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2014-09-09 10:24:38 2011年元月14日医案（咽喉肿痛专题） 第一案某，喉痛，起白点点，耳心亦痛，作冷。 银花三钱，生栀子五钱，薄荷二钱，贝母三钱，犀角三钱，生地八钱，玄参一两，黄芩二钱，生甘草三钱，芥穗以前，连翘八钱，木通三钱。三付 咽喉，内部关隘之处，通天地之气，象为阴中之阳。肝肾之经过咽喉，易郁，宜通。上焦木气郁滞，往往咽喉先有感觉，或痛或热，或一侧或两侧。此证耳心亦痛，是典型的胆木郁结，化火不降。单纯扁桃体肿痛，是木郁化火，宜宣散。化火久而肉腐成脓，则见白点（脓点），此火气自散以自救，治疗宜宣散加养阴。火久必伤阴。总体上，扁桃体化脓肿痛，是火郁于上，郁结不散之象。治疗以宣散清解为主。火郁发之之义。此证，生栀子五钱直清咽喉郁火，苦寒直折，说明患者年纪尚轻，中土尚厚，堪当此药。 若体弱老人或儿童，中土虚弱者，禁用生栀子，可改用焦栀子一二克，微微清解。体壮火实者，用生栀子其效如神，立即止痛。火去则郁通而痛止。银花、薄荷，清凉宣散，是宣散疏解上焦郁火佳药。单纯用薄荷20~30g，治疗实火肿痛扁桃体炎，也是立竿见影。此宣散而未寒清，痛不甚时，单纯宣散更合适，避免了伤中阳之弊。贝母解郁化痰，犀角平肝熄风，贝母偏有形痰邪，犀角偏无形神气，从不同层面佐助清解气分郁热。成脓则火盛伤阴，生地、玄参，清凉滋润，养阴流通，滋养焦燥之气，即引一气下行，又复一气荣润。黄芩佐助栀子清解郁火，连翘善除气分郁结，与贝母犀角各有所长，共同疏达木郁。木通加强一气流通，也可引郁火下行，不留余患。因身作冷，此微有外感，故用芥穗略加表散疏解。甘草三钱，培护中土，防苦寒栀子伤及脾胃。 大家可以看出，此方虽清热之药用量较大，但疏肝之药是主体，扁桃体发炎，是木气郁结为主的病象，此乃用药的根本依据。肿痛因之郁火，郁火源自木郁，治病求本，此案可借鉴。疏解木郁，以薄荷、银花宣达气分为主，配合贝母化痰连翘破结犀角通神诸品，立体治疗方案了，很值得我们学习。我治疗的话，可能不会用这么多栀子，而是会加大薄荷、银花等宣散之药的量，以散为主。 提问 1．上焦木气郁滞，往往咽喉先有感觉，或痛或热，还有痒？痒的原因是什么？ 对，痒也很常见。痒痛热都是木郁，程度不同，体质差异所致。 2.用药的路子基本一致吗？ 痒多偏虚，痛多偏实，用药思路基本一致。 3.请问是否可以加白芍？ 白芍偏走下焦，不是最好的选择。 4.老师：木郁可不可以用柴胡？ 用柴胡也可以，柴胡略偏里，此证更偏表，用更轻散的薄荷类更好。这就是病象药象的对应问题，选药也要门当户对的。 5.薄荷有时候辛散会不会加重病情？ 用少了，可能会，因为没散开；用多了，散开了，就不会，所以要重用。不重用，就要加清热药。 第二案某，喉肿痛，发寒热，有疹子形。 银花五钱，大力子三钱，薄荷一钱半，犀角三钱，生甘草五钱，土茯苓三两，防风一钱，玄参一两，浙贝三钱，酒炒生军二钱，芥穗一钱，花粉二钱。二付。 犀角平肝通神明，现在可以用水牛角加灯心草近似代替。心主火，火郁则神易乱，神乱则气亦乱，气乱即木郁。所以气郁化火时，用清热通神之品，是从神的角度来用药，高屋建瓴之治。此证喉肿痛，火郁于上，发寒热，有疹子形，兼有表气不开。疹子也是气郁于肌表不得宣发之象。此证既有郁火盛，需清解，又有表气不开，需宣达。苦寒清解则不利于一气宣达，所以斟酌用药，颇需用心。刘老先生选择酒炒生大黄二钱来破这个难题。 大黄酒炒，则寒性减而活血通行之力增强，通行六腑，推陈出新，由上走下之药势未变。先以银花薄荷牛蒡子诸药，宣达疏解木气郁结，浙贝犀角两相配合，化痰通神共助解郁。大黄则将疏解之郁火及诸有形痰瘀，缓缓行泄六腑，清热除郁而不致冰寒一气不能外达。芥穗防风，疏解表散，透疹之药。生甘草五钱坐镇中州，燥土固运，土茯苓清热利湿，去中焦湿气，由此推断，此疹多因湿气郁结为患，导致中气不能外达，舌苔必腻，这应该也是选用大黄的依据之一。玄参滋养阴津，花粉清除郁热，共同引火气下行。此证没有直接清解在上郁火，一是有表气不开，需要宣达解表，防止苦寒之药降泻太过影响解表，二是中土湿盛，苦寒必然更伤中阳，不利郁火敛降。所以选择酒炒大黄，即可适当清解上焦郁火，又能通下六腑带动中焦运转，一举两得。临床用药，效与不效，往往就在一两味药之间，要在审时度势，恰如其分地选用药物而已。 提问 1.这个痰是不是说的肿大的扁桃体？ 是的，扁桃体肿大，木郁为主，但有形之象，既有瘀血，也有痰浊。急性者，痰浊多，慢性者，瘀血多。治疗慢性咽炎之类，元胡桃仁半夏干姜，有效。 2.老师，多次提到温化痰湿，此案中清热去中焦湿气，如果没用土茯苓，选用何药？ 选茯苓也可以，少了些清解之力，无妨。泽泻类不宜，引气下行较速，不利解表之气外达。 3.遇到类似症状，如喉咙痛、发烧，出疹子等，如何区分是温病还是伤寒？ 我从来不去区分，只对象用药。 4.这第二例病人为什么都用芥穗？ 芥穗为表证而设。 5.犀角除了从神的角度来用药，是否与其入心肝胃经有关？ 药物归经，是近似模拟表述，比较机械，不如直接辨象断药物的药势作用更直接。犀角气清质重，纹理细致通达，清热解郁通神。 6.老师冒昧问一句：辨象会不会接近玄学？ 不会，就跟看人一样，看多了就知道如何慧眼识英才。 第三案某之母，喉肿痛，兴寒冷，小便少，大便溏。 紫苏一钱五分，玄参一两五钱，生军三钱，木通二钱，银花八钱，寸冬五钱，薄荷一钱，明雄三钱（冲），桔梗二钱，生地五钱，柴胡一钱，生甘草八钱，牛膝五钱。五付，服二付，痊愈。 喉肿痛，木气郁，兴寒冷，估计就是寒热往来了，也是木郁之象，兼有表邪。小便少，这个估计是郁火伤阴较重了，所以玄参用了一两五钱。大便溏，应该是有中土湿郁，湿浊未能分利从小便而出。此案，银花、薄荷疏解在上郁火，紫苏轻轻解表，柴胡疏达内部郁结，与紫苏共治寒热往来。内外木郁皆解，一气有流动之机，则用玄参麦冬生地滋养敛降，引火气下行，除喉肿痛。木通、牛膝下行通小便，大黄去中土壅滞通大便。通则气行，水津四布，小便自多，大便自干。甘草八钱，固守中土，燥湿运中，避免大黄伤中阳。桔梗滑利流通，佐助一气流通，明雄冲服，估计是致病因素有异，取雄黄止痛化浊。凡中土壅滞，需运转斡旋时，通下是一个比较快捷的办法，六腑以通降为和，此之谓。本案上案皆用大黄、甘草通下，皆是甘草倍于大黄，中土阳虚湿盛而又需要通下时，这是一个很好的办法。若阳明实热，中土壅滞，大黄倍于甘草，小承气的意思就有了。此案可学之处，还在于处处流通。苏叶解表薄荷散郁柴胡达郁牛膝通下大黄通腑，诸法并用，皆为流通。 这3个案例中若加入石膏是不是就是逆其病势了？ 关键看中土。中土不湿，火气可以直接用石膏降下来。当然在上郁火宣散更快一些。 2011年元月21日案例（孕产妇专题） 第一案某之室，呕吐不止，身有孕。 方：寸冬三钱，茯苓三钱，干姜八钱，陈皮三钱，法半夏五钱，沙参三两，木通二钱，白芍三钱，生姜三片，灯心三钱，艾叶一钱，白术五钱。三付。 妊娠呕吐，常见症。妊娠之后，何以会吐？多数情况属于水强土弱。胎儿在体内，相当于母体下焦元阴元阳，所以怀孕之后，相当于母体肾气逐日自盛。肾气阴阳俱长，日渐强盛，则火运水藏，一气周流渐盛。一些女孩体质不好，怀孕后体质会自动好转，也是一个证据。但这个肾气的增强改善，毕竟是胎儿带来的，如果自身中土较弱，不能承载过快增长的肾气，就会出现中土失运。肾气盛，必然水盛，龙潜于渊，有水阳气才能藏。水盛则易生湿，中土湿盛则失运不降，最常见的就是呕吐。当然，中土失运也会导致木郁等其他症状，或者说，本身中土湿气就重的，本身木气就郁的，也容易出现妊娠呕吐的问题。所以，治疗妊娠呕吐，关键在于平衡胎儿和母体的水火差异。 具体的治疗措施，就是运中土，利湿气，安五脏，使母体一气的周流，能够适应胎儿水火俱盛的状态。有一个撒网的方子，治疗妊娠呕吐，效果不错。茯苓，甘草，生姜，乌梅，黄连，盐。五味俱全，以养五脏，加茯苓淡渗利湿。用量都不需要太大，都是微微有点味即可。效果很不错，滴水难进的呕吐都有效。妊娠长养，须土厚水荣。所以，即使是治疗呕吐需要利湿，也不能伤阴，否则会影响胎儿的发育。 用药就需要利湿养阴并重，推陈出新，则一气周流如故。此案茯苓沙参并用，也是此意。干姜白术，温运中土，茯苓生姜，流通湿气。陈皮法夏化中焦痰浊中土清理运转起来，再加灯芯木通加强一气流通。艾叶温散秽浊之气，白芍平息风木之郁，是为佐助。寸冬沙参，润养阴津，为顾护胎儿而设。此女呕吐，当是中土湿浊为主，药量较大，说明正气尚可，呕吐时间应该不是很长。若呕吐日久，滴水不进，正气大虚之时，前述撒网小方，胜于此方。用药轻重，始终要以自身正气为依据，要在正气可以承受的范围内用药。此案讲毕，有问题可以提出交流。 课后交流 素体水盛之人，是否可以理解为是肾气盛？ 水盛不一定是肾气盛，肾气盛必然水盛。 小孩肾气足，娇嫩水润，老人肾气虚，枯燥不荣。 根尘老师，医案中的沙参是三两？ 沙参用三两，也无不可，此女估计是偏瘦。 第二案张某之室，年二十余，临产十分危，三四日产不下。 方：当归八钱，川芎一钱，急性子一两，生黄芪一两，沙参八钱，艾叶三钱，官桂三钱，龟板五钱，香附三钱，牛膝四钱，桑寄生五钱。三付，一付平安。 这个医案，在今天，绝无可能见到。都剖腹了了。临产不下，若羊水未破，用药应该还有效，若羊水已破，用药估计都来不及，只能剖腹了，所以西医在这一点上还是很好。当下不下，无外乎虚阻两端。正气虚，无力产儿，则难下。郁滞在内，一气不畅，有力也使不上，也难下。此案从两方面同时用药，所以一剂即下。先以当归川芎通调血脉，当归多主润养，川芎少主流通，是借用佛手散原方。急性子一两为君药，此药多用于外伤，破瘀通下，药力较强。此处用之，取其性急流通之意，加快疏通郁滞，促进生产。多日不下，正气比虚，所以又以黄芪沙参，并补气阴，以为疏通诸药后盾。艾叶、官桂温下焦气血，促进流通，龟板滋养通破，养而能通，潜润之性，又可防止辛温诸药过于行散伤正。香附调达木气，令气缓柔，不徐不疾。牛膝引气血下行通达，桑寄生补益肾气又可流通，一举两得。全方用药，以流通扶正为主，偏于流通治标。此案，只能借鉴其经验，估计没有实践的机会。 第三案某之室，产后三四日，精神恍惚，语言错乱。 生洋参三钱，菖蒲八分，枣仁五钱，生黄芪二两，熟地五钱，元胡一钱，干姜三钱，荆芥二钱，生地三钱，枣皮二钱，怀药三钱，桂枝一钱，朱砂三钱（冲）。三付。 产后气血外泄，元气大虚，一气空洞，最需调养。新产妇人有三病：一者病痉，二者郁冒，三者大便难。产后气血皆虚，而阴血损伤最重，所以产后三病，其实基本都是阴虚致病。现在生活条件好了，产后营养都不错，医院产后输液也很及时，所以明显因为阴虚导致的痉挛，已经比较少见了。但是中阳不运，气血双虚引起的头晕眼花，大便不畅，还是很常见的。此案，产后三四日，精神恍惚，语言错乱，估计是产后没有调养好，一气大虚导致的心神失养，所以用药纯以扶助正气为治。先以洋参补益五脏之气，洋参较人参，性略凉，气微急，更适宜此案急当养镇之需。菖蒲少许通心气，枣仁养心阴，使虚浮无归之心神，得洋参之滋，菖蒲之引，枣仁之安，回归本位，则精神自然安慧。此是救急之举，一气大虚，根基还是在于肾虚中土不运。所以接下来，大量黄芪补充流通一气的同时，生地熟地枣皮怀药并用，皆为滋养收摄肾气，以求治本。干姜运中，以成诸药补肾之功。 少量元胡通散瘀血，通畅一气道路，桂枝、荆芥升达木气，朱砂镇守心神。用荆芥，估计还是有些许外感因素，产后大虚，外感不宜过度发散，于补益药中略加升达即可。这个证，相当于产后三证的郁冒了。产后用药，扶正为主，流通为辅，这是诸药的用药原则。 扶正以补肾阴为主，要在运中焦的基础上，根据中土的运化能力，决定滋补肾阴的药量。土不运则肾不藏。流通主要从瘀血的角度用药，产后出血，必然多瘀，但用药宜少不宜多，多则伤正，徒然耗气而无益。妇科，我的经验也很少，个人见解，仅供大家参考。生地镇降流通性更好，熟地滋养固守性更好。都需要，所以并用。 2011年2月11日医案（牙疼专题） 第一案师思雄，牙痛，发寒热，口不开，周身痛。 方：沙参五钱，法夏三钱，枳壳八分，沙蒺藜五钱，白芍五钱，防风三钱，生地五钱，菊花五钱，生军三钱，薄荷一钱，生甘草三钱，生栀子三钱。三付，一付即愈。 肾主骨，牙痛病位在肾，故牙痛不离肾。肾气，龙雷之火藏于水中，藏多出少，是为常态。一旦一气郁滞，龙雷之火出之不畅，藏之不能，则易发生重病。其郁于骨髓之内者，急则白血病，慢则骨质增生，其郁于外在牙髓者，则为各类牙痛。所以，治疗牙痛，一是要去除引起火气郁滞的原因，二是针对引起牙痛的火气，欲出者使其出，需藏者助其藏。这是治疗牙痛的总体思路。 此案，为肾虚兼有外感导致的牙痛。所以补肾敛藏火气为主，生地、沙苑子、沙参，皆润藏下行之品，用量也最大。因胃经过上齿，大肠经过下齿，皆阳明之气，所以阳明不降，也可以导致肾火不藏而牙痛。同样的道理，通降阳明，使火气有下行通路，也是治疗牙痛的有效途径。这是生大黄一药的使用依据。火郁于上而不降，栀子、薄荷、菊花，寒凉清散，郁火欲出者自散。火散则郁解，一气易于流通，补肾诸药引火归藏，不复郁结于上，则痛止。法夏、枳壳，除痰理气，辅助一气流通，白芍防风，平息肝木挛急，当为口不开而设。肾虚为本，虽兼外感，而不用辛温宣散之品，防宣散过度更伤肾气，且避免辛温助上之热。薄荷、菊花之辛凉宣散，散火止痛且解表气不畅，并治牙痛外感，一举两得。此证，也有可能是单纯的肾虚木郁，没有外感因素，其发寒热，是肾虚木气郁滞不畅，往来寒热之类。热势当不高。周身痛为虚而郁滞之痛。 第二案某，头面如火，眼痛，牙痛，周身如火热。 方：怀药三钱，地骨皮二钱，寸冬五钱，白芍五钱，制附五钱，枣皮五钱，上桂三钱（去粗皮），玄参三钱，生甘草二钱，首乌一两，官桂三钱，此方未注付数。 此案，肾气大虚，龙火外游之证。头面如火，眼痛，牙痛，周身如火热。火气所在之处，首面与周身肌表，皆在外在上，知肾气不藏之重，其脉必急数浮细无根，沉取空然无力。火气尽散于外，急当藏摄，不宜再加发散。寸冬敛于上，怀药敛于中，首乌一两敛藏于下以固之，自上而下，接力敛藏，不容间隙，犹不放心，复加山萸肉酸敛遮护，玄参微苦润藏以助固藏，共奏摄藏外泄元阳之功。 诸痛在身，火宜散之，然病起肾虚元阳外散，不宜再散，则以地骨皮微凉疏通，白芍苦平疏通，略去郁火而不碍元阳归藏，是为治标之品。阳虚外散，归藏为首务。然藏摄元阳诸药，多阴柔润降，易损阳气，故以附子、肉桂、桂枝诸品，助阳气升达周流，使升已复降，恢复一气周流。 第三案某，牙龈肿如茹，面赤，舌黄白色。 菊花三钱，生地二钱，上桂三钱，生白芍一两，枣仁三钱，生沙参一两，金樱子五钱，牡蛎五钱，肉苁蓉三钱，怀药五钱，制附片一两，知母八分，五付。 此案与上案，大同小异，肾虚火气外散之证。上案肾虚较重，元阳散多，故痛热明显。此案肾气虚略强，元阳外散略轻，故仅见面红龈肿，然收敛阳气归藏于肾的治疗思路是一致的。菊花、白芍清散在上郁热，流通消肿以治标。郁热稍通，即当收藏。沙参、金樱子，润降肺气佳品，怀药、肉苁蓉、生地，润藏肾气。 本案在上郁热，肿为主。肿则壅滞，痛则火郁，肿则行气，痛则散火，是为治疗偏重不同。所以加牡蛎知母，加强清凉敛降之力，促使一气下行，附片用至一两，辅以肉桂，促进一气上行，皆为加强疏导一气在上壅滞，消除牙龈肿胀。枣仁之用，养血安心，一气在上急行之际，增此护君安神之举，亦为合理。牙痛虽不离肾，但年轻人多因不良饮食，阳明不降引发，老年人多肾虚不藏引发，有所不同。若有明显中焦不运，甚或壅滞之证，当须运中通下，畅通道路，否则单纯补肾散火，也难奏效。 课后提问 老师认为白血病是龙雷之火不藏郁于骨髓所致？ 白血病，髓之病，泄而不藏以成病。病因起于髓内火郁，郁极而发，一发而不可收拾，治疗宜宣散髓内郁火，敛藏外散火气。 那用什么药可以宣散髓内之火？可以用附子么 可以，但不能单纯用辛散之药。肾主藏，附子散得太快太急了，不能作为散髓内郁火的药物，要缓散清凉之品。 我给大家一个参考答案：茅根。可选药物其实有很多，可以根据不同情况灵活选用。 生：平常常常见到茅根，就是不知道它还有这个功效。 师：药不在奇，贵在明理。 2011年2月18日医案（中风专题） 中风，西医主要指脑血管梗塞或出血引发的偏瘫为特点的疾病。从临床症状的轻重分，神智清醒，肢体不遂的，为中经络。神智昏迷，兼以肢体不遂的为中脏腑。这是传统分类方法。实际上，只要出现中风症状，就必然是中脏腑。就是说，中风病，病根在脏腑，并不存在病因仅仅在经络的情况。西医认为，中风都是脑血管意外，脑为髓海，属于脏腑范畴，从这个角度来说，中风都是中脏腑，西医的认识，与中医的观点，其实相合。 下面从中医的角度，讲讲中风为何都是中脏腑。人体，五脏为根本，经络为联系。脏腑化生气血，周流一身，循经流行。脏腑气血不足，经络郁滞横塞，则气血不至，经脉失养。出血或梗塞时，则完全不通，气血停滞。由此导致肢体失养，半身不遂的偏瘫症状，俗称中风。所以中风的根源，首先是脏腑气血已虚，无以灌注四肢百骸。其次是经络郁滞，加剧气血不荣，最终出现临床症状。至于为何是脑血管意外，才导致中风，而不是其他部位的血管，导致中风。这也是我们需要了解的。 人体十二经络，左右对称分布。手三阳经上行走于头，足三阳经下行始于首。手足三阳经在头面相会，所以有头为诸阳之会一说。内在脏腑之气，经由头面，循手足三阳经络，到达四肢。所以，头部血管意外，引起的局部郁滞，会使脏腑之气不能顺利地到达四肢，从而引起肢体活动不利的四肢不遂症状。这与西医解剖神经学的说法大致一样。西医认为是神经失养导致的肢体不遂，而不是肢体的血液供应出现了问题。这与中医的脏腑之气的概念比较接近。所以，脏腑之气，是有灵性的，是藏神的，五脏藏神，也是内经的主要论述内容。阳主动，阴主养。脑部血管意外，影响的主要是阳经，所以，主要表现为肢体活动不利。若影响到阴经，则更多地表现为肢体麻木不荣。经络循行，阴阳相贯，阳经失养，阴经必然受影响，所以患者大多肢体活动不利与感觉异常同时存在。其根源在于脏腑之虚，其郁滞在于外在经络，所以疏通郁滞，滋养脏腑，就是治疗中风的基本原则。当然，也有外伤性的中风，脑外伤引起的也有，这种情况，脏腑之气并不是非常虚，所以可以峻药流通气血，疏通伤处郁滞即愈。民间有用生草乌治疗脑外伤昏迷的案例，就是这种思路，效果也很好。 但中风患者则不同，大多年老体弱，脏腑之气已衰，不耐峻药耗散。所以一般不宜峻药猛攻。稳妥之法，就是补益脏腑之气，辅以缓缓流通，是虚得补，郁得除，一气得以流通，则诸症渐复。 第一案某，中风不能言语，左手足不能动。 方：人参三钱，生北芪一两，厚附片五钱，法夏三钱，姜汁一杯，炒枸杞五钱，泡参八钱，杜仲一两，熟地二两，白术三两，枣皮三钱，干姜二钱，三付。 左手足不能动，左路不能生发，肾虚水不生木。医案用药补虚为主，比较简单。枸杞、杜仲、熟地、枣皮，皆补肾之品，滋养阴精为主，首务培补阴精以使生发有根。干姜、白术运中，气血生化有源，使后继补肾有续，肾精自生。人参黄、芪补益一身之气，补充左路生发之气。附片温散生发，鼓动左路之气升达。法夏、姜汁，化痰流通，涤荡经络痰浊郁滞。泡参，即沙参，润养流通，配合参芪，防止一气过燥。没有用活血药，这与现代医院中风一律活血化瘀，明显不同。活血药大多耗气，气虚时使用，反而无益。 此患者必然是大虚左脉无力，甚至脉弱不起，所以才有此方，峻补升达为主，气足则郁滞自会缓缓得除。若无正气在，徒然用药疏通，则往往毫无效果，甚至气绝，难以挽回。这是临证用药始终要牢牢把握得一点，一切以正气强弱为核心。内经言，虚则补之，此案是也。 提问：老师，说说类中风？面瘫？ 类中风，跟外感差不多，就是单纯外在肢节之气郁滞不通引起的，跟脏腑关系不大。治疗疏通为主。面瘫也是脏腑的问题，属于中风范畴。 问：既然案例中出现不能言语的症状，病因是不是痰阻心窍？所以才有法夏姜汁之用？ 答：提到痰阻心窍，就多说两句。五脏藏神，心藏神明。神明都是非常清灵的状态，容不得一丝浊气。我们看一些老人，他身体很弱，但神志很清楚，不糊涂，就是身体还比较清透，没有浊气影响神明，虽弱而明。（也许治疗老年性痴呆，这是一个突破口）。相反，一些中年人，尤其是高血压、高血脂、糖尿病患者，就是体内郁浊比较多的，大多神志不够清爽，失眠多梦，记忆力下降。所以，一个人的神志要好，取决于两方面，一是肾气要足，就是五脏藏精要足，精足则神旺。再一个就是一气清透，没有浊气在内，神明通达无碍。所以，中风患者，只要出现神志问题，大多都有郁浊在内的因素，要有针对性的处理。 第二案邵张氏之母，中风口眼斜，手足麻木 方：独活二钱，当归八钱（酒炒），上白芍一两，川穹三钱，紫苏一钱，防风三钱，生桑叶三钱，生艾叶五钱，桂枝五钱，橘红三钱，生黄芪五钱，生姜三钱，二付。 这个单纯口眼歪斜，没有失语与肢体不利，是比较轻的情况，西医讲的面瘫。面瘫也不是都轻，也有比较重的，不会说话，甚至神志有问题的都有。仍然是属于脏腑中风的范畴。此案治疗，主要是从疏通外在经络的角度用药。独活、当归、白芍、川芎，皆是血分之药，疏通血脉。苏叶、桑叶、艾叶、桂枝、防风，则是轻宣上达之品，引药势上达病所，类似引经药。黄芪补气助流通，生姜、橘红化痰除郁滞，疏通道路，促进流通。全方以疏通为主，急性期正气不是很虚时适应。迁延日久的患者，正气以虚，单纯通散，徒然无益。必须兼以扶正补虚。面瘫患者，病处在面，居上，药物不易到达，要适当加引经药，轻宣上达。或者配合使用外用药，直接作用于局部，效果更好。初期针灸直接疏通，效果也很好。疏通不效，责之正虚，即须补益。 第三案孙某中风，舌强不语，半身不遂，夜小便多。 方：石菖蒲一钱，厚附片八钱，巴戟三钱，羚羊角三钱，酸枣仁三钱，防风二钱，上桂三钱（去粗皮），羌活一钱，天麻二钱，玄参五钱，熟地五钱，生姜汁一杯，三付。 这是典型的中风症状。肢体神志症状皆有。舌强不语，舌强则郁而生风，不语则浊碍神明。所以羚羊角以熄风，生姜汁以化浊。这是此方的点睛之药。天麻、玄参、熟地、巴戟，补肾滋养，以固根本附片鼓动一气流通，化阴出阳，荣养四肢。防风、肉桂、羌活，流通气血于周身，且能疏通风气，随附片之势，共奏疏养之效。菖蒲清透疏达，以通心智，酸枣仁润平柔养心气，以安神明之府。羚羊角去风气郁结，姜汁一杯化去痰浊，则神明随一气流通，出入自如，言语当自复。 中风小结：脏腑气虚为本，经络郁结为标，或伴浊气阻滞心神。治疗当据正气虚实，补虚通郁，斟酌偏重。去浊通神，随证用之。神农本草经，生姜，通神明。大家可以在这里体会。 问：这样的病人一般多久治愈 答：急性期，治疗得法，一个月可以恢复得比较好。超过三个月，恢复至少半年以上。医院治疗的弊端在于，脏腑之气不足的问题，基本没管。都是活血化瘀和营养神经的药 问：老师说说右侧肢体瘫痪的治疗思路。 右侧瘫痪，郁浊阻滞多重，右路不降。补阳还五汤，偏治左路，镇肝熄风汤，偏治右路。 根尘老师讲《圣余医案二》 转自： 禅医斋 整理者：吃素斋主人 来源：民间中医网http://www./forum/thread-113446-3-2.html 2011年3月4日医案（霍乱吐泻类） 第一案：某，上吐下泻，肚痛不食。 方：粉葛二钱，白术五钱土炒，干姜二钱，莱菔子三钱炒，建曲二钱，腹皮五钱，紫苏一钱半，茯苓三钱，厚朴二钱姜汁炒，藿香二钱，香附二钱，生姜三片，三付。 吐泻，中土之病。土病则湿，湿盛则泻，治疗的大原则，燥土去湿。中土湿盛，不能斡旋升降，湿壅于下则泻而出，湿涌于上则吐而出。运中祛湿，是针对病症本身而治。引起中土湿气壅滞的原因，可能有外感郁滞中土气机，可能有痰浊寒积阻滞胃肠。也需要随证治疗。此案，估计为饮食寒凉不当引起。寒痰滞于中焦，导致阳虚土弱，阳不化湿，湿气壅盛，土气不得周旋，上下发动为吐泻。干姜温散中寒，使中阳得姜之温而斡旋有力。白术借机运中土，茯苓泻湿气，正邪同时为治。六腑以通降为和，病则气乱而不降，故用莱菔子、大腹皮、厚朴诸药，通降腑气。紫苏、藿香，芳香清轻，升达清气，与通腑诸药相应，以复中土升降斡旋之机。生姜温散湿气，湿盛之时，运中土必用之药。葛根，通降阳明，且可养阴津，用于此证，一举两得。建曲，助中土消导运化，辅佐之药。此案，用药治疗，层次分明，面面俱到。干姜去寒邪，以治吐泻之根。苓术去湿气运中土，以治湿盛吐泻之本病。升清通腑诸药，在寒湿之邪得去之后，恢复中土气机。余药皆兼证辅佐之品。是藿香正气丸加减。注意一点，白术土炒，为增土气而燥湿，厚朴姜汁炒为温散水湿。皆为针对水湿壅盛而设。不用甘草，防加剧中土之壅滞。甘草偏固。总体还是实则泻之的路子。 第二案，某之弟媳，吐泻腹痛，发烧，胃不食，四肢冰冷。 方：黄连一钱，银花八钱，生芍药三钱，黄芩三钱，厚附片八钱，白术一两土炒，桂枝二钱，法夏一钱，干姜五钱，生沙参八钱，上桂二钱，炙甘草五钱，五付。至吐泻止：再加：生姜三钱，牡蛎五钱，枳实八分，连翘三钱，柴胡一钱，大枣三枚。 脾主四肢，中土病，四肢常随之而变。中土壅滞不畅，土气尚能外达，则多见手足心热。中土壅滞郁结，土气不能外达，则多见四末不温，手脚冰凉。此案，四肢冰冷，为中土之气已不能外达。吐泻腹痛，中土壅滞较重，发烧则是气机郁滞不得流通的又一明证。从用药看，此证责之中土寒盛湿壅。所以首用干姜黄连，温土散寒，苦降固湿。寒散湿减，土气壅滞之势稍减，则土气可行，续用余药恢复气机。白术、法夏，运中化痰，沙参、甘草，润养阴津。浊阴须去，清津须补。主要邪气得以处置，则用余药调达气机，帮助恢复流通。银花清正去秽浊之气，黄芩清内在郁热，白芍通郁结平风木可止腹痛。桂枝、肉桂、附片，升达木气，促进一气流通外达，且治四肢冰冷。此案，寒为主，故主以温散，偏升。上案，湿为重，故主以运中，升降皆有。吐泻止，则中土寒邪湿浊已去，唯留气机不畅，略加调气即可。故再加：生姜三钱，牡蛎五钱，枳实八分，连翘三钱，柴胡一钱，大枣三枚。即通腑药与小柴胡合方之意。姜枣养运中土，枳实牡蛎降气通腑，连翘柴胡散结疏木。一气畅，腑气通，中土运，何病有？必愈。 第三案，李某，每近天明必泻，一日泻五六次，色黄白，忽大泻不止，大汗喘呕。 吴萸二钱，五味三钱，杜仲五钱，沙参一两，白术三两，干姜五钱，茯苓三钱，制附片八钱，故纸三钱，砂仁八分，甘草一钱，五付。 天明寅时，肺经主令，气虚不摄则泻于大肠。此肾虚之泻。一气之根在肾，十二经经气随天时十二时辰，相继盛衰。寅卯之时，天明日出之际，阳气生发外散之时。主升达之肝气，随天气之升达而外散则虚，主敛降之肺气，随天气之升达而相对敛藏力增，故气盛而主时。肾虚则阳动外散，而肺气收敛无力，又要应付天时之散，故不能收摄，泻于大肠。治疗须补肾固元兼以运中。五味子、砂仁、杜仲、补骨脂，收藏补肾。干姜、白术、茯苓、甘草，温运中土。沙参养阴津，救泻伤之阴液。吴茱萸，降泄之品，味浊而苦，极难下咽，浊气盛时，可暂用之降泄，久用伤正气，不宜。附片，通行之力甚强，可助肾气通行十二经，恢复一身之周流。此案，本已肾虚不藏，故天明即泻。忽大泻不止，汗出而喘，是肾气愈虚，欲脱之征。故诸药并用，急收肾气，肾气收则无脱证之危。然气收则不易流通，收而不行即为闭证，故加附子通行诸经，恢复一气周流。肾虚欲脱，救急之法，先收再散，使一气行而能返，不易之法。四逆汤，单纯温散，有去无回，暂用可以，久用必虚，根垮则无治。 课后提问 某男，40岁，咳嗽半年余，动则加重（次数增多），无痰；另睡前脚凉，入睡后脚又转热，脚心自觉热极必外露与被外（冬季亦然）至晨方消。诚恳老师指点迷津。 肾阴虚，用四物加减，平补肾阴即可。 根尘不偶讲《圣余医案三》 转自： 禅医斋 整理者：吃素斋主人 来源：民间中医网http://www./forum/thread-113446-4-2.html 2011年3月11日医案（小便不通类） 第一案，王某之父，小便不通，胃不食，小腹胀痛，神气少，舌苔黑，口渴饮茶多，十分困难。 方：云苓五钱，桔梗二钱，上桂三钱，连翘五钱，通草三钱，银花八钱，知母二钱，干姜五钱，甘草梢五钱，黄柏二钱，益智仁三钱，生白芍二两，三付，服一付小便通，三付诸病去。 病必有不通之处，或虚或实，随证处置。小便不通，即为癃闭，胀满内急，甚于便秘。从正气的角度来讲，小便正常排泄，须上中下三焦气机都正常。上焦肺气不宣时，会导致小便不畅或量少，但症状一般较轻，大多没有明显的下焦腹部胀满等不适症状。中焦土气壅滞时，也会导致小便不利，或少或闭，或频或涩，一般都会伴有明显的腑气不通的症状，腹胀或便秘等，小腹膀胱本身的胀满多不明显。下焦自身郁滞时，膀胱气化失司，产生的小便不利的症状最明显，除小便不畅外，多伴有各类明显小腹不适，胀满内急，或涩热淋痛。 舌苔黑为湿气内结，口渴多饮为上焦有郁火未降，神气少为郁滞重，气不得通，神不得安养。小便不利以小腹胀痛为主要伴随症状，郁滞集中在下焦，故治疗以疏通下焦为主。兼运转中焦，通降郁火。小便不通，舌苔黑，小腹胀痛，皆下焦阴结之证，急当疏通以救急。通下焦小腹阴结，是白芍之长，仲景用治腹痛，小建中倍芍药之意，即通阴结之意。此案用白芍2两，力大功专，急通下焦阴结，是为方中君药。同时用干姜甘草温运中焦，使中土得以斡旋升降，为一身气机流通，开通道路。下焦阴结得以开通，中焦得以斡旋，主要郁结通开，则一身之气机有流通恢复之机。小便，水液之类，气以行水，需阳气足，气行畅，小便则能化能出。故以连翘破上焦郁火之结，银花醒苦困之神，知母润降，引上焦郁火下行。上焦之郁火散而下行，则以云苓渗利中土，通草通利下焦，使水随气行，则小便自出。郁滞则必生火，故用黄柏清利下焦郁火，助下焦气机流通。阳气升动周六，根源在肾气，益智仁以补肾固元，肉桂佐助升达流通，桔梗滑利去痰浊粘滞，畅滑一气流通之路。如此正气可升，郁火可降，下焦阴结开，中焦斡旋有力，则一气周流通畅，膀胱郁滞水气，随阳气流通化为小便，通畅外出，自然病愈。急症，皆有明显结滞不通之处，辩证准确，反而好治，有的放矢之故。专药重用疏通，往往取效迅速，这时治疗急症的处理原则。 第二案，方某之雇工，小便不通，胀，有外感，经过四五医，皆益甚。 方：桂枝五钱，白术三钱，猪苓二钱，泽泻三钱，瞿麦三钱，云茯苓二钱，桔梗二钱，甘葛五钱，薄荷二钱，银花八钱，腹皮五钱，车前草引，三付，服一付小便通，三付痊愈。 此案简单，五苓散之意。利小便的原则，就是通阳气。阳以化水，则小便自出。此案小便不通，外感引起，所以须兼治外感，以通阳气。外感，不论风寒风热，皆有表气不畅之证，必然木气升达不利。经过四五医，则外感日久，诸证不显，唯留小便不通之证。治疗亦须升达木气，宣通表气，已去外感之余邪，然后通阳利湿，小便不通可治。故以银花薄荷宣散外感余邪郁热，去表气之郁，则一气周流在上之结滞除，迎来一气流通可复之机。以葛根通降阳明，通六腑之气，土气通则诸气畅，此亦斡旋中土之意。桂枝升达木气，泽泻降泻金气，白术固运中土，猪苓渗泻下焦。升降则阳气动而流通，中焦运下焦畅则小便可出。故以桔梗滑利通路，云茯苓瞿麦车前草引一身湿气下行外出。结滞去，一身气机通，诸利湿药如沟渠引水，无有障碍，则小便如注，病愈亦自然之事。大腹皮去腹内胀气且加大一气下行之力。 第三案，某，小便后有精如丝，或一点点滴。 方：金樱子五钱，五味一钱，干姜三钱，怀药五钱，玄参五钱，白术五钱，法夏二钱，制附片五钱，枸杞三钱，石斛五钱，牡蛎八钱，枣皮一钱，五付。 此虚证。虚证一般少急证，便后有精外遗，肾虚不固之象。处方纯以补虚固肾为治。金樱子石斛，甘润降肺气，助敛降，取金生水之意，治补肾之源。牡蛎助神气收藏且益阴，神藏则意不纷纭，精气易固。干姜白术温运中土，斡旋升降，使气血生化有源，则肾精化源充足。怀山药润肺补中土之阴，法半夏燥痰去中土之浊。玄参枸杞滋润收补肾气，增固肾精。五味枣皮，敛藏一身之气，气归于内则阳气足，附子鼓动内在阳气，运化诸阴药，则阴得阳化而气不至散脱，自能生精益肾，徐固下元。肾气足则诸病去，小便微疾，何由不愈。 课后问题 问：老师，为什么现在这种病女性多于男性？ 答：女性尿道短，容易感触秽浊之气，故较男性多发。 问：如何理解白芍通下焦阴结，是结在气分？还是结在血分? 答：白芍属木气，通下焦阴结，偏通血中之气。桃仁是纯粹通血分之药。 答：五苓散加宣肺之品，参考第二案。 问：小便少会感觉胸口堵闷，吃了利尿的药，排掉后就感觉轻松了，这种情况怎么治呢？ 答：土壅，肾虚，肝郁。好治。 问：我看讲的几个医案，好像都有用到银花，老师，能不能说说银花。 答：银花，清正之气，清凉可去郁热，清香可正神气。秽浊郁热之时用之。神昏疮痈之证多见。 问：第一案中用了连翘和黄柏，能不能用栀子代替？ 答：栀子寒性迅利，中土阳虚时不宜。第一案中土阳弱。 问：第三案可不可以用潜阳丹封髓丹？ 答：潜阳丹，封髓丹，皆暂用固藏之方，非久用养藏之剂。养必润缓性平之品。火神派在养的功夫上，还欠缺一些，这时大家需要注意的。 答：粉葛根，通达而长，微润略凉。下行通腑以降阳明之气，微润通达可解阴亏之挛。升津液，乃津液足则通达自升之意。得益于葛根润而通的特性。麻黄升阳气，但实际是利小便的佳药。与葛根起阴气之说，正相呼应。牡蛎生用，可滋阴降火敛神，煅用阴凉之气皆去，没啥效果，略有降意而已。 2011年3月18日医案（盗汗类） 老师课前讲解 汗证，阳加于阴谓之汗。素问此句，为治疗汗证的准绳。阳加于阴，阳胜于阴之意。阳性发散，阴性敛藏。发散有余，敛藏不足，则汗出气泄。汗为心之液，心属火，心藏神，心火宜藏不宜泄，故汗出则心火不藏，心神不安，多伴有神志症状。暑热盛或劳作甚而汗出者，热则气炎上，劳则气张耗，心火不藏，阳气外泄，携汗而出，此正常生理之汗。泄之以气，而形之以汗。此亦阴阳不可须臾分之证。一气弱者，则自身收敛之力不足，动则气耗而外散，心火不能自藏，随汗外泄，此气虚自汗之谓。阴精亏者，涵藏阳气之力弱，入睡则阳入于阴，阳入则阳气盛，阴亏则藏不足，不能内藏之阳气，以汗外泄，则为盗汗。所以，自汗者阳气弱，气易散而难收，故动则汗出。盗汗者阴精亏，气有余而难藏，故眠则阳不能尽入于阴而汗出。汗出之故，在于人体状态转换的过程中，阴阳有偏虚，不能随之圆融盈缩，故以汗出之形式，调整自身阴阳，从而使人体一气保持阴阳和合，圆融一气的状态。也是人体自我调整救治的手段。人体一气，内含阴阳，出则为阳，入则为阴。动则一气外出，若素体阳虚气弱，气出而散，阳气相对转弱，不足以配阴，则阳气不能行摄阴津，也就是心火无力藏摄，故外泄为自汗，其汗多凉。汗出则阴去多而阳散少，阴阳相对平衡，和合如一气，则汗止。寐则阳气内入，若素体阴精亏虚，阳入而盛，阴气相对不足，不能尽藏阳气，则阳气不能安守于内，是心火不能入内尽藏，故外出为盗汗，其汗多温。汗出则阳气外散多而阴精流失少，阴阳又相对平衡，和合如一气。则汗止。伤寒可发汗而愈，亦有久病阴阳偏盛之证，经治之后，汗出而愈者。此汗出皆阴阳和合之象。故，汗出之证，阴阳自调之象。调其阴阳，使阴盛阳足，一气自盛，升降出入，能散能藏，伸曲自如，始终能保持一气圆融的状态，则阴阳和合，何汗之有。 第一案，某，病口苦盗汗，耳鸣心跳，心内恍惚。 方：苡仁八钱，怀药三钱，泽泻一钱，沙参三两，生地三钱，寸冬三钱，五味二钱，白术五钱，女贞三钱，桂元肉五钱，香附三钱，巴戟五钱，生姜三钱，五付。 此案，盗汗为精亏，口苦为阳气不藏，郁于上而化火。耳鸣心跳，也是阳气有余之证。心内恍惚，精亏心神不得安养。精亏而阳气相对有余，略有化火，不能顺藏，故入睡则盗汗。治疗主以补肾益阴。怀药，沙参，生地，女贞，寸冬，桂圆肉，巴戟肉，皆润降养藏之品，补阴精而助收藏。白术生姜，固运中土，以利一气敛藏下降。五味加强敛藏之力。苡米、泽泻，利湿之品，借以引阳气下行，且去诸阴药滋腻留湿之弊。与桂附地黄丸，泽泻、地黄同用，其意相同。所谓浊阴不去，真阴不补。香附疏达木郁，去上焦郁火，为耳鸣口苦而设。 第二案，孙某之妻，夜出盗汗，人虚弱，头昏，时而眼发运，食作胀。 方：生黄芪五钱，生地三钱，当归二钱，黄芩一钱，生牡蛎一两，生白术五钱，怀药八钱，寸冬三钱，熟地三钱，生白芍五钱，浮小麦三钱，扁豆三钱，三付。 此案较上案为重，上案有上焦郁热，阳气尚可，此案已虚弱头昏，时而眼发运，是一气俱虚，阴阳并弱，阴亏甚于阳虚之证，故夜出而盗汗。治疗则阴阳并补，重于滋阴敛藏。生地、熟地、怀药、寸冬，诸药并用，润养敛藏以补阴精。黄芪一味以补大气，助一气通行。用药阴多阳少，使阴阳并补而各得所宜。白术固运中焦，不用前案之生姜运中，气虚不宜散之故。黄芩、牡蛎，苦降咸藏，防一气脱散而助收藏，浮小麦收敛一气两得。皆为收摄阳气，随阴药入藏归肾。阳虚气弱，则不用上案之泽泻苡米以泄湿，防渗泻太速而耗散一气，改为扁豆缓泄缓补，则湿去而正不伤。当归白芍，荣养木气，疏达熄风，为眼发晕而设。此案食则作胀，为气虚中土不运，用药主以黄芪。若再略加少许白蔻等运中之品，当更佳。土运则中焦畅，更有利于一气敛藏以补阴精。 第三案，某，久病，常有大热，自汗盗汗，每一二日鼻血。 方：首乌五钱，沙参五钱，银花八钱，白术五钱，生白芍五钱，法夏二钱，生杜仲五钱，生地八钱，怀药五钱，生鹿角五钱，巴戟三钱，牡蛎五钱，五付。 五付服毕，又方：玄参五钱，白芍八钱，北沙参二两，五味三钱，寸冬三钱，黄芪五钱，官桂二钱，熟地五钱，怀药五钱，莲米八钱，白术五钱，苡仁五钱，香附二钱，生姜八钱，十付，服至七付，好八九分，服毕痊愈。 久病必虚，而常有大热，则虚热无疑。每一二日鼻血，则阳气郁极在上而不得下之象。自汗则气虚，盗汗则阴亏，阴阳并虚，根基不固，故虚阳浮越不得下，而化鼻血外出。急当敛摄浮阳。首乌沙参怀药生地杜仲巴戟，润养敛藏，诸药并用，药多量重，病深药重之法。阴阳俱亏，不耐苦寒，故以银花白芍，清通上焦郁火，法夏牡蛎，加强潜藏之力，引在上火气下行归藏。白术固运中土，斡旋中焦以为接应，助一气顺降。生鹿角五钱，生发阳气而略有滋养之意，助一气升达流通之力，而无姜桂升散伤阴之弊，细节之处见功夫，此之谓也。五剂之后，阴精渐长，再次处方之时，则酌加辛温行散之品，使阳行阴化，一气渐盛，此用官桂生姜之意。再次处方，仍以滋阴敛藏为主，因正气渐复，故行散流通之品，随证加入以去郁除病。香附苡米之用，为此而设。观其处方用药，先后缓急，把握得恰大好处，精亏甚则急补其阴，阴渐复则随行其气，务使阴阳和合，一气充盛，而通行无碍，则一气周流，圆融和畅，诸病尽愈，自然之事也。 课后提问 问：耳鸣心跳，是不是阴精亏而不能上乘？ 答：是的，阳有余，是相对的，本质上还是虚。从五藏的角度来说，凡病皆虚。 问：刘先师喜欢用小量花粉或黄芩来降敛在上在外的虚阳，请问老师，这两种药物如何掌握？ 答：花粉或黄芩，一般不要超过六克，否则太过苦寒，伤阳。花粉比黄芩更寒，慎用。 根尘不偶讲《圣余医案四》 转自： 禅医斋 整理者：吃素斋主人 来源：民间中医网http://www./forum/thread-113446-5-2.html 2011年3月25日医案（不寐） 第一案某，夜不寐，胃上不安 方：寸冬三钱，茯苓五钱，怀药五钱，枣仁五钱，黄芩二钱，阿胶三钱（冲服），白芍五钱，法夏三钱，生地三两，甘草三钱，广皮二钱，白术五钱（土炒）。 阳入于阴则寐。治疗失眠，就从阴阳出入上做文章。助阳入阴，疏通道路，兼养心神。这是主要的治疗思路。中医讲，胃不和则卧不安，讲的是中土不运，一气不降，则阳入于阴的通路受阻，故不寐。运中通降，疏通一气下行通路，即可安眠。此案，胃上不安，胃上乃心口，应该是心中不安之意。从用药来看，此胃上不安，应该属虚，阴虚阳气不能自降，心神失养不能归位，故而夜不能寐。白术、甘草、陈皮，固运中土，使一气下行通路无碍。寸冬、怀药、生地，甘润微凉，润降下行，助阳气敛降入阴。茯苓去中土之湿，渗利之功，助一气流通，亦可避免滋阴诸药生湿之弊。复用黄芩去上焦郁聚浮火，阿胶养不足之阴血，白芍通血脉息风木以去不安之躁动。法夏化痰镇降，助一气潜降，引心神归位。重用枣仁，养心神，心神得养，复归于本位，则夜能入而寐，昼能出而寤。神气出入自如，醒睡自然，则病去。失眠与汗证，皆阴阳升降出入失常所致，所不同者，失眠之证，病偏在心神，汗出之证，病偏在心阴。治疗过程，皆须注意养神治心。心神随阴阳而出入，阴津亦随阴阳而聚散。一气阴阳升降不调，轻则阴津不能随气聚散，而为汗出或水肿。重则心神不得出入，为昏寐或失眠。治疗的重点，还是在一气的升降出入。不同的病症，要兼以其他的对症药物。但流通一气，升降阴阳，是治疗的关键。余国俊老师用麻黄附子细辛汤治疗失眠，效果也很好，是从升的角度用药，此案是从降的角度用药，都能升降阴阳，都能治疗失眠。凡舌苔水润，阴盛之证，可以辛温升散以助流通。凡脉虚涩，心悸不安者，宜润养镇降，以助下行。皆可使阳气升降自如，能出能入，则失眠自愈。 第二案，某，不寐心常作惊，神少，食口无味，夜小便多。 方：柏子仁五钱，牡蛎五钱，怀药三钱，枣皮二钱，枸杞三钱，白术五钱，杜仲五钱，生地五钱，故纸五钱，沙参一两，厚附片五钱，首乌五钱，生鹿角五钱，五付。 此肾虚，心肾不交之失眠。夜小便多，肾阳虚，不能固摄阴液。心常作惊，阴精亏，不能濡养心神。食口无味，中土阳虚不运。阳虚不能升，阴亏不能降，阴阳不得升降，水火不得交济，不寐亦自然之事。白术固运中焦，转动枢纽，助一气升降。沙参怀药生地首乌，滋润下行，助阳入阴，助藏肾气。枸杞杜仲补骨脂，滋润收藏，固藏肾气。诸药并用，以筑根基。肾精足则一气动力充盛，此根本之策。附片鼓动一气生发，鹿角佐助一气升达，使一气升降皆有药助。而降多升少，因根基本虚，须养藏为主，藏精蓄锐，则厚积薄发，自能生发有力。枣皮收敛一身之气，防附片发散太过。牡蛎镇降心神，柏子仁润养心神，以助心神入内归位，主治失眠。凡病皆郁，今人多虚。古人治病，虽用附片，而知养精固藏，重于附子发散，是知本固源之法。今人独重附子者，是无源之水，其法必不长久。 课后互动 请教关于咳嗽 春天的咳嗽，比较棘手，原因其实也简单。春气生发，阴出化阳之时，阴精消耗多，最易生燥。所以春多燥咳，用药要注意润养。春应肝木，木气易郁，木郁宜疏达，久咳多瘀血，要适当加活血的药以帮助疏肝。这两条处理好了，再加上运中土，降肺气，化痰浊的常规思路，咳嗽一般都有较好的效果。 问：活血药首选当归？ 答：当归，桃仁，都可以。红花力量小一些，虚人可以。 问：请问老师，肝气郁结，左路不升，桂枝是否一定合适。有的老师讲，肝的位置很深，而桂枝是走经络体表的。老师怎么看？ 答：肝郁，尽量不用桂枝。桂枝行经气，难以行藏气。这是表法，针对虚证而言，临证肝郁多实证，不宜桂枝。但疏肝升左路的治法是不能变的。桂枝只能升，但不能破郁结。只适应于虚证。破郁结，则自升。不一定要用桂枝。 问：肝郁多实证，是否必须要用血分的药？ 答：是，常用的。 问：老师能谈谈，见肝之病，当先实脾。这个是针对虚证，还是实证？ 答：见肝之病，当先实脾，虚证。 问：肝气郁结的实证，脾如何呢？ 答：木郁克土，郁滞重，往往土气壅，急需疏散。 问：老师第一案中，您解的黄芩是去上焦郁聚浮火，医案太简洁，没火象，如果解为敛上焦不降之浮阳是不是更实际点。 答：上焦不降之浮阳，即浮火。浮阳无火象，则散而不聚，只能收不能清，浮阳有火象，则可微清，便于敛降。聚则为火，当然是相对的虚火。 2011年4月1日医案（水肿） 第一案：某，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动。 方：官桂三钱，白术一两，防己三钱，黄芪八钱，桂枝三钱，茯苓八钱，甘草八钱，广皮一钱，木通三钱，生姜皮三钱，厚附片五钱，三付。 水肿，气以行水，凡水肿，必然气不能行水。其症在肿，其机在气。从脏腑的层面讲，主要涉及脾肾两脏，土不能制水的情况居多。水为阴，水肿多阴证，治疗多从培土制水，行气利水的角度用药，使气行水行，水肿自消。金匮有腰以上肿，发汗消肿，腰以下肿，利尿消肿的原则，发汗利尿，皆是行气利水之法，因水肿部位不同，灵活变通而已。行气利水以消肿，适用于正气尚可的患者，如果正气太虚，就需要扶助正气，培土制水以消肿，就是主要的手段。凡病，不过虚实两端，相其虚实而补泻处方，则无大错。此案，四肢肿，四肢聂聂动。脾主四肢，当为土虚不能制水。水气在皮肤中，肺主皮毛，土以生金，母病及子，皮肤因中土虚而跟随受过，故水肿主要表现在肌肤。处方以温阳运中为主，利湿消肿为辅。培土制水的典型思路。白术一两固运中土，以为水气堤防。土气厚则水气得固摄，不致泛溢为肿。甘草助白术固守中土，共为培土以制水之主力。附片二桂，鼓动通行，行气以运水，调动正气，主动消肿。黄芪补益一气，助桂附流通，使气行有续，不致无以为继。茯苓淡渗利湿，将四肢皮肤水气，渗利集中，防己木通，流通利湿，引水气下行，自二便而出。此皆疏通之药，如引水外出之沟渠。少量陈皮，微微破气疏通，防止黄芪补益壅滞，反致一气不得流通。生姜用皮，取其气偏走表，针对水气在皮肤中而用。水肿，水湿停聚，津液难行，多有口渴之证。但渴与不渴，取决于患者自身阴阳之偏颇，阳虚甚或阴亏甚者，阴津难以上承口舌，容易感觉到口渴。 第二案：王金氏，足肿过膝，面皮眼睛亦稍肿，饮食不消，心悸，耳鸣。 方子：制附片八钱，玄胡一钱，茵陈五钱，生黄柏一钱，生姜八钱，茯苓一两，白术一两，土炒，生黄芪八钱，香附二钱，酒炒，干姜三钱，砂仁三钱，五付。 足肿过膝，下阳不足较重，面皮眼睛亦稍肿，上阳亦有不足。饮食不消，中阳不振。一身阳气皆有不足之象，而以下阳不足为主，治疗主以温振元阳。所以首药附片，合以干姜生姜，以鼓动温行下焦阳气，行气以消肿。白术茯苓，借姜附之势，固运中土，渗利中土湿气，使中土斡旋升降自如。元阳鼓动有力，中土自能枢转，则导致水肿的两大主要正虚因素，都得以治疗，大局已经在掌控之中。黄芪补充一气，砂仁收藏肾气，皆为粮草后继之设。白术土炒为增土气，更利于燥湿利水。此案与上案，有明显不同。上案用桂枝木通，升降流通，行气之品较多，以其病位表浅，郁结较轻，可简单温通而散。此案即不用桂枝类行散，亦不同防己木通类利湿疏通，因病位在下，病势偏内，郁结较重，须破结疏通，然后温通而行。故易桂枝木通直接行气疏通，为元胡香附破结散郁而疏通。前案调动正气直接行水，此案疏通道路供正气自行，皆可以达到行气利水之目的。病势不同，用药处方亦不同，要在随证处变而已。 第三案：某，大病后，周身面目浮肿。 生地三钱，白芍五钱，酒炒，白术八钱，砂仁一钱，法夏五钱，干姜五钱，桂元肉五钱，木通二钱，沙参五钱，藿香一钱，丹皮二钱，生姜三片，三付。 此案之肿，得之大病之后，病后多虚，周身面目浮肿，则一身之气皆虚。浮肿，肿不甚，偏虚浮，肿处按之松软无力，一气虚散之象。水肿实证，则多肿厚而紧实，气水俱郁之象。此案用药，以收固一气为主，辅以流通利湿。白术干姜，温运固守中土之气，使一气中焦有根，砂仁运中补肾，生地桂圆肉沙参，滋润养藏肾气，共成运中固守下元之势。则一气虚散之大局得以有效治疗。白芍丹皮通血脉而行气，入阴而不散，宜于此时一气虚散之象。法夏去中焦湿浊而偏镇降，较茯苓更利于一气收藏。木通少量轻轻引水气下泄。藿香生姜少许，辛香温散中土湿气，使病后虚弱中土之气，更快恢复斡旋。此案，干姜白术温运而固，生姜藿香温通而散，同时作用在中土，而以固守为主，体现了医者对一气虚散大局的把握，和对中土轻灵斡旋的技巧。固而不僵，收中有动，非老手不能如此，值得我辈认真学习。 课后交流 问：请问老师第二案为什么没用甘草？第一案说甘草帮助白术培土。第二案不需要？ 答：第一案，郁结轻，所以用甘草，加强固守中土之力。第二案，郁结重，需要破结疏通，所以不同甘草，防止甘草固守太过，加重郁结。郁重忌甘草。不用。 水肿，虚证多，实证少，实证急症，十枣汤直接利湿泄水即愈。久病多瘀，凡水肿久治不愈者，要考虑瘀血的因素，有加活血药而速愈的先例。行气利水，是治疗水肿的大原则，但一气通路不畅，如何能行气，此破瘀活血化痰诸法使用之目的。无非通路以行气。水肿甚，按下有坑，能很快复原，正气尚足，久久不能复原，正气大亏。 问：第三案中用的白芍丹皮活血，而没用元胡。可见第二案中有少许郁火在上，而第二案中是纯阳虚证，是吗老师？ 答：是的，其实都是虚，但又有郁重与虚重的区别 病象不同，虚宜收，结宜破。 根尘不偶讲《圣余医案五》 转自：禅医斋 整理者：吃素斋主人 来源：民间中医网http://www./forum/thread-113446-5-1.html 2011年4月15日医案（吐血鼻血类） 第一案 王某，吐血不止，每次多兼鼻亦流血 方：生军三钱，艾叶三钱，生甘草三钱，竹茹三钱，生侧柏三钱，黄芩二钱，黄连八分，生白芍五钱，木通三钱，菊花五钱，降香一钱，生地八钱。三付。 吐血，多中土虚郁，此证稍有不同，因多兼鼻血之故。鼻衄出血，多阳气郁重，郁极而出，血随气泄。此案，吐血兼鼻血，当是中土火郁不降，致使肺金之气亦郁重不得宣泄，故皆现出血之证。唯根在中土，所以吐血为主，鼻血为轻。中郁火盛，气不得降，血随气涌而出，此吐血之源。治疗须清降中土郁火。 然中土之郁，必有土虚不运之根源，清降郁火之时，亦要兼顾温运中土，以去中郁之根。土虚不运，中阳不足明显时，要以温固中土为主，中运则郁去，郁去则血止。火郁为重，土虚为轻时，可以先清降郁火，邪气去则正气有来复之机，再行温运中土不迟。这就是根据正气强弱不同，采取不同治疗策略，一切以正气虚实为本。本案，火郁为主，中土之气相对不是很虚，所以用药以清降之品为主。若纯粹中土虚郁所致的吐血，断不至同时导致鼻出血。中焦火郁为实，出血为急症，用药亦急下通降为主。 首药生大黄，通泻土气，去火通郁，以止吐血，是直折病势之主力。艾叶、甘草，则是温运固守中土之品。艾叶药气温和柔缓，温而不致脱散，出血之时，温中佳品。甘草固守中土之力，无出其右者。两药配合，既固正气，又防清降诸品伤及中阳。竹茹轻香通透，善降胃气而化痰浊，木通苦寒，降泄一气，引气下行，降香加强通降之力，共同引领一气右降。黄芩、黄连，苦寒清降郁火，分别针对上焦中焦郁火，直折清降，直接打压郁火之势，救急之品。黄连量仅八分，是虑其苦寒坚敛太过，过用则一气反被收藏住不能流通，反而会加重郁结，病重误事。白芍菊花之用，则是平息风木之气。血出为风木外泄之象，故用白芍、菊花，一内一外，一重一轻，将内外风气郁结一并宣通去除，去掉吐血外出之势。 生侧柏叶，凉润敛降，助血气收藏，生地黄，清润微粘，降藏滋阴兼得，即可引火气下降，又可滋补失血的阴亏，藏蓄而不失流通之力，是治疗急性出血的常用佳品。本案，生大黄，生地黄，为主力药物，大黄性急，通下泻火，直去病势，是病急药急之法。地黄滋养藏蓄并得，是针对出血阴亏火气不藏的对证佳品。这类救急祛邪为主的方子，不宜多用，见好就收，血停即止，随后即当改为温养固守流通之方，防止过寒伤阳，郁滞再起。 第二案范云龙，病耳鸣，一身无力，大便少，咳嗽。去年八月，曾大吐血一次，以后痰中偶尔带血。近日口干血燥，口无味，出汗眼花，睡时恍惚谵语。 方：酒芍五钱，生地三钱，知母三钱，麦冬三钱，发夏钱半，炙甘草八钱，连翘五钱，侧柏叶一钱，黑大豆一两五钱，生犀角八钱，二付。 此案虚证重症。大出血后，一身正气俱虚，水土皆亏。故一身无力，气虚无力行也。口干舌燥，大便少，咳嗽，出汗眼花，阴亏肺气不降之象。金气不降，故大便少，不降则易外泄而出，故咳嗽。皆是阴精亏，气不得降，上泄欲脱之象。睡时恍惚谵语，则是肾气大亏之象。睡则阳入于阴，气藏于肾。肾亏不能藏蓄，则神气恍惚而为谵语。虚证之象。所以此案治疗，纯粹以补虚为主。 先用炙甘草八钱，固守一身土气，气在则人在，气散则人亡，甘草救急固脱之功，在中土虚不受药时，强于人参。中土得固，则土气有斡旋升降之机，一气下行之路通达。复用生地、沙参、麦冬、知母，凉润敛藏，降收一气，以为补肾之源。半夏镇降，白芍息风，使一气上泄之势得平，无气脱血出之虞。一气不降之势得以扭转，则能顺降于下，于是用侧柏叶敛藏清降，引气下行，且防治出血。黑大豆一两五钱，缓收肾气，量多见功，是一气归藏于肾，肾气充足，根基得固。肾气有根，则用连翘去心中郁火，犀角清郁火且通心神，以治恍惚谵语。此案关键在于大量甘草、黑豆的使用。大虚之时，非大固不能守住正气。固藏而不伤阳，是用药的关键，所以没有以凉润诸药为君，而是选用药性平和的甘草黑豆为主。 第三案曾某之子，流鼻血，三四日不止。昏迷，如用纸条塞鼻就成血条子。 方：百草霜三钱，侧柏叶三钱，鲜荷叶一张，白芍二两，枯芩八分，生地三钱，枳壳五分，牛膝五钱，银花三钱，辛夷二钱，甘草二钱，两付，一付即愈。 鼻血不止，火郁于上。数日不止，乃至昏迷，郁滞之重，可见一斑。肺气通于鼻窍，此肺金之气郁结不降之证。治疗宜清降肺气，然肺气不似大肠之气，可以通腑速降，只能用清润下行之品，引其逐步下行。出血不止，为急症，百草霜止血速而不易留瘀，止血而气能行，救急佳品，所以处方首用百草霜救急。 出血为风木外泄之象，白芍息风木通郁结，急止出血之势，同为救急之品。出血多则正气伤，随有郁火，不可过清，故只用枯芩八分，略清火势。 主要用枳壳牛膝，引气下行，气下行，则郁火自降。生地、柏叶，凉润降藏，收藏一气下行归根而止血。枳壳、牛膝，引气下行，生地柏叶，裹气下行，一前一后，共同助一气下降。荷叶轻清疏散，去上焦郁结，与前案连翘之意类似。虚证则用药更轻而已。银花辛夷，芳香清透，宣达上焦之气，专为疏通鼻窍而设。郁去气通，一气如故，出血自止。甘草运中焦，兼能固守，为一气通中土降路。 小结一下出血之证，血气外泄，风木张泄之象，宜降火收藏为治。出血必伤阴精，滋养阴津之品，必不可少。多伴中土不运，运中之品，宜缓柔温和，不宜过于辛散，防止加重出血。故艾叶炮姜甘草多用。至于清火熄风之品，皆可救急止血，要视正气强弱，斟酌选用，不可滥用苦寒重剂。要止血而不留瘀，血止而气能行，这是处方用药的根本原则。 2011年5月6日医案（产后诸证） 第一案某之室，产后三四月，阴户不闭。 方：厚附片五钱，艾叶二钱，当归八钱，洋参五钱，白术五钱，熟地八钱，沙参三两，上桂三钱（去粗皮），生黄芪二两，柏子仁三钱，甘草二钱，元肉三钱，生姜五钱。五付。 产后病，我的经验也不多，一起学习吧。产后气血大虚，初则宜养阴填亏，后则宜补气生血，缓急不同之故。此案产后三四月，日已久而气血不能自复，阴户不闭，气陷下脱之象。温固回升之法宜之。熟地、沙参、元肉，温凉滋润并用，大补阴精，以滋下元，使一气升发有根。附片、艾叶、肉桂，辛温行散，升达一气，温下元而升木气，使下陷欲脱之气恢复升达。白术、甘草、生姜，固运中土，斡旋中焦，使气血生化有源，一气周流无碍。当归、黄芪，温升左路气血，大量黄芪峻补一气之虚，加大升达之力，助桂附诸品扭转陷脱之势。柏子仁，温润缓养，有缓缓通腑之效，产后阴虚多便结，腑气不通，则中土不得斡旋，一气不得周流，故用之缓通腑气，畅达一气通路。洋参偏凉，偏收，补五脏之气而不助热，与附子同用时宜之。平素用之，以生晒参为佳。此案，滋固下元，温升木气，兼运中土。整体取固升之效，药后必然见效。 产后病，多阴精亏，阴亏甚于阳虚，虽见周身不温诸症，不可单纯温阳治之。否则伤阴耗气，反有脱证之危。大虚之际，根基不固，治疗宜缓缓温润滋养，滋养为主，温补辅之，静待一气缓缓自复，以求固本，不可峻药温补，气血俱散矣。 第二案 钟某之室，产后头项强痛，面红，一瞬间角弓反张。 方：厚附片五钱，甘葛三钱，防风五钱，桂枝五钱，沙参一两，法夏二钱（姜汁炒），桔梗二钱，甘草三钱，生姜二两，大枣八枚，元胡一钱，竹心三十根。三付。 此产后痉证。竹心南方应该多见，北方少见，没用过，此处应该是化痰清热之用。痉证为风木郁张之象，郁极生风而为痉挛。产后本虚，气血俱弱，非顽固郁结，不致生风。古人生产，卫生条件差，产后易感染秽浊之气，产后多痉证，实际应该是产后多痰浊之故。唯顽痰最易郁结木气生风致痉。治疗宜在滋补流通正气的同时，加入化痰之品，使痰浊去，风木息，正气自复，病症可愈。 此案处方，沙参一两滋养产后阴亏一气，为后续诸药动作提供最基本的支持。气足可调，才有治病之机。防风、葛根，通润条达，疏肝熄风且能滋养，一举多得之用。法夏、桔梗，化解痰浊，竹叶心清新疏达，通清气以去浊气，共同祛痰以熄风止痉。甘草、生姜、大枣，温养中土，固守后天气血之本，使祛邪而不伤正。产后气血虚弱，一气流通无力，故稍有痰浊即郁结不去，故加附子、桂枝，增强升发之力，鼓动流通，使一气通行有力，推动浊气去而留正气和，则病可愈。元胡少量，破血分结滞，疏通道路之用，产后多血瘀亦多血虚，故用量不宜多。产后病，多是大虚的底子，祛邪不能伤正，尤其要注意。 此案化痰诸药，法夏较清半夏药力柔和，竹叶心较竹茹药力柔和，皆是细节老道之处。面红为阳明不降，火郁于上，不用大黄用附子，只用葛根稍加通降，亦是可师之处。用附子则因势利导，引导一气借势化痰，用大黄则正气速去而痰浊独留，非一下能愈之证，故不能强下。痰浊非化不解，不宜强攻，此案可作为典型案例学习。 第三案寒某之媳，产后七八日，忽腹疼，乳肿，不食。 方：生黄芪五钱，黑大豆二两，生甘草八钱，全当归三两，元胡一钱，熟地五钱，良姜一钱，洋参三钱，干姜八钱，巴戟二钱，生艾叶三钱，甜酒一杯，通便三杯（冲服）。五付，二付肿胀皆消，服闭愈。 此产后正虚，恶露不能畅出，瘀血留滞腹内所致。此案产后气血俱虚，阴阳皆亏，一气周流缓滞无力，故产后瘀血恶露不能顺利外出，郁阻不通则为腹痛，腑气不降则不能食，气滞阳明则见乳肿，治疗当以通阳明腑气，去瘀血为原则。先用甘草、干姜温运中土，黑豆、熟地补固肾气，先后二天，先用扶正诸品守住。守住正气，才有根基以祛邪气。然后用当归三两，温润通养，养通并得，以行瘀血，少量元胡破瘀通路，佐助当归之力。甜酒辛甘缓行，助瘀血行散，童便润下瘀血，去瘀而不伤正，是为祛邪主力。 祛邪诸品，皆缓润柔和，药力轻柔，无伤正之虞。故在扶助先后二天正气之余，用黄芪、洋参补气行气，良姜、艾叶温下助通行，巴戟天滋补通行之性并存，皆为佐助一气通达，加速瘀血外排之力。仲景有用甘遂、大黄治产后瘀血急症之方，病急救危之治。此变通为补正缓下之方，而治疗思路大要相同，无非是疏通祛邪，恢复正气流通而已。童便大量服用，去瘀血而滋阴津，兼可敛藏肾气，一药多得，药性缓和平正，大出血或阴亏重时，重剂急用往往能救急回生，为后续治疗创造机会。 此案以补为主，佐以缓通，正气补足，则通行有力，稍加流通祛瘀诸品引导，则瘀血自去，病症自愈。临床我曾用桂附地黄丸大量频服，急救肾虚欲散的患者，配合大量童便同服，最后都会瘀血出而正气藏，其病得愈。与此案用药处方有神似之处，虚则补之，补即是通，通则病愈。临床遇大虚有瘀之证，不可孟浪祛瘀，防瘀未去而气已散，无可挽回矣。 课后问题 老师，第二案的葛根有流通之性吗，葛根不是滋润的吗？ 葛根能长好几米长，能不流通吗。 老师，本经说葛根“起阴气”，是怎样理解呢？起阴气，可理解为流通滋润。 请问老师，现在沙参运用还广泛吗？沙参应用还是很广泛的，北沙参，地道药材属山东莱阳。 根尘老师讲《圣余医案六》 转自： 禅医斋 整理者：吃素斋主人 2011-5-13（吐泻类） 第一案何某之子，吐泻，食入即吐，吃药亦吐，食不能容，还要吐出，十分危难，将死了。 方：老连一钱，黄芩三钱（酒炒），干姜五钱，白术二两（土炒），厚朴八分（姜汁炒），法夏一钱（姜汁炒），木香八分，神曲二钱，姜黄二钱，黄土一块，藿香二钱。三付，一付即安。 此半夏泻心汤证。六腑以通降为和，为顺。六腑皆土气，中土为致病愈病的关键。中土病则多生湿，湿盛则易聚而成痰，阻滞中土之气斡旋升降。阻于上，不得降则易吐，阻于下不得升则易泻。多是痰湿等浊气郁滞为病。邪实之证多，正虚之证少。此案，药食入口皆吐，病情危重，似乎难于措手。此即心下痞，痰湿聚于中脘脾胃，土气不得斡旋，升不能升，降不能降，壅滞横阻，故而水药不下。治疗须转运中土，化解痰湿，使中气能动，升降复常，则病可愈。黄连、干姜，转运中土，最佳组合。黄连苦降坚敛，可破中土粘壅郁滞，干姜辛温行散，可散湿气推动中气转运。两药配合，一升一降，强力推动中土气转，为后续治疗创造机会。一气只有能动，才有治疗的可能，这是临床要始终把握的一点。诸药不效时，要考虑到是否一气郁滞不能动了，先找突破口，推动一气，气动能行，然后诸药可随一气运行而奏效取功。这也说明了一点，真正治病的，还是自身的一气，药物只是助缘和引导。自身一气不动或不行时，则药物无功。黄芩助黄连一臂之力，病偏于上则用黄芩助之，病偏于下则用黄柏助之。姜黄、法夏化痰去浊，厚朴、木香行气通下，神曲、藿香消导化湿，皆为祛邪之药。中土一气有转动之机，则诸药并用，祛痰降气消导化湿，使痰湿去，引腑气降，以治吐不能下之危。患者不仅吐，而是吐泻，吐则中土之气伤之轻，泻则中土之气伤之重。有泻则土气必虚，须顾及温固土气。故用土炒白术二两以固运中土，斡旋固守之功并得，尤恐固守之力不及，并加黄土一块，加强土气固守之力。黄土以灶心土为佳，普通干燥黄土也有效。黄土补土气而缓和固守，固不碍气流通，守不妨去邪气，一气大虚时，扶正救急佳品，常用于大出血重度腹泻等证。此证虽危，处置得当，转动中土气机，祛邪扶正并举，故一剂即转危为安。要点在于转运中土之药刚强有力，扶助中土之药，柔和绵厚。相辅相成，故效佳。 第二案陈松丹，忽得暴疾，手足冷，四肢缩筋，上吐下泻，胸部极热，有上下不接之象，心内甚慌，吃药难进。 方：荜拨二钱，草果仁三钱（去油），干姜四钱，槟榔二钱，柴胡二钱，葛根二钱，黄芩三钱，羌活一钱，厚朴二钱，甘草一钱，一付愈。 此案为感染湿浊之邪，中寒气郁之急证。手足冷，四肢缩筋，脾主四肢，此为中土寒盛，温气不能外达之象，故见冷缩之证。中寒之源，在于湿浊之气内阻，阳气不得宣达。上吐下泻，腑气不通，中土不运，说明病位主要在中土。胸部极热，有上下不接之象，上热则下寒，上下不接即气机不通，急需升降阴阳，沟通一气。此案，中土不运与气机不通并存，皆为急症，并须紧急处理。中土邪气寒湿为主，故用辛温燥烈芳香之品，急破湿邪寒郁。荜拨、草果仁、干姜，辛香温散以解中土湿浊寒郁。羌活、柴胡，升达气机，葛根、厚朴，通降气机，升降并举，紧急疏通一气升降，急救上下不接之危。郁则必有郁热，黄芩略清郁热，槟榔、甘草通腑下行，帮助六腑之气通降。腑气降，则土气自能斡旋升降。此案得病急，故病势虽重，而整体病机，偏于气分，治疗以芳香行气以破阴邪，流通气机以复升降，两法并用，急救疏通，故能一剂即愈。急病重病，有时病机相对简单，反而好治，看准病机，当机立断，疏通扭转病势，恢复气机流通，常可一两剂愈病。 第三案黄某，胃上有一块，不食尚可，如食过点，腹即下泻，神少，出汗多，半年多了。 方：砂仁三钱，白芍五钱，干姜五钱，枯芩三钱，木香二钱，白术五钱，巴戟八钱，枳壳一钱，桂枝二钱，腹皮三钱，白前根二钱，牡蛎五钱，艾叶一钱。 又方：怀药三钱，白术一两，当归二钱，黑豆三钱，制附片八钱，故纸三钱，蔻仁一钱，茯苓三钱，益智仁三钱，枣皮三钱，丹皮一钱，黄芩五钱，建曲二钱，生姜五钱，三付，服毕平安如常。 半年多，慢性病了。久病多虚，不宜急攻，用药宜柔。胃上有一块，胃内有形痞滞的意思。食多则壅阻重，中土难以斡旋升降，故现腹泻。神少汗多，神气已虚。此证治疗，须通降土气以去宿结，而又不能伤及正气。所以干姜、枯芩相配，取泻心汤之意，辛苦升降，转动中土，为去胃内宿结创造气机流通的机会。不用黄连配干姜，为久病气虚阳弱，黄连苦寒太甚，恐中阳不能耐受。砂仁辛香下行而寓藏蓄之意，温运中土且防辛香耗散，并有补肾之功。一药多得。桂枝、白芍，白芍多而桂枝少，以白芍疏通破阴结为主，桂枝温行疏达为辅，使宿结可破，阳气能行，升降可复。枳壳、大腹皮、白前根，皆下行通降之品，胃中郁结，祛邪多以通下之法，所谓六腑以通降为和，故多用通降诸药，使胃内宿结，随腑气通降而渐去。白术、木香，温香固运，久病土虚，是为扶正祛邪而设。巴戟天，肥润通达，补肾而不敛滞，不碍邪气降泄排出，配艾叶温固下元，取久病肾虚，补肾固本之意。牡蛎敛神，为神弱而设之品。整体处方，温固通达降泄为主，通腑气以去宿结，是治疗慢性病的很好思路。久病多瘀，此方若能稍加养血活血之品，效果当更好。 第二方则是比较纯粹的扶正补虚之品。邪气去则正气虚，即需温养固守先后二天，以绝后患。附子理中与桂附地黄丸的意思。黑豆代替熟地，补肾更柔和而不滋腻，加白蔻运中效果更好，神曲助消导，亦是加强中土运化之力。补肾必先运中土，中土运转有力，则肾气收藏得住，根本固而中气足，何病之有？处方补肾之药以黑豆为主，气柔平和不碍中土，运中诸品苓蔻姜曲并用，土气斡旋有力，则运中与补肾相得益彰，是为慢性病治疗收功之法。 课后问题 久病多瘀，此方若能稍加养血活血之品，效果当更好。请问老师能否举例说明？ 当归，桃仁，等润养疏通之品 老师白前根就是我们药房里面的白前吗？ 是的，是白前。 久病的病人用木香是不是有点太燥了？ 答：整个方子都偏燥。估计与地理环境有关，刘老是四川人。 2011-5-20 中风（2） 第一案孙某，睡至半夜，心内不好，出汗至天明，舌不转，不能言语 方：干姜五钱，郁金二钱，生鹿角二两，首乌八钱，厚附片八钱，玄参八钱，艾叶二钱，法夏五钱（姜汁炒），枸杞五钱，山药五钱，大腹皮五钱，熟地五钱。三付。 前方服毕，又方： 杜仲一两，菟丝三钱，牡蛎一两，厚附片二两，生地四两，苡仁五钱，花粉五钱，枣仁八钱，洋参三钱，上桂三钱（去粗皮），当归二钱，覆盆八钱，故纸五钱，生姜 三付。五付。 第二方服毕，又方： 即第二方加北芪一两，广皮一钱，五味二钱，独活一钱，法夏三钱，白术三两（土炒）。十五付，此方服至十五六付后即能言语，但稍稍不清耳。 夜半为子时阳生之际，阳气发动，则汗出不止，直至天明，是虚郁并存之象。中风患者，肾气皆虚，郁结皆重。虚则升发无力，郁则滞而不通。心主言，开窍于舌，舌不转，不能言语，此郁结浊气阻滞于内，心神不得通达之象。汗出天明即止，日出则阳气盛，人体一气随之渐盛，气盛则通，不复郁发于外。此案，下元肾虚为本，郁结阻滞为标，标本皆重，治疗宜标本兼顾。 心内不好，出汗，皆是元阳虚，不能安固于下，郁于上则烦闷，发于外则汗出。故用药首以安固下焦元气为主。温则流通，寒则凝滞，干姜艾叶，并温中下，去虚寒以助流通，为固肾诸药收固肾气做好准备。首乌玄参枸杞山药熟地，柔润滋补诸药并用，敛固肾气，以培根本。附片八钱，辛散通达，破阴凝，通经脉，药力雄厚，使一气在补肾诸品收固之后自然能发，恢复肾气收发有序的状态。子时后汗出，为木气不达，根源肾虚，故用郁金缓柔疏木，大量生鹿角既补肾气，又达肝木，一举两得。舌不转，不能言语，虽因正虚，亦必有痰郁阻滞，故以法夏姜炒以去痰浊，大腹皮通下行气以调郁结，并为祛邪而设。全方补固肾气为主，佐以祛邪疏肝，是治病求本之方。第二方则舍祛邪诸药，纯以扶正固肾为务。药量亦加倍，是急于扶固肾气之方。杜仲菟丝子覆盆子补骨脂，皆是收固善藏之品，大补肾气，以固下元。生地洋参润降补益助收藏，牡蛎花粉凉降潜镇住下敛，皆是固肾诸药之佐助。附片肉桂当归，辛散通行，使一气藏而复发，降而能升，助一气恢复周流。苡米生姜，温散流通水气，防止滋腻诸品生湿碍中焦运转。全方补固温通，纯以扶正，正气足则邪气自散，一气自通，诸病自愈。此方服毕，又在该方基础上加味续服。黄芪，主补一气，助通行之势，白术三两，加强后天中土运化，土运则气血生化有源，一气周流自然循环。陈皮五味，稍事补泻，助一气通降。独活辛润通散，法夏燥湿化痰，并用祛邪通经，以去体内浊邪郁结，通心神以复言语。全方仍以扶助肾气为主，加强了后天中土的运化，佐以祛痰之品，十五六付后即可言语，是正复神通，疾病渐愈。言语不清，则是浊气未净，神气不清。观其全程治疗，二十余剂方能恢复言语，取效略嫌缓慢。此案类似中风后遗症，心神非清透之域不能达，故凡心神所主言语等不利者，除正虚之外，往往伴有痰浊郁结在内。治疗并须化痰除浊。此案扶正有余，化浊祛邪不足，是为不足之处。若能加强化痰疏通之力，佐以通神开窍之品，则见效必速，一周恢复言语，亦可期待。 第二案 李某，头痛，半边怕风，日夜不安，肚胀 方：陈皮三钱，白芷二钱，生黄芪一两，花粉二钱，香附三钱，木通三钱，杏仁三钱，当归五钱，秦艽三钱，桂枝五钱，薄荷一钱，白芍三钱，生姜一钱。三付。服二付尚觉无效，三付即全愈。 半边怕风，半边则肝郁之象，怕风则气虚之征。 日夜不安，郁滞之重也。郁重于虚，由此可知。疏肝通达，佐以益气，必愈。先以黄芪补益一气之虚，使通调诸药有气可用。秦艽、桂枝升达愈头痛，木通、杏仁通泻治腹胀。当归、白芍、薄荷、香附，疏达宣散于左路，陈皮、白芷、花粉、生姜，通降开达于右路。升降郁结皆去，则无半边之郁，一气之虚得补，则怕风之证愈。三付痊愈，自然之事。 第三案 某，昏晕，发吐，耳少少闭 方：川芎二钱，大黄二钱（酒炒），玉竹参五钱，法夏五钱（姜汁炒），防风一钱，白术五钱，泽泻四钱，细辛一钱，云苓三钱，鲜竹茹四钱，钩藤三钱，广皮二钱。五付。 昏晕，发吐，痰滞于中则吐，气不得升则晕。皆源于痰浊中阻。耳少少闭，木气郁结之象，肝胆气滞，根源仍然是中焦痰浊。化痰去浊为主，佐以疏达木气即可。法夏、竹茹化痰，泽泻、云苓利湿，大黄、陈皮通下痰浊，化解通泻并举，以去痰浊壅滞。玉竹、白术，固运中土，防止祛邪诸品伤正。川芎、细辛，辛散疏通，防风、钩藤，熄风达木，共同疏达木郁之气，则耳闭之症可愈。此方化痰疏肝并用，是临床常见内科病的治疗思路。加通下之品，加强痰浊外出的力量，是取效较快的关键之一。浊气盛时，二丑通下排浊更好，浊气不甚时，大黄即可。耳闭多痰结，耳鸣多气郁，都有肾虚的因素。 老师，化痰浊时，患者兼有阴虚，养阴药会不会对化痰不利？温化痰浊一般用温中焦的药，用大剂辛热之品会不会使痰浊更加不易流动？ 答：要加滋润流通之品的。 根尘老师讲《圣余医案七》 转自：禅医斋 整理者：吃素斋主人 2011年5月27日医案女科 来源：民间中医网http://www./forum/thread-113446-7-1.html 第一案黄某妇，年三十三岁，产后三日，牙关紧，卧床不动，只一点气，小肠脱出五六寸长 方：枣皮三钱，云苓三钱，干姜五钱，防风三钱，生鹿角一两，丹皮一钱，制附片八钱，熟地三钱，泽泻二钱，怀药五钱，薄荷一钱。三付服毕，好三四分。 又方：生黄芪八钱，首乌五钱，洋参三钱，枣皮五钱，牡蛎五钱，荆芥一钱，甘葛二钱，官桂三钱，上桂三钱（去粗皮），玄胡二钱，黑豆三两，当归二钱，生姜五钱。五付。 服前方四付，病好九分，惟头昏晕，怕风，足杆痛。又方：白术三钱，艾叶五钱，姜黄一钱，牡蛎五钱，广玄参三钱，砂仁三钱，防风三钱，独活一钱，杜仲五钱，干姜三钱，黑豆五钱，腹皮三钱。三付。 产后大虚，气血俱空，一气羸弱，易郁易脱，多大局不固之象。此案产后三日，卧床不动，只一点气，小肠脱出五六寸长，气虚脱陷之象。脱出之物，必不是小肠，估计是大肠脱垂。古人称谓与今不同，不必细究。牙关紧闭，寒盛收引之象。估计是产后受寒，凉气入内，虚弱一气因之不得通行，木郁生风，郁于上而不得外泄，则为牙关紧闭，郁于下脱散于外，则为肠管脱出。 大虚木郁，虚为本，郁为标，只有一点气存留之际，当务之急，峻补肾气，缓解木郁。用药整体仍是八味地黄丸的思路。山萸肉敛固一气，防止气血继续脱散于外，大虚脱散之时，急用以收藏止脱，是常用之品。干姜云苓，温运中土，以去内寒。寒去则气温得行，郁结有可解之机。熟地怀药，滋养固守中下二焦，丹皮泽泻，疏导流通血水两路，使一气通路畅，肾气得收固。中焦运，下元固，则以附片鼓动生发，通行十二经，促进一气流通，郁结当随之可解。 大虚木郁之时，不宜峻药单纯疏散解郁，防疏散太过耗散一气。故用大量生鹿角，既滋补肾气，又流通木气，一举两得，切合病情。与八味地黄丸补固生发之意正同，相须为用，可加强疏达解郁之力，而无疏散太过之忧。防风薄荷，缓缓疏解木气郁结，加强解郁熄风之力。肾气固，风木平，一气得以周流，则上郁之牙关紧闭可缓，下郁之肠管脱垂可回。虚弱一气，自可好转。此方未用甘草，甘草固虚佳品，当是因为牙关紧闭，有较重郁结，恐甘草固守之力太强，不利郁结疏解，所以未用。若单纯虚证，结合重用甘草，效果往往更佳。 三副后，有好转，则是郁结已开，而正气未复。故第二方纯粹以补固气血为主。黄芪洋参并补一气，加强全身一气流通之势。葛根牡蛎润通镇降，扶助一气敛藏。黑豆首乌萸肉固补肾气，继续固守下元。补气降气藏气，全为补益固守一身虚弱之气。元胡通血滞，生姜运中化湿气，当归二桂温通木气。一气得补，则有力通行，元胡稍通道路，归桂温煦通达，则一气周流通畅，一身郁结当自解。郁去则病除，故服四剂而病近愈。 三诊病好九分，惟头昏晕，怕风，足杆痛。此乃阴亏血虚之象。前两方虽皆重补，因有郁结在，故多用流通解郁之品。流通为阳，易耗阴津，加之产后本来血亏，故第三方转以固守滋养为主，微微疏通。白术固运中土，牡蛎玄参敛降润藏，引导一气顺中土而下，砂仁黑豆收固肾气，诸药并用，全为固守。产后宜温，干姜艾叶缓缓温中，艾叶为主，不致温燥太过。杜仲滋润流通，补而能藏，润而能养，流通而不宣散，正可治阴亏足杆痛。少量姜黄独活，微微疏通经络气郁，而无辛烈之性，防风润通熄风，大腹皮行气通腑，亦是缓和行气疏通之品。此数药合用，缓散缓通，内外并调，以去正虚之郁。 从整个用药过程看，初病大虚大郁，补虚解郁皆须兼顾，故用药偏刚利，前二方桂附之品重用，以借其刚利之气转动气机，扭转病势。第三方正气渐复，则以缓守缓调为主，一气缓和为常态，故用药随之变缓。观刘老三方，附子变肉桂，肉桂变杜仲，由利至缓，变化何等鲜明。用药全以邪正虚实为进退。而一气缓和，圆融无碍，是最终归宿。抱定桂附不知放手的一些火神派传人，不应该反思自己对火神派的理解吗？火神的源头，并非只有桂附一途。 第二案曾某之室，乳肿不通，无乳，寒热均作，牙龈肿 方：银花一两，蒲公英八钱，生地三钱，生首乌八钱，生白芍五钱，通草三钱，白芷二钱，香附三钱，干姜三钱，黄芩一钱，薄荷二钱，栀子三钱，生姜二钱。三付。一付即愈。 此哺乳期乳腺炎案例。乳肿不通，无乳，此木郁气不外达之象。寒热均作，寒则为阴亏阳气不达，热则为木郁而生火气。郁而不通无乳，郁而化火生热，故治疗以解郁为主。金银花、蒲公英，辛香清凉，药气柔和，善解郁热，重用于正虚郁重之时，正合时宜。哺乳之体，本就阴亏，加以火盛伤阴，则阴亏而气不得行，生地首乌则滋养阴津，助一气流通。白芍白芷，性凉气通，熄风达木，解经气郁结。黄芩栀子，苦寒清热，去内在郁火。通草香附薄荷，流通疏散之品，去剩余火气。干姜生姜，温散流通，防止诸阴寒之药伤及中阳。郁火宜苦寒直折，郁热宜辛凉清解，郁气宜辛散疏解。此案栀子银花薄荷之用，正合此意。从不同的层面，来解决同一个问题，从根至梢，由深至浅，一并同治，故一付即愈，也不足怪。 2011年6月3日医案 （湿热类） 赵某之母，头痛项强，周身痛，发寒热，口渴，有汗，小便少，胃不食，昏晕，发吐，舌黄色。 方：厚朴二钱（姜汁炒），云苓四钱，木通三钱，蔻仁一钱，广皮二钱，干姜二钱，广滑石八钱，杏仁五钱，青蒿四钱，苍术一钱，苡仁五钱，通草三钱，五付。 前方服二付，烧退，口不渴，食亦稍进，服毕病好十之五六，又方：白术五钱，香薷一钱，薄荷八分，云苓三钱，砂仁二钱，紫苏一钱，杏仁三钱，沙参八钱，白芍五钱，首乌三钱，枳壳八分，菊花五钱，生姜三片，三付。 第二方服毕，又方：艾叶三钱，香附三钱，怀药三钱，黄芪五钱，制附片五钱，花粉二钱。 这个案例很象我们以前遇到的猪流感。此为湿浊内郁兼有外感之证。头痛项强，周身痛，发寒热，这是比较典型的外感症状。外感宜解表，这是一般规律。但此案是外感引起的湿浊内郁，湿浊内郁之证为主，外感之证反而相对较轻，所以不能单纯解表。胃不食，发吐，舌黄色，是湿浊内郁导致中土不运，昏晕则是清气不能升达之象，也是湿浊内郁的结果。何以知是湿浊内郁，有汗而小便少之故。外感无汗时，表气不开，一气不利，小便亦少，汗出表解之后，一气通畅，小便自多。此处有汗出而小便少，非单纯表气不开，主要是湿浊自郁于内。湿浊缓滞不去，阻碍一身气机，一气周流不畅，兼有外感表气不利因素，一身内外之气，皆郁而不行。郁而不通则痛热兼作，故见周身痛，发寒热。湿郁则阴气不能化津液，故见口渴。此证，湿浊内郁为主证，中焦不运为兼证，外感只是起病的诱因，虽然仍有外感症状，但已经不是主证。治疗当以流通湿浊，通利一身气机为主。所以君药为滑石八钱，滑石滑利通达，善于利湿通气，去除湿浊内郁之证，不可或缺之药。青蒿、杏仁，麻黄汤之意，青蒿之凉易麻黄之温，皆为宣散解表之品，内郁热盛之际，用之更宜。二药宣降气机，开达表气，解表郁以助恢复一气周流。苍术、陈皮、干姜、白蔻，温运中土，兼化湿浊，解决中焦郁滞。厚朴通腑下气，助胃气通降，治疗发吐之证。云苓、木通、苡仁、通草，利湿流通之品，佐助滑石通利一身湿气，帮助恢复一气气机流通。 刘老的方子，和我们当初为猪流感拟定的处方，有很多相似之处。 两付退烧，效果不错。说明湿浊之气已经流通开，全身气郁已经缓解。去湿必然伤阴，所以第二方以滋养阴津，运中化湿为主，兼以调气。沙参八钱，首乌三钱，皆是润养滋阴之品，以救利湿伤阴之弊。白术、生姜、云苓、砂仁，继续温运中土，香薷、紫苏、薄荷、杏仁，芳香宣通，继续化湿流通气机。白芍、菊花、枳壳，平息风木之气，防止剩余郁气化火伤阴，亦有养阴之意。如果在第一方中就加入滋阴流通之品，可能就不需要第二个方子，病就会痊愈。我们当初拟定的猪流感处方，有阿胶滋阴，伤阴之弊较小，一剂病愈的患者也有。本身是湿浊内郁，虽有发热，实为阴证，易伤阳气，所以不能过用寒凉之品。 刘老第二方，为纠正利湿伤阴之弊，不得已用了很多阴柔偏凉之品，必然会伤及人体阳气，所以第三方又用温通之品来扶阳。黄芪、艾叶、附子，温散流通，山药养中焦，香附、花粉，一升一降，调达气机。从处方演变来看，刘老还是紧紧扣住了病证的变化，可谓丝丝入扣。虽然第一方有些许失误，导致后来的诸多不便，所谓谬以毫厘，差之千里，但能随机应变，随证治之，纠偏救急，也是一个大夫的基本功。智者千虑，难免一失，刘老这个案例虽不完美，但依然可以给我们许多可以借鉴与学习的地方。圣余医案，我们也讲了不少了，我想就讲这么多吧，剩下的大家自己看看，自己体会吧。 课后问题 老师可否谈谈第一方的失误？湿为阴邪，温化不足，利湿伤阴，滋养不足。温补滋养，两不误。第一方中，生姜量要大，单用生姜更好。 民间中医上有我们的方子，可以对比一下。我应该还是出以前的拟定方，症状几乎相同，可能稍微加点通腑止吐的药。麻黄宣透之力，它药难及。麻黄只是宣透气机，痛是湿郁所致，必须通利湿邪才能缓解。 参考处方： 生麻黄6g，炒杏仁（打碎）6g，生石膏（打碎）30g，生甘草3g，炒苍术10g，茯苓15g，泽泻15g，滑石（包煎）12g，阿胶珠（冲服）6g，生苡米30g，蝉蜕6g，黄芩6g 水煎服，日1-2剂。 适用于甲流高烧不退的患者。 问：看病状描述跟葛根汤证差不多，葛根加半夏汤汤? 全身痛，这点不同。葛根汤的全身痛，与猪流感的全身痛，不是一个级别。猪流感严重的可以引起窒息，葛根汤证不会。郁滞轻重有别。郁在肉，不是在表。 |
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