心功能不全

心功能不全

●概述

西医

心功能不全系指在正常静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排出量不足、组织血流量减少、肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征，又称为充血性心力衰竭。它是一种临床综合征，各种心血管疾病由于心脏长时间负荷过重、心肌损伤及收缩力减弱，都可以导致心功能不全。按发生过程可分为急性和慢性两种，按症状和体征可分为左心、右心或全心衰竭。

中医

根据临床表现可将本病归属于中医学“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”、“心痹”等病的范畴，本病的中医病机特点为心气、心阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停，病位在心，涉及肝、脾、肾。

●中西医结合治疗的原则与方法：

心衰急性期的治疗以西药治疗为主，积极抢救，如有明显大汗出等气阴两衰现象时，可配用中药生脉注射液静点。慢性心功能不全可以中西药并用，西药以强心、利尿、扩张血管为主，中药以益气活血利水为法，可达满意的疗效。

●中西医综合治疗

一般措施

患者因卧床休息，注意保暖，进食易消化食物。发热者应多饮水，必要时静脉补液。高热者应物理降温或用退热药。有气急、紫绀等缺氧症状者，以鼻导管给氧刺激性咳嗽剧烈者可给可待因15～30mg，每日2～3次。祛痰可用氯化铵、棕色合剂。

西医治疗

1.根治或控制病因 积极治疗心功能不全的诱因，如感染、心律失常、负性肌力药等，避免过度体力活动。

2.减轻心脏负荷。

（1）休息：是减轻心脏负荷的主要方法，轻度心力衰竭时，限制体力活动即可，重度心衰卧床休息，并鼓励病人小腿轻度活动减少下肢血栓形成。必要时可给小剂量的安定、苯比妥类，以解除患者思想顾虑。

（2）控制钠盐的摄入：适当限制钠盐，据心衰程度每日进氯化钠可限制在2.5～5g之间。

（3）利尿：利尿剂可减轻外周和内脏水肿，减轻心脏前负荷，增加心排血量，改善心功能。常用的有速尿，每次可用20～40mg，每日1～2次，或双氢氯噻嗪25～50mg，每日3次，上两种药物应用时应常规补钾。安体舒通和氨苯喋啶为保钾利尿剂，与上述钾利尿剂合用时可减少排钾，可选择应用。

（4）血管扩张剂：可扩张外周小动脉，减轻心脏排血时的阻抗，从而减轻心脏后负荷；又可扩张外周静脉，减少回心血量，从而减轻心脏前负荷。常用的有硝普钠、硝酸甘油、心痛定等。

（5）增强心肌收缩力：

①洋地黄类药物：洋地黄通过对心肌细胞膜上钠-钾ATP酶的抑制作用，使内流的钙离子增多。同时可直接或通过兴奋迷走神经，间接地降低窦房结的自律性、或在心房颤动时延缓房室传导，而减慢心率。对心肌的耗氧量并不增加，或可降低。

适应证和禁忌证：洋地黄适应于各种充血性心力衰竭，对伴有快速室率的心房颤动的心力衰竭效果特别显著。在心脏病伴心脏扩大者，面临手术或分娩等应激时也应用。对室上性快速心律失常，也有较好的疗效，禁忌证，预激综合征伴心房颤动或扑动，Ⅱ度或高度房室传导阻滞，肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者，单纯性重度二尖瓣狭窄，伴窦性心律者。

给药方法：

目前常用两种方法，一是速给法，适用于心功能不全、重而需尽快控制且在近两周内未用过洋地黄者，可在短期内（1～3天）给负荷量以取得最好的疗效，以后每日用维持量以补充排泄所丢失的药量，借以维持疗效，常用西地兰或毒毛旋花子甙K，西地兰首剂用0.4～0.8mg，以25％的葡萄糖20ml稀释后缓慢静注，以后隔2～4小时给0.2～0.4mg 直至负荷量（24小时达1.0～1.6mg。二是缓给法，适用于病情不太急，允许逐渐控制的病人，一般选用地高辛，每日0.25～0.5mg，约经6～8天，蓄积的地高辛可达治疗浓度水平。毒副反应：常见的有胃肠道反应，如食欲减退、恶心呕吐等。心脏方面的表现，心律失常是最重要的一种表现，临床上所见到的各种心律失常均可出现，最常见的有室性早搏二联律。神经系统的表现有头痛、忧郁、无力及黄视或绿视等。

②其它正性肌力药物：此类药物可以兴奋和β1和/或β2受体，而发生强心、加快心率和扩张血管的作用。常用的有多巴胺和多巴酚丁胺，小剂量多巴酚丁胺（＜7.5μg/kg/分）可增加心肌收缩力，而心率增快血管收缩作用较轻，大剂量（＞10μg/kg/分）可出现心率加快或室性心律失常的副作用。

中医治疗

辨证治疗

（1）心肺气虚：

证候：心悸怔忡，面色青灰，肢倦乏力，咳嗽喘促，短气自汗，动则加剧，舌淡或青紫， 苔薄白，脉沉弱或结代。

证候分析：心气虚，心神失养，则心悸怔忡；心主血，其华在面，气虚面失血充，故面色青灰；气虚，肢体气血运行不利，则肢倦乏力；肺气虚，肺气不宣，则咳嗽喘促；气虚不足以息；可见短气；气虚卫外不固，自汗；劳则耗气，气虚益甚，则动而加剧；舌淡或青紫，苔薄白，脉沉弱或结代，均为气虚之象。

治则治法：养心补肺。

方药：养心汤（《证治准绳》）合补肺汤（《永类钤方》）加减。药用人参、五味子、熟地、紫菀、桑白皮、黄芪、肉桂、当归、川芎、半夏、茯苓。远志、酸枣仁、柏子仁、茯神、甘草。方中以人参、五味子、黄芪补心肺之气：熟地养阴；紫苑、桑白皮化痰清利肺气；肉桂、半夏能温中健脾，助气血生化之源；当归、川芎、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、茯神养血安神。加减：若肺气虚较重，以补肺汤为主，稍加补心气之品。若心气虚较重，以养心汤为主，稍加补肺气之品。

（2）气虚血瘀：

证候：心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，两颧暗红，口唇紫绀，浮肿尿少，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代。

证候分析：气虚血瘀，心脉失养，则心悸怔忡；瘀血内停，气滞不行，则胸胁作痛，腹胀痞满；肺气虚失宣，见咳嗽气短；瘀血阻于头面，两颧暗红，口唇紫绀；气虚，水运化不利，则可出现浮肿尿少；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代，为气虚血瘀之象。

治则治法：益气活血，佐以行水消肿。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）合五苓散（《伤寒论》）口加减。药用生黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。方中以生黄芪补脾胃之气，助心气以行血脉；当归活血，法瘀而不伤正；赤芍、川芎、红花、桃仁活血法瘀，地龙通经活络。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿消肿，白术健脾气运化水湿，桂枝助膀胱气化。加减：若气虚明显，短气乏力者，加党参，以加重补气之力。若水肿甚，小便量少者，加车前子、五加皮以利水。

（3）痰饮阻肺：

证候：心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，腹胀纳呆，苔白腻，脉弦滑。

证候分析：素有肺脾气虚，水饮之人，外感风寒，肺气益闭，输转不利，水饮蓄于心下上迫于肺，而出现心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰；肺经受寒，气化不利，尿少浮肿；脾虚则腹胀纳呆；苔白腻，脉弦滑为痰湿内停之征。

治则治法：温化痰饮，宣肺平喘。

方药：小青龙汤（《伤寒论》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减，药用麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、葶苈子、大枣。方中麻黄、桂枝走表，宣肺平喘；细辛、干姜温化痰饮；半夏化痰；芍药、五味子、甘草调和诸药，以防温燥伤及阴津及正气；享菌子泻肺行水，下气平喘。二方共达温化痰饮，宣肺平喘的目的。加减：若兼有气虚者，加用党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。

（4）热痰壅肺：

证候：发热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳，心悸，紫绀，尿黄量少，浮肿，舌红苔黄，脉滑数。

证候分析：痰浊内停于肺，日久化热，发展成痰热壅肺之证。热邪内盛伤津，发热口渴；痰热壅肺，肺气不宣则咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳；痰热扰心，则见心悸；热盛血壅，口唇紫绀；热伤膀胱，膀胱气化不利，尿黄量少，浮肿；舌红苔黄，脉滑数为痰热内盛之象。治则治法：清化痰热，宣肺行水。

方药：麻杏石甘汤（《伤寒论》）合苇茎汤（《备急千金要方》）加减。药用麻黄、杏仁、石膏、甘草、苇茎、薏苡仁、冬爪仁、桃仁。

方义分析：方中麻黄宣肺，与苦寒之石膏配合使宣肺而不助热，清肺而不留邪；杏仁降肺气，助麻黄、石膏清肺平喘；苇茎清泻肺热，薏苡仁、冬瓜仁清化痰热，桃仁活血祛热结。甘草调和诸药。二方合用，达清肺平喘之功。加减：若水肿明显者，加车前子清热利水。若痰热重，痰稠难咯者，加全瓜萎、鱼腥草化痰清热。

（5）气阴两虚：

证候：心悸怔忡，头晕目眩，气短乏力，口干舌燥，失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。

证候分析：气虚日久，伤及阴津，可造成气阴两虚。心脉失其濡养，心悸怔忡；气虚清窍失养，则头晕目眩；气虚则气短乏力；气阴两虚，津不上承，则口干舌燥；阴虚生内热，热扰心神则失眠；阴虚阳不固摄，则津外越而盗汗；舌红苔少，脉细数或结代皆为气阴两虚之象。

治则治法：益气养阴。

方药：生脉饮（《内外伤辨惑论》）合炙甘草汤（《伤寒论》）加减。药用人参、麦冬、五味子、炙甘草、桂枝、白芍、生地、阿胶（烊化）、麻仁、大枣、生姜。方中以人参、炙甘草、大枣补心脾肺之气；麦冬、五味子、白芍，生地、阿胶、麻仁甘润滋阴，养心补血，润肺生津；五味子又可酸收敛汗益心气；生姜、桂枝此处通阳，以复心脉运行。加减：若失眠较重，需加安神之枣仁、合欢皮、远志等。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等敛阴止汗。

（6）心肾阳虚：

证候：心悸气短，面色青紫，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，腰以下肿甚，唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代。

证候分析：心肾阳虚，阳不化气，水湿内停，水气上凌心肺，故见心悸气短；水湿不化，则尿少浮肿，腰以下肿甚；肾阳亏虚，命门火衰，不能温养，故畏寒肢冷；阳气不能温煦上荣，可见面色青紫，精神不振；唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代为阳气虚衰，水湿内停之候。

治则治法：温阳利水。

方药：真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。药用炮附子、白术、白芍药、生姜、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。方中炮附子大辛大热，温肾暖土，助阳化气；生姜既助附子之温阳法寒，又伍猪苓、茯苓、泽泻温散利湿消肿，白术健脾气运化水湿，白芍药养阴利小便，桂枝助膀胱气化。加减：若气虚重者，加生晒参、黄芪补气。若水肿重者，加北五加皮利水消肿。

（7）阳气虚脱：

证候：气喘吸促，呼多吸少，尿少浮肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或灰暗，张口抬肩，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。

证候分析：肾阳气不能固摄纳气，则气喘吸促，呼多吸少，张口抬肩；肾气虚，膀胱气化不利，可见尿少浮肿；阳气虚极，浮阳上越；故见烦躁不安，不得平卧；阳气不能温煦上荣，则面色苍白，或灰暗；阳气外越，津液外泻，则汗出如油；心阳欲脱，则昏迷不醒，昏厥谵妄；舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续乃阳气欲脱之象。

治则治法：回阳固脱。

方药：参附龙牡汤（《妇人良方》）加减。药用人参、炮附子、生龙骨、生牡蛎、麦冬、五味子、山萸肉、干姜。方中以人参大补元气，炮附子、干姜回阳救逆，生龙骨、生牡蛎潜阳固脱，麦冬、五味子养阴生津，山萸肉温补命门。加减：若有水肿者，加北五加皮利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。

专方验方

（1）葶苈子：每日用量6～10g，入煎剂；若用粉剂，每日3次，每次1～2g水冲服。

（2）夹竹桃：用夹竹桃叶0.3～1.0g，水煎服，也可以将叶片烘干，研粉过筛，装入胶囊或压成片剂使用，第一日用0.2～0.3g，分两到三次服用，维持量为每日0.05～0.1g。

●非药物疗法及其它治疗方法

针灸

体针：主穴选内关、问使、通里、少府、心俞、神门、足三里。

辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、复留、肾俞，二组穴位可交替使用。 咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；嗳气腹胀者，加取中院；心悸不眠者，加曲池；喘不能卧者，加取肺俞、合谷、膻中、天突。每次取穴4～5个，一日1次，7～10天为一疗程，休息2～7天再行下一疗程。

推拿按摩

柔和的向心性按摩，对心力衰竭有一定的疗效。

饮食疗法

宜食清淡，富含营养而宜消化的食物，避免浓茶、咖啡及辛辣之品，应以粗粮、新鲜蔬菜和瘦肉为主，多吃水果。

①黄芪粥：生黄芪30g。浓煎取汁，入粳米：100g，待粥成加橘皮末3g，稍煮，加红糖调匀服，每天2次，适于气血两亏之证。

②人参粥：人参末6g，生姜5片，粳米100g，煮粥，每天2～3次。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.中西医结合治疗慢性心功能不全45例疗效观察

采用中西医结合方法治疗慢性心功能不全Ⅲ-Ⅳ级患者45例，设西医对照组30例，治疗结果：总有效率分别为82.22%和70.00%。经统计分析表明，中西医结合治疗组优于对照组(P<0.05)（新中医.-1999，31(6)18-19）

2.黄芪注射液治疗冠心病心功能不全疗效观察

参考：实用中西医结合杂志.-1998，11(10)89

3.有关心功能不全的中医药研究进展

参考：河南中医.-1998，18(5)321-324

●疗效标准

心功能不全的疗效评定标准：

1.临床近期治愈 心功能纠正至一级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。

2.显效 心功能进步二级以上，而未达到一级心功能，症状、体征及各项检查明显改善。

3.有效 心功能进步一级，而未达到一级心功能，症状、体征及各项检查有所改善。

4.无效 心功能无明显变化，或加重、死亡。

●预后

心衰早期，多为心肺气虚，及时治疗，补益心脾，气虚可复，愈后尚好；如失治或误治影响脾与肾，心脾肾三脏受损，治疗有一定的难度，三脏同治，扶正与祛邪兼顾，尚有转机但治不得力，病情会进一步发展，成为心肾阳虚，阳气欲脱之势，病情危重，预后不良。心衰的预后，决定于原有心脏病的情况及心功能不全的程度以及对治疗的反应。血流迟缓和长期卧床可致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗塞。心脏内附壁血栓可分别起肢体和肺动脉栓塞。长期卧床，特别是肺水肿者易发生呼吸道感染。