美国M.D.Anderson肿瘤中心非小细胞肺癌临床实践指南

     美国M.D.Anderson肿瘤中心非小细胞肺癌临床实践指南
中国肺癌杂志 2000年第4期第3卷 继续教育专题讲座
作者：程玺　周清华
单位：程玺　周清华（610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心）
　　【中图分类号】　R730.5；R734.1
　　1　指南范围
　　本指南涉及非小细胞肺癌的评价和初治。肺癌有四种主要的组织学类型，即：鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞肺癌。小细胞肺癌的生物学行为明显不同于其它类型，有关它的治疗及其它癌症的治疗指南可在我们的网址上查阅：http:∥www.cancermanager.org。
　　2　提要与重点
　　2.1　初始评价　对诊断为非小细胞肺癌患者的初始评价中最重要的是判断有无手术切除的可能。合理的评价可使患者在充分检查的基础上得到有治愈可能的治疗，而免于多余的不会影响治疗决策的检查程序。初始评价的关键因素在于：
　　·肿瘤的分期，即肿瘤的局部浸润或远处转移的程度；
　　·患者一般身体状况，包括心肺功能、运动耐量和合并症的评估，以便确定患者承受手术的耐受能力和肺切除的范围。
　　已发现有恶性胸腔积液或远处转移的患者不大可能受益于手术治疗。对于这些患者，应通过适当的扫描检查，进一步了解局部病变和远处转移的程度，以争取进行姑息性治疗，缓解患者的肿瘤症状。
　　对于病变局限于一侧胸腔的患者，手术前评价的重点应是淋巴结的状况。对无淋巴结受累或淋巴结小于1cm的患者，应评价肺功能和身体状况，并从影像学上评价肿瘤切除的可能性。
　　如果查体发现锁骨上淋巴结肿大或CT扫描显示纵隔或肺门淋巴结长大(＞1cm)，则有必要在排除外科治疗选择之前取得病理活检证实，因为约30％的淋巴结肿大是由于炎性或其它非癌性病变所致。这些患者可行纵隔镜检查以评价气管旁和隆凸下淋巴结状况。前纵隔切开术(Chamberlain procedure)可用于主肺动脉(AP)窗淋巴结的检查及活检。电视胸腔镜检查(VATS)可用于直视下胸膜和纵隔淋巴结的活检。
　　2.2　治疗
　　2.2.1.　外科治疗　对无纵隔淋巴结转移且临床诊断为Ⅰ～Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，手术切除是主要的治疗手段。局部广泛期ⅢB或转移性Ⅳ期的患者常不考虑根治性手术，仅在少数原发肿瘤和颅内孤立性转移灶可切除的情况下才考虑手术治疗。对于ⅢA期的治疗方法存在争议，且常需在初治时应用其它治疗手段，如化疗和放疗。
　　理想的手术患者应是能够承受手术操作且病变能在一次手术中彻底清除者。肺功能测试FEV₁＞70％常是肺功能足以耐受手术治疗的标准，但对于FEV₁＜70％，甚至低至40％的患者，在排除手术治疗选择之前，应行通气／灌注(xenon)扫描和运动耗氧试验。Walsh曾指出：部分肺功能差的患者可由良好的心功能代偿，我们发现这些患者也能承受局部肺切除，甚或是肺叶切除。我们应尽可能地考虑给予患者手术治疗，并经所有检查手段后才宣布他们无手术指征。
　　外科手术的目的在于彻底清除病变。对于肺功能良好的患者，手术包括肿瘤的全部切除(解剖上的肺叶切除，双肺叶切除或全肺切除)，以及邻近受累结构和纵隔淋巴结清扫，以便准确地分期。对于不能承受广泛肺切除的患者可考虑行局部肺段切除或肺楔形切除术。
　　术后评价应包括切除肿瘤和淋巴结的病理诊断。对于确诊为病变切除完整，切缘阴性及纵隔淋巴结镜下无受累的患者，无需术后辅助治疗。若术后病理检查发现有纵隔淋巴结转移，肺实质或切缘有镜下癌残留者，则应补充术后放疗。
　　外科手术也可用于缓解晚期患者的症状，应用激光技术和支气管腔内置入膨胀性记忆合金可治疗或缓解气道梗阻；采用胸腔导管或Denver胸腔导管引流胸水和受累侧胸膜固定术可缓解胸腔积液的症状。
　　2.2.2　放射治疗
　　·用于因内科情况不能手术治疗的Ⅰ～ⅢA期肺癌或外科无法切除的ⅢB期肺癌患者的术前治疗；
　　·用于肺门或纵隔淋巴结转移或术后切缘阳性患者的辅助治疗；
　　·用于晚期肺癌患者缓解气道和上腔静脉梗阻的症状，控制因肿瘤浸润导致的出血和疼痛，如脊髓压迫或骨转移。
　　术前放疗或放化联合治疗在可切除的非小细胞肺癌(包括肺上沟瘤)治疗中的作用，值得探讨。
　　2.2.3.　化疗　对于可手术的ⅢA期非小细胞肺癌患者，术前诱导化疗可提高生存率。Dr.Fossella指出：不能手术、肺功良好的ⅢA或ⅢB期患者，可行化放疗联合治疗，因为临床试验表明Ⅲ期非小细胞肺癌患者化疗联合放疗较之单纯放疗更能明显提高患者的生存期。目前标准治疗顺序为：化疗后再放疗。然而，Dr.Komaki指出：近期一项随机研究表明，不能切除的非小细胞肺癌患者，若全身状况良好，体重下降不明显，可受益于同期的放化疗联合治疗。一项更大规模的前瞻性随机试验正在进行中。由于同期放化疗的毒性反应更大，其它一些重要的研究应用一些药物，如WR21-27(ethyol)以减轻放、化疗的副作用；采用三维适形放疗以降低食管和肺的毒性反应。
　　3　非小细胞肺癌诊断治疗流程
　　不同病期非小细胞肺癌诊断治疗流程和随访见表1～3。
表3　非小细胞肺癌诊断治疗流程(3)

随访： 　　Ⅰ、Ⅱ期：术后第一年每6个月复查1次，然后每年1次。通常每年复查1次胸片。 　　Ⅲ期：胸片、病史，查体和实验室检查，术后第1、2年每3个月1次；第3～5年每6个月复查1次，然后每年复查1次。 　　Ⅳ期(未治疗或家庭疗养者)：病史和查体，全血图、胸片及其它检查，每2～3个月复查1次。

　　4　展望
　　4.1　多学科综合治疗　经过多学科外科技术训练的外科手术治疗组在复杂性肺癌的外科手术中是十分重要的。Dr.Walsh指出：采用心血管重建技术，我们可以扩大肿瘤的切除范围，如扩大切除肿瘤累及的心脏、大血管、膈肌及胸壁。对于累及脊柱的复杂肿瘤则需要多学科外科治疗组施行神经外科或脊柱的矫形重建和加固术。而对于由于大手术造成的大面积软组织缺损，则需要治疗组施行缺损皮瓣的重建术。Dr. Walsh指出：这样的外科手术治疗组和治疗技术可使更多的疾病情况得以手术治疗。这样可使我们在面对局限于胸部的病变时治疗更为积极，也可治疗一些较为少见的肺癌如肺上沟瘤(Pancoast瘤)和其它胸部恶性肿瘤，如间皮瘤、胸腺瘤和纵隔的生殖细胞肿瘤。
　　4.2　多学科综合治疗模式　Dr.Fossella指出多学科综合治疗是肺癌治疗中十分重要的因素，且已有资料表明多学科综合治疗能改善肺癌患者的生存期。多学科综合治疗在肺癌的评价和治疗中尤为重要，在中间期(Ⅱ～Ⅲ期)更为关键。因为所有的治疗模式必须精心、合理地安排。
　　专家们都鼓励在非小细胞肺癌的评价和治疗过程中的任何阶段都进行以临床试验为目的研究。目前M.D.Anderson对非小细胞肺癌感兴趣的研究包括：
　　·对高危患者的化学预防试验；
　　·自动荧光支气管镜用于诊断普通支气管镜检查不可见的病变；
　　·开发治疗Ⅳ期非小细胞肺癌的新型药物的治疗方案，包括血管生成抑制剂，FT1抑制剂，生长因子和信号传导抑制剂，以及基因治疗；
　　·用于Ⅳ期非小细胞肺癌姑息性放疗和全身化疗的治疗方案，其目的是为了延长生存期和改善肿瘤相关的症状；
　　·有关应用氨膦汀的研究计划，对于不能切除的非小细胞肺癌患者，应用氨膦汀可使其正常组织免于放射治疗所致的放射损伤，尤其适合于减轻食道的并发症；
　　·三维适形放疗或联合化疗的治疗计划，用于不能切除或内科原因不能手术的非小细胞肺癌，以减轻肺和食管的放射性毒性。
　　如欲了解更多有关M.D.Anderson的临床治疗和目前计划，可从http:∥www.mdanderson.org／research／网址上查阅。
　　这篇临床实践指南是Texas州大学M.D.Anderson癌症中心和美国全国肿瘤网的医生和护士共同协作下完成的。这篇实践指南的核心工作组成员为M.D.Anderson的Dr. Frank Fossella、Dr. Ritsuko Komaki和Dr. Garrett Walsh。
　　(译自美国M.D.Anderson肿瘤中心Campass,1999,1卷4期)
(收稿：2000-04-06　　修回：2000-05-16)