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吴文艺1，张丽婷2，王朝阳1，王伟1，叶超平1 （1. 福建医科大学附属第二医院 普通外科，福建 泉州 362000；2. 中国人民解放军第一八〇医院 内二科，福建 泉州 362000） 摘 要 目的：探讨血尿淀粉酶正常重症急性胰腺炎的诊断及误诊原因。 方法：回顾分析12 例血尿淀粉酶正常的重症急性胰腺炎患者误诊的临床资料。 结果：12 例中误诊为肠梗阻5 例，胆石症4 例，消化道溃疡并穿孔2 例，急性阑尾炎伴穿孔1 例。 6 例经CT 确诊；2 例经腹腔穿刺确诊，4 例经手术确诊。 结论：详细、全面询问病史，对可疑患者行CT 及腹腔穿刺检查，是预防重症急性胰腺炎误诊的关键。 http://www./CN/abstract/abstract3639.shtml 文章编号：1005-6947(2013)09-1212-04 ·简要论著· 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是一种发病急、进展快、病情重、并发症 多、病死率高的急腹症。SAP 占急性胰腺炎的 10%~15%， 病死率高达20%~30%[1]。由于其病 因多，病情复杂，临床表现各异、特点不显著， 缺乏明确的客观指标，因而诊断较困难。血淀粉 酶值测定仍是目前诊断SAP 的早期主要依据之 一，而且检查方法简单[2]，故血尿淀粉酶正常的 SAP 较易误诊，延误治疗，导致严重后果。福建 医科大学附属第二医院自1995—2012 年间共收 治误诊血尿淀粉酶正常SAP 12 例，现报告如下。 1 临床资料 福建医科大学附属第二医院自1995—2012 年 间共收治急性胰腺炎患者746 例，其中重症胰腺 炎143 例（根据2007 年中华医学会外科学分会 胰腺外科学组·重症急性胰腺炎诊治指南）[3]， 血尿淀粉酶正常者30 例， 占21.0%， 误诊血尿 淀粉酶正常SAP 12 例，误诊率达40.0 ％；轻症 胰腺炎603 例，血尿淀粉酶正常者47 例，占7.8%， 误诊9 例，误诊率19.2％。血尿淀粉酶正常SAP 患者中男8 例， 女4 例； 年龄32~73 岁， 平均 64 岁。12 例中胆源性胰腺炎4 例， 高脂血症性 胰腺炎4 例，酒精性胰腺炎3 例，药物性急性胰 腺炎1 例。12 例均有持续性腹部胀痛： 左上腹 3 例，右上腹2 例，中上腹4 例，右下腹部1 例， 全腹痛2 例；突然腹痛7 例，持续性腹痛阵发性 加剧5 例。发病至入院时间最短3 h，最长1 周。 住院时间2~35 d，平均19 d。 2 结 果 2.1 诊断 误诊血尿淀粉酶正常SAP 12 例，误诊率达 40.0％，误诊为肠梗阻5 例，胆石症4 例，误诊 为消化道溃疡并穿孔2 例，误诊为急性阑尾炎伴 穿孔1 例。6 例经CT 确诊；2 例经腹腔穿刺确诊（血 性腹水，腹水淀粉酶明显升高），4 例经手术确 诊（术中见大网膜、小肠及结肠系膜有小片状皂 收稿日期：2012-12-14； 修订日期：2013-06-27。 作者简介：吴文艺，福建医科大学附属第二医院副主 任医师，主要从事头颈部肿瘤及胰腺外 科疾病诊治方面的研究。 通信作者：张丽婷， Email: ZLT8522858@163.com 第 9 期 吴文艺，等：血尿淀粉酶正常的重症急性胰腺炎误诊12例分析 1213 版权归中国普通外科杂志所有http://www. 中国普通外科杂志, 2013, 22(9):1212-1215. 化斑、胰周积液、胰腺肿大、胰周及胰腺组织不 同程度坏死等）。 2.2 治疗结果 12 例患者中，手术治疗（手术清创和引流） 7 例，保守治疗（包括容量复苏、脏器支持、感 染防治及营养治疗等）5 例。1 例误诊为胆总管 结石并梗阻性黄疸者未早期手术解除胆道梗阻、 充分引流，患者死于多器官功能衰竭；1 例手术 患者死于肺部感染，另10 例均治愈出院。 3 讨 论 3.1 误诊原因分析 3.1.1 对辅助检查缺乏客观分析 血尿淀粉酶对 诊断SAP 的敏感性较差。重症胰腺炎血尿淀粉酶 正常的发生率比轻症胰腺炎高[4]，本组重症胰腺 炎患者中，血尿淀粉酶正常者占21.0％（30/143）， 轻型胰腺炎只占7.8 ％（47/603）。且临床上过 分依赖血尿淀粉酶测定，对早期检测血尿淀粉酶 正常的可疑患者，未行进一步相关检查，就予初 步排除胰腺炎可能，故重症胰腺炎比轻型胰腺炎 更易误诊，应引起广大临床医生的注意。本组重 症胰腺炎误诊率达40.0 ％（12/30）， 轻型胰腺 炎误诊率19.2％（9/47）。血尿淀粉酶测定存在 假阴性：⑴ 部分急性出血坏死性胰腺炎组织大 量坏死，出现血尿淀粉酶与症状的反常现象[4]， 这是因为大量产生胰酶的组织严重破坏，导致血 尿淀粉酶正常；⑵ 检测淀粉酶时间过晚，超过了 淀粉酶升高的时机；或者检测淀粉酶时间过早， 淀粉酶还未开始升高。淀粉酶值越高诊断正确率 也越大，但升高的幅度和病变严重程度不成正相 关[5]，胰腺广泛坏死时，血清淀粉酶测定值可不 增高，甚至低于正常。所以不能仅因为实验室检 查结果不符合就排除本病。本组中复查血尿淀粉 酶增高者有6 例；⑶ 高脂血症患者释放淀粉酶抑 制因子，抑制淀粉酶活力，血尿淀粉酶多在正常 范围[6]，本组有高脂血症患者4 例；⑷ 既往胰腺 疾病，胰腺丧失分泌功能。B 超检查对于胰腺疾病， 因易受诸多因素干扰，特别是肠管胀气，诊断准 确性较差，临床医生易因为B 超未发现胰腺异常， 再加上血尿淀粉酶正常而错误地排除本病。 3.1.2 腹部无典型症状 SAP 往往起病急、病 情重， 常波及多系统脏器， 伴发症状较多， 胰 腺炎表现常不典型， 尤其是以休克为首发表现 的SAP，其腹部症状均不明显[7]，且患者常因合 并症或出现并发症而被误诊。本组患者中有1 例 42 岁男性患者以弥漫性腹膜炎为主要症状入院， 血尿淀粉酶正常；腹部B 超示：⑴ 腹腔内积气， 考虑空腔脏器穿孔所致；⑵ 腹水，腹部平片提示 肠管积气，未见膈下游离气体；既往有十二指肠 溃疡病史4 年。予误诊为“急性弥漫性腹膜炎— 上消化道穿孔”，考虑患者为空腹穿孔，暂予保 守治疗，入院后4 h，患者腹痛加剧，出现休克， 积极抗休克治疗后急诊予行手术探查，术中见胰 腺肿大，部分胰腺坏死，坏死灶呈片状分布，遂 行“胰腺被膜切开及部分坏死胰腺切除术”，手 术顺利，术后22 d 治愈出院。5 例是以“腹痛、 腹胀，肛门停止排气排便”为主诉入院的，并且 B 超、腹部平片检查提示肠梗阻；血尿淀粉酶正常； 误诊为“急性肠梗阻”，后3 例经CT 确诊，2 例 随病情进展误诊为“绞窄性肠梗阻”经手术探查 而确诊。老年患者多以腹胀纳差等消化不良的类 似症状为首发表现，且经过较为缓慢，而以恶心、 呕吐及腹痛等较典型表现者少，故出现肠梗阻症 状时容易误诊[8]。本组5 例误诊为肠梗阻患者多 为老年人，平均年龄66 岁。故对老年肠梗阻， 特别是麻痹性肠梗阻患者，应及时进行CT 检查， 注意避免因误诊及延误诊断而失去治疗抢救的最 佳时机[9]。 3.1.3 并存疾病影响诊断 对胆源性重症胰腺炎 缺乏足够的认识，对已有胆囊或胆道疾病患者， 未深入分析，就误判为是引起腹痛的原因，未能 及时确诊胆源性重症胰腺炎。本组中1 例以“中 上腹痛19 h”为主诉入院。体检：巩膜黄染，中 上腹压痛。血尿淀粉酶正常；B 超提示胆总管结石； 予误诊为“胆总管结石并梗阻性黄疸”，反复查 血尿淀粉酶正常，腹穿抽得血性腹水，腹水淀粉 酶1 719 IU/L( 我院正常值30~110 IU/L），由于 未早期手术解除胆道梗阻，清除坏死胰腺组织及 充分引流，患者死于多器官功能衰竭。另1 例是 以“反复中上腹痛1 年，加剧伴呕吐1 周，发热 3 d” 为主诉入院， 血尿淀粉酶正常；B 超示胆 囊结石，余未见明显异常，误诊为“胆囊结石并 感染”。另2 例血尿淀粉酶正常；B 超示胆总管 1214 中国普通外科杂志 第 22 卷 版权归中国普通外科杂志所有http://www. 中国普通外科杂志, 2013, 22(9):1212-1215. 结石；误诊为“胆总管结石并胆道感染”；治疗 2~4 d 后无好转; 经复查B 超示：胰腺肿大、腹水； CT 示胰腺肿胀、胰腺实质内可见范围不等的低密 度坏死灶，胰腺边界模糊，胰周积液、腹水而明 确诊断。治愈出院（2 例胆总管结石及早手术， 解除梗阻，1 例胆囊结石者保守治疗）。还有本 组有2 例合并消化道溃疡而误诊为急性上消化道 穿孔。 3.1.4 临床医生的认识不足 对病史缺乏全面的 了解和分析，偏信和满足于某一方面的症状和体 征，对急性腹痛的性质、特点确乏正确的鉴别， 这是造成误诊的一个不可轻视的原因。本组1 例 32 岁男性患者，以“中上腹痛3 h”为主诉入院； 患者3 个月前胃镜检查示“十二指肠溃疡”；血 尿淀粉酶正常；腹部平片未见明显异常；初步诊 断为：急性弥漫性腹膜炎—消化道溃疡穿孔？； 因早期诊断尚不明确，予行保守治疗，1 d 后复 查血尿淀粉酶升高， 腹穿抽得血性腹水， 腹水 淀粉酶452 IU/L( 我院正常值30~110 IU/L） 而 确诊。1 例以“ 右下腹痛6 h” 为主诉入院; 体 检： 右下腹腹肌紧张， 压痛、反跳痛明显， 血 WBC18.3×109/L，中性粒细胞0.89，误诊为急性 阑尾炎伴穿孔，急诊行手术治疗，术中发现阑尾 稍充血，无明显异常，扩大切口，进一步探查发 现胰周至右侧腹膜后（包括右下腹）广泛积液， 见坏死组织而确诊。 3.2 误诊分析体会 3.2.1 全面询问病史很重要 对血尿淀粉酶正常 的急腹症患者，应详细、全面询问病史。对有暴 饮暴食、外伤、手术、肾功能衰竭等诱导因素引 起的急腹症，对诊断有胆管疾患的患者，如起病 突然有持续上腹部剧痛、血象和尿素氮升高明显， 血钙低于正常者，应考虑有SAP 的可能性。本组 有4 例误诊为胆石症。对老年麻痹性肠梗阻患者， 应想到SAP 的可能，需行必要的进一步的检查。 3.2.2 CT 检查的重要性 SAP 多波及邻近组织， 并可并发远隔脏器损害，临床过程凶险。B 超对 于急腹症是一安全、简单、诊断率较高的好方法， 但对于胰腺疾病，因易受诸多因素干扰，特别是 肠管胀气，有时难以达到预期目的，再加上血尿 淀粉酶正常，更易导致误诊。CT 检查，可较准确 地反映出95％以上重症胰腺炎病人的胰腺病变， 且能确认坏死组织的范围[2]，特别是螺旋CT 对 SAP 的诊断以及判断预后有重要价值[1-11]。CT 扫 描对早期判断和认识SAP 的严重程度提供了直观 的形态学依据，为早期手术治疗打下了诊断学基 础， 对降低SAP 的病死率有重要意义[12]。故对 于诊断不明确的急腹症患者，特别是有腹膜炎体 征者，应常规做CT 或螺旋CT 检查，有助于早期 诊断血尿淀粉酶正常的SAP。本组患者中有6 例 经CT 检查确诊。 3.2.3 腹腔穿刺是重要诊断手段 腹腔穿刺是非 常简单、有使用价值、不会给患者增添很大痛苦 的诊断手段，对诊断可疑的急腹症患者，必须进 一步做诊断性腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗检查。 对于B 超有腹水，但腹腔穿刺阴性者，可行B 超 引导下腹腔穿刺抽液, 穿刺液常规行淀粉酶测定。 在怀疑SAP 时诊断性腹腔穿刺应作为常规检查[13]。 本组2 例经腹腔穿刺确诊。 3.2.4 复查血尿淀粉酶 对早期血尿淀粉酶正常 的患者，应反复复查血尿淀粉酶。本组患者中复 查血尿淀粉酶增高者有6 例。 3.2.5 手术探查 对于以急性弥漫性腹膜炎为主 要症状入院，高度怀疑SAP 可能的患者，若无条 件行CT 检查，应早期行手术探查。本组患者中有 4 例经手术探查而明确诊断，及时积极治疗，治 愈出院。对于已确诊SAP 者，若有条件，可经CT 引导经皮介入细针穿刺引流及细菌学检查[14-17]， 确定是无菌性坏死性胰腺炎或是坏死性感染性胰 腺炎，对前者实施包括重症监护、容量复苏、脏 器支持、感染防治及营养治疗等非手术治疗，对 后者则实施手术清创和引流( 或腹腔镜微创清创 和引流[18-19])。合并胆总管结石者有条件可行内窥 镜下括约肌切开术( endoscopic sphincter otomy, EST ) 和( 或) 内镜下鼻胆管引流( endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) 治疗[20-21]。 淀粉酶增高是诊断急性胰腺炎最简单、可 靠的指标，但临床上更应重视血尿淀粉酶正常的 SAP，因SAP 的误诊延误了及时的治疗，更易导 致严重并发症甚至患者死亡。减少对淀粉酶正常 的SAP 误诊，关键在于提高认识，充分考虑到影 响淀粉酶不升高的因素。因此对于那些急重患者， 当血尿淀粉酶正常，临床病情急剧变化，无其他 原因，且排除心脏等疾病时，应警惕SAP，甚至 第 9 期 吴文艺，等：血尿淀粉酶正常的重症急性胰腺炎误诊12例分析 1215 版权归中国普通外科杂志所有http://www. 中国普通外科杂志, 2013, 22(9):1212-1215. 是爆发性胰腺炎可能性，应尽早以腹部CT 扫描 为主的综合辅助检查措施，尽快明确诊断，及时 给予有针对性的治疗。 参考文献 [1] 徐家裕. 重症胰腺炎的研究[J]. 新消化病学杂志, 1997, 5( 特 刊):1-2. 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DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2013.09.021 二维码：让《中国普通外科杂志》也“移动上网” 细心的作者可以发现，从2013 年第1 期开始《中国普通外科杂志》杂志封面上印上了二维码；每篇文章摘要、关键 词之后也加印了二维码。通过这个黑白相间的矩形方框, 读者只要用智能手机里的快拍二维码识别软件一“扫”, 即可瞬间 登录中国普通外科杂志网站浏览相关内容。在智能手机普及的当下，这有利于各位手机用户移动上网简单便捷地查阅我刊 文献并获取更多信息。希望本刊编辑部与时俱进的这一举措，能得到广大读者的肯定。 欢迎各位普外同仁关注、浏览本刊网站，并提宝贵意见。 中国普通外科杂志编辑部 |
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