中西医结合治疗重症急性胰腺炎

中西医结合治疗重症急性胰腺炎

急性胰腺炎临床上分为轻症(AP)和重症(sAP)两型(Atlanta分类)，其本质是胰酶激活导致胰腺组织自身消化甚至坏死出血。SAP是一种并发症发生率和病死率均高的危重急腹症，国外近期报道病死率高者仍可达40％，国内报道约为20％。SAP的治疗越来越被广大学者所重视，对其治疗方案也进行了各种探讨性研究。笔者结合我院的临床治疗经验，参考各学者的观点，探讨了SAP的中西医结合治疗方法。

1.病情判断

AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶及CT等辅助检查。2000年，我国根据国际胰腺会议的AP分级标准并以我国SAP临床诊断及分级第一次方案为基础制订了第二次方案(sAP诊治草案)。SAP是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有(Ⅱ级)或无(I级)脏器功能障碍，局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死和胰腺脓肿，这些是比较简单、客观、准确的标准。

中华医学会胰腺疾病学组建议：1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎(FAP)或早期重症AP。其定义为SAP患者发病后72h内出现肾功能衰竭(血清肌酐>176.8 μmol/L)、呼吸衰竭(Pa02≤60mmHg)、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min)、凝血功能障碍(凝血酶原时间小于正常人的70％，和/或部分凝血活酶时间>45 s)、败血症(体温>38.5℃，白细胞>6.0×109/L，剩余碱≤4 mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(体温>38.5℃，白细胞>12.O×109/L，剩余碱≤2.5 mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性)等情况之一者。2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果，临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”等名称。3)临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如AP(胆源性、重型、ARDS)，AP(胆源性、轻型)。4)AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或cT分级，临床科研多采用Apache-Ⅱ积分和CT分级。

2.中西医结合非手术治疗

近来随着对SAP病理生理认识的深入和治疗经验的积累，临床上趋向于非手术治疗，疗效也不断提高。非胆源性SAP按第八届全国胰腺会议治疗方案非手术治疗。早期手术治疗SAP并不能终止胰腺炎的病程进展，反而会增加感染等并发症的发生率，而非手术治疗可纠正SAP引起的一系列早期全身急性生理紊乱。笔者对早期SAP患者采取了非手术综合保守治疗的措施，包括支持治疗：1)补充血容量。应用中成药川芎、丹参注射液等改善微循环。在SAP病程早期，“内烧伤”的患者多存在短期内大量血容量丢失进入第三间隙，故在病程早期要特别注意防治休克，稳定血液动力学，预防多器官组织低灌注损害的发生，胰腺坏死、胃肠黏膜受损及肠道细菌移位，多器官功能障碍综合征(MODS)的“二次打击”。MODS是早期患者死亡的主要原因，迅速恰当的扩容至关重要。2)纠正低氧血症。对呼吸功能不全者应早期给予持续正压辅助通气以纠正低氧血症，如经过治疗，呼吸频率仍快，缺氧不改善，应尽早行气管插管、呼吸机支持。3)营养支持。SAP早期表现为糖、脂肪代谢紊乱及大量肌蛋白丢失，同时机体处于高分解代谢，外源性高热卡营养物质更进一步促进代谢紊乱，故营养支持必须在全身状况稳定的情况下进行，它能够支持患者度过漫长、凶险的病程，在维持细胞代谢、维护器官功能方面起重要作用。早期先使用肠外营养(TPN)，待肠道功能恢复后给予肠内营养(EN)，目前越来越强调EN的应用。有研究表明肠道营养(鼻胃途径或鼻空肠途径)是安全的。4)防治感染。胰腺坏死后易继发感染，一经诊断SAP，即应早期给预防性抗生素，选用能通过血胰屏障、对肠道常见菌有效的广谱抗生素，对胰腺坏死范围广泛、病情危重者，经验用药应“重拳出击”，可用亚胺培南、喹诺酮类或二、三代头孢类抗生素合并应用甲硝唑。用药时间过长或已有真菌感染，可用大扶康等抗真菌药物，但它不是广谱的抗真菌药，因此，一定要进一步鉴别真菌种类，必要时用广谱抗真菌药物两性霉素B。全身性真菌感染也是SAP后期主要死亡原因之一，应予以重视。5)抑制胰液胰腺外分泌。禁食、胃肠减压，使用抑制胰液分泌的药物如H2-受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素。生长抑素使用广泛，可抑制胰液分泌，也可抑制肿瘤坏死因子(TNF)等释放，降低成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和休克等并发症的发生率。Meta分析文献得出了SAP应用生长抑素可显著降低病死率的结论。6)缓解腹腔高压。腹腔内压力如大于15 mmhg，同时伴有心输出量减少或进行性少尿，在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧，即可明确腹腔室间隔综合征(ACS)的诊断。腹腔减压是治疗ACS的唯一方法，腹腔内压力>30mmhg时伴有临床症状，需及时减压。采取腹腔穿刺置管灌洗引流降低腹腔内高压，可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释并引流出腹腔，减轻全身炎症反应，也可减轻腹腔渗出液对肠蠕动的抑制作用。研究发现ACS缓解较早者，FAP病情恢复也较快，预后也好，同时可给予中药生大黄灌肠排除肠内毒素，以及胃复安双侧足三里封闭促进肠功能恢复。此外，Shinzeki等发现腹腔内应用氧化的全氟化合物可降低肠上皮细胞的通透性，从而抑制肠道细菌的易位。防止肠道细菌移位，减轻胰周及胰腺坏死程度和早期促进肠功能恢复是减少胰周感染、提高治愈率的关键因素。

3.手术指征及手术时机

20世纪60年代至80年代，外科手术在SAP中的作用得到重新确认，手术治疗变得积极，手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除，甚至全胰切除，近年的报道资料提示FAP患者需要在急性反应期内尽早手术，有利于提高救治成功率。1994年第6次全国胰腺会议上初步取得一致的观点，即以坏死感染为主要外科手术指征的综合治疗，有以下几种情况应及时中转手术：第一，治疗中出现感染者。如已明确或高度怀疑胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿或腹膜后脓肿者，应作CT或CT引导下细针穿刺术；对体温≥380℃，白细胞20×109/L和腹膜刺激征范围/>2个象限者，或CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染。第二，非手术治疗过程中，病情发展极快，证实有ACS，腹膜刺激征严重，生命体征不稳，或有全身器官功能不全者，应及时行腹腔引流或腹腔引流加坏死组织清除术。并发症消化道瘘、大出血、胰腺假性囊肿等也是外科手术治疗的适应证。

针对胆源性SAP(ABP)的治疗也有了很大进展，特别是在外科手术治疗及手术时机选择上较以前明确，即应遵循“个体化治疗、延期手术”的原则。ABP的治疗措施和手术时机选择与其分类密切相关，但ABP是在炎症早期急症手术治疗，还是在胰腺急性炎症完全控制、水肿消退、全身情况稳定后择期手术，目前仍有较大争议。提倡早期手术者认为，早期手术去除胆道结石，能防止胰腺进行性坏死，提高生存率。主张延期手术者则认为早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性功能代偿，加重全身炎症反应综合征；而保守治疗有利于患者度过早期严重应激反应期，改善全身各脏器状况，有利于晚期手术，大量临床研究亦支持此观点。ABP/有胆道梗阻表现者应行急诊手术，以胰腺病变为主者与非胆源性SAP相同。