李玉宾中医学习群网络授课第十五课4月24日

肾虚咳嗽的诊治
今天给大家讲一个比较典型的咳嗽。这是一个小伙子，咳嗽挺长时间的，一直服用西药，效果不理想。刚开始来的时候，咳嗽还是比较严重的，以干咳为主，甚至咳后胸胁会阵发性的疼痛。在我这里调整了大概半个月的时间，症状就基本缓解了。
　　　我们知道春天是一气升达，阳气升发，必然就会消耗阴精。所以春天很多患者咳嗽会出现两种情况：第一种是因为肝气郁结，导致的木气升发不畅的咳嗽。第二种是阴精不足引起的咳嗽。这个小伙子是属于阴精不足的咳嗽，一般的止咳药对这种证型的效果就会差些。我们知道有个方剂是“麦门冬汤”，是治疗肺燥咳嗽的有效方子。但是这个小伙子还不是单纯的肺阴不足，是比较典型的肾阴精亏虚引起的咳嗽。
　　　我们把3月16号的舌象和方子发上来给大家看下：

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　　　这张照片不太清楚，但是舌头整体的感觉是偏薄弱，不丰满。照理说一个大小伙子三十来岁正直壮年，应该是体质最好的时候，舌头是应该饱满的。但是他的舌头很薄弱，是阴精亏虚的象。我们知道一般的咳嗽，尤其是小孩子，一般都是痰比较多，舌象一般都会厚腻些。但这个小伙子刚好相反，整个舌苔很薄，整个舌头是淡润的，象这种咳嗽，不能一见到咳嗽就要化痰止咳，还是要具体情况具体分析。脉象也是比较软，软就是阴亏，内部没有东西，结合舌头来看，整个就是正气虚的象。
　　　这个小伙子是肾精亏虚，收藏不好，刚好正值春天，一气的升发力量大过于他本身肾的收敛之力，气就容易往上散，就导致了咳嗽。治疗上当务之急就是要急固下焦阴气。我们知道固下焦阴精有几个比较典型的药：熟地、山萸肉、黄精等。而我这个方子里，除了用了顾护中焦的药，还用了比较多的天冬、熟地、五味子、山萸肉、枸杞、砂仁等来柔润收固正气。整个方剂里没有什么药是止咳的，就是一个补肾的方子。这既是“虚则补之，实则泻之”的很好体现，不能看到咳嗽，就一味的用止咳化痰等，这个就是主次方向搞错了，不能让症状牵鼻子走。
　　　患者服药后反应咳嗽较前减轻了，虽然还有些咳嗽，但是不会象之前咳得那

么难受。之前是干咳没痰，现在也可以咳出少许的一些痰了，而且整个精神都较前明显好转，胁肋部咳嗽时也不疼了。
　　　我们把3月23好的舌象和方子发上来给大家看一下：

　　　我们在平时治疗中，都知道阳气好补，阴精不好补，就是要温散比较容易，要滋补阴精是要一个比较漫长的过程。所以这次的舌象整体变化不是很大，只有一些细微的变化。舌象比第一次更红亮了，说明正气恢复了，而舌苔较前多了些，一方面说明正气恢复，另一方面说明是痰气外出的表现。所以咳嗽的时候不是要马上止咳，而是要把气调顺，让机体气机流通，痰就可以化开，痰就可以外排了。所以我们用药后，有的时候病人可能反应咳嗽会更厉害些，这是一个痰气外排的象，这个往往是好事。当然这个小伙子的咳嗽的症状是明显改善了，没有出现症状加重的情况。
　　　这次用药上方子的基本构架还是以收藏养阴为主，加了一些白芥子、全瓜蒌来化痰。因为脉象较前有力气了，正气恢复了一些了，这时候就要趁热打铁来化化痰气。我们把熟地换成黄精了，为什么呢？熟地养阴精的力量会更强一些，肾阴亏需要紧急滋补的时候，用熟地就比黄精来的快。这次患者正气已经较前有所恢复了，而且痰气在外排了，黄精既能养阴，而且比较清透，不至于象熟地那么黏，所以这时候用黄精就更合适些。这次的方子主要是扶正与驱邪并用。
　　　吃完这个方子后他的症状已经基本消除了，我们把最后一次的方子和舌象发上来：

我们发现这次的舌象很红润，舌苔也很干净，说明整个气机的流通已经很好了，痰气也已经化得差不多了。这下只剩下自身的肾阴虚了，我们知道补肾阴的时间往往是要比较长的，以我的经验来看一般阴虚的患者，治疗至少得2个月才会有个比较理想的效果。所以这次的这个方子也仍然都是一派补肾的药了。
　　　我们知道只要是咳嗽，哪怕是燥咳肺内也是有郁结的。这个患者第一次看的时候舌象是比较暗的，是阳气不足的象，所以他不是单纯的肾阴虚，同时也有少许阳气不足的寒象。所以从这里可以看出阴阳是一体的，阴亏的同时，阳气也是弱的。
　　　痰是湿聚的表现，所以张仲景在治疗咳嗽的时候，都要用到温化的办法。所以第一个方子中我们用熟地滋阴固守阴气，同时用了肉桂来温化略微偏寒的痰气。张仲景治疗咳嗽很喜欢用到细辛、干姜、五味子等药，我们这里用了肉桂，为什么不用细辛呢？因为细辛是纯粹的辛温发散的药，完全是破寒散瘀的，比较辛温燥烈，对阴气消耗是比较大，而且它没有象肉桂那样有守固的作用。当然如果是一般的寒凉咳嗽，阴精不是很亏的时候，我们是可以适当用点细辛的。
　　　虽然是比较简单的案例，不过里面的细节是很值得大家去推敲的。春天通过养阴润燥来治疗咳嗽，轻一点的肺阴虚可以用些麦门冬汤来治疗，从上焦润一下就可以了。象这种亏得比较厉害的患者，就要从下焦开始养，如果单纯用麦冬的话是收不住的，而且固守地效果会差些。通过这个案例，我们对春天燥咳的治疗，就会有了思路，大家以后碰到这种病人后，就可以灵活变通了。下面的时间如果有问题，大家提出来互相交流下。
　　　
　　　问：方子里面用的甘草量都很小，这是为什么？
　　　我们知道甘草固守中焦的力量比较大，一般阴气虚或者正气虚散收不住的时候，用甘草固守一身之气效果是很好的，甚至是不可代替的。当然如果患者不是很虚脱的话，体内有瘀结，甘草用多了是容易加重体内的瘀结。这个患者虽然是比较虚，咳得有点收不住，但也不是虚到整个虚阳外脱了，所以如果甘草用太多了，就容易把气一下就收住了，这个时候内在的郁结就不容易散开。
　　　扶正用甘草用多了，就容易导致郁结散不开，不用甘草的话，正气恢复的就慢，所以我的习惯就是少许的用甘草3-5g左右。这样有利于正气的恢复，而且不会妨碍散结的功效。当然个别情况，如果肾气很弱欲脱的时候，我用甘草的量也是很大的，甚至用到几十克，但是这个情况比较少。
　　　问：黄精和熟地相比的话，是否更顾护胃气呢？
　　　相对来说黄精气更清透，更柔和，和熟地比的话，对中焦阳气的消耗会更少些。
　　　问：春天的燥咳，可以用参脉饮和鲜竹沥吗？
　　　思路是对的，但是力量不够。参脉饮是以益气为主，养阴为辅的角度来用药，不是单纯的养阴，同时偏凉。而鲜竹沥用来化痰是可以的，但是鲜竹沥也是偏凉了，痰毕竟是要温化的。所以还是要自己组方才行。