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关键术语：关于肺癌，医生经常讲的“受累/累及/转移/浸润/侵犯”都是癌症转移的意思。“淋巴结阳性/阳性淋巴结/淋巴结受累/累及淋巴结/淋巴结微转移/淋巴结癌转移/癌性淋巴结/淋巴结癌肿/淋巴结恶性肿大/淋巴结肿大/淋巴结肿大”等都是指的是淋巴结转移。 本文讲述了小细胞肺癌的方方面面，从肺的解剖到小细胞肺癌的风险因素、诊断、病理、分期、治疗和最新药物进展等，文章较长，大家可根据自己需要选择相关章节阅读。另外，之前我们的微信发表了很多关于非小细胞肺癌的内容，请参考过往微信历史消息。 肺是胸部左右两个海绵状的器官。右肺有3个肺叶，左肺有2个肺叶。左肺较小，因为心脏在身体的这一侧占据了更多的空间。 我们吸气时，空气进入嘴和鼻子，然后通过气管进入肺部。气管分左右两个支气管进入肺部，然后分支为更小的细支气管。在细支气管末端的微小气囊称为肺泡。 肺泡从吸入的空气中吸收氧气进入血液，送到身体其他部位。当人体细胞使用氧气时，它们释放二氧化碳。血液携带二氧化碳带回肺部，呼气时二氧化碳离开身体。吸入氧气和排出二氧化碳是肺部的主要功能。 一层薄薄的胸膜环绕肺部。胸膜保护肺，帮助它们在胸腔中扩张和收缩。在肺下面，一块薄而圆的肌肉—横膈膜将胸腔与腹部分开。当人体呼吸时，膈肌上下移动，迫使空气进出肺部。 肺包含有许多不同类型的细胞。肺中大部分细胞为上皮细胞。上皮细胞组成了气道的内壁，生成粘液润滑和保护肺。肺还含有神经细胞、产生激素的细胞、血细胞，以及结构性或支撑性的细胞。 肺癌通常开始在支气管和肺的内壁，如支气管或肺泡部位的细胞。 小细胞肺癌几乎全部发生在吸烟者身上。 吸烟是小细胞肺癌的主要风险因素。任何增加患病的机会都被称为风险因素。有风险因素并不意味着一定会得癌症；没有风险因素并不意味着不会患癌症。 肺癌的风险因素包括以下几点：
年龄是大多数癌症的主要危险因素。随着年龄的增长，患癌症的几率会增加。 当吸烟与其他风险因素结合在一起时，肺癌的风险就大为增加了。 非小细胞肺癌和小细胞肺癌的主要原因是吸烟，这种原因和危险因素可能占所有肺癌的90%。对于小细胞肺癌，约98%的患者有吸烟史。小细胞肺癌（SCLC）几乎完全发生在吸烟者身上，在重度吸烟者中最常见（例如，那些有30包年吸烟史的人），小细胞肺癌和吸烟的相关性高于吸烟和任何其他癌症的相关性（同志们，论戒烟和不吸烟的重要性啊）。 从历史上看，小细胞肺癌在从不吸烟者中很少见，仅占女性肺癌病例的2.9%，而男性则无不吸烟的病例对照组。如果从不吸烟的人患上了小细胞肺癌，都值得医生进行个案报告发文章的了；这种稀有性使得不止一位文章作者对否认吸烟史的小细胞肺癌患者提出质疑：真的不吸烟吗？ 某种程度上令人惊讶的是，有报道表明，在EGFR突变的非吸烟患者中，EGFR TKI抑制剂耐药后从非小细胞肺癌转化为小细胞肺癌。然而，由于低焦油过滤香烟和淡型香烟的使用，作为单口吸入尼古丁相对低的一种补偿策略，这会促使吸烟者吸入的烟更深入，更强烈和更大力，从而使高位外周支气管暴露于含致癌物的烟雾中，中央型鳞状细胞癌和小细胞肺癌的发病率已有所减弱，而周围型肺腺癌则有所增加。所以就算我们自欺欺人说低焦油或淡型香烟会极大的降低肺癌或其他癌症的概率，我们的身体却是更诚实的，会自我补偿将我们暴露在其他类型肺癌的风险中（同志们，再次强调戒烟和不吸烟的重要性啊）。 小细胞肺癌的预防和早期筛查 小细胞肺癌能预防吗？ 并非所有的肺癌都可以预防。但我们可以做些事情降低患上肺癌的风险，比如改变我们可以控制的风险因素。
然而，迄今为止，通过让吸烟者服用高剂量的维生素或维生素类药物来降低患肺癌的风险的尝试都是失败的。事实上，一些研究发现，与维生素A有关的营养素β胡萝卜素似乎会增加这些人患肺癌的几率。所以，要降低肺癌和其他癌症得风险，戒烟和不吸烟才是根本啊。 有些患肺癌的人没有明确的危险因素。虽然我们知道如何预防大多数肺癌，但此时我们却不知道如何预防所有的肺癌。 小细胞肺癌的早期筛查：低剂量CT筛查 在对约5万人进行多年随访后，The National Lung Screening Trial (NLST)这个临床试验的结果表明，接受胸部低剂量CT的筛查能降低20%的肺癌死亡率，基于这个临床试验的筛查标准如下：
鉴于一些其他风险因素例如空气污染，一些医生建议从45岁（根据我国的数据，45岁肺癌就开始高发了）开始就可以开始每年接受低剂量胸部CT筛查了。 小细胞肺癌的发病情况：占所有肺癌的15%左右 一般而言，小细胞肺癌SCLC占所有肺癌的15%左右。 肺癌有多常见？ 肺癌（包括小细胞和非小细胞）是最常见的癌症类型。我国大约17%的新发癌症都是肺癌。根据陈万青等人发布的数据，预计我国2015年新发肺癌患者73.33万，死亡61.02万。
小细胞肺癌在所有肺癌的占比下降到了约15%。 普遍认为被归类为小细胞肺癌的比例在稳步下降。美国SEER数据库分析表明，SCLC在所有肺癌的比例从1986年的17%下降到了2002的13%。这种发病率总体下降的原因可能如下：
有可能同时患上非小细胞肺癌和小细胞肺癌吗？ 虽然这是比较罕见的，但是有可能同时患上小细胞和非小细胞肺癌。 小细胞肺癌的症状 小细胞肺癌通常发生在中央气管，浸润黏膜下层，并逐渐通过外源性或支气管内播散使支气管管腔变窄。小细胞肺癌最常见的表现是一个大的肺门肿块，伴随纵隔淋巴结肿大。潜在的临床后果，包括咳嗽、呼吸困难、消瘦、乏力、疲劳、胸痛等。约70%小细胞肺癌患者有明显的转移性疾病；小细胞肺癌具有特定的倾向扩散转移到肝、肾上腺、骨、骨髓和脑。 局部原发肿瘤生长的体征和症状：
虽然肺癌可以转移到其他器官，小细胞肺癌可能转移的更迅速，患者转移的症状也比非小细胞肺癌转移发展的快。 原发肿瘤浸润或区域淋巴结转移的症状和体征：
由于胸外转移（血行转移）造成的症状体征：
小细胞肺癌的诊断 小细胞肺癌的诊断和非小细胞肺癌非常类似。诊断主要要明确如下三点： 1、确诊是否是癌症，以及癌症的病理类型：这是确诊癌症的金标准，痰细胞学检查、穿刺活检、胸腔穿刺、支气管镜、超声引导穿刺和其他组织活检可用于确认是否是癌症，并识别不同的肺癌类型和分期。 2、明确癌症的分期，用于指导下一步的治疗：这包括各项影像检查，胸部和腹部CT扫描，脑增强CT或MRI扫描，骨扫描或PETCT等。 3、明确患者的整体健康情况：这包括电解质，肝功能（蛋白含量和LDH）和肾功能等检查 小细胞肺癌的检查： 胸部低剂量CT筛查可以发现一些肺癌，但大多数肺癌被发现是因为它们导致了问题。如果有疑似肺癌的症状或体征，请尽快就医，医生会进行病史和体格检查，并开出一些检查单据，由其他科室医生进行检查。肺癌的确诊是由病理确认（病理医生在显微镜下观察肺细胞样本）。 病史与体格检查 医生会询问病史，了解症状和可能的风险因素。你还将接受肺癌或其他健康问题的检查。 如果病史和体检结果表明你可能患有肺癌，你将接受检查来进一步确诊。这些包括影像学检查和/或肺组织活检。 寻找肺癌的影像学检查 影像检查使用X光、磁场、声波或放射性物质来生成身体内部的图像。在肺癌确诊之前和之后，可能有许多原因进行影像检查，原因包括：
胸部X光（胸片） 医生使用X光来检查肺部受否有异常区域。但是胸部X光一般不用于肺癌的诊断或筛查。胸片只拍摄一张胸部的照片，能显示2厘米以上的肿瘤，无论是对于诊断或筛查，这个精度都是远远不够的。但如果因为其他疾病的检查在胸片上看到疑似肿瘤的东西，医生可能会要求做进一步的检查。 计算机断层扫描（CT）扫描 CT扫描使用X射线制作人体的详细横断面图像。检查时，CT扫描仪会在人体周围旋转，拍摄多张身体照片，而不是像常规胸部X光检查那样只拍一张照片。然后计算机将这些照片组合成医生要观察部位的断层切片图像。CT扫描比常规胸片更可能显示肺部肿瘤。它还可以显示任何肺肿瘤的大小、形状和位置，并能帮助发现肿大的淋巴结，这些淋巴结可能含有从肺部扩散的癌症。 CT扫描比常规胸片更可能显示肺部肿瘤。它还可以显示肺部肿瘤的大小、形状和位置，并能帮助发现肿大的淋巴结，这些淋巴结可能包含有从肺部癌症病灶扩散出来的癌细胞。这个检查也可以用来寻找肾上腺、肝脏和其他脏器可能由于肺癌扩散引起的肿块。如何准备CT检查以及了解更多关于CT扫描可阅读文章让癌症原形毕露的医学影像检查系列之CT扫描。 CT在肺癌的诊断中应用情况：
CT扫描，扫描层数越多，照片越多，精度越高，薄层CT扫描间距可达到1mm或以下，很多诊断出疑似肺结节的都需要接受薄层CT扫描进一步明确诊断。这是另一个话题了，有空回头单独讲。 CT引导穿刺活检：如果疑似肿瘤在身体深处，CT扫描可以用来帮助医生引导活检针经过皮肤穿刺进入疑似区域，吸取一些细胞样本进行活检分析有无癌细胞。本文穿刺活检部分会有详细介绍 磁共振成像（MRI）扫描 MRI扫描能提供比CT质量更高的软组织的详细图像。MRI扫描使用无线电波和强磁体代替X射线。通常在MRI扫描前通过静脉注入一种叫做钆的造影剂，以便更好地观察身体内部肿瘤和正常脏器的影像细节，这叫增强磁共振。了解如何更好的准备磁共振检查，可以阅读文章让癌症原形毕露的医学影像检查系列之MRI扫描。 MRI扫描在肺癌诊断中的应用：
B超检查： 由于价格低廉，应用方便及没有辐射等特点，超声诊断在临床上的应用已相当普遍。在肺癌疾病的诊断中，腹部超声多应用于诊断腹部脏器如肝，肾上腺和腹膜后淋巴结有无癌转移。另外超声也能显示胸部有无胸水及判断积液的多少，显示胸水中的病变、可为判断引起胸膜腔积液的疾病的良恶性提供有价值的资料。 诊断小细胞肺癌是否扩散：PET，PETCT或骨扫描 肺癌最先转移到胸腔内肺门和纵隔淋巴结和附近器官如胸壁等，但是肺癌也会出现远处转移，例如骨转移，脑转移和其他器官的转移，例如肝脏等。胸部CT可以检查肺癌的淋巴结和胸部的转移，脑转移只有脑部增强MRI可以诊断出来，骨转移可以通过骨扫描诊断出来，PET/CT可以诊断出除脑部之外的转移。 了解癌症的转移可阅读微信文章一文读懂转移性癌症。了解骨转移症状及治疗可阅读微信文章一文读懂癌症的骨转移。了解脑转移症状及治疗可阅读微信文章一文读懂癌症的脑转移。 1、PET或PETCT扫描 在这个检查中，一种名为FDG的放射性糖被注入血液中。因为体内的癌细胞生长很快，它们比正常脏器能吸收更多的放射性糖。这种放射性可以用特殊的照相机来观察，吸收糖比较多的部位在检查时呈现出高亮区域（医学术语叫做高代谢、高SUV值）。 PET/CT扫描：通常PET扫描与CT扫描结合使用，一种特殊的机器可以同时进行这两项工作。这使得医生可以比较PET扫描中较高放射性的部位，并在CT扫描上更详细地显示该区域。PET/CT这是最常用于肺癌患者的扫描类型。PET/CT扫描有如下作用：显示肿块的大小，肿块是否为癌症，癌症是否扩散，以及癌症都扩散到了身体哪些部位。 对于小细胞肺癌患者，PET/CT扫描比PET扫描更常用。 如果医生认为癌症可能已经扩散，但不知道在哪里，PET/CT扫描可以起到定位的作用。这种检查可以显示癌症是否扩散到了肝脏、骨骼、肾上腺或其他器官等。但PET/CT对脑转移的观察没有那么有用，因为所有的脑细胞都消耗大量的葡萄糖，检查结果和PET利用癌细胞吸收糖的表现相似，因此PET不能有效的判断脑转移的情况。 PET/CT扫描对肺癌的诊断有帮助，但其在检查治疗是否有效方面的作用尚未得到证实。大多数医生不推荐用PET/CT扫描作为肺癌患者治疗后常规的随访手段，一般接受胸部CT进行随访。 注意事项： PET/CT检查需要注入放射性物质。放射性会很快释放到很低的辐射水平，喝大量水有助于从人体排出。但在检查当天，不要与孕妇、婴儿或小孩有密切的接触。 2、全身骨扫描 在这项检查中，血液中注射了少量的放射性物质。这种物质会在整个身体骨骼的骨改变区域内沉积。放射性沉积的区域可以用特殊的照相机来观察，拍照。 骨扫描用于诊断骨头的癌症或癌症的骨转移等。骨扫描可以帮助显示癌症是否扩散到了骨头。但如果接受了PET扫描，那么就不再需要再进行骨扫描了。当医生认为癌症可能已经扩散到骨头（病人出现骨痛等症状），而其他检测结果还不明确，骨扫描会是重要的检测手段。 骨扫描所发射的射线主要是γ射线，其特点在于穿透能力强，对身体的损伤小。 注意事项： 骨扫描后24小时-48小时身体可以通过尿液排出所有的放射性物质，因此骨扫描后需要大量饮水。 确诊小细胞肺癌的诊断：细胞检查和病理穿刺活检 确诊肺癌的检查 症状和影像检查的结果可能表明一个人患有肺癌，但实际诊断是通过病理确认（病理医生在显微镜观察肺细胞）。 细胞可以从肺分泌物（液），从肺部周围的积液（通过胸腔穿刺），或从一个可疑的肿物或淋巴结（穿刺活检）。不同的选择取决于具体情况。 痰细胞学检查： 在这个检查中，痰样本（从肺里咳出的粘液）在显微镜下观察，看是否有癌细胞。做到这一点最好的办法是连续三天得到清晨的样品(晨起漱口后，第一口痰液)。这项检查更有可能帮助发现开始于主要气管的肺癌，如大多数小细胞肺癌和鳞状细胞肺癌。这可能对发现其他类型的肺癌帮助不大。 胸腔穿刺术（简称胸穿）： 如果液体在胸腔形成并压缩肺部（称为胸腔积液），医生可以用胸腔穿刺术缓解症状，并且观察它是否是因为癌症扩散到肺部内壁（胸膜）造成的。这种液体积聚可能也是由其他原因引起的，如心力衰竭或结核感染等。 在此过程中，医生对皮肤进行麻醉，将空心针插入肋骨之间引流积液。（另一个类似的检查被称为心包穿刺引流，从心脏周围的囊内（心包）引流液体）。细胞病理医师通过显微镜被用来检查液体中的癌细胞。对液体进行化学检测有时也可以用来鉴别是否是恶性（癌性）胸腔积液。 如果已经确诊为恶性胸腔积液，可以重复进行胸腔穿刺术来去除更多的液体。液体集聚使得空气无法充分进入肺部，造成病人你呼吸困难，胸腔穿刺引流术可以帮助病人更好的呼吸。 穿刺活检： 医生通常使用空心针从疑似部位的肿块取得小块样本，了解不同穿刺活检的方式可以阅读文章穿刺活检会引起癌症扩散或转移吗？
穿刺活检的优点是不需要手术切开身体，缺点是只取得了少量的组织。在某些情况下（特别是细针穿刺活检），切取的量可能不足以做出诊断并分类癌细胞。对于小细胞肺癌来讲，如果样本量不够的话，建议免疫组化一定要做来明确病理。 经皮穿刺活检： 如果疑似肿瘤位于肺的外周，可以方便的用活检针通过皮肤胸壁插入肺内的病灶。活检的部位首先要进行局部麻醉，然后，医生引导针进入这个部位，同时通过CT扫描来帮助确定肿块的位置，引导穿刺针刺入的角度和深度，同时避开大血管等危险脏器，保证穿刺的安全。 这种手术的一个可能的并发症是空气可能从肺的活检穿刺孔的部位漏出，进入肺和胸壁之间的间隙，引起气胸。气胸会导致肺部分塌陷，呼吸困难。如果漏气很少，无需任何治疗通常机体会吸收。漏气很多的话，治疗的手段是将一根细管子放在胸腔里，然后在一两天内吸出空气，气胸通常会自行愈合。 可观看复旦大学附属肿瘤医院介入科李国栋医生的视频了解更多。
其他穿刺活检：细针穿刺活检等方法也可以检查双肺之间纵隔部位淋巴结癌细胞的转移情况。
支气管镜检查：
支气管镜可以帮助医生发现肺部大的气管中的一些肿瘤或阻塞，它可能被用来寻找肺部肿瘤或取得肿瘤样本进行病理观察是否是癌性病变。 这个检查中，带灯的、灵活的支气管镜通过口腔或鼻腔进入气管和支气管。首先用麻醉药品喷嘴和喉咙进行麻醉。也可以通过静脉给药麻醉，让病人在睡眠状态进行检查，这称为无痛气管镜。 医生还可以用小刷子（支气管刷）、小的钳取镊子取下一些肿块上的细胞或组织，或用无菌盐水冲洗支气管来从呼吸道内壁中获得细胞样本，然后在显微镜下观察这些组织和细胞样本，寻找是否有肺癌细胞。 支气管内镜超声（EBUS）
超声检查是一种利用声波来生成身体内部图像的影像检查。在这项检查中，类似麦克风的传感器发出声波并采集从身体组织中反射的回声。在计算机屏幕上，回声被计算机转换成图像。 支气管内镜超声，纤维支气管镜被安装在超声传感器的末端，通常需要进行局部麻醉和轻微的镇静后。内镜被插入气管。 超声传感器可以转向不同的方向观察淋巴结和纵隔（双肺之间的区域）的其他结构。如果在超声检查中发现淋巴结肿大等可疑情况，可通过支气管镜插入空心针头，并引导针在这些部位进行活检。然后将样品送到细胞和病理科，在显微镜下观察有无癌细胞。 食管内镜超声：
这个检查就像支气管内镜超声，除了医生通过一个内视镜（带灯的、灵活的镜子）从喉咙和进入食管。这也需要局部麻醉和轻微的镇静。 食管在气管后面，靠近肺癌可能扩散到的一些淋巴结。与支气管内镜超声一样，探头可以指向不同的方向，观察淋巴结和其他可疑的病变部位。如果在超声上看到肿大的淋巴结，可以通过内窥镜用空芯针来获取活检的细胞组织标本。然后将样品送到实验室，病理医生在显微镜下观察有无癌细胞。 纵隔镜及纵隔切开术： 这些检查（通过手术操作）可以更直接的观察纵隔内的结构并从可以得淋巴结等部位获取样本。这些检查是在患者全身麻醉下，由外科医生在手术室完成的。纵隔镜盒纵隔切开术两者的主要区别在于切口的位置和大小。
胸腔镜
这样做可以发现癌症是否已经扩散到肺和胸壁之间的空间，或是否扩散到这些空间的内壁（即胸膜）。这个检查也可以用来对肺部外肿瘤以及附近淋巴结和积液进行病理组织取样，并评估肿瘤是否生长到附近的组织或器官。在肺癌诊断中，这个检查不是经常做的，除非其他的病理获取方式例如针吸活检不能获得足够的样本进行病理诊断。 胸腔镜要在患者全身麻醉后在手术室进行。在胸壁一侧做一个小切口（有时不止一个切口）。医生会放入一个末端带摄像机的细的发光管，以观察肺和胸壁之间的空间。这样，医生就可以观察肺的内壁或胸壁内壁上可能的癌征病灶，并取出小块的组织样本进行检查。（如某些部位胸腔镜无法到达，医生可能需要在胸壁开一个更大的切口，称为开胸手术。） 胸腔镜也可以作为治疗手段来切除包括早期肺癌病灶的一部分肺叶。这种手术被称为视频辅助胸腔镜手术。 骨髓穿刺活检 这些检查诊断癌细胞是否扩散到骨髓中。骨髓是骨内部软的组织，新的血细胞通过骨髓生成。 这两个检查通常是同时进行的。最常见的是从骨盆（臀部）的骨后部取样。 在骨髓穿刺（抽吸）中，患者躺在检查床上，医生对臀部皮肤进行清洗消毒，然后对皮肤和骨表面进行局部麻醉，这可能会导致短暂的刺痛或烧灼感。然后医生将中空的细针头插入骨中，用注射器吸出少量的骨髓液。即使用了麻醉剂，大多数人在骨髓穿刺后仍有一些短暂的疼痛。 骨髓活检通常在骨髓抽吸后进行。医生用稍大的针头插入骨中，取得一小块骨头和骨髓。活检也可能引起一些短暂的疼痛。 有时当医生认为是局限期的小细胞肺癌，但血液检测结果显示癌细胞可能已经转移到骨髓，骨髓穿刺（抽吸）和活检有助于进一步明确诊断。近年来，虽然PET扫描被越来越多地用于临床分期，但对于原因不明的贫血和血小板减少，骨髓穿刺还是对小细胞肺癌骨髓侵犯有较高的诊断价值。 小细胞肺癌的活检样本和其他检查 在活检或其他检查中收集的样本被送到病理实验室。病理医生是使用实验室检查手段来诊断癌症等疾病的医生，他们将在显微镜下观察样本，并可以进行其他特殊检查，帮助更好地对癌症进行分类。这一步是非常重要的，无论确诊是否为癌症，找出癌症的原发部位，以及癌症的其他更进一步的信息，因为治疗根据癌症类型不同差别很大，例如小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗差别就很大，如果病理医生判断错误，将小细胞肺癌诊断为非小细胞肺癌，就会导致误诊误治。 这些检查的结果将在病理报告中描述。通常需要一周的时间，才能得到病理报告。如果你对病理结果或任何诊断检查有任何疑问，请咨询你的医生。如果需要的话，你也可以把你的组织样本（组织切片或组织蜡块）送到另一个医院由其他病理医生重新进行检测并给出报告，这就是病理的会诊和病理报告的第二意见。可阅读肿瘤病理诊断为什么重要？什么情况下需要进行病理会诊？了解更多相关信息。 小细胞肺癌的病理，下面会详述。 验血（血常规和血生化检查） 血液检查不用于诊断肺癌，但血检有助于了解一个人的整体健康状况。例如，血检可以用来帮助判断，在肿瘤分期适合手术的情况下，患者是否足够健康可以耐受手术。 血常规（全血计数（CBC））检查血液是否有正常数量的不同类型的血细胞。例如，它可以显示患者是否贫血（红细胞少），是否有可能出血的问题（血小板数量少），或者是否有更多的感染风险（白细胞数量少）。了解更多关于血常规信息，可阅读文章一文读懂癌症的实验室检查：抽血化验。如果你接受化疗，需要定期接受这项检查，因为这些化疗药物可以影响骨髓的造血细胞，造成骨髓抑制。了解骨髓抑制及家庭护理，可阅读文章肿瘤患者的骨髓抑制及家庭自我护理。 血生化检查有助于发现某些器官的异常情况，如肝脏或肾脏。例如，如果癌症扩散到肝脏和骨骼，它可能会导致血液中某些化学物质的浓度异常，例如高浓度的乳酸脱氢酶（LDH）。 血液肿瘤标志物检查也不能用于诊断肺癌，它们可以用来在治疗期间和治疗后对病人的效果和有无复发等进行监测。肿瘤标志物是某些癌症患者的血液、尿液或身体组织中浓度高于正常水平的一些物质，如某些糖蛋白、激素和抗原等。了解更多肿瘤标志物的知识可阅读文章肿瘤标志物，远不是指标高低这么简单。 肺功能检查 在肺癌确诊后，医生可能进行肺功能检查（PFT）检测肺部的功能。手术切除肺癌需要切除部分或全部的肺，因此手术前提前了解肺部的功能是很重要的。如果患者有手术适应征，但肺功能不好的话，也是不能接受手术治疗的。因此一般只需要手术治疗的时候才需要进行这个检查，但小细胞肺癌适合手术治疗的患者很少，不到5%，因此小细胞肺癌患者不大需要进行这个检查。有不同类型的肺功能检查，但基本上都是在呼吸的时候通过管子连接到测量气流的仪器上。
小细胞肺癌病理类型以及病理的确诊 病理评估以确定是否患上癌症（这是确诊是否癌症的金标准），也用于确认肺癌的组织学分类，以及相关的分期参数。肺癌有2种主要病理类型，这两种可进一步细分：
小细胞肺癌开始于肺的神经细胞或激素分泌细胞。“小细胞”一词指的是显微镜下可见的癌细胞的大小和形状。 其他类型的肺癌和肿瘤 肺类癌：小于5%的肺肿瘤是肺类癌。其中大部分生长缓慢。 其他：其他类型肺肿瘤如腺样囊性癌、淋巴瘤、肉瘤、肺癌、以及肺部良性肿瘤例如很罕见的错构瘤。 扩散到肺部的其他癌症：其他器官开始（如乳腺、胰腺、肾脏、皮肤）的癌症有时可以扩散（转移）到肺部，但这些都不是肺癌。例如，从乳房开始扩散到肺部的癌症仍然是乳腺癌，而不是肺癌。治疗转移到肺癌的其他癌症的方案是根据它的原发癌症部位决定的。 关于肺癌病理评估：
确认小细胞肺癌的病理非常关键，因为小细胞肺癌对放化疗反应良好，但很少适合手术治疗。千万不能与之和非小细胞肺癌搞混淆，否则临床分期以及治疗就都沿着这个错误的方向一路错下去了。在病人开始肺癌治疗之前，最好由专攻肺癌的、有经验的病理医生检查和/或会诊确认病理。大多数肺部肿瘤可以通过光学显微镜（光镜）的标准进行分类，但免疫组化和电子显微镜（电镜）对于区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌，以及分型来讲是非常有用的技术。 小细胞肺癌组织学分类的变迁： 小细胞肺癌的组织学分类已经发展了几十年。最初，世界卫生组织（WHO）将SCLC分为三种组织学亚型（燕麦细胞、中间细胞型、合并小细胞肺癌和非小细胞成分（通常是鳞状细胞癌或腺癌））。科学家对这种分类系统进行了逐步修订，试图将组织病理学观察与临床行为联系起来。 2004年世界卫生组织（WHO）将中间细胞癌分类从小细肺癌中取消，增加了大细胞癌（LCC）的一个新变种，即大细胞神经内分泌癌（LCNEC），LCNEC的生物学和临床特征与SCLC相似。LCNEC以前是LCC的一个变种，被认为是属于非小细胞肺癌（NSCLC），2015年世界卫生组织（WHO）分组时将LCNEC归为肺神经内分泌癌。 世卫组织WHO的分类系统确认神经内分泌起源的肺恶性肿瘤如下：
对比非典型类癌和类癌，SCLC和LCNEC是高级别神经内分泌肿瘤，非典型类癌和类癌分别是中级别和低级别恶性肿瘤。 小细胞肺癌的光学显微镜的表现： 病理诊断主要基于光学显微镜。小细胞癌的特征是小的“蓝色”恶性细胞，大约是淋巴细胞的两倍。标准的SCLC治疗手段来治疗合并亚型的患者是合适的。 小细胞肺癌是一种恶性上皮性肿瘤，其小细胞胞质少，细胞边界不清，核染色质细颗粒状，和不明显的核仁。瘤细胞呈圆形、椭圆形或梭形，核成型，突出。有丝分裂计数高。经典独特的HE组织学染色（H&E）可能足够识别小细胞肺癌；它是一个低分化肿瘤，归属于高级别神经内分泌癌。 小细胞肺癌的免疫组化表现： 几乎所有的小细胞肺癌的角蛋白、上皮膜抗原和TTF-1免疫组化阳性，绝大多数小细胞肺癌神经内分泌指标表达阳性，如嗜铬素A(CgA)、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CD56和突触素。需要结合应用这些指标，因为在某些情况下，单一用某一个免疫组化指标时，不能很好的区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌。 小细胞肺癌的多个免疫组化最好都做，以免误诊。我们就曾碰到过进行肺癌多学科会诊的肺癌患者，曾在上海某肺部疾病专科医院就医，据家属讲不是介入和影像科医生做的穿刺（对此我们表示：真的有这种操作吗？介入科或影像科医生去哪里了？这种业务也要争抢？），穿刺的部位也不对，穿刺样本本来就不多，还全部拿去做基因检测了，没做必须的免疫组化。等到多学科会诊的时候，会诊的放疗医生、内科医生和影像医生一致认为：从影像和临床症状来看不能排除小细胞肺癌的嫌疑，没做免疫组化也无法进一步确认。当得知是某肺部疾病专科医院穿刺的，组织全部拿去做基因检测没有做免疫组化后，几位专家彼此心照不宣的相似一笑：我们早就知道他们这种操作了！ 小细胞癌的其他起源： 虽然95%小细胞癌起源于肺，它们也可以出现在肺的外部，包括鼻咽、胃肠道、泌尿生殖道。肺内和肺外小细胞癌有相似的临床和生物学行为，都很容易导致广泛的转移扩散。 小细胞肺癌分期：使用退伍军人肺癌研究组（VASLG）局限期和广泛期分期系统 和TNM分期相结合的方法 确定癌症的分期是为了指导治疗，同一病理类型不同分期的癌症对应着不同治疗方案，在明确癌症临床分期之前不建议开始任何抗肿瘤治疗。癌症的分期越准确越实用，对临床指导意义越大。非小细胞肺癌采用的是TNM分期（可阅读此前微信文章：一文读懂肺癌TNM分期，明明白白自己的诊断和治疗），但是小细胞肺癌主要采用分为两期的分期系统—局限期和广泛期这一分期系统，因这一分期系统的简单性和临床实用性，最初由退伍军人肺癌研究组（VALSG）在1950年代后期临床试验中使用的小细胞肺癌（SCLC）分期，仍然是目前广泛使用的分期系统，只是做了一些改进。这个简单的分期系统对预后的重要性和对治疗的影响，和TNM分期系统的价值类似，因为局限期患者需要接受根治性放化疗和化疗，而广泛期的患者则接受单纯化疗，如有临床指征则接受整合的或姑息性的放疗。 在2007年，国际肺癌研究协会（IASLC）建议对非小细胞肺癌（NSCLC）的TNM分期系统进行修改，主要修改T和M的分类和描述，以及相应的分期分组。肺癌TNM分期系统的这些变化纳入AJCC第七版（2010），以及2017年发布的第八版（2017），其中建议对NSCLC和NSCLC都进行TNM分期。 关于肺癌最新版的TNM分期可阅读此前微信文章一文读懂肺癌TNM分期，明明白白自己的诊断和治疗，有助于大家了解TNM分期中T1-T4的定义。小细胞肺癌的TNM描述和定义和非小细胞肺癌一致，但是同一期别对应的生存不一样。 小细胞肺癌分期：局限期和广泛期分期系统，联合TNM分期 在确诊时，约1/3的小细胞肺癌患者肿瘤局限于原发部位，纵隔或锁骨上淋巴结。这些患者被认为是局限期（LD：Limited-stage Disease）。约2/3的患者肿瘤已经扩散超出锁骨上区，被认为是广泛期（ED：Extensive-stage Disease）。相比其他类型的肺癌，小细胞肺癌对化疗和放疗更敏感；然而，由于小细胞肺癌在诊断时多数已经扩散转移，因此难以治愈。 局限期通常描述的是能够被一个可耐受放疗靶区完全覆盖的小细胞肺癌，可以通过放疗和化疗治疗，极少采用手术治疗。局限期意味着癌症：
广泛期描述的是因癌症扩散而无法在一个放疗疗程完全覆盖的小细胞肺癌，此时通常只有化疗才是最好的治疗方案。广泛期意味着癌症可能已经扩散到：
因为大多数SCLC的文献是基于VALSG的局限期或广泛期患者的定义，这些定义通常用于临床决策。然而，TNM分期系统用于选择T1-2 N0 MO 患者，这些患者适合根治性手术和放疗，这些小细胞肺癌患者不到5%。临床研究已经开始使用TNM分期系统，因为它使得对将来的预后和特定治疗的评估更为精确。 局限期和广泛期两类分期方法有其简单实用和非常科学的特点，如果把放疗和另一种局部治疗手段外科手术进行对比就不难理解这种分期方法的科学性。TNM分期最早是为了指导手术：可手术的vs不可手术的，绝大部分情况下只有病灶比较局限、癌症没有大面积转移、可以在一次手术中整块切除Enbloc resection的癌症才适合手术治疗；否则手术只会加速癌症的转移和扩散，缩短患者生存时间。小细胞肺癌的局限期和广泛期的分期，指导的是否可以在一次根治性放疗疗程中覆盖所有癌症部位来进行区分的。上图中的广泛期肺癌，无论是远处转移到脑或肝，还是转移到对侧肺，都无法在一个疗程中覆盖，否则正常组织损伤极大，治疗价值极为有限。 关于小细胞肺癌分期的说明以及诊断 所有的小细胞肺癌患者，即使是那些影像检查显示为局限期的患者（根据VALSG的定义），都需要全身治疗（即药物治疗），无论是作为主要治疗或辅助治疗。因此，小细胞肺癌分期主要为局限期疾病患者的胸部放疗提供了治疗指南。完整的分期包括病史和体格检查；胸部增强CT扫描，腹部CT或腹部磁共振扫描（肝和肾上腺）；脑部磁共振MRI（首选）或脑部CT扫描，这些本文前面皆有介绍。然而，一旦病人被发现是广泛期疾病（主要治疗是化疗），除了脑部磁共振之外，进一步的分期检查是可选的，不是必须的，不影响治疗的选择（因为只要确诊广泛期，基本上初始治疗只有化疗可选，没有其他选择）。但如果经济上没有问题，还是建议完成进一步分期检查需要的诊断，例如PETCT等，主要是能从心理上获得进一步的确认，并获得更多信息。 在少于5%的小细胞肺癌患者中，骨髓受累是广泛期疾病的唯一转移部位。如果怀疑是局限期患者，PET / CT扫描可以用来评估远处转移。如果PET/ CT结果可疑或不可执行，可接受骨扫描进一步明确转移情况。 因为SCLC的癌细胞代谢高度活跃，PET扫描可以提高小细胞肺癌患者分期的准确性。PET / CT优于单独PET扫描。约19%的接受了PET扫描的患者分期从局限期升期到了广泛期，而只有8%的患者从广泛期降期到局限期；对大多数转移部位，PET/CT优于标准的CT或MRI扫描；然而，PET / CT检查脑转移不如脑部MRI（首选）或CT。根据报道，约27%的患者在PET检查后治疗发生了变化，主要是因为胸内病灶检出增多，放疗靶区需要包括的范围发生了变化。尽管PET/CT似乎能提升小细胞肺癌分期的准确性，对于PET/CT检测到的导致升期的病变部位，还是必须进行病理活检确认。（注：在我国，虽然医院医生开的检查叫PET检查，但基本上都是PET/CT，很少单独进行PET检查的） 在手术切除前，对于那些似乎临床分期为T1–2，N0, M0的患者，需要通过纵隔病理分期来确认PET / CT扫描结果。然而，如果病人不适合手术治疗或者适合非手术治疗，不必进行纵隔的病理分期。侵袭性纵隔分期可以通过常规的纵隔镜检查或微创技术来进行，如经食管超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA），或电视辅助胸腔镜手术（VATS）。 如果胸腔积液足够多，可以通过超声引导安全的获得胸腔积液，建议进行胸腔穿刺术和细胞病理学分析。如果胸腔穿刺术没有发现恶性细胞，可以考虑胸腔镜来证实胸膜受累与否，胸膜受累表明是广泛期。如下情况中，应排除积液作为分期的一个指标：1）如果胸腔积液的多次细胞学检查结果都是阴性的；2）如果积液不是血性的，也不是渗出液；3）如果临床判断提示积液和癌症不直接相关。心包积液在分期中的使用以上同样的标准。 因为小细胞肺癌进展迅速，因此分期不应只关注有症状的疾病部位或实验室检查所建议的部位。没有出现骨痛或碱性磷酸酶异常的患者中，骨扫描阳性率高达30%。如果PET / CT模棱两可的话，骨扫描可能是合适的。脑部扫描（首选MRI）诊断10%至15%的患者有中枢神经系统（CNS）转移，其中约30%患者没有相关脑转移症状。 脑转移瘤的早期治疗可减少慢性神经系统疾病的发生率，已证实其对没有出现脑转移症状患者早期诊断的有效性，即脑部增强MRI是一定要做的。由于小细胞肺癌的侵袭性，进行分期所需要的检查不应延误治疗超过1周的时间；否则，许多患者可能在检查到治疗的间隔期间病情加重，伴随体力状态（PS）显著下降。因此，一旦病理确认是小细胞肺癌，家属要和医生协商如何尽快把明确分期的检查做完。 小细胞肺癌局限期和广泛期分期示例
上述为小细胞肺癌局限期示例，关键词见红色标记。
上述为小细胞肺癌广泛期示例，关键词见红色标记。 影响预后的因素以及生存情况 不管分期如何，尽管过去25年的诊断和治疗有所改善，SCLC患者目前的预后并不令人满意。SCLC是所有胸部肿瘤中最有侵袭性的，如果不进行治疗，其中位生存期仅为2至4个月。在治疗开始后的2年中，大约只有10%的小细胞肺癌患者疾病能有效的控制，大多数病人在这一时期复发。小细胞肺癌5年总体生存率为5%～10%。 小细胞肺癌的一个重要预后因素是疾病的累及程度。局限期患者生存比广泛期预后更好。根据报道，局限期的患者接受当前规范化治疗后，中位生存期为16到24个月，5年生存率为14%。局限期的吸烟者最好在接受联合疗法前戒烟，因为持续吸烟可能危及生存。 在广泛期患者中，接受当前规范化治疗后，中位生存期为6至12个月，但长期无病生存率是非常罕见的。 对于具有良好的体力状态、对放化疗有完全反应或良好部分反应的局限期患者或对化疗有完全反应或良好的部分反应的广泛期患者中，预防性全脑照射PCI能防止中枢神经系统复发，提高患者生存率。胸部放疗也可以改善这些患者的长期预后。 关于预防性脑照射，目前更先进的调强放疗技术可以很好的保护脑内的海马功能区，建议参考文章：海马保护的托姆刀（Tomotherapy）全脑放疗。 小细胞肺癌不同分期的生存率： 下面的数字是根据1988至2001年间被确诊为小细胞患者的数据，计算出的相对存活率。这些存活率是基于当时使用的TNM分期系统，后来对最新版本进行了轻微修改。因此，最新的分期系统的生存数字可能略有不同。 I期SCLC患者的5年相对存活率约为31%。 II期SCLC患者的5年相对存活率约为19%。 III期SCLC患者的5年相对存活率约为8%。 扩散到身体其他部位小细胞肺癌通常很难治疗。IV期SCLC相对5年生存率约为2%。 这些存活率只是估计，无法预测任何个体会发生什么 预后因素： 体力状态不佳（PS 3 - 4），广泛期疾病，体重减轻，以及和多种疾病相关的标记物（如乳酸脱氢酶（LDH））是最重要的不利预后因素。在局限期患者中，女性、年龄小于70岁、LDH正常、和I期疾病患者预后较好。在广泛期疾病的患者中，年纪轻，体力状态良好，肌酐水平正常，LDH正常，和单一转移部位，是良好的预后因素。 小细胞肺癌的放射治疗 小细胞肺癌主要以放化疗为主，手术很少参与到小细胞肺癌的治疗中。放射疗法使用高能射线（如X射线）或粒子线杀死癌细胞。 什么时候使用放射疗法？ 根据小细胞肺癌（SCLC）的分期和其他因素，放射治疗可能在如下几种情况下使用：
放射治疗的类型： 通常用于治疗小细胞肺癌的类型是外放射治疗（EBRT），即从身体外部释放辐射并将其集中在癌症上。 在治疗开始之前，需要接受定位CT扫描，放疗医生和团队需要仔细评估，以找到正确的角度将射线瞄准肿瘤，并给出适当的辐射剂量。也就是放疗医生进行放疗靶区的勾画（照射的范围），给出放疗的剂量，而放疗物理师通过计划设计将之进行实现，使得放疗加速器能按照给定的照射范围给出合适的照射剂量。 下图是一位小细胞肺癌患者的靶区勾画，大家可以大致理解一个放疗疗程照射靶区可以完全覆盖的意思，其中红色的是肺内肿物的GTV，粉色是淋巴结的GTV，蓝色是PTV。 GTV是肿瘤区（gross tumor volume），指肿瘤的临床病灶，通过临床检查、CT/MRI/PET能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。 PTV是计划照射靶区（Planning Target Volume ），因此需要考虑微转移以及多次照射时体位的偏差和呼吸运动对靶区的影响，因此会比GTV范围要大。
放疗很像接受X光检查，但辐射更强烈。放疗本身是无痛的，无需麻醉。每次治疗只持续几分钟到十几分钟，虽然摆位时间-让患者进入固定放疗姿势-通常需要更长的时间。 通常，放射治疗作为小细胞肺癌初始治疗的一部分，每天一次或两次，每周5天，疗程持续3至7周。放疗缓解症状和预防性全脑照射疗程更短，通常不到3个星期。 近年来，新的外照射技术已被证明有助于医生在更精准的治疗肺癌的同时降低对附近的健康组织的辐射暴露。这些措施包括：
总体来讲，三维放疗是最基本的要求，调强放疗技术更为优越，建议病人寻求质量更好的放疗，取得更好的疗效，降低副作用。 放射治疗可能的副作用，放射治疗的常见副作用包括：
这些副作用大部分在治疗后消失，但有些可以持续很长时间。当接受同步放化疗时，副作用往往更严重。 胸部的放射治疗可能会损伤肺部，可能导致咳嗽、呼吸困难和呼吸急促（严重的会发生放射线肺炎）。这些通常在治疗结束后有所改善，但有时不会完全消失。 食管位于胸腔中间，可能会暴露在辐射中，这可能在治疗中或治疗结束后短期内导致咽喉痛和吞咽困难（放射性食管炎）。这可能会让人很难吃除了软食物或液体以外的东西。 预防性全脑放疗PCI： 在化疗后癌症缩小的病人中，头部的放疗降低了癌症扩散到大脑的风险。这就是所谓的预防性脑照射（PCI），它已被证明延长这些患者的生命。 对大脑大区域的放射治疗有时会导致记忆力丧失、疲劳、头痛、思考困难或性欲减退。通常这些症状相比那些已经扩散到大脑的癌症是很轻微的，但它们会影响生活质量。关于预防性脑照射，目前更先进的调强放疗技术可以很好的保护脑内的海马功能区，建议参考文章：海马保护的托姆刀（Tomotherapy）全脑放疗。 了解更多关于放疗信息可阅读文章肿瘤放疗深度科普：重要常识和基本概念；搞清楚放疗流程，明明白白的接受放疗；放疗的历史、现状和未来：为肿瘤病人谋福利；放疗副作用深度科普之一：概述篇 小细胞肺癌的化疗 化疗是将抗癌药物注入静脉或口服。这些药物进入血液并进入全身，使这种治疗对身体任何部位的癌症都有用。 什么时候可以接受化疗？ 化疗通常是治疗小细胞肺癌（SCLC）的一部分。这是因为小细胞肺癌通常在发现的时候已经扩散（即使在影像检查中看不到扩散），而其他的治疗，如外科手术或放射治疗，都是局部的，不会到达有癌细胞的所有部位。 对于局限期SCLC患者，化疗常伴随放射治疗。这就是所谓的同步或序贯放化疗。 对于广泛期SCLC患者，单纯化疗是主要治疗手段（尽管有时也有放射治疗）。 一些总体健康状况不好的病人可能不能耐受剧烈的化疗。但年龄本身并不是不接受化疗的理由。 治疗小细胞肺癌的药物 SCLC一般采用化疗药物联合治疗，和非小细胞肺癌的化疗药物不一样。最常用的化疗方案是依托泊苷或伊立替康加铂类药物如顺铂或卡铂，最常用的组合：
医生按周期给予化疗，经过一段时间的治疗（通常1至3天）后休息一段时间，给身体恢复的时间。每个周期一般持续3至4周，初始治疗通常为4到6个化疗周期。 对于局限期小细胞肺癌患者，在几周内每天给予化疗加放疗。广泛期癌症患者一开始需要接受3至4个月的化疗。 如果癌症在治疗期间恶化，或治疗结束后复发，可能会使用其他化疗药物。药物的选择在一定程度上取决于癌细胞是多久再次复发生长的。（癌症复发间隔的时间越长，对进一步治疗就越有可能有反应。）
进展或复发的小细胞肺癌很难治疗，所以如有可能，参与新疗法的临床试验可能对某些人是一个好的选择。 化疗可能的副作用 化疗药物会引起副作用。这取决于所给药物的种类和剂量以及治疗的时间。化疗中一些常见的副作用包括：
这些副作用通常在治疗后消失。有很多方法可以减轻这些副作用。例如，药物有助于预防或减轻恶心和呕吐。 有些药物可能有特定的副作用。例如:
了解更多关于化疗的信息信息可阅读文章化疗相关的营养和饮食支持；肿瘤患者的骨髓抑制及家庭自我护理；癌症化疗深度科普系列之一：基本概念；癌症化疗深度科普系列之二：化疗的副作用、应对及管理；癌症化疗深度科普系列之三：如何照顾化疗的患者？；癌症化疗深度科普系列之四：口服化疗药；如何预防和控制放化疗引起的恶心和呕吐？ 小细胞肺癌的外科治疗 外科手术很少作为小细胞肺癌（SCLC）的主要治疗手段之一，因为癌症通常在被发现时就已经扩散了。 偶尔（不到5%的患者），小细胞肺癌确诊是仅有单发肺肿瘤，没有扩散到淋巴结或其他器官，此时手术可能是这些早期癌症的一个选择，通常在术后还需要接受额外的治疗（化疗，通常伴随放疗）。 如果小细胞肺癌在非常早期（T1/T2，N0，M0），可能可以通过手术治疗，那么首先要做肺功能检查，看看患者在手术后是否还能保留足够的健康肺部组织。其他检查包括检查心脏（心电图）和其他器官的功能，以判断患者是否足够健康能够耐受手术。 因为外科手术对绝大多数小细胞肺癌（超过95%的患者）毫无帮助，医生也要确保癌症还没有扩散到肺的淋巴结。这是为什么在术前常常需要进行纵隔镜检查或其他检查来确认的原因。如果癌细胞已经扩散到淋巴结，另一个肺和/或远处，那么手术不会有任何帮助，反而加速患者死亡。 肺癌外科手术的类型 可以用不同的手术治疗小细胞肺癌：
一般来说，如果极少数I期的小细胞肺癌患者（不到所有SCLC患者的5%）有手术适应征，如果可以的话那么肺叶切除是首选的手术操作，因为相比肺段或楔形切除术，肺叶切除提供了一个更好的机会来切除所有癌细胞（不要盲目迷信微创手术）。
在这些手术中，附近的淋巴结也被切除来寻找可能的癌症扩散。这些手术需要全身麻醉，通常是通过胸侧肋骨之间的手术切口进行开胸手术。 当患者从手术中醒来时，医生会从胸腔中插入一根管子并链接在一个特殊的吸引器上，以使肺部多余的液体和空气排出体外。一旦液体和空气泄漏停止，医护人员会撤除引流管，大多数人在手术后大约要在医院住院一个星期左右。 肺癌外科手术的可能风险和副作用： 肺癌手术是一个大型手术，可能有严重的副作用，这就是为什么外科手术并不适合每个患者的原因。虽然所有的手术都有一定的风险，但风险在一定程度上取决于手术的范围，手术团队的水平和病人的健康状况。 手术中和术后不久可能出现的并发症包括麻醉反应、失血过多、腿部或肺部的血液凝块（会造成严重的致命的肺栓塞）、伤口感染和肺炎。在极少数情况下，患者可能没法从手术中幸存下来。 从肺癌手术中恢复通常需要几个星期到几个月的时间。开胸手术时，外科医生必须展开肋骨到达肺部，所以手术切口附近的部位会在手术后疼痛一段时间。患者活动将至少会受限一个月。 如果除了癌症外，患者的肺部状况良好，如果一个肺叶甚至整个肺都被切除了，患者通常可以在一段时间后恢复正常的活动。 如果患者还有另一种肺病，如肺气肿或慢性支气管炎（在重度吸烟者中很常见），患者可能会在手术后出现呼吸短促。 了解更多关于外科手术的信息可阅读文章史上最强癌症外科手术科普；肿瘤外科学进化简史：为患者谋福利。 小细胞肺癌不同分期的治疗选择 由于实用原则，小细胞肺癌（SCLC）常被分为局限期或广泛期。在大多数情况下（约2/3的患者），小细胞肺癌在发现的时候已经扩散（即使在影像检查中没有发现扩散），所以如果病人一般情况良好的话，化疗通常是治疗的一部分。小细胞肺癌的治疗以放疗和化疗为主，极少数情况下手术。治疗方案主要因临床分期而异。 如果患者吸烟，此时能做的最重要的事情之一就是戒烟。研究表明，诊断肺癌后停止吸烟的患者往往比不吸烟的患者有更好的结果。 肺癌病人，包括小细胞肺癌病人就诊的首诊医生（或内科医生推荐的第一个接诊医生）一般均为外科医生。外科医生在小细胞肺癌中治疗的地位非常有限，因小细胞肺癌进展较快，极少数病人（少于5%）在就诊时是T1、T2期（有手术的可能性）。因而建议病人就诊后，一定要明确病理诊断（是否是肺癌，是小细胞还是非小细胞肺癌）和分期，是几期？是局限期还是广泛期？具体的T、N、M是什么？不管有没有手术的适应征，建议咨询其他肺癌专业的医生，包括放疗医生和化疗医生。切记，首诊医生不一定是你应该接受治疗的医生，不适合手术接受了开刀，会缩短寿命，增加花费，增加痛苦，百害而无一利。 一、局限期SCLC治疗 1、I期小细胞肺癌 如果肺部只有一个小肿瘤，并且没有淋巴结或其他地方癌症转移的证据，医生可能会建议手术切除肿瘤和附近的淋巴结。 很少（少于5%）有小细胞肺癌患者适合这种治疗方法。如果患者健康状况良好，能承受全部或部分肺切除，这可能是一种选择。 在手术前，医生需要通过纵隔镜检查或其他检查看癌症是否扩散到胸部的淋巴结，如果癌细胞已经扩散，手术不是一个好的选择。 患者手术后一般接受化疗。如果在被切除的淋巴结中发现癌症，通常也建议放射治疗。放疗通常是在给与化疗时同步进行的。虽然这增加了治疗的副作用，但比序贯放化疗更有效。如果患者除了癌症外患有严重的肺部疾病或其他严重的健康问题，可能不能接受放射治疗。 在大约一半的SCLC患者中，如果不采取预防措施，癌症最终会扩散到大脑。由于这个原因，患者需要接受头部放射疗（称为预防性全脑照射或PCI）来防止这种情况。这种放疗通常是在低剂量下进行的。然而，有些病人可能出现辐射的副作用。 2、其他局限期小细胞肺癌 对于大多数局限期SCLC患者，外科手术不是一个选择，因为肿瘤太大，不能轻易的整块切除，或者已经扩散到附近的淋巴结或肺部的其他地方。如果患者整体健康状况可以，标准的治疗方法是化疗的同时给予胸部放疗（称为同步放化疗）。化疗药物通常是依托泊苷加顺铂或卡铂。 对比序贯放化疗（化疗结束后再放疗），同步放化疗可以帮助局限期小细胞肺癌患者活得更长，给他们更好的生存机会。缺点是，这种组合比单独化疗或放疗更容易产生副作用。 那些无法耐受同步放化疗的患者通常先接受化疗，后续可能会伴随着胸部放疗。 如果没有采取任何预防措施，大约一半的小细胞肺癌会扩散到大脑。如果癌症对最初的治疗有很好的反应，患者可以接受头部放疗（预防性全脑照射或PCI）来预防阻止这种情况。放射剂量通常比癌症扩散到大脑时使用的剂量低，但有些病人仍然有辐射的副作用。 大多数接受化疗（伴随或不伴随放疗）的局限期SCLC患者，肿瘤会明显缩小。在许多情况下，癌症会缩小到影像检查中无法观察到的地步。但不幸的是，对大多数人来说，癌症会在某个时候复发。 因为这些癌症很难治愈，所以对于一些人来说，参加新疗法的临床试验可能是一个好的选择。 二、广泛期小细胞肺癌的治疗 广泛期小细胞肺癌已广泛扩散，初始治疗时手术或放疗是没有用的。如果广泛期小细胞肺癌患者健康状况良好，化疗通常可以缩小癌症，治疗相关症状，并帮助患者活得更长。 最常见的化疗方法是依托泊苷加顺铂或卡铂。大多数人在化疗后会明显地缩小癌症，有些人在影像学检查中看不到癌症。不幸的是，在几乎所有广泛期小细胞肺癌患者癌症都会复发。 如果癌症对化疗反应良好，可以给胸部放疗。这可以帮助广泛期小细胞肺癌患者延长生存时间。脑部放疗（预防性全脑照射PCI）有助于防止癌症在大脑中的进展。 因为这些癌症很难治疗，化疗药物和联合用药以及其他新疗法的临床试验对某些人来说可能是一个好的选择。 如果肺部内的肿瘤生长导致呼吸急促或出血，放疗或其他类型的治疗，如激光手术，有时可能是有益的，如果癌症扩散到骨头或大脑，放射治疗也可以用来缓解症状。 如果患者整体健康状况不佳，可能无法承受标准剂量化疗的副作用。如果是这样的话，医生可能会给与小剂量的化疗或姑息/支持治疗。这包括治疗患者可能有的任何疼痛，呼吸问题，或其他症状。 三、癌症进展或复发后的治疗： 如果癌症在治疗期间或恢复期间继续生长，任何进一步的治疗都要取决于癌症的位置和程度，已经接受的治疗方法，患者健康状况和患者进一步治疗的愿望。在开始治疗之前，要了解任何进一步治疗的目标，无论是试图治愈癌症，减缓癌症的生长，或帮助缓解症状，以及益处和风险的可能性，这一点在任何治疗决策中都是很重要的。 如果癌症在化疗期间继续生长，可能会尝试另一种化疗方法，尽管这种方法可能不会有效。对于初次治疗结束后恢复的癌症，化疗药物的选择取决于癌症缓解的时间。 小细胞肺癌的姑息性治疗 姑息疗法或支持疗法，旨在减轻症状，改善一个人的生活质量。 患有小细胞肺癌的人常常受益于姑息性治疗，帮助缓解癌症引起的问题。例如，患有晚期肺癌的人可能会呼吸困难。这可能是由许多原因引起的，包括肺部积液或被肿瘤阻塞的呼吸道。虽然用化疗或其他药物治疗癌症可能有助于治疗，但也可能需要其他治疗方法。 一、治疗被肿瘤阻塞的气管： 肿瘤有时会长入肺部的器官，阻塞呼吸道，引起肺炎或呼吸急促等问题。有时可用放射治疗来治疗，但也可以使用其他疗法。 1、激光治疗： 激光有时可以帮助打开被肿瘤堵塞的气管，帮助人们更好地呼吸。 患者通常是在全身麻醉下接受这种治疗。激光在支气管镜的末端，通过咽喉到达肿瘤旁边。然后医生把激光束对准肿瘤，把它烧掉。如果需要，这种治疗通常可以重复。 2、支架置入术： 如果肺部肿瘤长入呼吸道并导致问题，有时可使用支气管镜在气管中放置一个硬硅胶或金属管，即支架，以帮助保持通畅。这通常是在其他治疗方法后无效后再进行的。 二、治疗肺部积液 有时液体会在肺部胸腔里形成胸腔积液。它能压迫肺部并导致呼吸困难。 1、胸腔穿刺术 这样做是为了排出液体。在这个过程中，医生会通过局部麻醉麻木胸腔中的相关部位，然后在肺和肋骨之间放置一个空心针头来排出液体。通常使用超声波引导针进入胸腔引流液体。 2、胸膜固定术 这个过程可能是为了去除积液并防止它再次集聚。 这样做的一个方法是在胸壁上做一个小切口，在胸腔中放置一个空心管（胸导管）来去除液体。然后通过导管将一种物质注入胸腔，使肺（内脏胸膜）和胸壁（壁胸膜）粘在一起，密封空间并限制进一步的液体集聚。许多物质可用于此，如滑石粉、抗生素强力霉素或类似博莱霉素的化疗药物。这些管子常常被放置几天，以排出可能收集的任何新液体。 另一种方法是在手术中把滑石粉吹到肺部周围的空间。这是通过使用胸腔镜小切口完成。 3、胸部置管 这是控制胸腔积液的另一种方法。导管的一端（一个细的、柔软的管子）通过皮肤上的一个小切口放在胸腔里，另一端被留在身体外面。一旦到位，导管可以连接到一个特殊的瓶子或其他设备，使液体定期排出。 三、治疗心包积液 肺癌有时会扩散到心脏周围区域。这会导致心脏周围形成心包积液，这会压迫心脏并影响心脏的正常运作。 1、心包穿刺术 在这个过程中，液体通过放置在心脏周围空间的针头排出。这通常是通过心脏超声引导针来进行操作的。 2、心包开窗术 这样做可以防止液体再次堆积起来。在手术过程中，心脏周围的一块囊（即心包）被切除使液体流入胸腔或腹部。 小细胞肺癌的最新药物治疗研发进展 肺癌是男性和女性死亡的主要原因，当然引起了人们的极大关注和对药物研发的投入。然而，尽管非小细胞肺癌（NSCLC）治疗发展迅速，其中重大的进展包括靶向药物和免疫治疗，小细胞肺癌（SCLC）30多年来却缺乏有效的治疗方法。超过60个药物在SCLC的临床试验都失败了，这包括VEGF受体，mTOR，EGFR抑制剂，HGF和P53肿瘤疫苗，小细胞肺癌长期以来被认为是肺癌药物研发的败家子，被称为“新药研发的坟墓”。 但近些年药物研发有些进展，正在评估新的药物以改善小细胞肺癌（SCLC）患者的预后。人们对免疫疗法治疗小细胞肺癌充满热情，虽然分子靶向治疗尚未取得成功，但这可能是由于这些研究中未经选择的患者群体造成的。随着小细胞肺癌基因组特征的不断发展，我们有理由乐观地相信，驱动基因突变将导致成功的靶向治疗。 一、免疫治疗 复发性小细胞肺癌的免疫治疗数据是混合的。在两个治疗复发性小细胞肺癌的I/ II期临床试验中，keynote-028 与抗PD-1抗体，pembrolizumab，以及CheckMate 032研究与抗PD-1抗体，Nivolumab加/不加CTLA-4抑制剂ipilimumab，观察到了持久的应答率。在随机试验CheckMate032中，nivolumab的客观反应率为11%（铂类敏感和耐药的疾病的客观反应率分别为13%和8%），nivolumab +ipilimumab的客观反应率为 25%（铂类敏感和耐药的疾病的客观反应率分别为25%和24%），而nivolumab的中位总生存期为4.1个月，nivolumab + ipilimumab组合的中位总生存为7.9个月。 然而，毒性的风险在联合治疗中很显著：在CheckMate 032研究中，16%的患者由于治疗相关的不良事件而停止治疗，有3个免疫相关死亡发生（因为肺炎、重症肌无力、肾上腺衰竭）。任何级别的治疗相关不良事件发生率分别为：联合疗法为82%，单独nivolumab为60%；3/4级严重不良事件发生率为：联合治疗为33% vs仅nivolumab治疗为 14%。 此外，双盲的III期研究中，伊匹单抗加依托泊苷和顺铂，对比单纯化疗，并没有延长总生存期。 总的来说，复发性小细胞肺癌的免疫治疗，特别是在铂类耐药或难治复发性小细胞肺癌，挑战是双重的：（1）由于较高的疾病负担和疾病进展的速度，抗肿瘤反应起效的时间通常高达3–6个月，可能超过患者的总生存时间；（2）由于多种副肿瘤性免疫介导性综合征如脑炎、重症肌无力已经与小细胞肺癌相关，检查点抑制剂治疗的患者可能发展危及生命的免疫相关的毒性的风险更高。 二、抗体偶联药物（ADC） 抗体偶联药物的目的是降低毒性，提高药物的治疗指数，包括（1）针对癌细胞的抗原的抗体（2）连接物，和（3）细胞毒性剂。 1、Rovalpituzumab Tesirine (Rova-T) Rova-T是一种抗体偶联药物，能识别δ样蛋白3（DLL3），一种NOTCH配体，它在大约三分之二的SCLC癌细胞表面有表达，但健康的细胞不表达；在一个有79个一线或二线治疗失败后的复发小细胞肺癌患者的临床试验中，DLL3高表达的患者有反应，不论铂类药物的敏感性如何；然而，在Rova-T试验患者的中位生存期为5.8个月，比小细胞肺癌三线治疗的历史平均存活期4.7个月延长了1.1个月，这表明患者更难治疗的、三线或三线之外耐药的/难治性SCLC实际上的生存可能比5.8个月还要差。此外，26%的接受Rova-T治疗的患者发生了3级及以上毒性反应。 2、Sacituzumab Govitecan (IMMU-132) IMMU-132是一种抗体偶联药物（ADC），包括约8个SN-38分子，拓扑异构酶-1抑制剂的活性代谢产物，喜树碱（伊立替康），与结合TROP-2的抗体偶联，TROP-2是一种钙转导跨膜糖蛋白，在大多数上皮性肿瘤中广泛表达，包括小细胞肺癌。在可评价的49例复发性转移性小细胞肺癌患者的II期临床试验中，既有铂类敏感也有铂类耐药的，据报道总应答率为14%（7/49确认部分缓解），临床获益率为35%（17/49），中位总生存OS为7.5个月。正如预期的一样，SN-38的3级4级毒性反应包括中性粒细胞减少（34%），疲劳（13%）和腹泻（9%）。IMMU-132在SCLC药品审批中获得了FDA快速通道指定。 三、PARP抑制剂 人们已经知道SCLC过量表达PARP蛋白，因此PARP抑制剂（包括veliparib）在SCLC的应用一直在研究中。在II期93例复发的小细胞肺癌患者中研究替莫唑胺（TMZ）联合Veliparib对比TMZ单独治疗，对比TMZ单独，Veliparib / TMZ响应率显著提升（39% vs. 14%，P = 016）。然而，两组之间中位总生存期差异不显著（8.2个月vs 7个月，P = 50），3 / 4级血小板减少和中性粒细胞减少通常更多发生在Veliparib / TMZ联合组，两组分别为50% vs 9%，以及31% vs 7%。出真是检测出的高水平的SLFN 11，有缺陷的DNA损伤修复的一个标记物，仅仅在Veliparib / TMZ组和更好的总生存率有关。 四、lurbinectedin转录抑制剂。 多柔比星+lurbinectedin组合（PM1183），目前在600例一线铂类双药联合治疗失败后的SCLC患者中进行III期临床研究（ATLANTISNCT02566993）。III期临床试验遵循I期剂量递增研究，其中I期在21例小细胞肺癌患者中的总反应率和完全应答率分别为67%和10%。然而，毒性是一个问题：由于I期试验的3/4级中性粒细胞减少发生率为96%，3级的发热性中性粒细胞减少发生率为24%，4级发热性中性粒细胞减少发生率为5%，III期临床试验需要预防性G-CSF的支持。 目前在III期600例患者的研究调查（亚特兰蒂斯nct02566993）第二株SCLC患者第一线铂双峰失败后。除了RNA II的抑制，lurbinectedin也会破坏核苷酸切除修复（NER）途径（其活性在NER缺陷的细胞毒），并与肿瘤相关巨噬细胞耗竭进一步相关。III期试验遵循I期试验剂量递增研究，其中21例小细胞肺癌的总反应率和完全应答率分别为67%和10%，分别为35。然而，毒性是一个问题：由于I期试验的3/4级中性粒细胞减少率为96%，24%级3的发热性中性粒细胞减少和5%级发热性中性粒细胞减少，III期试验需要预防性G-CSF（重组人粒细胞集落刺激因子）的支持。 五、EPI免疫剂—RRx-001 RRx-001是一种低毒的肿瘤相关巨噬细胞（TAM）和肿瘤相关的中性粒细胞（TAN）舒张剂和表观遗传学抑制剂，在SCLC中被授予孤儿药地位。至今治疗超过170名多种类型的肿瘤患者，包括转移性结直肠癌、胆管癌，神经内分泌肿瘤，小细胞肺癌，EGFR突变的NSCLC，以及上皮性卵巢癌，RRx-001作为单药治疗时目前可能只有一例相关严重的不良事件。 在一个正在进行的II期临床研究中QUADRUPLE THREAT (NCT02489903)中，RRx-001作为单药治疗，直到实体瘤的疗效评价标准RECIST 1.1版本定义的进展，此时一线铂类双药治疗依次重新引入作为三线治疗或耐药的和难治性小细胞肺癌（和其他三种肿瘤）。到目前为止，在超过50%的可评估的患者中，RRx-001证明可以逆转化疗耐药，病人可重新进行一线铂类双药化疗。 病人活检的高密度浸润性肿瘤相关巨噬细胞TAMs和药物的有效响应相关，根据文献小细胞肺癌的肿瘤浸润巨噬细胞非常丰富。 此外，根据临床前的证据，对顺铂的带来的骨髓和肾的毒性，RRx-001可能有保护作用。 |
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