张仲全老师解图6

yp23555 2016-10-30

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新疆网友毛毛熊发来的心电图，我感到这样的心电图很有讨论的必要。病史不清，请看图并分析这种交替出现的宽大畸形QRS波群是什么东东？

1,、交替性预激综合征；

2、舒张晚期室早与窦性心搏形成二联律；

3、舒张晚期室早与窦性心搏形成室性融合波二联律、

图A：心率86次/分

心电图诊断：

1、窦性心律，交替性预激综合征；

2、ST-T改变。

心电图分析：

1、交替出现两种不同形态的QRS波群，前面均有Ｐ波，Ｐ波形态和方向符合窦性Ｐ波，ＰＰ间期相等，因此是为窦性心律。

2、正常QRS波群与宽畸QRS波群类似二联律出现，宽大畸形的QRS波群前P-R间期固定＜0.12s，Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群起始部分似有δ波。

3、具有长短两种ＰＲ间期，稍长ＰＲ间期（＞0.12s）后的ＱＲＳ波，形态正常；而短ＰＲ间期（＜0.12s）后的ＱＲＳ波宽大畸形，T波与主波方向相反。

4、两种形态QRS波PJ间期基本相等（畸形QRS波的PJ间期似乎稍短）。

5、正常形态的QRS波ST-T异常：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6T波呈非对称性倒置，ST段下降。这种STT改变没有特异性，应当结合临床判断其意义。

为了有助于对此心电图的认识，将毛毛熊网友传来的另外两张动态心电图的截图公布，有一张出现了一串连续的间歇预激波。更可以说明上幅心电图是一个交替性预激。

图B心心率75次/分，房室正常传导通路1:1传导

图C两种形态QRS转换时没有心率差别，心率75次/分。

讨论

本例心电图出现交替性的畸形QRS波群，除了可能属于上面提出的三种情况之外还有可能是间歇性束支传导阻滞。但由于间歇性束支阻滞的PR间期应当一致，而本例不一致故不考虑。

而舒张晚期室性早搏二联律和交替性预激波是最可能发生的，需要仔细辨别。

舒张晚期室性早搏由于出现较晚，QRS波与窦性P波部分重叠，如果室性早搏出现在QRS波群之前，PR间期很短可类似预激波。如果成室早二联律，则酷似间歇性预激综合征，尤其是发生在旁路或旁路附近的期前收缩．

本图宽大畸形的QRS波群形态一致，可以除外室性早搏与窦性搏动的室性融合波

图D此图为室性并行心律，以舒张晚期室早的形式出现，出现在P波之后的部分室早，与窦性激动均可传到心室，形成不同形态的室行融合波（红箭头）。下行开始一段粗看是不是和本图相似（宽大畸形的R波开始部分很像是δ波）？细看窦性P波与畸形QRS的关系不固定，肯定不属于预激波。

交替性预激综合征和舒张晚期室性早搏的鉴别

在窦律时，P-R间期和P-J间期有助于两者的鉴别。

①长程心电图记录舒张晚期室性期前收缩PR间期不固定，P波与QRS波群不相关，PJ间期与窦性心律的PJ间期不等，QRS波群宽大畸形无预激波。

②间歇性心室预激：PR间期较短＜0.12s，PJ间期与窦性心律正常下传的PJ间期相等，QRS波群起始部有预激波。多导联同步记录时，QRS波群之前可见心房波，QRS波群初始部有预激波，无代偿间歇或不完全。

房颤时，R-R间期的规则程度有助于两者的鉴别。房颤伴间歇性预激综合征时，R-R间期绝对不规则，且QRS波群形态多变；房颤伴室性早搏或室速时，R-R间期多基本规则，且联律间期多固定。

在判断舒张晚期室性早搏或间歇性预激综合征的心电图时，有时单凭常规心电图是不够的，需要结合食道导联或其它能清楚显示P波的导联对照观察，并结合临床以及前后心电图比较，进行综合分析，方能做出正确的诊断。另外，Brugada四步法不适用于预激综合征所致的宽QRS波型心动过速的鉴别诊断，否则会造成误诊。

交替性预激综合征的形成机理：

当旁道与正路传导速度相差不大时，心室预激图形可间歇出现。间歇性心室预激QRS波群宽大畸形，前有P波，PR间期短，应与舒张晚期室性期前收缩注意鉴别。多数作者认为其形成原因可能有房室交界区的2：1传导阻滞，即窦性冲动沿正常房室传导通路下传则QRS波群形态正常，当发生2：1房室阻滞时，正常房室传导通路下传受阻，窦性冲动只能沿旁路下传，进而导致交替性预激综合征的出现。

从图C可见，除了前两个波外，大部分窦性冲动呈1：1通过旁路下传，形成连续阵发的间歇性预激综合征。更加证实图A畸形的QRS波群是2:1旁路传导的预激波。

本例发生交替性预激综合征的机理不清，不能用心率依赖性房室传导阻滞解释。

知识链接：

早搏按时相分期

早搏的分期是指早搏发生在心动周期的时相。理论上应以早搏发生时该处心肌的兴奋性状态进行分期，但这在临床上是很困难的，而心动周期的时相在一定程度上反映了心肌兴奋性改变情况，且与体表心电图的个波段均有较固定的联系。因此，目前早搏的分期一般以早搏发生在基本心电图P-QRS-T波段的部位，作为早搏分期的标志。

根据期前收缩出现的时相不同，可分为收缩期与舒张期室性期前收缩。

（一） 收缩期室性早搏

收缩期相当于心电图上QRS波起点至T波终点，即心室肌细胞动作电位0~3期。

1、收缩早期 心室收缩早期相当于心电图上QRS波群起点至J点、动作电位0~1期，心肌处于绝对不应期，此期室性早搏不能显现。

2、收缩中期：收缩中期相当于J点至T波顶峰、动作电位2相，心室肌处于绝对不应期或易颤期，此期室性期前收缩少见。可伴有时相性心室内差异性传导，R on T 现象室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动。

3、收缩晚期 此期相当于T波顶峰至T波终点、动作电位3相，心室肌处于相对不应期，此期发生的室性期前收缩可伴时相性室内差异性传导。

（二）舒张期室性早搏

舒张期相当于心电图上T波终点至QRS波群起点，

1、舒张早期：舒张早期相当于T波终点至U波终点。动作电位4相早期。心肌处于反应期，室性期前收缩波形一般不出现变异。

2 舒张中期：舒张中期相当于U波终点至下一P波起点。动作电位4相早期。心肌处于反应期，室性期前收缩波形一般不出现变异。

3、舒张晚期 舒张晚期相当于P波起点至QRS起点，动作电位4相早中期。心肌处于反应期，此期发生室性期前收缩可形成室性融合波。

大多数室性期前收缩发生于舒张早、中期，其他时相的期前收缩少见。

舒张晚期室性早搏由于出现较晚，QRS波与窦性P波部分重叠，酷似间歇性预激综合征，尤其是发生在旁路或旁路附近的期前收缩（少数旁路内含有P细胞，具有自律性。已有报道起源于旁道的各种自律性异位激动[1]）。

另据报道，R-on-P室性早搏与R-on-T室性早搏一样可诱发室性心动过速或心室颤动。间歇性预激综合征虽然在正常人群中检出率仅为0.15-0.2%，但由于WPW可合并多种心律失常，例如房室折返性心动过速、心房颤动等，有高达40%的预激综合征病人发生阵发性心房颤动，而大部分病人的旁路经过消融后，房室折返性心动过速和房颤得到治愈；而交替性预激综合征又易被误诊为室性早搏二联律；当发生预激综合征伴心房颤动时，若旁路的不应期过短（＜280ms），极快不规则的心室率使心室不应期缩短和传导离散度增大；当平均R-R间期＜250ms或最短R-R间期＜180ms时，易蜕变为危及生命的心室颤动或猝死。鉴于两者的心电图诊断治疗和预后均不同，故心电图鉴别诊断就显得非常重要。