 冠心病的基本情况与证候世界卫生组织流行病学调查研究显示，冠心病已经成为人类死亡的首要病因。  据推算，我国心血管病现有患者3.30亿，其中冠心病患者1100万，病死率仍呈上升态势，心血管疾病仍然是医学界面临的严峻挑战。 现代医学中有比较完善的诊疗指南与规范，但常规治疗也存在一定的问题，如长期口服抗血小板聚集药物增加了出血风险，同时血栓再形成、心绞痛反复发作等仍未得到根本解决。 中医学以整体观念，辨证论治为基本特点，调整阴阳气血的平衡，在治疗该病上具有独特优势，临床疗效肯定。  在临床研究中发现冠心病的证候多属本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实主要包括痰浊、血瘀、寒凝、气滞。 对319例患者的调查发现痰浊症已成为冠心病的主要证候之一。 研究发现，在近30年冠心病文献中痰浊症所占的比例较1990年以前逐渐升高，提示痰证在冠心病的发生发展中扮演越来越重要的角色。  在对全国各地区的冠心病中医证候流行病学调查中发现，痰浊、瘀血为其主要证素。 痰浊与脾胃关系密切，脾胃虚弱，不能运化水湿，湿聚成痰，痰浊痹阻心脉为病机关键，以上研究为从脾胃论治冠心病提供了理论依据。 现代众多医家通过使用自拟或经典复方加减从脾胃论治冠心病疗效满意。  从脾胃治疗冠心病160首处方中，使用频次≥30次的药物有16味，其中补气健脾药4味，分别是党参、白术、炙甘草、黄芪。  理气健脾化痰药7味，分别是茯苓、陈皮、半夏、瓜蒌、砂仁、木香、薤白；活血化瘀药4味，分别是丹参、当归、川芎、郁金；温通经脉药1味桂枝。 药物性味归经、频数分布198味药物四气分布依次为温、寒、平、热、凉。 其中以温、寒、平为主；五味分布依次为甘、苦、辛、酸、咸、涩，其中以甘、苦、辛为主。  药物归经排序依次为脾、胃、肺、心、肝、肾、大肠、胆，其次为心包、膀胱、三焦、小肠，以脾胃、肺、心、肝为主。  病理讨论冠心病属中医学“胸痹”的范畴，其病位在心，“心之脾胃”最早见于金元时期著名医学家李东垣所著《脾胃论》，强调脾胃在人体中的重要作用。  其运化水谷、化生精微以充养五脏，余四脏皆受脾胃之养，从而发挥其各自的生理功能。 脾之精微，胃之水谷，阴阳和之，则精微输布。 张机在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》指出：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”  薤白为治疗胸痹要药，温胃散寒、行气导滞，枳实、厚朴等为也为理气和胃之药，人参汤即理中汤，补气健脾，温中散寒，开创了从脾胃论治胸痹的先河。 现代人大多嗜食肥甘厚味，且由于工作紧张焦虑等原因饮食不规律，易致脾胃损伤，故临床诸多医家也提出从“脾胃”论治胸痹的观点。 国医大师路志正基于心与脾胃的相关性，提出“胃心痛”证，重视通过调理脾胃法治疗胸痹，创立健运中气、调脾养血、醒脾化湿、健脾涤痰、温阳理中五法以治疗此病。  中医理论认为脾主升清，胃主降浊，若脾胃升降失司，清阳不升则心之气血生化无源，心神失养，浊阴不降，聚湿生痰，痰阻胸阳、心脉而发心痛。 足太阴脾经注心中，足阳明胃经上通于心，心与脾胃经脉相关。 心属火，为母，脾胃属土，为子，若脾胃功能失调，子病及母，必影响心之功能。 从心与脾胃的生理功能、经络、五行关系来看，心与脾胃密切相关。 因此从脾胃论治冠心病的思路可以在临床中推广使用。 （1）用药频次分析 本研究结果显示，纳入的160首处方涉及198味中药，其中频次≥30次的高频药物中包括补气健脾药4味，理气健脾化痰药7味、活血化瘀药4味、温通经脉药1味。 其中理气健脾化痰药物最多，体现出了从脾胃治疗的用药特点。 （2）性味归经分析 性味归经显示，以温性药物所占比例最大。 其次为寒性、平性，因脾胃是饮食水谷消化的场所，需要阳气温煦腐熟水谷，脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。” 五味以甘为主，其次为苦、辛，甘味入脾胃，能补益和中、缓和药性。 脾虚痰阻，久郁化热，苦味能燥湿除热。辛味发散，可行气活血祛瘀。 归经以脾胃为主，脾胃为气机升降的枢纽，肺主降、肝主升，中焦脾胃斡旋气机之力失调，可影响肝肺，心主血脉，脾虚气血运化不足，心失所养，故在治疗时需兼顾他脏。 （3）组方规律分析 在分析组方规律时，得到高频物组合20组，前3位分别是“陈皮、茯苓”“丹参、茯苓”“党参、茯苓”，关联规则有“半夏、陈皮=＞茯苓”“白术、当归=＞黄芪”等，共涉及9味药物。 组成是茯苓、丹参、陈皮、党参、白术、半夏、当归、黄芪、炙甘草，为六君子汤合当归补血汤加丹参组成，具有健脾益气、补血活血之功，体现了顾护脾胃为基础，标本兼顾为关键的用药特点。 茯苓利水渗湿、健脾，丹参活血、祛瘀止痛，现代药理学研究表明，丹参的活性成分能够抗氧化、抗炎、内皮保护、抗动脉粥样硬化、抑制平滑肌细胞增殖和迁移、减少泡沫细胞的形成等。 陈皮理气健脾、燥湿化痰，可调脾胃升降之气。 党参补脾肺气、补血、生津；白术益气健脾、燥湿利水，两药配伍可健脾和胃、补益中气。 半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，现代研究表明，血管内皮功能受损，一氧化氮生物活性下降是导致冠心病的重要原因。 半夏水提液能够促进内皮型一氧化氮合酶表达，使一氧化氮合成增多发挥其生物活性。 黄芪补气升阳，益卫固表，利水消肿，主要通过抗血栓、抗氧化损伤、调节脂代谢等途径实现心肌保护和冠心病治疗作用。 当归养血和血，补血调经，活血止痛，润肠通便，现代药理学研究表明，当归水煎剂能够调节机体局部血流量。 核心组合及新方分析通过对无监督熵层次聚类分析得到14组核心药物组合，7首新方。14组核心药物组合中，3，4，5，7，10，11，12组体现出理气健脾，除湿化痰之功；2，9，14组活血以化瘀，6，13组温阳健脾以化痰湿。 8组化痰散结，交通气机。新方1“薤白、桂枝、龙骨、姜半夏”取瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤之意，为治疗胸痹之经典名方，薤白配伍桂枝通阳宣痹、理气宽胸，半夏燥湿化痰，降逆散结，龙骨潜镇固涩，以防阳气升散太过。 散中有收，升中有降，恢复脾胃升降功能则痹自除。 新方2“麦冬、茯神、丝瓜络、赤芍、红花”麦冬以养阴生津，润肺清心，赤芍、红花、丝瓜络活血化瘀，丝瓜络兼可通络，茯神具有淡渗利湿，健脾宁心之功，全方养阴祛瘀兼备，可用于阴虚血瘀之胸痹。 新方3“党参、枳实、白术”和新方4“当归、黄芪、白术、枳实”二者均有补气健脾之功，为四君子汤合当归补血汤之加减。 党参、白术健脾益气，白术还可燥湿利水，当归配伍黄芪补气生血，枳实消痞除满，补而不滞，脾胃健运，气血充足，痰湿自除，胸痹得缓。 新方5“当归、半夏、炙甘草、薏苡仁、桂枝”半夏，桂枝一升一降，畅通中焦气机，当归、炙甘草，补益脾胃，薏苡仁化湿利水，全方共奏健脾化湿，斡旋中焦气机之功。 新方6“附子、干姜、姜黄、陈皮、茯苓”有附子理中汤之意，附子、干姜温补脾阳，姜黄活血行气，通经止痛，陈皮、茯苓理气健脾除湿，可用于脾阳虚衰，寒凝血瘀痰阻之胸痹。 新方7“半夏、陈皮、茯苓、赤芍、红花”有二陈汤之意，半夏、陈皮、茯苓理气健脾，化痰除湿，赤芍、红花活血祛瘀，全方配伍痰瘀皆除，可用于痰瘀痹阻之胸痹。 以上7个新方通过调理脾胃气机、气血、阴阳，还有因脾胃虚弱而产生的痰瘀等病理产物，都体现出从脾胃治疗的思路，但分析出的新方、药物组合等还需要进一步临床验证。 近年来，众多研究表明冠心病与肠道菌群之间存在密切联系，肠道菌群与人体互利共生，人体为其提供适宜的生存环境和必需的营养，而菌群中的共生菌则通过“菌群抑制”效应抑制有害菌的生长。 同时参与食物的消化、吸收、代谢、人体必须营养素的合成、免疫防御等众多环节，在人类健康和疾病中起着至关重要的防御作用。 肠道菌群的功能与中医脾胃的功能有相似之处，肠道菌群的部位在肠，功能属脾胃。 肠道菌群主要分为五大门，包括厚壁菌门、拟杆菌门、变形杆菌门、放线菌门、梭杆菌门，其中数量最多的为拟杆菌门及厚壁菌门，占全部肠道菌群的90%以上。 多个研究显示冠心病患者肠道菌群中的拟杆菌门显著低于对照组，而厚壁菌门丰度明显高于对照组。 可见冠心病患者肠道中优势菌群显著减少，次要菌群显著增加，由此说明冠心病患者存在明显的肠道菌群紊乱。 肠道菌群可直接或间接影响脂质代谢及炎症反应，从而影响冠心病的进展及预后。 其中肠道菌群的代谢产物三甲胺-N-氧化物与冠心病的关系更为密切，在一项纳入了4007名参与者的研究中，对其进行冠脉造影。 同时测定空腹血清TAMO水平，经过3年随访，发现有严重不良心血管事件，包括心肌梗死、卒中、死亡的参与者有更高的TMAO基线水平，并且随着TMAO水平的增加，疾病的风险也随之增加。 研究显示，血清TMAO水平与冠心病患者的冠脉狭窄程度呈正相关。 脾胃主腐熟运化水谷，肠道菌群影响饮食的消化吸收，现代研究也表明，调理脾胃的相关药物能通过促进胃肠道消化吸收功能。 从而改善人体物质能量代谢，通过调节脂质代谢，减少脂质过氧化造成的血管内膜损伤、脂质沉积，阻止动脉粥样硬化的产生，从而减缓冠心病的发生发展。 将中医脾胃功能失调与肠道菌群失调有机结合起来指导临床实践，或可更进一步提高治疗冠心病的临床疗效。 |
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