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胸痹心痛是以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要临床表现的一类病证。主要病因有胸阳衰微，寒凝心脉；气血瘀滞，心脉痹阻；脾湿生痰，闭阻胸阳；气血不足，心脉失养等因素。治疗多从温阳散寒、理气化瘀、健脾化痰、补气养血等法论治。陈宝贵认为寒、虚、瘀是导致本病的主要病因。病胸痹心痛者，多年过半百，此时病者躯体阳气渐衰，正气渐虚，胸阳亦是如此，以致痰浊、寒凝、瘀血阻于胸中，或气、血、阴、阳亏虚，胸中脏腑失养，终致胸痹心痛的发生。治疗时，陈宝贵多从仲景瓜蒌薤白类方、血府逐瘀汤、生脉饮合丹参饮、二陈汤等方药加减，收到了不错的疗效。以下是几则医案，供同道参考。 病案1 温阳通脉 理气止痛法 张某，男，61岁，2004年12月6日诊。 患者间断胸痛胸闷5年余，曾在某医院诊断为冠心病心绞痛。此次患者3天前胸痛再次发作，自服丹参滴丸，症状未见缓解，兼有胸闷，气短汗出，四肢发凉，舌暗淡，苔白，脉沉弦。 证属：阴寒凝滞，心脉痹阻。 治法：温阳通脉，理气止痛。 处方：瓜蒌15克，薤白10克，桂枝10克，元胡10克，檀香10克（后下），丹参20克，砂仁10克（后下），细辛3克。7剂，水煎450ml，分早中晚三次饭后温服，日1剂。 二诊（12月13日）：3剂后症大减，7剂服完后胸痛胸闷消失。原方又取7剂。 三诊（12月20日）：药后诸症失，脉弦减。又取14剂。 药后半年回访未复发。 按：《诸病源候论·胸痹候》巢氏曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹。”《类证治裁·胸痹》林氏曰：“喻嘉言曰：胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。”以上两说阐明胸痹成因乃胸阳先衰，而后寒邪乘之。所以，温阳通脉法为治疗胸痹心痛重要治法之一。此案患者胸闷胸痛，气短汗出，四肢发凉，加之舌暗淡，苔白，脉沉弦，可诊断为阴寒凝滞，心脉痹阻证，故治疗以温阳通脉为主。方中薤白、桂枝、细辛温通心阳；瓜蒌涤痰散结；元胡、砂仁、檀香理气止痛，另外，元胡还有活血之功；丹参补心养血。纵观全方有温阳通脉、理气止痛之功效。辨证准确，用药恰当，患者共服近30剂而病愈。 病案2 温阳通痹 养心健脾法 李某，女，61岁，2010年5月5日诊。 患者因胸闷心悸1年来诊。1年前曾于某院诊断冠心病心绞痛。平素偶有胸闷，活动后有心悸表现。近1周来因操劳出现胸闷心悸加重，汗出，气短，畏寒，纳食欠佳。舌淡暗，苔白，脉细。观其面色淡暗，口唇亦暗。 证属：胸阳不振，心脾两虚，痰浊中阻。 治法：宣痹通阳，养心健脾，化痰祛浊。 处方：瓜蒌15克，半夏10克，薤白10克，党参20克，麦冬15克，五味子5克，桂枝10克，丹参20克，砂仁10克，茯苓15克，石菖蒲20克，炙甘草15克。7剂，水煎450ml，分早中晚三次饭后温服，日1剂。 二诊（5月13日）：胸闷心悸减轻，汗已止。原方又取7剂。 三诊（5月20日）：无胸闷气短，偶有便溏。上方加炒白术15克，又取7剂。 四诊（5月27日）：诸症皆失，轻度活动后无明显症状。上方不变又取7剂。 五诊（6月5日）：无胸闷心悸症状，轻度活动亦可。又取7剂巩固疗效。 后随访1年未复发。 按：胸阳不振，温通无力故见胸闷；气虚心脉推动无力故见心悸、气短、汗出；畏寒为阳虚；纳食欠佳为脾虚。舌淡暗，苔白，脉细亦为胸阳不足，心脾两虚之征象。故治疗以温阳通痹，养心健脾为主。上方中以瓜蒌、薤白、桂枝、半夏通阳宣痹散浊；以党参、麦冬、五味子、炙甘草益心气，养心阴；以丹参养血活血；以砂仁、茯苓健脾；以菖蒲化痰祛浊。全方有宣痹通阳，养心健脾，化痰祛浊之功效。方药对证，故二诊时症状减轻。三诊时便溏为脾虚所致，故加炒白术以增加健脾之力。患者共服30余剂而病得以控制。 病案3 活血化瘀 理气止痛法 张某，男，65岁，2006年5月15日诊。 主因间断胸痛10余年来诊。早期因胸痛症状不重，未予重视，近一年胸痛较前加重，在心前区部位，有时胸前如压重物，夜梦多。近10余日症状更为明显，胸痛胸闷，烦躁不安，气短。舌暗，苔薄黄，脉弦细。查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置，结合患者症状，可诊断为冠心病心绞痛。 证属：气滞血瘀，心脉痹阻。 治法：活血化瘀，理气止痛。 处方：当归10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，柴胡10克，枳壳10克，牛膝10克，瓜蒌15克，薤白10克，元胡10克，党参15克，桂枝10克。7剂，水煎450ml，分早中晚3次饭后温服，日1剂。 二诊（5月22日）：胸闷胸痛症状减轻，已不烦躁。效不更方，又取14剂。 三诊（6月8日）：偶有胸痛，无胸闷，舌苔转黄。上方去桂枝，余不变。取30剂。 四诊（7月10日）：无明显症状，舌暗渐减。上方加丹参15克，又取30剂。 之后随访2年，患者未再复发。 按：间断胸痛多年，加之胸闷，胸前如压重物为瘀阻心脉所致。瘀血阻络，心脉失养，故可见夜梦多；瘀阻则气滞，故见烦躁不安；气短，脉细为心气不足所致；舌暗，脉弦为血瘀证之表现。综合分析可用王清任的血府逐瘀汤加减治疗。上方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气，调畅气机；元胡理气止痛；党参、桂枝、薤白益心气、温心阳；瓜蒌可消心脉之痰瘀；配伍牛膝取“血化下行不作劳”之意。全方紧扣本案病机而设，故可取效。三诊时，考虑桂枝易动阳动风助火，故去之。四诊时，加丹参以补血养血。患者共服80余剂，取得了较好的疗效。 一般而言，胸痹有血瘀重证者，非三五剂可建功，具体取效时间与患者血瘀程度有关。临证治疗时，需耐心观察疗效，细究病因病机，不要一见无效就易方，这样的话，有时反倒治不好病，耽误病情和治疗时间。 |
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