他这个主要还是病表现在外，病根在内、在内在脏腑，尤其是以肺脏为主的脏腑气机不能很好的通降，降不下去，是这么一个情况，所以我们治疗就应该以破内部气分血分的瘀结、通降肺气，让他内部的瘀结得以化解，让内部脏腑的气机得以流通，使肺气可以正常的敛降，那么，外在肌肤层面的瘀结自然就会跟着缓解、跟着减轻，然后呢等把内部的瘀结完全的疏通差不多了，我们再用宣达肺气，就是类似麻黄汤这样的方子，用宣达肺气这个方法，把整个肌表之气给他通达一遍、疏通一遍，这就是表里兼治，这个病应该基本就能够解决了。所以这个病相当于分成两部分，一个就是外在的症状，就是肌表的问题，这个问题其实不是最重要的，虽然对于患者来说这个肌表的症状是他的主诉，是最重要的问题，但治疗的时侯这不是我们首先要解决的问题，因为他的根源在脏腑层面，在脏腑的瘀结，所以我们治疗的时侯先疏通内部脏腑的瘀结，到最后再给他解决外在肌表的瘀结，是这么一个顺序。 今天呢，咱们给他提的治疗方案，就先以疏通破解内部脏腑的瘀结，尤其是以肺脏的瘀结为主，大家可以发表一下自己的意见，可以发上来自己开的方子，大家讨论一下。 厦门-小屁孩同学这个方子还是很不错的，柴胡、枳壳、桔梗、香附，主要是从破气分瘀结用的药，莪术、元胡主要是从破血分瘀结角度用的药，另外年龄大了，中焦气比较弱，用点党参养一养也是很好的，这个方了唯一的缺点在哪里呢，就是这个患者舌头前部裂纹还是比较明显的，也就是说他这个病灶的定位是在上焦肺气这一块，心肺这块应该是都有，那么流通肺气，破解肺气瘀结这种药可以适当加一点，针对病位比较准的药还欠缺一点，流通破解肺气瘀结的药加一点就更好了。 看下王海军的方子，海军这个方子总体上开的路子也不错，那么有一点，他用了天冬，天冬这个药他是比较寒凉的一味药，虽然不是大寒，但是是偏寒偏凉的一味药，这位患者实际上是偏阴寒的一个象，这个时侯用天冬就不太合适，这个时侯我们主要是给他温散瘀结、尽量以温散为主，如果选用滋养的药，尽量选用党参这样比较平和的，天冬要慎用。 再一个他用了川椒，他用川椒的目的我知道他是想开肺气瘀结，那么像这种时间比较久比较顽固的肺部瘀结呢，川椒这味药其实它是比较燥的，比较燥烈，那么就有点太急了，而且这个患者年龄大了，他本身阴气有点亏，用6克川椒就有点太燥烈了，他有这个意思了，知道去破肺部瘀结，但是这个药选的不够合适，应该用更柔和的、流通性更好的药去破这个肺部的瘀结。 福建-陈军这个方子里用了蝉衣，就是蝉蜕，那么这个对于荨麻疹急性期、正起的时候效果是很不错的，肌表的相当于是火气的瘀结，你要用一个东西给他压一压，这个时候用蝉衣是很好的，急性发作的时候用蝉衣是很好的，如果没有急性发作，平时用蝉衣，蝉衣这味药是蝉的外壳嘛，还是一股清凉的金气，偏收敛的，这和我们破解内部瘀结的方向是相反的，所以平时用蝉衣是不合适的，急性发作时用还是合适的，另外，他用了1克细辛，这个用的还是不错的，细辛这味药呢辛散的力量还是比较大的，不能用大了，用大了不行，因为他这个时间比较久，瘀结比较深，不是说能够一下子就能给他破开，所以用细辛可以，但量不能大，他用1克，这很不错，这个方子总体思路还是挺好的，气分血分的瘀结都给他考虑到了，这是不错的。 任丽哲这方子用了一点砂仁，前边我就不说了，活血呀、破气呀，破气的力量还有点不够大，她用了陈皮，前面几位同学用了枳壳、枳实，破气的力量就比较大一些，陈皮的力量就小一些，和他这病机吻合的就不够好，意思是对的，力量就比较差一些，另外破结的力量元胡只用6克对他也是远远不够的，用到15克到30克都是没问题的，另外用了砂仁，砂仁这味药啊，它是芳香清透，偏收敛、偏补肾的，这个时候我们的重点是给他破瘀流通，而不是给他滋补，枸杞子比较柔润，稍微给他用一点也可以，不用都没问题，砂仁用的这个偏补的劲就偏大了，砂仁可以先不用。 北京-子龙：茯苓15 细辛3 皂角刺10 元胡15 桃仁10 泽泻10 黑丑10 冬瓜子12；这个方子虽然小，但意思很好，皂角刺破结的力量是很强的，而且它是偏于破肌表的瘀结，那么他用茯苓泽泻这一点，他是想通过利湿的方式来很快缓解肌表骚痒的症状，荨麻疹急性期从西医的角度讲就是急性的水肿，所以急性期的皮肤病，用一些五苓散这类的利湿流通，就是通过利湿来流通阳气的办法，可以缓解症状，但是像这个老年人，他年纪比较大了，老年人都是阴气亏呀，他只是临时的气瘀，瘀得重了，起的荨麻疹，所以你用这么多利湿的药就会伤他的阴气，所以在平时调养的时候用利湿的药，这个思路是不对的，急性期缓解症状是可以临时用的，重点还是从破瘀结，尤其是流通肺气瘀结，从这个角度来看，效果可能更好一些，但是皂角刺用的很好，很有针对性，值得我们学习，细辛3克，也还可以，不超过3克应该这个患者也还可以承受，再多了，估计是有点太急了，他可能就承受不住了 。 看刘昊亭的方子， 他破结的药用了三七，三七是既能破血分瘀结又能稍稍补气，对于老年人来讲这个就更合适，这个用的很好，另外用了少量的白术，我们的主要目的是破结流通，白术这味药用多了是偏于守中焦，所以不能用多了，他用的量不大，只用了6克，枳实也是用了6克，所以这个对药还是偏破的，问题不大，如果白术用到15克以上，估计就会影响我们流通的目的，少量的用上也可以，砂仁我就不说了，砂仁用的比较早，刚才说过了，这个时候还不适合过早的用砂仁，它是偏收的，其他的都很好，那破肺气瘀结的药还是没有，缺这么一个环节。 看黄星亮这个方子，这个方子相对来讲就比较全面一些，柴胡、枳壳，柴胡他用了8克，这个气瘀啊，柴胡这个量可以用得再大一些，柴胡相对还是比较柔和的，8克这个流通的力量还是有限，用到15克都是没问题，破结他选用的元胡红花，我们常用的对药，他这里面用了肉桂来温通，我们除了破气分瘀结柴胡、枳壳，破血分瘀结元胡、红花，这两个方面都有了，还要用点流通的药，那当归、升麻是在整个的、大的一气周流的层面上去给他流通，而肉桂是偏于温通，带着一点推动的力量，但是这个肉桂呢，如果瘀结很重的时侯用肉桂，它有点急，破的力量差一些，肉桂如果换成少量的细辛可能效果就更好，另外，他后面用了全瓜蒌，瓜蒌它主要是走肺经的，相当于是通大肠以开肺气，等于是把里面这个浊气瘀结把它带下来，另外，小蓟这味药他用的很好，小蓟这味药它是专门开肺气瘀结比较好的一味药，小蓟一般我们讲是止血的一味药，实际上小蓟它就是个草嘛，用的都是叶子，叶子都是金气，是入肺的，走肺经的相当于是，它带着很多刺，它很柔和，缓缓破肺气的瘀结，用的量大一些，效果还是很不错的，这个就是把专门破肺脏瘀结的药也加上了，这个方子就比较完善了。 我看下林育新的方子，刚才刘昊亭的这个方子里还有杏仁我忘了说了，这个思路也很好，肺气瘀结不能降的时侯，杏仁是降肺气，是降泄肺气，相当于是破散肺气，是很好的，但是你要记住这个通路不通透的话，这个杏仁用上也没有用，因为他内部这个气分血分上的瘀结都很重，所以这个时侯用杏仁呢，不能说是没有效果，但效果就会打折扣，如果我们先用活血破气的药，先把整个通路上的瘀结给他破一破，然后吃上几付药之后你再加上杏仁的话，这个效果可能就更好，现在用杏仁呢，因为杏仁本身没有破的力量，只是强行往下散，但是在里面瘀结堵上了，往下走的话它也走不动，所以这个时侯用杏仁，效果不见得理想，所以杏仁可用可不用，用的话量不能大了，因为杏仁它还是有点偏收藏的意思，用多了反而把这个气收住了，所以杏仁用的意思很好，只是稍微有点早。 问：肺部瘀结用上紫莞20、小蓟50可以吗？ 师：一般肺部有形瘀结，你比如说肺结核呀、肺部肿瘤呀，一般都是正气比较虚、瘀结又比较重的情况，用上这两味药都是可以的，小蓟这味药也比较柔和，用上30-50克问题都不大，一般我用30克，应该就足够了。 问：元胡用生的还是用醋的？ 师：元胡一般我们能够买到的都是醋制过的元胡，生元胡少，用生的也可以，醋制的可能更柔和一点。 问：肉桂换成威灵仙行吗？ 师：这也可以，肉桂这味药因为它温散的力量还是略微急一些，威灵仙就更柔和一些，可以换成威灵仙，不过他整个病象是偏阴寒的象，他是个阴证，不是个阳证，威灵仙这味药虽然它流通性比较好，但它又缺乏了那股开通破散的阳刚之气，所以就不如细辛更合适，所以用细辛更好，当然，如果怕用上细辛患者受不了，因为有可能用上细辛之后，荨麻疹会临时加重都有可能，如果从稳妥的角度来讲少量用点肉桂也可以，它可能不如细辛好么好，威灵仙通散的力量不如细辛，温通的力量不如肉桂，这两方面都略微差一些，所以不作为首选。 看郭旭这个方了，麻黃、杏仁这个意思已经有了，我们刚才说这个案例，实际上是内外都瘀上了，里面是脏器瘀，外面是肌表瘀，如果肌表不瘀，他也不可能出现荨麻疹，如果脏器不瘀，就不可能引起久病不癒。这种顽固性的久病，我们很难给他表里兼顾，他里面的瘀结为重，所以我们最好是分开给他调，先破里面的瘀结，里面的瘀结给他破的差不多了，最后再给他宣散肌表瘀结，如果这时侯就加上麻黃、杏仁同时宣散肌表瘀结的话，他年龄大了，正气不足了，那么气血就不够用了，你是在里面破瘀结呢，还是到外面给他破瘀结呢，他两头都顾不上了，所以这个时侯给他用麻黃、杏仁有点早，要过一段时间，等他里面瘀结都缓解了，然后给他用麻黃、杏仁，可能他一付药就好了。 问：能用白茅根吗？ 师：白茅根这味药，它流通之力比较柔和，一般是用于下焦瘀热，他是缓缓往下通，通过小便往外流通的，那么他这个瘀结主要是在肌表，所以用白茅根，病位的层次不相应，病机来讲，瘀热是合适的，但他内部的瘀结是偏寒的，用白茅根就不太合适。 问：少量附子可以吗？ 师：像这种顽固的瘀结，我们需要有一股阳刚的力量帮助他去通散，所以少量的附子也是可以的，像这种老年人，我建议不要超过6克，3克左右就可以了，可以用，但是用多了我估计会伤他的阴气，这个瘀结不是说能够一推就散的，它需要慢慢去消磨、慢慢去化解的。 这个方子稍微调整了一下，这就不错了，这就可以。 问：莪术可以用吗？ 师：用莪术是不错的，用莪术与用元胡的意思是一样的。 问：附子与瓜蒌能同用吗？ 师：附子与瓜蒌应该是可以同用的。 方子先吃三付试试，别吃多了，行吃吃试试。 问：为什么枳壳、枳实同用？ 师：他这个气瘀比较重一些，枳壳破气瘀偏于破周身气瘀，枳实比较小、比较紧致一些，它偏于走六腑、偏于通腑气相当于是，枳壳一身的气瘀都能破，枳实更偏于腑气，走六腑相当于是，往下散，枳壳稍微缓一些、枳实稍微急一些，之所以一起用，无非是加大破气的力度，如果没有枳壳只有枳实，或者是没有枳实只有枳壳，那你用一样，那用的量大一些也没问题。 问：用点半夏不好吗？ 师：半夏是镇降的一味药，他这个肺气不降不是单纯的气下不来，而是有瘀结堵着，如果想让肺气下来，必须得把瘀结破开，半夏基本没有什么破瘀结的力量，所以用半夏估计没什么作用。 问：用苍术呢? 师：苍术比较燥，它本身也没有太大破瘀结的力量，只是中焦湿气重的时侯用苍术合适，现在老人本身有点偏阴亏的，你看他舌头根部还是偏下陷的，所以用苍术的话会伤阴，而且无助于他瘀结的开散，可以不用。 问：可以用黄精吗？ 师：用黄精是可以的，黄精是比较柔和，可以养阴的，也不影响气机的流通。 大家的议建基本上也就这么多了，我出一个完整处方，供这位荨麻疹的老先生参考。 干姜6 炒山药20 山楂15 丹参15 柴胡12 枳壳6 红花6 元胡15 白蔻6 竹茹12 党参15 枳实5 当归12 升麻12 细辛1 桃仁8 枸杞20 黄精20 瓜蒌12 黑丑3 酒大黄5 大枣5个 小蓟30 问：买不到酒大黄，用大黄代可以吗？ 师：大黄还是稍微偏寒一些，你把大黄炒一炒，洒点酒就可以了，流通性就会更好一些，破瘀血的效果就更好一些了。 今天就讲到这里了，好吧！ 附：病案 荨麻疹 1、患者基本信息 性别： 男 年龄：66 居住地： 广东汕头 婚否： 已婚 职业： 自由职业 身高： 160CM 体重： 53KG 2、主要症状（请详细描述）： 1、荨麻疹：6年左右病史，发病时全身发热，脸爆红，视物模糊，全身很快起很多小包包，极痒；发病完全身乏力，第二天都精神较差。以前发病胃（心下）非常难受，现在发病不会，一般2小时以内会消除。 2、极度怕热：7-8年，病人形容夏天肩膀皮肤有点像火在烫，前几年很严重，现在好点。 3、老胃病：胃病30多年，病人以前忙，吃饭不对点。 4、吃过饭后容易犯困。 3、发病及治疗经过（请详细描述）： 1、荨麻疹发病原因：几乎每次（清明、冬至）去爬山扫墓都要发病，早上去的，太阳会比较大；最近这次发病，天气非常热，喝蛇舌草药水一段时间，晚上9点左右突然发起。 发病时间：发病多在晚上，但也有在下午，早上发病。前几年发病很频繁，现在三个月左右发一次。 治疗经过：红糖水非常有效果，发病后马上和很浓的红糖水，荨麻疹就得到控制；同时用驱蚊水搽发病部位，能较快去掉包包。吃过防风通圣丸，溪黄草。 2、怕热：年轻的时候天气热喝过很多青草水（蛇舌草这类），吃过较多进补的药，比如高丽参这类药。 3、胃病：以前反酸很严重，口臭口苦严重，现在反酸较少，口苦口臭轻一点。以前吃过很多胡椒猪肚。 4既往史：既往得过什么慢些疾病或者传染病等，比如：糖尿病（1型或II型），高血压病（平时血压控制在多少，最高多少），肾炎等慢性病，以及肝炎、肺结核等传染病。并描述现在的情况。 无。 5、身体状况（可多选，不知道的可不选） 面色：黄枯，受热易暴红。 眼： 眼皮肿 舌： 肥大 中有裂纹 耳： 有耳鸣 目：有时会流泪、眼睛红 口： 苦 干 酸 胸： 有点闷 心和心跳次数：有时心烦 胃： 胀酸 头： 有时候昏、沉重 背： 背部有一个点很凉 膝： 有点骨质增生、走路有点痛 6、日常状况（可多选，不知道的可不选） 饮： 多、身体热那几年喜凉，现在多喝温的； 食： 正常，喜米 睡眠：睡眠挺好的，躺下就睡，有时坐椅子就能睡，少梦 大便：平时软，有时会 一日一至二次 小便：色黄，次数正常 房事：正常，现无房事。 7、情绪描述（最近哪种情绪偏多） 情绪会低落点，现在坐着容易犯困，有时容易发脾气，发无名火，性格固执，做事专注。 8、其他情况（未尽事项请一并说明于下） 病人年轻时身体很好，身体冬暖夏凉，精力旺盛，睡眠也非常好。50多岁更年期后精神状况较差，易头晕犯困，冬冷夏热，病多缠身。 李玉宾中医学习群【临床带教8月14日网络课】后附病案资料 今天讲的是一位女性患者，自己描述有齿痕舌、嗜睡、多梦、月经量少、说话气短等表现。从描述来看我们有一个基本的判断，这个患者是以虚为主。齿痕舌一般是虚的比较厉害才会出现的，嗜睡也是阳气不足、升发不上来的象。头发油这是肾精不能收藏的象，其他如月经量少、经期腰腿酸痛、手脚冰凉等这都是肾精不足的表现。 她说之前有找过一些中医看过，说是脉象比较沉。我想她这个体质不仅仅是一个脉沉，肯定还有虚涩细一些，力量也不会太大。症状和脉象应该也是相符的，都是一派虚象。 这个患者提供了几张照片，由于拍摄的角度及光线的问题，我们只取第一张舌象来看。 这张照的比较全，而且可以看到舌根部。这个患者的病情从她的描述来看的话，病机是比较简单的，就是一派的虚象。虽然我们没有见到人及把脉，这个比较单纯的病情，我们看她的舌象也可以估计出这个患者的脉象。 这个舌象第一个直觉是比较单薄的，不是那种厚实的，比较软、薄、瘦弱。舌尖有明显的齿痕，有齿痕往往是舌头比较软，气阴都亏得比较厉害才会出现。这个舌头中间有个明显的凹沟，两边有比较明显的突起，就是舌头撑不起来的感觉。舌苔还是比较均匀的，没有明显的黏腻苔，所以中焦脾胃运化还不至于太差。这个舌象的气郁也不是很明显，如果气郁的比较明显的话，一般不会有明显的齿痕舌。 这个舌头总体给人的感觉就是比较虚，而且没有明显的气滞和瘀斑，是比较简单的气阴双虚。这个患者虚久了后，必然会伴有少许的气郁、血瘀，但是从这个舌象来看的话，不算严重。 还有一个重要的望诊就是望神，望神主要看患者的眼神，但是从这个患者的照片中，我们看不到她的眼神，而且照片的眼神和你亲自看的眼神也是完全不一样的。但是看舌象也可以大概看出个端倪来，这个给人的神气就是羸弱。舌体只是略微发暗一些，没有明显的瘀血之象，如果舌头出现发黑板结的象是，这种舌头就是郁结比较深。 总上所述，这个舌象是以正气虚为主，瘀结不明显。下焦阴精亏，升发的力量没有根源，阳气升发不起来，上焦的神气就不足，所以总是嗜睡。嗜睡其实就是阳在阴分中，总是出不来。 我们在治疗的时候，我们不能一看到她阳气不能升发，就给她用上大量温通的药，让他升发下，这样只能起效于一时。这样做的后果就是她的阴精会消耗得更厉害，病情只会越来越重，所以只能想办法给她养阴精，把他的阴精储备起来。当阴精足够充沛的话，气血就足够饱满，这样升发就有根基了，自然就容易流通了，神气自然就上来了，各方面的症状都会减轻的。 所以这个患者的总体治疗思路是，收补肾阴为主，稍微佐上温运中焦，升达木气为辅，这样正气得补，气血就会慢慢的流通有力了。 这种案例，治疗时候不能太心急。就象瘦人长肉的时候，不是说我这一餐多吃上两碗饭就可以长胖了，这个需要循序渐进的。象这种情况治疗，至少得给她养两个月以上，才会有明显的改善。药物配合是一方面，另一方面饮食上不要进食生冷，防止伤及中焦。其次是不能熬夜及用眼过度，要不然会耗伤阴气，这样就更不容易恢复了。还有就是自己心态要比较好，少发脾气，少思虑，安心静养才会有更好的效果。临床上经常会碰到这种虚的病人，但是这种病人往往很忙，思虑重，熬夜等，这种就好得比较慢。 这个患者我们就分析到这里，接下去大家根据这个分析，可以发一些方子我们来交流一下： 问：附子6，肉桂6，干姜6，炒山药20，山茱萸15，黄精20，当归12，升麻12，黄芪30，党参20，熟地30，白蔻6，竹茹12，赤芍12，丹皮12，柴胡9，陈皮6，枳实5，酒大黄5，黑丑3，大枣5个，枸杞子15 师：这个方子开得还是不错的，用了少了的附子来温通阳气，佐上山萸肉来收敛，这个思路还是不错的。黄芪、党参、炒山药、黄精、熟地、枸杞滋补阴精。基本上各方面都照顾到了，但是附子炮制的方法各异，所以效果差别还是比较大的，患者对附子的感受还是不太一样的。如果药劲比较大的话，6克的附子量还是偏大了，用个2-3克就行。山萸肉是从外周往里收的，但是他收的还不够深，因为这个患者阴精亏得还是比较厉害，用上五味子的话会更好，因为五味子往里收得更深一些，这样会更好。 问：桂枝6，天冬20，红花6干姜6，炒山药15，丹皮8，丹参12，柴胡8，桂枝4，白蔻6，竹茹12，白术15，枳实3，当归12，黄芪20，肉桂4，桃仁6，枸杞子15，山萸肉10，熟地20，大枣5个，黑丑3，酒大黄5 师：这个方子开得很好，比较周全，比较平和。这个患者正气虚，所以柴胡用8g是很好的。凡所有的药物都是要耗散正气的，所以当这个患者比较虚的时候，用药量就需要少些。这个处方的收藏还是不够的，这里用了山萸肉是气往外散的时候，气虚欲脱的时候收藏效果比较好，但是如果从肾藏精的角度来看的话，他的力度还是不够的。 问：干姜6，炒山药20，山楂10，丹参15白蔻6，竹茹12，炒白术25，枳实5 当归15，黄芪12。肉桂6。五味子6 枸杞子15，砂仁6，阿胶6，黑丑3 黄精20，大枣5个 师：这里用了山楂10g，量还是比较大的，因为山楂的磨化的力量还是比较大的，这个患者虚的还是比较明显，中土比较薄弱，所以山楂的量要小些。这个方子出来流通的量稍微大了一点，其他药用的还是不错的。这个方子用的还稍微黏腻一些，用点瓜蒌排痰的话，效果会更好。 问：干姜6，炒山药20，山楂10，丹参15， 柴胡12，桂枝6，炒白术25，枳实5，白蔻6，竹茹12，肉桂6，五味子6，枸杞子15，砂仁6，黄精30，酒大黄5，黑丑3 师：这个方子除了柴胡、山楂量比较大，还有就是没有用上黄芪、当归气血双补，这两味药用于气阴双亏得时候效果比较好。如果不用的话，这个处方就会偏散，其他都没有什么问题。 问：干姜6炒山药15山楂10炒麦芽25 柴胡12陈皮6白蔻6竹茹12 党参15枳实5肉桂6桃仁8 当归12升麻12桂枝6白芍12 枸杞子15砂仁6熟地20黑丑3 黄精20五味子6大枣5个全瓜蒌12 师：这个方子主要是桂枝、白芍同用，这个思路还是不错的。阴亏的时候，需要给她养阴，养阴有直接象黄精、熟地、枸杞等药物来滋补。另一方面用收藏肾气的药来收藏肾气，比如象砂仁、益智仁、五味子等。还有一个就是象用桂枝、白芍来化合阴精，当桂枝量多，白芍少的时候，主要是温化阳气。当白芍多桂枝少的时候，主要是用来化合阴精。这个患者中土比较弱些，升达的力量比较小些，用上了熟地偏滋腻一些，不利于中土的运化和阳气的升达。 问：干姜6 白蔻6 砂仁6 白术10 枳实6 竹茹12 肉桂8 当归12 升麻10 柴胡10 党参20 黄芪20 桃仁6 红花6 熟地20 枸杞15 杜仲15 大枣5个 酒大黄3 全瓜蒌10 黑丑1 师：这个方子也开得不错，用的这个数大部分是阴数为主，有暗含养阴的意思在里面，这样挺好的。这个患者的舌头不是太黏腻，所以白术用的量可以在大一些，可以用到25克都没有问题。这个处方整体的流通比较柔和，这里用了杜仲也是比较好的，但是杜仲的药气略微偏封藏，杜仲和山萸肉有点象，都是收得稍微有点急，又不能完全收到脏腑的层面，对于阴精亏得比较厉害的患者，还是用上五味子往往更好。还有肉桂用的量偏大了些。这个方子收藏肾气的药量就比较薄弱一些，可以再用上砂仁、五味子、益智仁等效果会更好一些。 问：现在有些小孩晚上频繁磨牙，去医院检查又不缺钙，中医对磨牙是怎么看的？ 师：小孩磨牙一般是土郁、木郁的比较明显一些。食积导致脾胃不运引起木气郁结而致的风动之象。 好的今天大家开的方子还是比较好的，最后我们总结一个方子发上来给大家参考一下。 干姜6g（打） 炒山药20g 山楂6g 丹参12g 柴胡8g 桂枝6g 炒白术25g 五味子6g 白蔻6g（打） 竹茹12g 党参15g 枳实3g 当归10g 黄芪15g 肉桂6g（打） 桃仁8g（打） 枸杞20g 砂仁6g（打）黄精20g 瓜蒌12g 黑丑3g（打） 大枣5个 气血“交通警” 快速抢答题：作为一个司机，行使在北京的街道上，最怕的是什么？ 好吧，答案很简单，就是堵车。 下一个问题：堵车的时候应该怎么办？ 对于司机来说，除了依靠交警和信号灯外，只有一个字就是——等。 既然大家都等在路上，那我们就玩儿个模拟游戏吧。 如果有一天交警叔叔们不是标准化的产出，而是根据不同的情况各具特色分级化管理，而我们还可以根据不同的情况选择不同的“交警”，那我们会怎么选择呢。 拥堵一级：一级状况下，车辆还是可以行走的，只不过没有那么通畅，车速相对来说都比较慢，车速不稳定，不能快速地通过路口。这时候需要的是负责疏通的“交警”第三梯队，他们由薄荷、桂枝、麻黄等担当，主要职责就只是引导车辆快速通过，减少停车、拐弯等不必要的动作，给司机一个帮助，帮助它们快速通过。不过这个梯队里“薄荷”酷酷的，不苟言笑，“桂枝”兄较为温和，“麻黄”兄办事效率高，但是性格急躁，如果街道比较窄，司机都是新手hold 不住的时候就不要考虑它了。 拥堵二级：二级情况下，车辆拥挤的比一级要多一些了，有些车已经不能连续行走了，需要走走停停了。这个时候“交警”第二梯队就要出马了，代表为“柴胡”和“威灵仙”。第二梯队能够迅速找到拥堵的症结，然后最快地进行分流，也就是把拥堵的“气”适当的“破开”。在这个梯队里，柴胡主要负责大车辆的拥堵并负责分流，而威灵仙可以发现那些小车和自行车的不畅问题，并且把他们分流到自己应该去的道路上，最快地分担主路的压力，破开拥堵的郁结。还在申请加入这个梯队的还有“升麻”兄。 拥堵三级：如果二级情况继续发展，就到了三级情况了，这时候会发生很多车纠结在一起，不知道要去哪个方向，没有明显的去路，大部分车都无法动弹。这时候就需要多派一些第二梯队的人，或是选派几个第一梯队的人增援一下。这样通破分流的能力会更强大一些。 拥堵四级：我想如果是三级拥堵发生在路上，交警叔叔的情绪和容忍度就会差好多。所以我感觉四级这种完全走不动，路完全被挡住的拥堵情况一般情况下是很难发生的。不过如果拥堵的中心发生了事故，而这个事故又发生在狭窄的路口，或是本身路面状况就很差或是天气很差的状况下，而又有一两辆车坏在了路口，真是“屋漏偏逢连阴雨”，这样的情况就可能发生了。这时就需要第四梯队的三棱、莪术、元胡、三七、当归等这些人了。他们拥有多项技能，而且能力比较强。不仅可以帮助司机推车，而且还拥有多种设备，会开多种特种车辆，能够把这些因事故拥堵的车辆根据不同的问题解决好，疏通开。这些第四梯队的“交警”各有特色。其中三七领导力强、耐力耐性好，随身还携带着各种维修工具对事故车辆提供有效帮助，能够长期坚守在工作岗位，绝对是道路疏通的主力队员 。三棱、莪术有把子力气，能够用蛮力把事故车辆一点点挪开，然后让车辆再靠自己的力量通行过去。而元胡、三七则偏于处理路面较差的状况，他们可以迅速改善路面坑洼、积水等情况，专业性很强。另外，一旦有车因为没油抛锚堵在路中间时，当归就当仁不让了，带着汽油、柴油冲上去，先给抛锚车加上油，让它先能动了，再指挥着疏导交通。 拥堵五级：我自己觉得一般状况下应该是不会有五级拥堵的情况发生的，如果发生，只有可能是所有司机聚在一起打群架……这是谁也不希望看到的状况。不过模拟状态下，这样的状况发生了，那我们就要派特级梯队的“交警”先生们了。激愤状态下打群架的司机是不会听得进去一般的引导和疏通的，这时候就需要有特种技能的特级梯队了。首先是白芍同志，一个严格执法说一不二的老特警了。他一出现，气场强大，直接针对那些最能嚷嚷的刺头们，专门镇压嚣张气焰，威风又威武。这个梯队另外的一些能手们，听听这些名字，鳖甲、穿山甲、土鳖虫，听上去就是专门啃硬骨头的。他们或是有特殊的沟通和谈判技能，或是能够瞬间一招制敌制服老大，或是强制性的拉开阻塞人群和车辆，总之，他们是一群在特殊情况下处理特殊任务的交警们，一般状况下还是不用为好，因为他们一旦出马，造成的麻烦也会比较多，后期还需要大量的工作清除他们带来的影响。 其实，在上周学完治疗气滞血瘀的药物之后，我就一直想怎么再模拟一个场景能够把这些疏气活血通滞的药物也形象地加以区分。在想到快要放弃的时候想到了道路，感觉车流就像是气血运行，周流无端，那么处理交通问题的不就是交警了吗。虽然与真正的一气周流和药气作用还有差距，不过总是尽量向我脑中的那个场景靠近了，也算是个类比吧。 生扶制化 亢则害，承乃制。 ——题记 对于一个孩子来说，是根据亲疏喜好来判断好坏的。人、事情、物品都有好有坏，好的东西就多多益善，坏的东西就最好不要出现。 我们都经历过这样孩子气的阶段。 不过在慢慢地长大过程中，我们慢慢地了解，好的东西并不是越多越好，坏的东西也许有一天在某种情形下会变成好的，甚至好坏的判断也慢慢地变得模糊。 可是我们又需要经历什么才能发现，这个世界其实没有所谓好坏，有的只是适合不适合呢？我们一生都在寻找的是那个最适合自己的东西，人、工作、环境…… 可究竟什么样才叫适合呢？ 西方的心理学家曾经做过这样的实验，将愿意参加实验的心理健康的“好”人随意分成两组，一组扮演狱卒，一组扮演犯人，来研究人性。实验本来安排了两周，设计实验的心理学家本来认为这会是无聊的两周，因为这些都是“好人”啊，不会有什么事儿发生的。但是出乎意料的是，实验仅仅36个小时后，就有一位“犯人”退出了实验，原因是无法承受。而最后实验只持续了一周，终止的原因是该实验对扮演囚犯的实验者造成了伤害。有一部电影《死亡实验》就是根据这个案例改编的。“好”人最后是怎么变成残暴的“狱卒”和反抗的“犯人”的，尤其是他们已经知道这是实验的情况下。当时了解了这个实验后我一直都无法理解，难道换个环境就会如此大幅度的改变人的性格和行为吗？ 中医里一般讲阴阳五行，我是在接触了一点点命理四柱的知识之后，才更加了解了五行分阴阳的观点，而就是这个东西解决了上面的问题。四柱十神描述的是八字中干支跟日元的关系，其中比较凶的有“七杀”、“枭神”、“伤官”等，其中又以七杀为甚。可是七杀除了一个霸气的名字以外，其本质也是同性克日元，相对克的比较狠而已。官杀（正官、七杀）都是克日元的，只是克的力量不同就产生了一个吉一个凶。所以才有所谓的官喜生扶，杀喜制化。那些“好人”在正常的社会中，他们的那些“七杀”之气被制化的很好，而一旦进入模拟监狱，这些“制化”的因素就不起作用了，而是一个适应“七杀”生存的环境，所以“好人”就变“恶人”了。 由此就想到，我们要怎么为自己身上的细胞创造环境呢，是个七杀的环境，还是个正官的环境呢，都全在我们自己。而药物本身也有自己的脾性，那些药性猛烈刚强的，“杀”气就比较盛；那些柔和轻巧的，就是“杀气”比较弱、“官气”比较旺的。不过也不是正官越多越好，因为还有一个词叫“聚官成杀”，官气太旺独大，也会慢慢变为“七杀”之气的。说到底，“适合”看似简单的两个字，却确实是很需要智慧才能做到的两个字。比如方子，选择“官”还是“杀”为特性的药，选择什么样的剂量发挥作用，甚至是选用“生扶”还是“制化”的策略，这其中都蕴含着医生本人的性格和智慧。 现在有很多人，喜欢吃的东西会一直吃到吐，喜欢玩的游戏会一直不放手，不喜欢的工作会一直拖延到最后。前几天新闻里那个治疗拖延症的电击手环把我吓到了，这拖延症得多严重才需要电击啊。不知道这算不算是某种意义上的“官杀混杂”。其实，给自己的生活也开个药方，让它自然而然地流通起来，杀逢制化，官有生扶，也许这些问题不需要电击也可以解决。中医和中国传统文化其实不仅是可以放在书架上进行研究的所谓学问，它也是生活的智慧，就看我们有没有发现“真”的眼睛。 药·毒 你是医我的药 ——题记 人吃五谷杂粮，怎能不生病呢？ 所以人为了治病，就离不开药。 普通人会觉得，药物和毒物根本就是完全不同的东西。药物是好的，能够治病缓解痛苦；而毒物是不好的，不仅增加痛苦，甚至还能危害生命。所以听说一个东西有毒就如临大敌，听说一个东西有药效就奉若至宝。其实在学习药学相关专业课以前我也这样认为的。虽然我是不到万不得已坚决不吃药。 不过本科的时候有一门毒理课程。别担心，这可不是教人怎么配制毒药的课程，而是研究怎样研究药物毒副作用的课程。其实，药物和毒物是一样的，在某些条件下，药物可以成为毒物，而反过来，毒物也可以成为药物，而对于毒理学来说，这个最重要的条件就是药物剂量。当然这是西方人的思维了。而中国古老的智慧早就明言“是药三分毒”。 后来，听了徐文兵老师的《重新发现中医太美》才让我第一次重新了解“毒”字。“毒”其实是聚集集中的意思，而毒物其实只是药效物质的聚集。就是说，其实一般药物只是“不太集中”，而毒物是“集中”得有些猛，没有本质的区别。 一本美国人写的《我们为什么生病》更是让我彻底颠覆了对食物、药物和毒物的认识。这本书是以达尔文进化论为理论依据，讲述我们生病的原因，讲述现在处于主流的现代医学和现代医学的研究方法的无法自圆其说之处。简单说就是，所有放进嘴里的东西都有偏性，都会对我们人类和动物造成影响。不过我们作为食物的那些植物，因为适应性强，所以靠的是数量完成在地球的生存，而那些我们作为药物或是被我们看成毒物的植物，因为适应力弱，无法大面积繁殖，所以就聚集了很多毒性，靠能够对动物和人类造成毒性威胁来达到它们的生存平衡。就是说，越稀有越奇特，药性或毒性就越大。 其实，李玉宾老师对这个问题的阐述可能更清晰。李老师给我们讲，人禀天地之气全，药物禀天地之气偏，以药之偏气纠正人生病时发生了偏差的一气，这就是药物可以治病的原理。植物气不偏的，可以作为食物，比如日常我们所食的米面等；气偏得不厉害的，可以作为补药添补人之不足，比如人参、甘草等，或者作为常用药治疗一些小病；而人一旦病得重了，一气也就发生了大的偏颇，此时非厉害的“毒药”不能对治，“毒”其实就是气偏得厉害，与人之正常一气差距大而已。所谓“有病病当之，无病人当之”，就是说，如果用对了药，“毒”也是最好的“药”；如果用得不对，“药”也就成了“毒”！ 所以，大家不要看到媒体报道说哪个东西查出有毒性就人心惶惶，其实说白了，完全没有“毒性”的东西，也就不会有药性。 所以，如果我们把药理解成具有一定偏性可以影响人体的东西的时候，也是我们open the mind 的时候了。其实，药不仅是出现在药店里，包装在盒子里供人买卖的物品；也不仅是在药柜里，被制作成各种形状，需要熬煎的饮片。药可以是任何东西，任何东西都可以成为药。药无非是在对的时间、对的地点出现的正好对症的对的“信息”。对于营养不良的难民，米粥就是他的药；对于睡眠不足熬夜者，睡觉就是他的药；对于拥有心结的愧疚者，打开心结就是他的药；对于精神压抑的人，放松心情就是他的药……所以，真正重要的不是“药”本身，而是找到“对”的药。 我们每天也在用言语和行动影响着周围的人。这种影响可以是“药”，也可以是“毒”。我们至少可以选择，自己做别人的“药”还是“毒”。 上火喝凉茶？不如滋阴火自降 夏季炎热，很多人喜欢喝“下火”的饮品，殊不知，清热下火的饮品大多过于寒凉，长期饮用会对身体造成隐患。 夏季为什么爱上火呢？实际是因为，夏季阳气在外，人体内反寒凉，因为没有足够的阳气在体内收藏，因此极易虚火上炎。此时，养阴收藏，才是最好的对治方法。 “白芨养颜饮”就是为此而诞生！ 新鲜白芨自然兼具五色，五色入五藏，因此白芨可以润养五藏。能够养五藏的药很少，品质好的人参可以，但人参主要养五藏之气。再就是白芨，白芨可养五藏之阴。 白芨有股稠厚的精气，能把体内的精气保护起来，有胃病的人，药物里加上白芨胃会感觉很舒服。白芨还可起到补水涵木，润养筋脉的作用，对眼睛有好处。补肾的时候，加白芨效果也更好，因为养润的同时带有一些封藏之力。因此，白芨还可用于美容、美白。 以白芨为主要原料的“白芨养颜饮”，配方精致，经过长期临床检验，具体独特的滋阴养颜、和胃补肾、润肺除燥等功效。 品名：白芨美颜饮 出品：京城著名中医李玉宾老师领衔研发，坤鹤百草堂中医馆制品。 主要成分：白芨、山楂、大枣等。 功效：滋阴养颜，和胃补肾，润肺除燥。 适宜人群：压力大、熬夜、易疲劳、皮肤粗糙暗斑等阴津亏虚的人群。 使用方法：袋装饮品，热饮、凉饮均可（建议温饮）。 |
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