诊余杂谈 一位老人摔伤后的思考

一位老人摔伤后的思考
黄文川博士
段大爷，76岁，二个月前跑步时摔倒，当时头破血流，急送医院，在医院急诊室内缝合包扎后，作头部CT检查，告诉没有发现异常，回家观察。头几天，他感到头脑迷迷糊糊，有点头痛，头沉，头胀，认为是摔到了头部引起的，休息一下会好。在家躺了几天后，头脑清醒不少，无头痛头晕，可下床走路有点不稳，左腿走路有点沉，走快点左腿就跟不上趟。已经两个多月，左腿还是不灵活，因此想让我看看能否针灸中医治疗。
我详细询问病史，并仔细做了全面的神经系统和骨科检查。检查发现下肢肌力下降（4级强），下肢轻瘫试验强阳性（双腿抬高伸直，坚持几分钟，左腿自动下沉），下肢巴彬氏证阳性，上肢轻瘫试验弱阳性，双手快速翻转试验，左手稍慢，无其它神经系统阳性体征发现。通过以上检查出来的体征，我判断患者右侧大脑有损伤，再根据患者的年龄、发病过程，我怀疑患者有“腔隙性脑梗塞”。根据中医辨证，我给予针灸和中药治疗。针灸以头针为主，中药以黄芪五物汤并桂枝茯苓丸为主方，针灸四次，中药五付，患者走路稳当，走路轻快，效果较明显。
对于这个老人患者，今天我不想讨论中医治疗后的效果，我只想思考一下这个老人摔伤的原因，摔伤后医生的诊断、治疗思路，以及老人锻炼的问题。
患者年轻时是一位长跑运动员，退役后跑步成了他生活一部分，因此因跑步本身造成的意外伤害可能性很少，他是在运动场地内跑步，路面不可能引起他摔倒。他摔倒的原因应该从老人身体内找，是否有心脏病发作？，是否有脑中风？是否有血糖性、血压性等晕厥？在医院里，医生也一定考虑以上因素，做脑部CT，心电图检查，血液检查，就是排除脑中风、心脏病、低血糖等原因。以上检查一切正常时，医院就处理完头部外伤后让患者回家，患者及家属也认为只是简单头部摔伤，在家静养就好了。二个月过去，仍走路不稳，左腿沉重，才想到问题不是那么简单。
这个患者，我检查后诊断为“腔隙性脑梗塞”，但患者脑部CT没有发现异常，这里面就牵涉到CT检查的原理和“脑梗塞”早期脑组织病理变化的问题。早期24小时的脑梗塞，梗塞的脑组织与正常的脑组织没有很大区别，因此CT分辨不出脑梗塞，CT检查发现不了脑梗塞；另一方面，脑CT检查也是一个不很精细的检查，太小的脑梗塞，CT也没有能力发现。临床上，CT报告无异常，不是说明没有问题，特别是患病早期，或病变很少的患者。对于CT检查正常，仍怀疑脑部有病变，就应该依靠医生的身体检查和临床经验。我检查这个患者后，发现下肢巴彬氏证阳性，左下肢轻瘫试验强阳性，左上肢轻瘫试验轻阳性，这些都是在细心、专业下才能发现。如果这个患者摔倒后，左半身瘫痪，左半身麻木，失语，就是脑CT检查正常，每一位医生也都知道患者得了中风，我也没有必要拿来在这里讨论。
正确的诊断是正确治疗的前提，也是预后的保证。这个患者摔倒后，没有脑梗塞的诊断，就没有相应的脑梗塞的治疗，更没有预防脑梗塞的概念。患者这次腔隙性脑梗塞的康复不是目的，目的是怎么预防不要再有中风。因此，我的诊断给患者敲响了警钟，以后他的生活中心在于调理身体，预防中风。
我一直谈论老年人锻炼的问题，就是想让老年人知道“锻炼身体的目的是为了健康，不是竞赛”。很多老年人一直坚持打球、跑步、游泳等运动，切记只是活动，不要逞能，不要非分出输赢。这个患者就是例子，年轻时是一位长跑运动员，马拉松记录保持者，好汉不提当年勇，70多岁就做这个年龄阶段的事情，但是他还每天跑十公里，已经超出他的负荷。适当的活动锻炼对健康有益，超负荷的运动就损伤身体，特别有身体疾病的老年人，更是对身体有害。