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舒张晚期室性早搏与间歇性预激综合征的心电图分析 浙江大学医学院附属第一医院心电图室 刘晓健 蔡卫勋
舒张晚期的室性早搏（尤其是来源于旁路附近的室性早搏）酷似间歇性预激综合征；而交替性预激综合征又易被误诊为室性早搏二联律；快频率依赖性预激综合征有时也与室性心动过速很相似。它们的共同特点是：QRS波群宽大畸形，其前均可见 “△”波或类“△”波，P-R 间期＜0.12s，T波与QRS主波方向相反。但由于两者的预后和治疗方案均不同，故鉴别两者有重要的临床意义。本文通过7例心电图表现及临床特点，观察分析两者的异同点，以达到正确诊断的目的。 例1：患者男性，23岁，因反复心悸、胸闷数月来院就诊。12导联心电图示：除第一个QRS波群正常外，其余QRS波群均宽大畸形,时限120ms，其前可见“△”波，酷似间歇性预激综合征（旁路位于右侧）；但宽畸QRS波群前均未见P波，V1导联可见QRS波群后有一逆行P_（箭头所示），R-P_间期固定0.15s。说明该宽畸QRS波不可能为经旁路前向传导，而应考虑为来源于旁路或旁路附近的室性心动过速伴1∶1室房逆行传导。 心电图诊断：室性心动过速伴1∶1室房传导。 例2：男性，45岁，因突发心悸20min来院急诊。有阵发性心动过速史2年。常规12导联心电图（图2）示P波不清，QRS波有正常、宽大畸形及界于正常与畸形之间三种形态，宽畸QRS波在胸导联主波方向均一致向上，酷似室性心动过速及室性融合波。加做同步食管导联记录后，发现宽畸QRS波群前均有P＇波（箭头所示），且P＇-P＇间期规则，频率158bpm，P＇-R固定为0.07s，仔细观察，宽畸QRS波群前较粗钝为“△”波，说明不是室速而是室上速伴旁路传导；中间2个正常形态的QRS波，均系经正路传导（因旁路发生了间歇性的前向阻滞，P＇波改从正路下传，P＇-R间期延长致R-R间期也延长）；第2个正常QRS波的降支上可见一P＇波下传受阻，但P＇-P＇节律未被中断，其后QRS波畸形程度减轻，这是由于旁路前传功能尚未完全恢复，P＇波只能从正路和旁路同时下传，预激程度减小所致；随着旁路前向传导功能的恢复，再次重现宽QRS波型心动过速。 心电图诊断：阵发性房性心动过速伴间歇性预激综合征，旁路前向II度阻滞。
图2：说明见正文
例3：患者女性，55岁，临床诊断：冠心病。动态心电图示：正常QRS波群与宽畸QRS波群呈三联律出现，大部分宽大畸形的QRS波群前可见窦性P波，且P-R间期固定为0.09s，QRS波群前粗钝似“△”波，酷似旁路前向3∶1传导。但仔细观察，发现部分宽畸QRS波群前并无相关P波，说明有房室分离。中图可见2个QRS波群界于正常与畸形之间，P-R间期0.11s，为室性融和波，由于舒张晚期的室性早搏与窦性频率较接近，导致P-R间期缩短并暂时固定，而产生一过性的同步钩拢现象。由此可以确诊宽畸QRS波群为舒张晚期的室性早搏，而排除间歇性预激综合征。 心电图诊断：窦性心律，频发室性早搏呈三联律，ST-T改变。
图3：说明见正文
例4：患者男性，30岁，反复心悸10余年。同步12导联心电图示：窦性P-P间期规则，频率83bpm左右。可见3种形态之QRS波。第一种形态、时限均正常，其前P-R间期固定为0.14s，为窦性P波下传；第二种QRS波连续提前出现，大部分宽大畸形呈LBBB（其间夹有正常形态的QRS波），其前后似未见P波，酷似室性早搏和短串室性心动过速；第三种形态时限界于正常与畸形之间，其前有P波，P-R间期0.10s（箭头所示），酷似窦性与室早形成的室性融合波。经仔细观察V1导联，可见提前之宽畸QRS波起始部粗钝，其前均有一倒置P＇波，P＇-R间期固定为0.08s；而中间形态正常的QRS波前之P＇-R间期固定为0.16s。由于倒置的P＇-P＇间期规则，频率100bpm，说明房室之间有肯定的传导关系，所以应诊断为短串房性心动过速伴间歇性预激综合征。代偿间期后的第一个窦性P波经正路下传，QRS波群正常；第二个窦性P波经正路和旁路同时下传，预激程度较小，故P-R间期0.10s，QRS波略畸形，其前有“Δ”波；随着连续提前出现P＇波，心率发生了改变，使旁路下传的速度比正路更快，抵达心室的时间更早，故预激程度增大，QRS波畸形更明显。 心电图诊断：窦性心律；间歇性预激综合征；频发房性早搏时呈短串房性心动过速伴间歇性旁路传导。
图4：说明见正文
例5：患者男性，56岁，临床诊断：风湿性心脏病。各导联未见P波，代之以“f”波，R-R间期绝对不规则，心室率约160bpm；QRS波群主要有两种形态，第7、8个QRS呈正常图形，其余形态宽大畸形，时限120ms，起始处可见“△”波。房颤伴宽大畸形QRS波群的可能性有四种：相性室内差异传导、束支传导阻滞、预激综合征、室性异位搏动。房颤伴相性室内差异传导与前一心动周期的长短有关，本例不符；而束支传导阻滞根据图形特点也可以排除;房颤伴（旁路附近的）室性心动过速时，R-R间期多规则或基本规则，QRS波多呈单形性。房颤伴预激综合征时，R-R间期绝对不规则，且由于旁路与正路下传的速度与程度不一，导致QRS波群形态不尽相同。综合分析后，应诊断为间歇性预激综合征。 心电图诊断：心房颤动，间歇性预激综合征，ST-T改变。 例6：患者男性，68岁，临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。心电图主要特征为：窦性P波未见，V1导联可见大小、形态、间距均不一致的 “f”波，为心房颤动。QRS波群形态一致宽大畸形，时限0.15s，起始部粗钝，酷似心房颤动伴预激综合征。但心房颤动时其心房激动紊乱无序，若心室激动均由 “f” 波经旁路下传，R-R间期应绝对不规则，而本例R-R间期规则，频率136bpm，提示房室之间可能无传导关系。另外，由于旁路的传导速度不断改变，从而使心室预激的范围不断改变，所以QRS波群的易变性极大，常见“手风琴”样改变。本例不符合以上特点，故可以排除预激综合征。根据Brugada四步鉴别法，若胸导联RS间期＞100ms，且V1、V2导联R波肥胖＞30ms时，符合室性心动过速的心电图特征。 本例因心室率较快，故未能见“f”波下传的心室波，宽大畸形的QRS波群与心房激动无关，系完全性干扰性房室分离所致。 心电图的诊断为：1、心房颤动；2、室性心动过速；3、干扰性房室分离。
例6：说明见正文 例7：患者男性，60岁，临床诊断：冠心病。12导联心电图发现：窦性P波规律出现，频率100bpm ，QRS波群有两种形态，一种为左束支阻滞图形，时限120ms；另一种更为宽畸，时限140ms；两者的P-R间期分别为0.20s和0.10s，呈长短交替出现，酷似舒张晚期的室性早搏呈二联律。仔细观察发现，较短P-R间期固定且的QRS波群起始部有粗钝的“△”波，且伴有继发性ST-T改变，说明为旁道下传，V1、III、aVF导联的“△”波均向下，说明旁路位于右后间隔，并存在2：1传出阻滞。由于正道伴有I度房室传导阻滞（P-R间期超过心率上限的P-R间期）及左束支传导阻滞，致其P-J间期0.28s（>0.27s），而经旁路下传的激动因掩盖了左束支传导阻滞，其P-J间期为0.26s，反而较正路短0.02s。 心电图诊断：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，交替性预激综合征。
图7：说明见正文 讨论 舒张晚期室性早搏由于出现较晚，QRS波与窦性P波部分重叠，酷似间歇性预激综合征，尤其是发生在旁路或旁路附近的期前收缩（少数旁路内含有P细胞，具有自律性。已有报道起源于旁道的各种自律性异位激动[1]）。另据报道，R-on-P室性早搏与R-on-T室性早搏一样可诱发室性心动过速或心室颤动[2]。间歇性预激综合征虽然在正常人群中检出率仅为0.15-0.2%[3]，但由于WPW可合并多种心律失常，例房室折返性心动过速、心房颤动等，有高达40%的预激综合征病人发生阵发性心房颤动，而大部分病人的旁路经过消融后，房室折返性心动过速和房颤得到治愈[3]；而交替性预激综合征又易被误诊为室性早搏二联律；当发生预激综合征伴心房颤动时，若旁路的不应期过短（＜280ms），极快不规则的心室率使心室不应期缩短和传导离散度增大；当平均R-R间期＜250ms或最短R-R间期＜180ms时，易蜕变为危及生命的心室颤动或猝死[1]。鉴于两者的心电图诊断治疗和预后均不同，故心电图鉴别诊断就显得非常重要。 本文总结以上7例心电图特点，在窦律时，P-R间期和P-J间期有助于两者的鉴别。间歇性预激综合征的P-R间期呈固定缩短，而舒张晚期的室性早搏其QRS波前无相关P波，即P-R间期不固定，或短P-R间期有动态变化；预激综合征若不合并束支传导阻滞或房室传导阻滞，其P-J间期与正道下传的P-J间期相等，而舒张晚期的室性早搏P-J间期与窦性心搏的P-J间期不等。房颤时，R-R间期的规则程度有助于两者的鉴别。房颤伴间歇性预激综合征时，R-R间期绝对不规则，且QRS波群形态多变；房颤伴室性早搏或室速时，R-R间期多基本规则，且联律间期多固定。 在判断舒张晚期室性早搏或间歇性预激综合征的心电图时，有时单凭常规心电图是不够的，需要结合食道导联或其它能清楚显示P波的导联对照观察，并结合临床以及前后心电图比较，进行综合分析，方能做出正确的诊断。另外，Brugada四步法不适用于预激综合征所致的宽QRS波型心动过速的鉴别诊断，否则会造成误诊。
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