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2010年10月22日案例
民国时一两=31.25克，一钱=3.125克，一分=0.3125克
第一案
某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消化。
枣皮三钱，法夏三钱，白术五钱，葶苈三钱，生黄芪一两，细辛八钱，五味二钱，故纸五钱，砂仁二钱，怀药五钱，厚附片五钱，生姜五钱。五付。
气紧，紧为寒。胃不利，相当于中土不运的痞证，泻心汤证一类。中土不运，所以胃不利，土壅生湿，阳虚外寒，所以咳嗽痰多。食多土壅自然病重。这种病，多见于平素阳虚体弱，饮食不当后感触风寒。有阳虚外寒。法当运中解表。所以总体用药，运中化痰，温阳解表。这种情况，处理的关键，一是运转中土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是对证的思路。
书中也是这个意思，但用药更周全，患者必然体质较虚，所以黄芪、细辛、附子温通左路，法夏、白术、葶苈运中涤痰，又加上了枣皮（山茱萸）、五味、砂仁、故纸，顾护肾气，防止发散太过，加怀山药养中土，防伤阴津。生姜化中土痰湿兼解表。这个患者貌似乡下老人，钱不多，体质虽弱，但不至太差，所以用怀山而不用人参。
方中没有用消导通下之品，而佐以大量顾护肾气之品，说明正虚明显。萸肉固脱之功，很好的。第一位药用枣皮，说明顾护阳气脱散的意识很强。左路升散，是为了升已而降，不能升出去不管了。所以附子量最大，但是不是君药，君药是枣皮和葶苈，是让阳气回头的药。
从这个案例，我们主要学习先师知散知藏，并重运中的治疗思路。这与黄元御先生的思想是一致的。火神源头并非一味温阳宣散。
第二案
某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。
上桂二钱，法夏五钱，广皮三钱，苏子二钱，薄荷八分，白术一两，茯苓三钱，细辛一钱，枳壳八分，熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，生姜三片。五付。
久咳不已，必气虚。痰多，胃不利，中土素虚，痰浊内盛。一咳小便即下，肾气已不固。此肾虚咳嗽兼中土不运。肾气已现脱证，治疗尤当注意固摄肾气。
熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，这三味药是取效的关键。君药黑豆八钱，肾气得固，然后一气周流有动力，驾驭运中化痰药，解决久咳问题。上肉桂、细辛各少量，鼓动肾气升动，走左路，薄荷、枳壳轻轻升降宣散气郁，余药运中化痰。白术一两，固护中土且健运中焦，一举两得。此方以固摄运转为特色，些许升散药为促进一气周流，非解表散寒。
临证用药方向，以患者虚实为用药依据。虚散则收摄，郁聚则发散。此患者若用大量附子宣散流通，也可暂时见效。但是根基无多，必不耐散，两剂附子，估计就会出现阳脱危象。久咳患者，非急症，乃久虚，须缓缓补养运转。比方主药白术、黑豆，相对性平，偏于养。久病肾虚，宜养，种子类最适宜，不宜附子类宣散。这是这个案例，我们要学习的地方。
第三案
某，咳嗽痰多，周身麻木，四肢无力。
桔梗二钱，百部三钱，白术五钱，生姜三钱，生栀子五钱，沙参八钱，独活一钱，桂枝二钱，枳壳八分，薄荷一钱，大力二钱，连翘三钱，紫苏二钱。三付。
这是一个实证患者，这个方子化痰流通为主，没有任何治疗周身麻木，四肢无力的药。周身麻木，四肢无力，是中土痰阻，一气不得畅达周身所致。脾主四肢，所以化痰自愈。
大力是牛蒡子，牛蒡叶子长得像牛耳朵，根象牛尾巴，力气都很大。先说一下栀子，栀子敢用五钱的不多。山栀子性寒气清，善清心肺间郁热，五脏郁热都可用。中阳虚的禁用，容易导致腹泻。独活比当归劲大，更偏散，当归略偏补。独活主要是散风寒用的，当然也能辅助宣达治疗四肢麻木。沙参润养而不腻，防化痰伤阴。
用药，前面主要化痰，后面兼顾轻轻解表。此患者必然体质尚好，素体土盛多痰，一旦微感风寒，则痰聚嗽甚，气郁成火，所以才有栀子五钱之用。估计患者是个大胖子，老财主之类。开了三副，不算多，再开方估计不会用这么多栀子了。
这个案例，我们学习，实证宜泻。还有，有钱人也不能随便用参茸。
2010年10月29日案例
第一案
某，咳嗽不卧，腹胀，小便不利。
五味二钱，干姜三钱，生白芍八钱，茯苓五钱，杏仁二钱，法半夏三钱，桂枝三钱，木通三钱，石膏三钱，桔梗一钱，生姜三片。三付。
此水停中下焦致咳。
腹胀，小便不利，水停下焦。木通，白芍通之。不卧，水停中焦，胃不和则卧不安。茯苓，法夏运泻。
咳嗽，浊阴内阻，气不得降，木气冲击为咳。白芍，杏仁泻肺气。水湿阴邪，须温化，干姜五味之设。咳嗽为标，阴邪不降为本。木郁为标，阳明不降为本。故轻用桂枝生姜升散左路木气，重用石膏佐助余药加强右路通降之力。桔梗化痰辅佐流通。此方，温化水湿，斡旋通降为主。
尤其干姜、石膏并用，斡旋升降中焦之力甚好，取效必速。此患者，如用猪苓汤，五苓散，亦会有效。但温化斡旋之力不足，效必不著。痰湿宜温化，此例可以借鉴。石膏干姜，用在中阳不运，水湿内停导致的中焦郁阻，效果很好。腹胀，多偏于气。邪气为水气。
膀胱之腑，有下口无上口，水饮必随气血流行，而后能达于膀胱，出为小便。《内经》所谓“州都之官，津液藏焉，气化则能出”者是也。
第二案
某，头痛身热，咳嗽，吐风泡痰，心内不好。
柴胡一钱，白芍三钱，薄荷八分，法半夏二钱，白术五钱，枳壳二钱，甘草二钱，沙参三钱，紫苏一钱，杏仁三钱，防风二钱，黄芩二钱，生姜五片。三付。
此外感痰阻上焦。前咳嗽，无热，为阴邪阻滞。此咳嗽，发热头痛，兼外感。
紫苏、防风、生姜、薄荷，解表邪去外患。吐风泡痰，心内不好。此痰热郁滞上焦，胸闷烦躁之证。风泡痰，较稀的痰，寒痰凝块，热痰多稀。黄芩轻清肺内郁热。
心内不好，乃痰热郁阻，不得流通，故取小柴胡之意；流通气分，二陈之意，温化痰浊。白术用五钱，量最大，患者必中虚气弱。沙参防化痰发热伤阴。
此方调气运中化痰为主，辅佐解表。患者多是老年体弱患者。中虚外感症状不重时，适用。头痛体热，很少有高热的。
年轻人外感高热，痰多易成喘，急需麻杏开表救急。白术断不能用。此案，学习用药要根据患者正气虚实，斟酌缓急轻重。白术补中燥湿，止渴生津，养胃气。
问题讨论
请问老师，正气虚为何不用黄芪？
黄芪不能固运中土，白术能。黄芪偏于动，白术偏于固
第三案
某，咳嗽，痰多，恶风，面白。
白术五钱，广皮一钱，花粉二钱，益智仁一钱，沙参八钱，茯苓二钱，上桂二钱，制附片五钱，怀药五钱，法半夏二钱，生地三钱，干姜二钱。三付。
此肾虚咳嗽。恶风，非外感，乃阳虚肌表不固，因为面白阳脱。肾阳虚，则中阳不运，痰湿内停，故咳嗽痰多。咳嗽，既有痰阻的因素，也有阳虚外脱，不能收摄的因素。治疗用该收摄肾气，佐以化痰。收肾气必须先运中焦，所以白术为首药且量重。
花粉敛上焦浮阳（咳嗽必类似呛咳收不住）下潜，益智仁、生地继续收藏入肾。陈皮、法夏化痰，山药润养中焦防伤阴。姜附桂，温运中下焦，借诸药收藏之力，温散流通痰浊。此方，桂附地黄丸与二陈合方之意。收补肾气为主，然后借收藏之力温通祛邪。
观此方用药，先师深明正气欲散先藏之机。熟识补藏肾气须先固运中土之妙。此人脉必浮数无力，尺脉独弱。此方比桂附地黄丸，高明在运中之品的加入。花粉，天花粉的简称，雪花之意，大寒之品，少用可敛降阳气，不宜多用，宜佐干姜。咳嗽则有木郁之热，故用生地，兼可清热，流通性也更好。痰多，不用枣皮（山茱萸），敛涩留邪。
砂仁这里也可以用，益智仁味小，相对纯收，砂仁气香冲，还有外散之意。所以益智仁更好。
2010年11月5日案例
第一案 张某之女，眼内流血，牙齿出血，目胀。
百草霜三钱，鲜荷叶一张，艾叶三钱，生侧伯叶五钱，白芍三钱，茅根一两，香附三钱，菊花五钱，枳壳八分，甘草二钱，生地五钱。三付。服二付病愈，又方：前方加炙黄芪五钱，芡实五钱，秦皮三钱，生姜三片。八付。
这个眼出血的案例，应该不是外伤，而是内科病。比较少见。高血压眼充血是很常见的，出血流血的不是很多。外伤出血多的，要先考虑止血为主。内科病少量渗血出血的，以流通为主，出血会自止。
百草霜，农家灶下烧百草而成的草木灰。与牛粪可能是同名，但是两种不同的东西。
出血证，不论内伤外伤，都有一个共同的主要病机，就是气血瘀滞。所以流通气血是治疗出血的主要思路。此女眼内流血，肉眼可见，血从血管外溢无疑，兼有目胀，估计是出血还在眼球内，没有真正流出眼外。肝开窍于目，出血必有局部火郁。此木郁化火集于眼部之证。
牙齿出血，应该是牙龈出血，这是肾气虚的典型症状。肾主骨，肾气虚则牙易松动，牙龈易出血。很多孕妇在怀孕中晚期会有明显牙龈出血，就是肾气逐渐收不住的表现。也有木郁化火导致牙龈出血的，但多伴有肾虚因素，否则出血部位不会是牙龈。
这个患者，从用药来看，应该是体质较虚的一个患者，全方以敛降流通为主来止血。茅根一两，流通目内郁火，引火下泄，郁火去则郁滞除，出血自止。这是抓住了出血必有郁火的主证，釜底抽薪之法。鲜荷叶\菊花清凉舒达，辅佐茅根流通郁热。生侧伯叶、白芍，清凉敛降，熄风止血。同时也引上部郁热下行，助一气恢复周流。香附\枳壳，疏肝行气，从气分辅助清除木气郁滞。
出血虽为郁热，也屡寒凉伤阳，故以艾叶之微温，甘草之温固，温运行血，以避免出血留瘀之弊。百草霜，草木火化为土之物，土性醇厚温燥，善藏气血而无凉滞之性，用作止血之药，止血而不留瘀。生地之用，估计主要是考虑到牙龈出血肾气虚的因素。固肾气且能流通，避免熟地偏于固涩而不易流通之弊。
后方加炙黄芪五钱，芡实五钱，秦皮三钱，生姜三片。主要是温运敛补之药，血去正虚，虚则补之之意。秦皮苦寒流通，辅佐去余热防复发。
此案学习，人身气血贵在流通，寒滞不通则温运流通主治，郁热结滞不通则清凉流通主治，要在流通，寒热随宜。此证，若按眼科奇书治法，为外障，当用大发散，大剂麻黄细辛干姜之属。
大发散，认为眼部郁热为中下陈寒所致，故主以温运散寒。收效甚捷，体质不虚者宜之。此女估计体质偏弱，不耐发散，故从顾护正气角度用药，以敛降流通为主。
此方与大发散，一凉降流通，一温运流通，皆可流通一气，都可治愈眼部出血之疾。而选择治疗方案的关键，在于患者体质。所以，临证用药，真正决定用药方案的，不是医生，而是患者自身。医生要做的就是随其所宜去用药流通而已。
第二案 某，小便有血，不作痛，二十多日，胃上食不得。
生沙参三两，桂圆肉五钱，制附片五钱，白芍三钱，五味五钱，怀药五钱，白术五钱，橘核三钱，沙蒺藜五钱，生姜五钱，茯苓二钱，生甘草三钱。三付。
此案小便出血，郁火在下。与上案眼出血正好相反。头面居上，上部郁热出血多实证，说明一气周流中，下元虽虚但左路尚能运行至头面上焦，不致虚极下脱。下焦出血，则有虚有实，此证小便有血而不作痛，典型虚寒之证。为下焦阳虚，不能上行，郁滞在下，郁而化火，火泄血出。因为郁火亦甚弱，故血出而不觉痛。痛必火郁甚而气不通之证，多见于实证。
此方首药沙参三两，清凉滋润，即可去下焦虚火以止血，又可滋养正气以助虚，一举两得,点睛之药。余药皆温固下元固本之药为主。桂圆肉、制附片、五味、沙蒺藜，皆为温固肾气之品，是为治本之策。白术固守中焦，以为诸药之后盾。白芍辅助清风木止血。生姜，茯苓，生甘草，此三味主要缓运中焦，当为胃上食不得而设。
橘核流通下焦气机，橘核流通下焦气机，较之茅根缓和很多，虚证更宜，前辈用药之慎，很值得我们仔细体味。橘核圆形，流通而微有守固之意，可以集中力量于一处，加强局部流通。常用于局部郁结治疗。如睾丸疝气、卵巢囊肿、乳腺增生等，效果很好。此处主要是因虚用之，甚好！
联系上案，病有急于治标者，为正气尚可，有急于治本者，为根基已不固。用药各取所宜，总以固根本，求流通为宗旨。
为何不用陈皮、厚朴之类理气药，很少见用橘核理气的？
橘核不象陈皮、厚朴带有辛味,固入下焦不扰上。
第三案 某，下血，后头顶痛甚。
玄参五钱，寸冬二钱，沙参二两，怀药五钱，黄芪五钱，枣皮三钱，玉竹参五钱，白术二钱，金樱子三钱，黄柏三钱（盐水炒），蜂蜜一两（冲），三付。
下血，多指便血。女性子宫下血为崩漏，此案估计为男性。下血而后头顶痛甚，头顶督脉，诸阳之会，阳气郁极而痛。此证若为虚证，不可能痛甚。虚证也可以引起痛，但痛多是一过性的，不会持续痛甚。此案观其描述，当为持续痛甚，应为实证。出血，严格来讲，没有实证，出血必气血大虚，都是虚证。
只是相对而言，没出现脱证，有明显肿痛的，看做实证；脱证明显，肿痛不明显的，看做虚证，都是相对而言。此案下血，下血大多出血较多，阴精必然大亏。阴亏则阳热相对过盛，容易出现虚火上炎之证。
此案，是先有阳郁化热，后导致出血；还是先有下血阴亏，后导致阳郁于上，我倾向于前者。临床很少见到大出血后还有阳气郁滞盛，而导致头痛甚而不已的。
此案阳气郁滞于内不得发越，下泄则为出血，上越则为头痛。火郁发之，治法宜散。血已下泄，郁火已有出路，不必再向外峻泄郁火，引其下行，顺便滋养阴血即可。肺与大肠相表里，从症状看，肺气郁的可能还是很大的。症状描述过简，不敢断得太武断。
从用药看，沙参二两为主，余药皆清润敛降为主，几乎无温运固守之药，郁热之源当在上焦。
此方白术固中斡旋，便于郁热右降。黄柏清下焦郁热，治标止血。余药皆滋润潜降，引郁火下行，是为治本。从出血来讲，下病治上之策。此案出血必较多，且出血喷流而出可能性较大，是正气不虚而气机流通性尚可，故主以润降为主。若出血凝涩不畅，必不致头痛太甚，用药亦必考虑参以流通之品。个人见解，不一定正确，请大家讨论。
2010年11月15日案例
第一案 周某之祖母，年六十七岁，心馁心跳，胃不利，气不顺，咳风泡痰，神少，小便多，腰痛。
泽泻三钱，银花五钱，山栀仁三钱，白术五钱，玄参五钱，薄荷一钱，花粉一钱，法半夏三钱，连翘三钱，沙参八钱，杏仁三钱，姜黄一钱。三付。
此正虚邪实救急之方。心馁心跳，神少，正虚心神不能安宁。气不顺，咳风泡痰，痰气郁滞上焦，心馁、心跳而气欲上脱。小便多，腰痛，下焦肾虚而气欲下脱。胃不利，中土运转亦差。此证，痰气郁结上焦为甚，故主证为心跳，咳嗽咳痰气不顺。急当宣统上焦，以复一气周流，避免上闭下脱危证。
泽泻非为利尿，而是引上焦痰湿而下，救急之用。上焦通，木气不再郁积下焦，小便自少。山栀子，善清上焦心肺郁热，银花化解上焦浊气，薄荷宣达木气郁积。连翘，清上焦郁热兼破心气郁结。法夏、姜黄，皆为化痰而设，杏仁、天花粉敛降肺气下行。白术固运中焦，玄参顾护下元，沙参平润，佐助滋阴而不致敛邪。
此案，上焦痰气郁结欲闭，下元又虚，则急当救标，先通上焦。大队宣通焦药中，不忘白术固守中焦，玄参固守下元，以固根本。临床斟酌用药，全凭患者正气虚实，病情标本缓急而定。虚甚则急补，郁甚则急通。此案若已现明显脱证，则须急救根本，标证可以不顾。四逆汤之类化裁。通过一案，主要学习标本缓急的灵活处理。
前方服毕，心已不馁，咳亦稍好，又求方：白术五钱，尖贝二钱，银花三钱，芥花一钱，细辛五分，干姜三钱，牡蛎三钱，怀药，荷叶五钱，紫菀三钱，五味八分，金沸草二钱，玄胡二钱。五付，服三付，痊愈。
前方救急为主，此方化痰兼善后扶正。白术固运中土为首。栀子服后郁热去，少阳必已不胀，故去栀子之寒，加细辛、干姜温运，以防凉药伤中阳。贝母平和化痰，银花、荆芥花清宣郁结，紫菀、金沸草流通肺气，皆为进一步清宣上焦痰气郁结之遗留。上焦热去，故用牡蛎之微凉代花粉之大寒，俱为敛降肺气。祛邪药力减轻，扶正以养护固运中土为主。药随病势，随机应变，乃随形就势之妙。
顺便谈几句清热药的使用。凡病，必多郁结不通，气郁化火者多见。苦寒清热药，去火甚快，伤阳亦速，当斟酌把握用量和时机。栀子药气清透，虽苦寒而不敛滞，清热后，即使伤阳，但不太影响阳气流通，温阳恢复亦快，可作为清热药的主要备选用药。其次黄芩亦可，枯芩更柔和，也没有明显敛滞之性。黄柏黄连，苦寒敛滞之性较重，尽量少用。清热药的选择，要考虑到对后期阳气恢复的影响。影响越小越好。而且不能长久使用，要见好就收，随后用温运之药扶助正气，恢复流通。
第二案 杨某之祖母，咳嗽，痰中有点血，卧下更咳，坐好点，心馁，两少阳胀。
葶苈三钱，白术五钱，栀子三钱，银花五钱，花粉一钱，法半夏五钱，薄荷八分，茯苓五钱，菊花三钱，炙紫菀三钱，沙参八钱，竹茹三钱。五付。服一付好一半，三付全好。
两少阳胀，痰气郁结实证。实则泻之。葶苈泻上焦痰浊，药性迅利。紫菀缓通肺气，栀子、银花、薄荷、菊花，清宣上焦郁热。茯苓、半夏、竹茹、沙参，化痰止咳。花粉凉降肺气。痰中有点血，是内有郁热之证，栀子清热可止血。卧下更咳，坐好点，是上焦痰气内盛。此案两少阳胀，非上案之无神，故径用葶苈导泻痰浊。上案用泽泻利湿以消痰，药力缓和，正虚更重之故。白术固运中焦，始终不忘顾护中土，此一身之气周流的枢纽。栀子气清而大寒，若无白术顾护中土，老人大多难以承受。此案学习实则泻之。用药峻猛与否，据正气而定。
2010年11月26日案例
第一案
廖浦仁，前病吐血，今三四月声失，日夜咳，吐白泡痰，上夜重，下夜轻，头晕，口干，唇稍白。
官桂钱半，生地一钱，制附片五钱，首乌五钱，生白术八钱，干姜钱半，白芍三钱，酒炒 ，桂圆肉五钱，炙黄芪三钱，薄荷一钱，生栀子一钱，三付。
此大虚危证，处理宜慎。前病吐血，精血已亏，今复声失，乃肾中精气虚损不能上荣。根基已薄。日夜咳，吐白泡痰，火不生土，中阳虚，水湿泛滥于上。上盛下虚之侯。上夜重，下夜轻，上夜阳气渐弱，下夜一阳来复，阳气渐起。阳气弱则痰湿重，故咳有轻重之变。
头晕，口干，唇稍白，正虚精亏佐证。阴精亏为主。此证实阴阳俱虚，阴精亏损为主。肾精虚损，火不生土，中焦不运，痰湿泛滥于上。急当固肾运中以止咳。主以桂圆肉、首乌润补肾精，少量生地辅助敛藏。
当此阴亏阳弱之时，滋补太过则有损阳之虞，故以附子、干姜温运阳气，干姜燥烈易损阴精，故温运以附子为主，干姜为辅。官桂、黄芪，补益疏达木气。少量薄荷、栀子，轻宣上焦郁热。白芍熄风达木，加强止咳之力。
此案，学习正虚精亏的处理原则。滋补为首务而不能滋腻，温通为必须而不能伤阴，固运中土以为诸药取效之基础。此三者，缺一不可。
第一案，没有用甘草，整个处方，药力通行之性更快一些，更容易见效。加甘草，药力会更缓和，固守的效果会更好，白术的量也可以适当减少。
第二案
黄思均之叔母，久病，面青白，口子午干苦、足冷，右胁有包。今春误药吐血，现胃口不开，作咳，有痰，四肢无力，不能起坐。
麦冬三钱，制附片八钱，生姜二钱，白术八钱，薄荷二钱，生党参五钱，生黄芪八钱，生黄芩二钱，佛手片五钱，香附二钱酒炒，生地五钱，木通二钱。
第二案，久病正虚木郁之证。久病，面青白，久病正虚，土虚不能含藏，金木之色外露。为正虚木气郁结之象。口子午干苦，右胁有包。口内中午半夜干苦，此木郁生火，气结阴阳不能顺承之证。胃口不开，作咳，有痰，四肢无力，不能起坐，足冷。正虚中土不运之证。此证，运中疏木为治。因有误药吐血，故滋养阴精亦须兼顾。
久病土虚，白术党参固补中土。阳虚中土不运，附子、生姜推动运转。麦冬、生地滋养阴精，防温阳之药伤阴。久病气结，薄荷宣达气郁，佛手、香附缓缓疏散气结，黄芩轻清口苦郁热，木通加强流通，黄芪补气加强流通之力。
全方温运流通为主，偏于扶正。症状有胃口不开，有痰，若稍佐消导化痰之品，效果当更好。我若用药，考虑加焦槟榔生麦芽。这个案例，疏肝达郁的药物也是很关键的。凡病多郁，临床治疗时，适当加用疏肝药，会明显改善一气流通，加快疗效。中土虚弱时，生麦芽和薄荷，是一对很好的药性缓和的疏肝养胃之药。
第三案
雷大经，前失血，今咳嗽，食减，时发寒热，口干，腰胀，神少气弱，面青黄，心烧，舌起红子。
黄柏一钱酒炒，知母三钱，生黄芪五钱，生大黄一钱，麦冬五钱，腹皮三钱，桂枝三钱，生甘草五钱，侧柏叶三钱，青皮二钱，连翘五钱，生石膏一钱。
此失血导致阴虚生火之证。前失血，今咳嗽，精亏气不得藏，木气外泄为咳。时发寒热，正虚气郁则往来寒热，皆虚寒虚热。口干，心烧，舌起红子，虚火浮而不降之象。神少气弱，面青黄，食减，精气双虚，中土不运。此证上焦虚火明显，故先敛降浮火，以免耗散阴竭。
黄柏、知母、麦冬、石膏，皆为敛降浮火而设。大黄、腹皮，通腹去滞，当为腰胀和失血后留瘀而设。又可消导进食。黄芪、桂枝，益气助流通，青皮、连翘，破气去郁结。正虚体质，苦寒伤中阳，不忘甘草固中土。柏叶清热敛气止血，针对失血而用。此方寒降有余，温固不足，乃一时救急之方，不可常服。一两剂后，虚火得降，即须转为温固中土，润补肾气为主。
课后问题：
1．这三个案例中焦都有问题，为何前两个案例都用白术了，而第三案中没用白术
第三案是先救急降虚火，白术偏腻，中土固住，火降不下来。先降火，后固中土。
2．老师，“度”怎么把握？
中医取效的关键，可能就在一个度上。这需要医生对病情药物把握得恰到好处，结合得丝丝入扣，不是一日之功，慢慢提高吧。
3．老师好：一两剂后，虚火得降，即须转为温固中土，润补肾气为主。白术 补骨脂 巴戟天 肉苁蓉之类为哪种为好呢？
白术、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉之类为哪种为好呢？都可以，主要根据中土运转的力量决定用何补肾之品。中土运转越有力，补肾之药可以用得越滋腻一些。
2010年12月10日医案
第一案 某小儿，五六岁，发烧咳嗽，喉间哮吼，一遇外邪即发。
方：法夏5钱，薄荷2钱，红泽兰4钱，陈皮3钱，生姜5钱，细辛1钱，橘叶5片，紫苏3钱，干姜1钱，冬花3钱，紫苑2钱，五味8分，金沸草3钱，3付。
小儿咳嗽，久治不愈，临床很多见，最常见的就是中焦不运，加上外感表邪。这个案例就是这种情况。喉间哮吼，痰浊内郁，表气不开，肺气郁急之证。小儿哮喘，多有顽痰，老人则往往多了肾虚因素。发烧咳嗽，外感表气不开，气郁于内之证。一遇外邪即发，内因痰郁为病根，外邪感召为诱因，共同致病。
此病发病期须运中化痰与宣散解表并用。平素以运中化痰调治病根。小儿一气较弱，用药考虑轻柔。此方即二陈和麻附辛合方之意。法夏生姜量最大，运中化痰为主。薄荷紫苏细辛宣散解表。内外兼治，内运外宣，这是整体的治疗框架。
泽兰活血利湿，辅助化痰，陈皮即二陈化痰降气之意，橘叶与陈皮同意，更偏于敛降，而药气柔和。紫菀冬花，缓缓疏通肺气郁滞。五味子、金沸草，共同收降肺气。干姜少许，加强中焦温运之力。
此方有几处看点：
一是主药法夏生姜针对病根痰浊内郁而设，是从根本治疗，急症也治本，釜底抽薪之举。
二是针对痰郁哮喘的急症，多角度用药，以加强对标证哮喘的疗效。
紫苏、细辛、薄荷等解表，先开肺气闭郁，使肺气有周流之机。冬花、紫苑、泽兰，加强肺气的内部流通，疏达一气在肺部的周流通路。五味子、金沸草，一温一凉，敛降为主，引导肺气敛降归肾，恢复一气周流。从用药可以看出，这个孩子是痰郁为主，外感为辅的病症。所以解表药用的并不重。
如果反过来，是外感较重，痰郁较轻，这时必然喘憋严重，甚至会出现唇脸发紫的紫绀证。这时就必须以解表开肺气为主。必用生麻黄，苏叶无济于事。
第二案 周某之子，每感风寒，发烧齁喘，鼻塞。
方：橘叶5片，青蒿4钱，枇杷叶5片，紫苏3钱，泽兰5钱，薄荷2钱，法夏3钱，白芍5钱，沙参3钱，云苓2钱，生姜3片
外批：大人全服，小儿减半，一二付即愈，至多三付。
此案患儿，症状较前案要轻，所以用药也更轻灵。其用沙参，可以推测此患儿较瘦，平素脾气较急，所以方中又有白芍之用。感冒发烧咳嗽鼻塞，寻常小病，无非运中解表化痰的思路。要在根据患儿正邪虚实灵活选药而已。
此患儿中土运化应该尚可，所以只用云苓生姜运中利湿，斡旋中焦。青蒿、紫苏、薄荷解表疏散，青蒿宣散疏肝，此患儿脉象必弦细略急，土虚木郁之象。法夏、橘叶、枇杷叶化痰除郁阻。泽兰利湿除痰，救济之药。药气柔和，小儿适宜。成人可用泽泻，甚者葶苈子。较多白芍熄风平肝，是针对患儿木气郁滞较重的特殊情况而用。从方后批注看，此方效果颇佳，大人小孩通治。
取效较快的关键应该在白芍和青蒿。疏肝达郁之力较强。凡病则郁，这个用药思路值得我们借鉴。但真正根治，还是要运中化痰，缓固中土。木气郁滞，好处理，去的快，回来的也快，不可作为根本之策。
第三案 某半岁小儿，病吐泻已止，今胃不食，冷汗不止，吐涎沫。
方：白术5钱，干姜2钱，沙参5钱，茯苓2钱，厚附片5钱，吴萸1钱，生黄芪5钱，法夏1钱，故纸3钱，砂仁1钱，生甘草2钱，生姜3钱 三付即愈。
吐泻伤中土，中阳虚而不运。气虚不固则冷汗不止，中土不运，痰湿内停，则吐涎沫。温固中土为治。先以大量白术固守中焦，压住欲脱之病势。干姜、生姜、甘草、附子，温运中焦，转动中土，去中焦虚寒。沙参养润中焦防温药过燥伤阴。茯苓去中焦温化开散后的湿气。吴茱萸、法半夏，化痰降逆，为吐涎沫而设。吐泻大虚，足量生黄芪以补气固汗，与白术表里呼应以固即将虚脱之气。补骨脂和砂仁，收固肾气，是为固本之治。
大虚之时，温运诸药容易加剧一气外脱，加补肾药，则引导一气从中焦转开，又能缓缓收回，使火能生土，进入良性循环。此案，固中，温运，收肾，环环相扣，故取佳效。若单纯姜附温散，气脱不归，危矣。用药老到，前辈可师可敬。
课后问题
老师，第二案中，为何用沙参就能看出患儿很瘦呢，沙参不是清肺的吗？
沙参柔润，养阴为主。痰浊之时，本不宜柔润之药。故知患儿必体质阴精亏
2010年12月22日医案
今晚的案例，都有耳鸣症状，所以顺便讲一下耳鸣的治疗。
肾开窍于耳，耳鸣都与这个有关
问大家个问题，耳鸣是个什么象？下面是各位同学的讨论：
有漏
打雷
震
发动机，欲降不能
耳鸣分实症虚症两种，实症多因肝胆火旺而起，虚证则源自肝肾精气的亏损，前者由于气旺郁结而致，后者则与气少势弱有关。
老师讲解：
耳为清窍，贵清灵
清灵源于肾气充足，四圣心源所谓其虚因其实，正是此意。耳鸣为气鸣于清窍，风动于器内之象。治疗的原则，是熄风通窍。熄风之法，木郁生风为实者，宣散之，肾虚生风为虚者，滋补之。耳为肾窍，病位在耳，必兼肾虚，故虚实皆要考虑肾虚因素。临证所见，虚者多，实者少，是为佐证。通窍之品，宜选清灵中空之品，合于耳鸣之象。
第一案 某，头昏，口苦，耳鸣，心内不安，说不来，饮食无味，口淡，小便多，时时出汗。
厚附片二两，五味三钱，炙黄芪八钱，黑豆五钱，杜仲五钱，沙蒺藜八钱，熟地一两，怀药五钱，官桂五钱，酒炒白芍五钱，香附三钱，桂枝三钱，上桂三钱。八付。
饮食无味，口淡，为中阳虚，中土不运，小便多，时时出汗，为肾虚不固。心内不安，说不来，此下元根基不固，心神不安之证。头昏，口苦，耳鸣，此标象，肾虚精气不能上荣，故头昏，虚火浮越于上现口苦，气虚不摄飘动于上窍，则虚风耳鸣。此证已现脱证端倪，补肾固脱为首务。根本固，则虚风自熄，耳鸣自止。附片二两为君以运虚阳，防下脱。黑豆五钱，杜仲五钱，沙蒺藜八钱，熟地一两，怀药五钱，大队滋补肾精之品佐助附片，使阳动而不致散脱，以求阴阳相辅相成。上桂、官桂、桂枝，三种桂药疏达木气，由下而上，相互接力直至端顶清窍。三桂助气上升，五味引气下行，以复一气周流。白芍、香附，疏散郁结，息止虚风，主治耳鸣标证。此证以虚为主，故以温通补摄肾气为主，仅用香附白芍轻宣郁结以治耳鸣，是标病治本之举。
第二案 廖某，眼花，昏运，肚响痛，胃不利，口苦，耳鸣，牙痛。
银花三钱，骨碎补三钱，熟地五钱，生白芍五钱，干姜三钱，青木香二钱，连翘五钱，黄芩八分，粉丹皮一钱，桔梗一钱，黑豆一两，灯心五钱，三付。
此证眼花，昏运，是精气不能上荣，口苦，耳鸣，牙痛，是虚火生风不降。肚响痛，胃不利，则较上案口淡稍好，为中土运而不通，非口淡之无力运转之纯虚。干姜三钱，青木香二钱，温运中焦，行气止痛，先把一气运转的枢轴转开。黑豆一两为君药，大补肾气，以增精气之源，骨碎补三钱，熟地五钱，佐助补肾，共同固下以济上。银花、连翘，轻宣上焦郁结，白芍丹皮，疏通息止虚风，黄芩少许去牙痛郁热，桔梗清轻滑润，少用佐助一气在上焦之流通。灯心五钱，是点睛之药。灯芯很轻，五钱就是一大包，是方中看起来最多的一味药。灯心清轻疏通清窍，专为耳鸣而设。此证较上案，肾气较好，故上焦标证表现也较重，耳鸣疏通之药用的也多，是治疗耳鸣的常见用药模式。
第三案 某，因受意外之辱，愤惠不平者数月，病耳鸣，窒塞不清。己巳年冬月。
枸杞三钱，巴戟三钱，钩藤二钱，生白芍三钱，茯苓四钱，何首乌五钱，生甘草一钱。一付愈。
此案若从病因看，纯粹木气郁结为病。但用药仍然是补肾为主，疏肝为辅。然疗效甚佳，一剂而愈。可见耳鸣之证，木气郁结而鸣是标，肾气亏损不足是本。钩藤疏肝破结之力很好，其藤可疏达木气，其钩可破结解顽郁，一物而两能，相当于柴胡皂刺合用的效果，而药力更平和，老人小孩更适宜。此证愤惠不平者数月，病久必然伤正，用药破结疏通须考虑药气柔和，钩藤是上佳之选。钩藤偏于通破郁结，白芍偏于平息风木，二药合用，病因病症并除。枸杞三钱，巴戟三钱，何首乌五钱，皆补肾之品，滋水涵木之意。药皆滋润而不甚粘腻，补而不致加重木气郁结。茯苓四钱，生甘草一钱，缓运中焦。因耳鸣同时且窒塞不清，为湿浊上郁清窍，茯苓又可导湿浊下行。耳鸣为郁气动，滞塞为浊阴阻。动者宜息，阻者宜通，治疗各有偏重。
第四案 杨某之叔，病胃不利，不化食，肚一日泻四五次，神少，口苦耳鸣，夜多梦不寐。
当归二钱，枣皮三钱，沙蒺藜五钱，赤石脂八钱，砂仁三钱，黄芪五钱，杜仲五钱，肉苁蓉三钱，破故纸三钱，炒白术八钱，干姜二钱，寸冬三钱，灯心三钱，生姜三片。
此案虽肚一日泻四五次，然有口苦耳鸣，阳气尚能在上焦活动，非纯粹下脱之证，故不用急救温通之附子。
日泻四五次，虽暂无下脱危证，然正气随泻外散，急救固脱依然是首务。赤石脂炒白术各八钱，固涩止泻，固中运中，同为君药。白术生用则偏运，麸炒则偏固。此案白术须炒用，否则无功。赤石脂，质重燥涩，固脱止泻佳药，只可用于救急，不可长用，以防留邪成郁。枣皮佐助收敛下泄之气，沙蒺藜，杜仲，肉苁蓉，破故纸，皆滋润收补之品，补肾以固根本。神少，夜多梦不寐，此肾虚精气不能上养心神之证。故用药偏于滋肾。黄芪、当归，补气助流通，可改善少神之症。干姜、砂仁，温运中焦，化食去中焦不利。麦冬清润下行，可去口苦虚热，可养不寐心神，引一气敛降下行。灯芯疏通清窍，专为耳鸣而设。生姜三片，温中开胃。上焦郁结，多因左路虚而不升，不能升已而降。升左路易，降右路难，温散则左路自升，中土自运，敛降多须凉润之药，易伤中阳，阻碍中土运转，进而阻碍一气敛降下行。所以降右路，大多要同时温运中土，才会有较好效果。我们看到今晚的案例，用滋润补益之药，都同时在温运中土，还有引一气下行之药，都是为了更好地恢复一气周流。所以，今晚我们学习的地方，一是耳鸣的治疗，补肾是根本，熄风通窍是治标的手段。二是滋补肾阴，敛降一气，用药多柔润量多，但必须温运中土以开下行通路，否则补而无功，反腻中土。再说一点，治耳鸣，升麻也是好药。升麻四通八达之象，色黑入肾，可直破肾气郁结。
问题
灯心是指灯心草吗，也起和升麻相似的作用？
灯芯清轻，虚证更宜，升麻略显坚敛，实证适宜。都要配合大队补肾药用。所以升麻不是升的，是流通的。
案三中的钩藤与灯心草作用一样吗？
类似的，更偏于疏肝，针对病因的用药
夜多梦不寐都是因为肾虚引起的吗？
不是，但这个案例是。夜多梦不寐很多其实是痰浊导致的。
2010年12月24日医案
第一案 某之妇，精神少，小便无度，白带，经水不调。
熟地一两，生黄芪八钱，白术八钱，厚附片八钱，当归五钱，茯神三钱，枣仁五钱，杜仲八钱，破故纸五钱，银花五钱，菟丝子三钱，山药五钱，防风三钱，鹿茸三钱（为末冲），上桂三钱，白燕三钱（为末冲），远志二钱，干姜三钱，元肉五钱。五付。
男为阳，女为阴，女性又有经带胎产生理特点，阴精易损，所以治疗女性疾病，尤其需要注意养阴，不要过燥伤阴。男气刚，女气柔，用药有不同的标准。男性用药宜刚利，女性用药宜柔润。这是总体的原则。但是，一旦为病，男性往往气刚易化火而伤阴，女性往往气柔易伤阳不运，所以诊病初期用药，男性反而多柔润，女性反而多温燥。此临时救偏之治。一旦脉气通畅，郁滞不甚，用药以养为主时，还是要遵循男刚女柔的原则。
看第一案，精神少，小便无度，此虚证，肾气大虚不摄之证。白带与月经不调，肾虚基础上的标证。治疗以固肾为主，治病求本。所以全方取仲景八味地黄丸之义用药。首用熟地一两固摄滋补下焦虚损肾气。白术\干姜固运中焦，为诸药取效创造良好斡旋环境。枣仁养心神，杜仲元肉同滋肾精，破故纸，菟丝子，双补肾气。水火并济，补肾为主。白带乃湿邪下泻，属湿郁，治疗原则为温运利湿，郁而化火则兼清郁火。
首先补固肾气，然后以附子鼓动扶助流通，黄芪当归佐益气血，使一气由下陷外泄无力升动，转变为肾气有根，周流有力。银花防风，清解郁热，疏达风木，为白带月经不调而设。凡女性月事之疾，必兼木郁，所以江湖郎中以郁金香附通治女科百病。山药白燕，平淡滋润，润养阴精佳品。鹿茸\肉桂，佐助附子温通。远志滋润流通走下焦，亦为白带和月经不调而设。茯神，淡渗利湿去白带之源，兼可安神。
第二案 某之女，月经不调，肚腹骨节痛，头昏，心内不安。
砂仁三钱，艾叶二钱，生白芍五钱，酒炒香附三钱，丹参五钱，白术五钱，生鹿角八钱，阿胶三钱，桂枝三钱，黄芪五钱，郁金三钱，菟丝子三钱，杜仲一两。五付。
肚腹骨节痛，有虚有实，兼头昏，心内不安，则虚证为主。虚则补之，还是以补肾为主。骨节虚痛，多空痛麻木，此水不涵木，肾精亏虚之证。杜仲皮滋润多丝，善滋养筋节，治骨节痛常用之药，故以之为君药。肚腹痛则阳虚不运，木来克土之证，砂仁艾叶温行滞气，白术固运中土，白芍熄风止痛，土木双调，主治腹痛。
月经不调，多虚多郁多瘀血。鹿角阿胶滋补精血，香附、郁金疏达木郁，黄芪桂枝益气助木气流通，丹参入血分，通补兼得，宜于女科百病。菟丝子扶助杜仲补固肾气，治本之药。此案虽虚，但不致上案小便无度，肾气欲脱，故仅以平和杜仲菟丝子补摄肾气，余药滋养流通疏达，令一气畅行则诸病自去。
第三案 余某之女，年十五岁，月水不调，有半年，腹腰、四肢常常痛，胃不利，咳无痰，昏运，神少。
生白芍八钱，酒炒香附三钱，砂仁三钱，生艾叶一钱，沙参五钱，枳壳一钱，木通三钱，吴茱萸二钱，元胡二钱，续断三钱，制首乌五钱，生侧伯叶三钱，三付。
三付服毕，再求方：
血余三钱（煨），益母草三钱，女贞五钱，广木香八分，白术三钱，地骨皮三钱，莱菔子三钱，当归二钱，白凤尾花五钱，棕榈三钱（煨），生白芍一两，制附片五钱。五付，服毕痊愈。
月事应时而下，规律有节，此木气条畅，曲直自如之象，故凡月事不调，必然木气郁结不畅。正常经血为阴精满而自泄，故月经正常，必肾精充足，肾精来源于中土气血，故治月经补肾精，必调中土。此女月经不调，腹腰、四肢常常痛，胃不利，此中土不运，中气不能畅达四周之象。治疗这种病症，虚则可以直接温运中焦，中气足则中气自运至四末，周身四肢之证自除。实则可以先流通周身气血，使中土之气所受约束解除，一气亦可恢复周流。此少女，体质尚可，痛则外周郁滞明显而中土受郁，用药以疏通外周为主。
白芍、木通疏通郁滞以止痛，香附枳壳行泄木郁以止痛。周身郁滞解开，则以砂仁、艾叶温行中气，沙参、吴茱萸温养中焦去陈寒，中土运则气血化生有源。续断首乌，滋补肾精，元胡生侧伯叶，活血止血，是针对月经不调标本兼治之药。先去郁滞通畅道路，再运中焦打好基础，然后补肾活血，标本同治，则取效就易。
三付服毕，再求方，则诸药用量加重，运中补肾的基础上，还是以流通治疗为主，说明药后气血渐足，可耐药力，正好乘胜追击。白术固中，女贞滋肾，白芍一两疏通阴分郁结，附片五钱促进一气流通，加快愈病进程。余药皆是流通气血之药，作为前药的补充。此案治病如布阵，中土、外周、肾精、郁滞，这几个方面，中土和肾气是两大根据地，决定全方的结构。致病郁滞或外周郁滞为随机症状。
中土和肾气是正气一面，郁滞是病气一面。用药处方就是根据正邪的不同情况，灵活选药布阵，或扶正为主，或祛邪为主，或二者兼顾，不同的郁滞用不同的药流通开散，正虚程度不同也用不同的药扶助，则方子随心而出，疾病应手而愈。
第四案 易彭氏，月经不调，心跳，昏运，胃不利，多梦，白带，腰与四肢均痛。
杜仲五钱，菟丝三钱，续断三钱，台乌三钱，生黄芪八钱，炒艾叶二钱，桂枝二钱，白术五钱，枳壳一钱，白芍三钱，干姜三钱，独活一钱。五付。
腰与四肢均痛，水土俱虚，中土与肾气虚并治。杜仲，菟丝，续断，补肾兼流通。白术干姜，温固中土。以上治本之药。黄芪、桂枝益气助流通，乌药、枳壳行气去郁滞。艾叶芳香温和，善于缓缓温通一身之气，中下虚寒之时尤宜，故老人女性常用。白芍通破阴分郁结，独活类当归，助白芍一臂之力。此案心跳、昏运、多梦，以虚为主，故用药偏补，流通郁滞之药偏少。
第五案 林谷先之女，十四五岁，心跳，手足烧，胃不利，有汗，口舌时痛，月水不调，时常想吃冷的。
牡蛎三钱，丹参五钱，红花一钱，官桂三钱，制首乌一两，白芍八钱，香附三钱，青木香二钱，当归三钱，台乌三钱，制附片五钱，寸冬三钱，三付。
手足烧，胃不利，中土不运，中气郁滞化火。口舌时痛，时常想吃冷的，虚火在上，则知下寒必重。心跳，有汗，虚证真面目。牡蛎、麦冬敛降虚火，附片散下焦陈寒，温运一气，先使一气转起来，改变上热下寒的格局。首乌一两滋阴以补月经精血之源，白芍八钱去阴结达木气以治月经不调之根。余药皆行气行血之药，疏达流通一气。
没有用专门的温运中焦之药，是因为中土气郁化火，火气有力，善加引导利用即可，不必额外温中。此方中香附、木香诸药之功，流通则中土自运。总结今晚案例，凡月经不调诸病，补肾精，运中土，去木郁，通气血，是大的治疗原则。
白芍善入阴分，通达郁结，止痛疏肝，是治疗月经病的一味好药。但性偏苦凉，要注意与温中药同用。
案四的广木香与案五青木香有什么区别吗？
两个木香自己网上查查，看见样子就知道了。
老师，白燕为何物？
白燕，血燕，皆燕窝。
案二中，骨节痛，没有说是虚痛
虚痛是据药推测
心内不安，是不是现在的惊悸怔忡一类？
心内不安，是现在的惊悸怔忡。
2010年12月31日医案
第一案 谢某侄女，李氏，腰肚足杆痛，头昏，白带。
白术三两，菟丝三钱，生黄芪五钱，柴胡八分，干姜一钱，杜仲三钱，枳壳一钱，甘葛二钱，阿胶五钱，乌贼骨八钱，泽泻二钱。三付。
腰肚足杆痛，头昏，白带。此水土俱虚，湿气弥散之证。足杆，方言，小腿的意思。腰痛腹痛小腿痛，从处方判断诸痛皆虚痛，腰痛肾虚为主，腹痛土虚为主，小腿痛也是土虚为主。治疗应运中补肾为主，兼顾利气除湿。
白术三两，固运中土。生白术量少则偏腻，运中之力不足之故，量大则建运中土，能运能固，中虚郁结不重时，上佳之选。此证中虚湿盛为主，故白术为君主治。菟丝子、杜仲，通补肾气，为肾虚腰痛而设。干姜少许佐助白术温运中焦，湿气盛时，干姜用量不宜过大，过大则湿气四散，阻滞各处，诸证恐有加重之虞。黄芪补气行气，柴胡、枳壳行气降泄，共同引导一气升降。葛根通降阳明腑气，为腹痛而设。乌贼骨、泽泻通利水湿，专为白带而设。
周身虚痛因气血不荣，利湿必更伤阴津，阿胶滋养阴血，血复则痛自止。乌贼骨专门讲一下，又叫海螵蛸，味腥质轻，清虚通达，善入肝经，疏通气血。凡女科诸病，下焦有郁滞之证者，皆可用之。疏通沟渠之物。
第二案 某氏，腰痛，有带病，一身多重。
当归二钱，淫羊藿八钱，牛膝三钱，首乌五钱，白术三钱，杜仲五钱，桂枝二钱，制附片五钱，茯苓五钱，炙甘草五钱。三付。
腰痛则肾虚不荣，白带则土虚湿泻，水土俱虚，木气郁滞，是女科诸病的常见证型。此证以虚为主，而一身多重则提示了虚损的程度。湿盛而气虚不能载湿而行，身重如负五千钱，是虚损已至气不得畅行，故治疗须温通助一气通行，此附片五钱使用之由。附子温散通行之力甚大甚急，无须温通助行散之时，不宜贸然用之，用之必耗散正气，有时反而为害不小。
白术固运中土，肾气尚可时，可大量用，肾气太弱时，只能少量用，防止滋腻消耗虚弱肾阳。甘草、白术同用，加强固守中焦之力，同时防止附子通散太过，消耗正气。淫羊藿八钱，用量最大，此药三枝九叶，叶片入药，叶质坚脆，可将虚散之气敛降入肾，枝枝三叶本身又具生发之气，可谓先收后发，天然补肾壮阳之品，淫羊藿之名亦源于此。此处用之，即可敛藏补虚，又可生发通行，一举两得。一药之用，可见刘老先生临证功力之厚。牛膝、首乌、杜仲，补肾疏通，为腰痛而设。桂枝助木气升达，促进一气流通。茯苓利湿，去湿气，治标。不用泽泻利湿，因泽泻走泻迅速，耗气亦多，虚证不宜。茯苓则缓缓渗湿，湿去而正气不致大虚，中焦得运，故又有建中之效。
带证皆湿气下泄，而治疗或利湿为主，或补肾为主，或温通为主，各视正邪虚实之具体情况灵活用药，要在据正气虚实而斟酌补泻，使正气行而邪气去，则病不同而皆可愈。当归偏温通，柔润善养肝木，女科多木郁，故亦用之。此证用干姜应该也没问题，但量不宜大。干姜燥烈，善温中土，易伤阴津，此证不用，估计是脉细涩无力，阴津不足，所以甘草炙用，以求柔润，干姜则直接回避了。
第三案 鲜金氏，年二十余，为鞠育多劳，病带下，心烧多烦，减形。
干姜三钱，胆草三钱，桂圆肉八钱，生地五钱，白果仁三钱，甘葛五钱，白术一两，灯心五钱，酒炒香附三钱。五付。
年二十余就鞠育多劳，早婚早育，不符合现在的政策呀。虽多劳减形，憔悴形瘦，但毕竟年轻，正气尚足，所以用药量大而略偏刚利，与前两案截然不同。
鞠育：抚养；养育。语本《诗·小雅·蓼莪》：“父兮生我，母兮鞠我，拊我畜我，长我育我。”毛传：“鞠﹐养也。”郑玄笺：“育﹐覆育也。”还能学点古文，不错。
带下则中虚湿气下注，心烧多烦则阴亏虚火不降。先以干姜温护中焦，再以龙胆草大苦大寒直折上焦虚火。虚火去而中土不致伤阳，则上焦郁滞去而一气流通，心烧多烦自愈。形瘦则土气薄，白术一两培固土气，固运中焦，斡旋上下，疏通大局。葛根疏通六腑，阳明降则出入畅，气血生化有源。桂圆肉，生地，滋补肾精。虚火盛故用生地。白果仁敛涩一气，用之止带。灯芯草清轻流通，引残余虚火外泄。香附疏达木气。带下为湿气下注，也是风木外泄之象，凡风木必夹郁火。此证郁火明显，上为心烧多烦，下为带下，因患者年轻，正气尚足，故用龙胆草直去郁火。若年老体衰，正气虚弱，虽有带下，然郁火多微，不宜寒凉去火，只需利湿流通，则郁火随湿气自去。
课后互动
前几课学了石膏配干姜，今天又来了个龙胆配干姜。
药物配伍，百变不穷。需要大家对药物透彻掌握，用药即造势流通。
问题：老师，请教个问题。有些人膝盖以下凉，怎么回事？
多是阴精亏，中土温气不能外达。温中养血。上言膝盖以下凉，
小腿痛也是土虚为主，老师，腰腹可以理解，小腿疼怎么理解？
小腿疼，案中为虚痛，小腿肉多骨少，坤土之象，土虚之证。
四肢皆属土，肉都多。中土温气，自脏腑外达，肘膝关节是分界线，虚则远端先受病。
问：医案中只提到“带”，而现临床中将带分的很细，白带，黄带，带下异味，豆腐渣样，等等，能不能多说几句？
凡带下必肾虚土虚，唯兼木郁情况不一。偏虚而木郁不甚的，多白带。木郁重的多黄带。带下异味，豆腐渣样等症，也是木郁的表现，木郁而秽浊淤积之象。木郁为标，水土双虚为本。所以治疗，要始终以本为主，而不要被标证牵着鼻子走。
标证可以随机灵活处理，但不能作为主体。
临床有大夫拿龙胆草当治带神药，用之立效，但难以根治，原因在于没有搞清楚标本。
那有的有血的呢？
血带多是产后常见，加上养血止血的药即可，根本病机相同。
同一病人，木郁程度加重，可能是病情变轻，也可能是加重。是吗？
是的。但病情变轻多是暂时加重，病情加重多是持续加重。
第一个案中为什么不用茯苓祛湿健脾，而用白术呢？
第一个用泽泻了，就不用茯苓了。第三案连茯苓也不用了，因为形瘦精亏，去火则风息，风停则带止，不必再利湿伤阴。
2011年元月6日医案
给大家看个图片
请大家据图辩证一下画家的性情
讨论医案前的一点前奏，学习辨象
画中人物的性情与画家的性情，有些是相通的。
水墨画，非彩画——淡
线条简练柔和——平
神态安然，不张扬——合
大家注意看画中人物的衣服，线条还是有些细碎的弯曲，而不是完全流畅平和的曲线，可以看出画家比较低调，多内敛而不张扬，但才气内郁，锋芒内藏，还没有到完全淡然的层次。
临证也是这样，往往细微之处见真谛。
第一 案 某，胁肋胀痛，梦寐不宁，气不顺，胃不利。
生白芍八钱，砂仁一钱，白芥子二钱，薄荷八分，法夏三钱，香附三钱，沙参五钱，藿香二钱，枳壳八分，生姜五钱，杜仲五钱，厚朴二钱，竹茹三钱。五付。
此案当为痰气郁阻导致的梦寐不宁。病证比较简单，用药也很直接，药证对应，不复杂。
胁肋胀痛，气不顺，木气郁滞之象。胃不利，中土不运，从用药及多梦推断，当有中焦痰浊。白芍平肝止痛，薄荷、香附宣散木气郁结。先破木郁，令一气有流通之机。梦寐不宁，不寐责之木郁，升滞则不降，阳不入阴，心神不能归宅，故失眠。多梦责之多痰，痰浊内蕴，则心境不净，故躁扰多梦。先破木郁以行气，再化痰浊以净气。白芥子、法夏、生姜、竹茹，皆化痰之品。白芥子化脏腑寒痰，效果不错。辛散力大而持久，也宜耗伤阴精，故佐沙参养护阴气。
砂仁、藿香、枳壳、厚朴，为胃不利而设，温运下行之品。六腑以通降为和，胃不利，通降则利，虚实皆宜。虚者多补，实者多泻，用药方向相同。曾有医生用大黄甘草汤治疗食欲不振，实者大黄倍甘草，虚者甘草倍大黄，皆有佳效。是为佐证。
此案，唯有杜仲五钱，不知何意，大家讨论。估计是此人兼有尺脉虚涩，腰腿酸沉。但痰浊之时，不宜用滋腻粘滞之品，暂搁置不议。
第二案某，不寐心常作惊，神少，食口无味，夜小便多。
柏子仁五钱，牡蛎五钱，怀药三钱，枣皮二钱，枸杞三钱，白术五钱，杜仲五钱，生地五钱，故纸五钱，沙参一两，厚附片五钱，首乌五钱，生鹿角五钱。五付。
第一案，实证为主，主要从行气化痰的角度用药，一气通畅，则升降自如，盈缩无碍，阳气入阴，心神归宅则寐矣。痰浊尽去，心宅清净，则眠安而无梦。此案则以虚为主，主要从扶正补虚的角度用药。
心惊，神少，心气虚。食口无味，土气虚。夜小便多，肾气虚。一身上下皆虚，而肾虚为根源，补肾为根本。不寐乃肾虚神少不能自安，非一气通路不畅。此证治疗，补肾气，运中土，养心气，上中下并治齐补。
枸杞、杜仲、生地、首乌，滋养肾精，故纸收补肾气，精气来源充足，则以厚附片、生鹿角鼓动肾气升动而出，使一气周流有力，带肾精上济心神。
柏子仁安养心神，与酸枣仁类似。酸枣仁甘香平淡而油润，纯粹安养之品。柏子仁质更油润，而气略淡，安养之中微有潜降之意。牡蛎助一气潜降，引心神回归内藏。枣皮酸敛一气，与牡蛎从神气两方面共同引一气敛降。山药、白术、沙参，运养中焦之品，使中土升降通畅，则一气周流无阻，左升右降之药皆可通行取效。
惊则气有外散之象，不寐则气有不收之象，所以下焦滋补升动肾气的同时，上焦心气同时加以养敛顺降，以复一气周流。运中土使中焦枢纽通畅无碍，则全盘皆活，一气灵动。所以补虚不单纯在补，而在补后使一气圆融通畅，这就要考虑升降中焦的配合，不能单纯滋补，也不能单纯温散。升降和中焦的配合。
第三案 钟某，病胃不利，神少，渴不吃茶水，口内无津液，胃上有物，夜不寐一年余，小便要用力，少少点点滴又不快，行动气紧。
枣皮三钱，熟地一两，怀药五钱，黄芪二两，制附片八钱，泽泻一钱，云苓三钱，丹皮二钱，上桂二钱，枸杞三钱，炙甘草五钱。十付，服毕好七八分。
服满十付再诊求方：首乌一两，盐水炒黄柏三分，黑豆二两，熟地三钱，黄芪一两，元肉一两，杜仲五钱，五味二钱，甘草梢二钱，砂仁三钱，白芍三钱，干姜二钱，附片五钱，柏子仁三钱，白术三两，五付，服二付痊愈。
这一案，虚实夹杂，以虚为主，治疗总体是扶正为主，细节处理上，是先祛邪再扶正。神少，渴不吃茶水，口内无津液，此肾气大虚，阳不化阴，阴津不得布达之象。小便要用力，少少点点滴又不快，此虚中有郁滞之象，不畅则郁。行动气紧，也是虚郁并存之象。纯虚多动则气短，此气紧，郁滞之象。胃不利，胃上有物，火不生土，中焦不运，自然之事。夜不寐一年余，阳气无力升达，通路又有郁滞，升且不及，降更无力，阳气无以入阴，一年不寐，临床也不少见。此证第一方，金匮八味地黄丸的路子。
枣皮，熟地，怀药，枸杞，皆收补滋养肾气之品，先把源头阴精补足。制附片，上桂，温运通行，黄芪一路佐助同行，使一气通行升达有力，绵绵不绝。泽泻，云苓，丹皮，利湿祛瘀疏通道路，使一气通行无碍。甘草固守中土，以守为运，大虚之时，常取佳效。此方补虚固虚为主，兼有祛邪通路之品，道路通畅，阴精化源充足，则以附子推动一气周流，阳行阴化，升降自如，诸证自除。服满十付，服毕好七八分。
大虚之证，非一日之功可愈。十日恢复七八分已是很快。肾虚真正恢复，至少半年以上。肾主收藏，宜藏养，而不能一味发散。所以此证若单纯姜附温散，只能取效一时，必然难以为继。所以再诊求方时，通路瘀滞已去，则直接扶正补虚，继续补肾治本。首乌一两，黑豆二两，熟地三钱，元肉一两，杜仲五钱，五味二钱，此皆补肾诸品，滋润收敛之药。附片五钱，推动一气周流，同第一方。但此方补肾诸药加两，而附子减量，说明肾气已有改善，一气周流动力已较前强。黄芪补气助一气通行，砂仁、甘草、干姜、白术温运中焦，斡旋上下。柏子仁养心神治不寐。盐水炒黄柏三分，少许苦寒之品，去下焦郁火。滋补则易生郁，郁则容易化火，郁火在内则耗伤阴精，补而无功，黄柏为此而设。但须肾气虽虚而有一定根基有化火可能时用，纯虚无阳时不宜。白芍作用与黄柏类似，平息风木，疏通道路之用。此案不寐一年，未用大量安神药而速愈，治病求本之故。
失眠多梦，今人多郁多痰，纯虚的少，但都兼有肾虚。刘老先生补肾求本治愈失眠的案例，让我们看到了肾气在失眠治疗中的重要性。失眠为阳不入阴，多是通路的问题，木郁痰浊中土不运之类。多梦为心宅不净，多为痰浊。尤其怪梦往往多痰。眠浅多惊易醒，多为心肾两虚，治疗宜治本补肾。
2011年2月18日医案（中风专题）
中风，西医主要指脑血管梗塞或出血引发的偏瘫为特点的疾病。从临床症状的轻重分，神智清醒，肢体不遂的，为中经络。神智昏迷，兼以肢体不遂的为中脏腑。这是传统分类方法。实际上，只要出现中风症状，就必然是中脏腑。就是说，中风病，病根在脏腑，并不存在病因仅仅在经络的情况。西医认为，中风都是脑血管意外，脑为髓海，属于脏腑范畴，从这个角度来说，中风都是中脏腑，西医的认识，与中医的观点，其实相合。
下面从中医的角度，讲讲中风为何都是中脏腑。人体，五脏为根本，经络为联系。脏腑化生气血，周流一身，循经流行。脏腑气血不足，经络郁滞横塞，则气血不至，经脉失养。出血或梗塞时，则完全不通，气血停滞。由此导致肢体失养，半身不遂的偏瘫症状，俗称中风。所以中风的根源，首先是脏腑气血已虚，无以灌注四肢百骸。其次是经络郁滞，加剧气血不荣，最终出现临床症状。至于为何是脑血管意外，才导致中风，而不是其他部位的血管，导致中风。这也是我们需要了解的。
人体十二经络，左右对称分布。手三阳经上行走于头，足三阳经下行始于首。手足三阳经在头面相会，所以有头为诸阳之会一说。内在脏腑之气，经由头面，循手足三阳经络，到达四肢。所以，头部血管意外，引起的局部郁滞，会使脏腑之气不能顺利地到达四肢，从而引起肢体活动不利的四肢不遂症状。这与西医解剖神经学的说法大致一样。西医认为是神经失养导致的肢体不遂，而不是肢体的血液供应出现了问题。这与中医的脏腑之气的概念比较接近。所以，脏腑之气，是有灵性的，是藏神的，五脏藏神，也是内经的主要论述内容。阳主动，阴主养。脑部血管意外，影响的主要是阳经，所以，主要表现为肢体活动不利。若影响到阴经，则更多地表现为肢体麻木不荣。经络循行，阴阳相贯，阳经失养，阴经必然受影响，所以患者大多肢体活动不利与感觉异常同时存在。其根源在于脏腑之虚，其郁滞在于外在经络，所以疏通郁滞，滋养脏腑，就是治疗中风的基本原则。当然，也有外伤性的中风，脑外伤引起的也有，这种情况，脏腑之气并不是非常虚，所以可以峻药流通气血，疏通伤处郁滞即愈。民间有用生草乌治疗脑外伤昏迷的案例，就是这种思路，效果也很好。
但中风患者则不同，大多年老体弱，脏腑之气已衰，不耐峻药耗散。所以一般不宜峻药猛攻。稳妥之法，就是补益脏腑之气，辅以缓缓流通，是虚得补，郁得除，一气得以流通，则诸症渐复。
第一案 某，中风不能言语，左手足不能动。
方：人参三钱，生北芪一两，厚附片五钱，法夏三钱，姜汁一杯，炒枸杞五钱，泡参八钱，杜仲一两，熟地二两，白术三两，枣皮三钱，干姜二钱，三付。
左手足不能动，左路不能生发，肾虚水不生木。医案用药补虚为主，比较简单。枸杞、杜仲、熟地、枣皮，皆补肾之品，滋养阴精为主，首务培补阴精以使生发有根。干姜、白术运中，气血生化有源，使后继补肾有续，肾精自生。人参黄、芪补益一身之气，补充左路生发之气。附片温散生发，鼓动左路之气升达。法夏、姜汁，化痰流通，涤荡经络痰浊郁滞。泡参，即沙参，润养流通，配合参芪，防止一气过燥。没有用活血药，这与现代医院中风一律活血化瘀，明显不同。活血药大多耗气，气虚时使用，反而无益。
此患者必然是大虚左脉无力，甚至脉弱不起，所以才有此方，峻补升达为主，气足则郁滞自会缓缓得除。若无正气在，徒然用药疏通，则往往毫无效果，甚至气绝，难以挽回。这是临证用药始终要牢牢把握得一点，一切以正气强弱为核心。内经言，虚则补之，此案是也。
提问：老师，说说类中风？面瘫？
类中风，跟外感差不多，就是单纯外在肢节之气郁滞不通引起的，跟脏腑关系不大。治疗疏通为主。面瘫也是脏腑的问题，属于中风范畴。
问：既然案例中出现不能言语的症状，病因是不是痰阻心窍？所以才有法夏姜汁之用？
答：提到痰阻心窍，就多说两句。五脏藏神，心藏神明。神明都是非常清灵的状态，容不得一丝浊气。我们看一些老人，他身体很弱，但神志很清楚，不糊涂，就是身体还比较清透，没有浊气影响神明，虽弱而明。（也许治疗老年性痴呆，这是一个突破口）。相反，一些中年人，尤其是高血压、高血脂、糖尿病患者，就是体内郁浊比较多的，大多神志不够清爽，失眠多梦，记忆力下降。所以，一个人的神志要好，取决于两方面，一是肾气要足，就是五脏藏精要足，精足则神旺。再一个就是一气清透，没有浊气在内，神明通达无碍。所以，中风患者，只要出现神志问题，大多都有郁浊在内的因素，要有针对性的处理。
第二案 邵张氏之母，中风口眼斜，手足麻木
方：独活二钱，当归八钱（酒炒），上白芍一两，川穹三钱，紫苏一钱，防风三钱，生桑叶三钱，生艾叶五钱，桂枝五钱，橘红三钱，生黄芪五钱，生姜三钱，二付。
这个单纯口眼歪斜，没有失语与肢体不利，是比较轻的情况，西医讲的面瘫。面瘫也不是都轻，也有比较重的，不会说话，甚至神志有问题的都有。仍然是属于脏腑中风的范畴。此案治疗，主要是从疏通外在经络的角度用药。独活、当归、白芍、川芎，皆是血分之药，疏通血脉。苏叶、桑叶、艾叶、桂枝、防风，则是轻宣上达之品，引药势上达病所，类似引经药。黄芪补气助流通，生姜、橘红化痰除郁滞，疏通道路，促进流通。全方以疏通为主，急性期正气不是很虚时适应。迁延日久的患者，正气以虚，单纯通散，徒然无益。必须兼以扶正补虚。面瘫患者，病处在面，居上，药物不易到达，要适当加引经药，轻宣上达。或者配合使用外用药，直接作用于局部，效果更好。初期针灸直接疏通，效果也很好。疏通不效，责之正虚，即须补益。
第三案 孙某中风，舌强不语，半身不遂，夜小便多。
方：石菖蒲一钱，厚附片八钱，巴戟三钱，羚羊角三钱，酸枣仁三钱，防风二钱，上桂三钱（去粗皮），羌活一钱，天麻二钱，玄参五钱，熟地五钱，生姜汁一杯，三付。
这是典型的中风症状。肢体神志症状皆有。舌强不语，舌强则郁而生风，不语则浊碍神明。所以羚羊角以熄风，生姜汁以化浊。这是此方的点睛之药。天麻、玄参、熟地、巴戟，补肾滋养，以固根本附片鼓动一气流通，化阴出阳，荣养四肢。防风、肉桂、羌活，流通气血于周身，且能疏通风气，随附片之势，共奏疏养之效。菖蒲清透疏达，以通心智，酸枣仁润平柔养心气，以安神明之府。羚羊角去风气郁结，姜汁一杯化去痰浊，则神明随一气流通，出入自如，言语当自复。
中风小结：脏腑气虚为本，经络郁结为标，或伴浊气阻滞心神。治疗当据正气虚实，补虚通郁，斟酌偏重。去浊通神，随证用之。神农本草经，生姜，通神明。大家可以在这里体会。
问：这样的病人一般多久治愈
答：急性期，治疗得法，一个月可以恢复得比较好。超过三个月，恢复至少半年以上。医院治疗的弊端在于，脏腑之气不足的问题，基本没管。都是活血化瘀和营养神经的药
问：老师说说右侧肢体瘫痪的治疗思路。
右侧瘫痪，郁浊阻滞多重，右路不降。补阳还五汤，偏治左路，镇肝熄风汤，偏治右路。
2011年元月14日医案（咽喉肿痛专题）
第一案 某，喉痛，起白点点，耳心亦痛，作冷。
银花三钱，生栀子五钱，薄荷二钱，贝母三钱，犀角三钱，生地八钱，玄参一两，黄芩二钱，生甘草三钱，芥穗以前，连翘八钱，木通三钱。三付
咽喉，内部关隘之处，通天地之气，象为阴中之阳。肝肾之经过咽喉，易郁，宜通。上焦木气郁滞，往往咽喉先有感觉，或痛或热，或一侧或两侧。此证耳心亦痛，是典型的胆木郁结，化火不降。单纯扁桃体肿痛，是木郁化火，宜宣散。化火久而肉腐成脓，则见白点（脓点），此火气自散以自救，治疗宜宣散加养阴。火久必伤阴。总体上，扁桃体化脓肿痛，是火郁于上，郁结不散之象。治疗以宣散清解为主。火郁发之之义。此证，生栀子五钱直清咽喉郁火，苦寒直折，说明患者年纪尚轻，中土尚厚，堪当此药。
若体弱老人或儿童，中土虚弱者，禁用生栀子，可改用焦栀子一二克，微微清解。体壮火实者，用生栀子其效如神，立即止痛。火去则郁通而痛止。银花、薄荷，清凉宣散，是宣散疏解上焦郁火佳药。单纯用薄荷20~30g，治疗实火肿痛扁桃体炎，也是立竿见影。此宣散而未寒清，痛不甚时，单纯宣散更合适，避免了伤中阳之弊。贝母解郁化痰，犀角平肝熄风，贝母偏有形痰邪，犀角偏无形神气，从不同层面佐助清解气分郁热。成脓则火盛伤阴，生地、玄参，清凉滋润，养阴流通，滋养焦燥之气，即引一气下行，又复一气荣润。黄芩佐助栀子清解郁火，连翘善除气分郁结，与贝母犀角各有所长，共同疏达木郁。木通加强一气流通，也可引郁火下行，不留余患。因身作冷，此微有外感，故用芥穗略加表散疏解。甘草三钱，培护中土，防苦寒栀子伤及脾胃。
大家可以看出，此方虽清热之药用量较大，但疏肝之药是主体，扁桃体发炎，是木气郁结为主的病象，此乃用药的根本依据。肿痛因之郁火，郁火源自木郁，治病求本，此案可借鉴。疏解木郁，以薄荷、银花宣达气分为主，配合贝母化痰连翘破结犀角通神诸品，立体治疗方案了，很值得我们学习。我治疗的话，可能不会用这么多栀子，而是会加大薄荷、银花等宣散之药的量，以散为主。
提问
1．上焦木气郁滞，往往咽喉先有感觉，或痛或热，还有痒？痒的原因是什么？
对，痒也很常见。痒痛热都是木郁，程度不同，体质差异所致。
2.用药的路子基本一致吗？
痒多偏虚，痛多偏实，用药思路基本一致。
3.请问是否可以加白芍？
白芍偏走下焦，不是最好的选择。
4.老师：木郁可不可以用柴胡？
用柴胡也可以，柴胡略偏里，此证更偏表，用更轻散的薄荷类更好。这就是病象药象的对应问题，选药也要门当户对的。
5.薄荷有时候辛散会不会加重病情？
用少了，可能会，因为没散开；用多了，散开了，就不会，所以要重用。不重用，就要加清热药。
第二案 某，喉肿痛，发寒热，有疹子形。
银花五钱，大力子三钱，薄荷一钱半，犀角三钱，生甘草五钱，土茯苓三两，防风一钱，玄参一两，浙贝三钱，酒炒生军二钱，芥穗一钱，花粉二钱。二付。
犀角平肝通神明，现在可以用水牛角加灯心草近似代替。心主火，火郁则神易乱，神乱则气亦乱，气乱即木郁。所以气郁化火时，用清热通神之品，是从神的角度来用药，高屋建瓴之治。此证喉肿痛，火郁于上，发寒热，有疹子形，兼有表气不开。疹子也是气郁于肌表不得宣发之象。此证既有郁火盛，需清解，又有表气不开，需宣达。苦寒清解则不利于一气宣达，所以斟酌用药，颇需用心。刘老先生选择酒炒生大黄二钱来破这个难题。
大黄酒炒，则寒性减而活血通行之力增强，通行六腑，推陈出新，由上走下之药势未变。先以银花薄荷牛蒡子诸药，宣达疏解木气郁结，浙贝犀角两相配合，化痰通神共助解郁。大黄则将疏解之郁火及诸有形痰瘀，缓缓行泄六腑，清热除郁而不致冰寒一气不能外达。芥穗防风，疏解表散，透疹之药。生甘草五钱坐镇中州，燥土固运，土茯苓清热利湿，去中焦湿气，由此推断，此疹多因湿气郁结为患，导致中气不能外达，舌苔必腻，这应该也是选用大黄的依据之一。玄参滋养阴津，花粉清除郁热，共同引火气下行。此证没有直接清解在上郁火，一是有表气不开，需要宣达解表，防止苦寒之药降泻太过影响解表，二是中土湿盛，苦寒必然更伤中阳，不利郁火敛降。所以选择酒炒大黄，即可适当清解上焦郁火，又能通下六腑带动中焦运转，一举两得。临床用药，效与不效，往往就在一两味药之间，要在审时度势，恰如其分地选用药物而已。
提问
1.这个痰是不是说的肿大的扁桃体？
是的，扁桃体肿大，木郁为主，但有形之象，既有瘀血，也有痰浊。急性者，痰浊多，慢性者，瘀血多。治疗慢性咽炎之类，元胡桃仁半夏干姜，有效。
2.老师，多次提到温化痰湿，此案中清热去中焦湿气，如果没用土茯苓，选用何药？
选茯苓也可以，少了些清解之力，无妨。泽泻类不宜，引气下行较速，不利解表之气外达。
3.遇到类似症状，如喉咙痛、发烧，出疹子等，如何区分是温病还是伤寒？
我从来不去区分，只对象用药。
4.这第二例病人为什么都用芥穗？
芥穗为表证而设。
5.犀角除了从神的角度来用药，是否与其入心肝胃经有关？
药物归经，是近似模拟表述，比较机械，不如直接辨象断药物的药势作用更直接。犀角气清质重，纹理细致通达，清热解郁通神。
6.老师冒昧问一句：辨象会不会接近玄学？
不会，就跟看人一样，看多了就知道如何慧眼识英才。
第三案 某之母，喉肿痛，兴寒冷，小便少，大便溏。
紫苏一钱五分，玄参一两五钱，生军三钱，木通二钱，银花八钱，寸冬五钱，薄荷一钱，明雄三钱（冲），桔梗二钱，生地五钱，柴胡一钱，生甘草八钱，牛膝五钱。五付，服二付，痊愈。
喉肿痛，木气郁，兴寒冷，估计就是寒热往来了，也是木郁之象，兼有表邪。小便少，这个估计是郁火伤阴较重了，所以玄参用了一两五钱。大便溏，应该是有中土湿郁，湿浊未能分利从小便而出。此案，银花、薄荷疏解在上郁火，紫苏轻轻解表，柴胡疏达内部郁结，与紫苏共治寒热往来。内外木郁皆解，一气有流动之机，则用玄参麦冬生地滋养敛降，引火气下行，除喉肿痛。木通、牛膝下行通小便，大黄去中土壅滞通大便。通则气行，水津四布，小便自多，大便自干。甘草八钱，固守中土，燥湿运中，避免大黄伤中阳。桔梗滑利流通，佐助一气流通，明雄冲服，估计是致病因素有异，取雄黄止痛化浊。凡中土壅滞，需运转斡旋时，通下是一个比较快捷的办法，六腑以通降为和，此之谓。本案上案皆用大黄、甘草通下，皆是甘草倍于大黄，中土阳虚湿盛而又需要通下时，这是一个很好的办法。若阳明实热，中土壅滞，大黄倍于甘草，小承气的意思就有了。此案可学之处，还在于处处流通。苏叶解表薄荷散郁柴胡达郁牛膝通下大黄通腑，诸法并用，皆为流通。
这3个案例中若加入石膏是不是就是逆其病势了？
关键看中土。中土不湿，火气可以直接用石膏降下来。当然在上郁火宣散更快一些。
2011年元月21日案例（孕产妇专题）
第一案 某之室，呕吐不止，身有孕。
方：寸冬三钱，茯苓三钱，干姜八钱，陈皮三钱，法半夏五钱，沙参三两，木通二钱，白芍三钱，生姜三片，灯心三钱，艾叶一钱，白术五钱。三付。
妊娠呕吐，常见症。妊娠之后，何以会吐？多数情况属于水强土弱。 胎儿在体内，相当于母体下焦元阴元阳，所以怀孕之后，相当于母体肾气逐日自盛。肾气阴阳俱长，日渐强盛，则火运水藏，一气周流渐盛。一些女孩体质不好，怀孕后体质会自动好转，也是一个证据。 但这个肾气的增强改善，毕竟是胎儿带来的，如果自身中土较弱，不能承载过快增长的肾气，就会出现中土失运。 肾气盛，必然水盛，龙潜于渊，有水阳气才能藏。水盛则易生湿，中土湿盛则失运不降，最常见的就是呕吐。 当然，中土失运也会导致木郁等其他症状，或者说，本身中土湿气就重的，本身木气就郁的，也容易出现妊娠呕吐的问题。所以，治疗妊娠呕吐，关键在于平衡胎儿和母体的水火差异。
具体的治疗措施，就是运中土，利湿气，安五脏，使母体一气的周流，能够适应胎儿水火俱盛的状态。 有一个撒网的方子，治疗妊娠呕吐，效果不错。 茯苓，甘草，生姜，乌梅，黄连，盐。 五味俱全，以养五脏，加茯苓淡渗利湿。 用量都不需要太大，都是微微有点味即可。效果很不错，滴水难进的呕吐都有效。 妊娠长养，须土厚水荣。所以，即使是治疗呕吐需要利湿，也不能伤阴，否则会影响胎儿的发育。
用药就需要利湿养阴并重，推陈出新，则一气周流如故。此案茯苓沙参并用，也是此意。干姜白术，温运中土，茯苓生姜，流通湿气。陈皮法夏化中焦痰浊 中土清理运转起来，再加灯芯木通加强一气流通。艾叶温散秽浊之气，白芍平息风木之郁，是为佐助。 寸冬沙参，润养阴津，为顾护胎儿而设。 此女呕吐，当是中土湿浊为主，药量较大，说明正气尚可，呕吐时间应该不是很长。若呕吐日久，滴水不进，正气大虚之时，前述撒网小方，胜于此方。 用药轻重，始终要以自身正气为依据，要在正气可以承受的范围内用药。 此案讲毕，有问题可以提出交流。
课后交流
素体水盛之人，是否可以理解为是肾气盛？
水盛不一定是肾气盛，肾气盛必然水盛。
小孩肾气足，娇嫩水润，老人肾气虚，枯燥不荣。
根尘老师，医案中的沙参是三两？
沙参用三两，也无不可，此女估计是偏瘦。
第二案 张某之室，年二十余，临产十分危，三四日产不下。
方：当归八钱，川芎一钱，急性子一两，生黄芪一两，沙参八钱，艾叶三钱，官桂三钱，龟板五钱，香附三钱，牛膝四钱，桑寄生五钱。三付，一付平安。
这个医案，在今天，绝无可能见到。 都剖腹了了。临产不下，若羊水未破，用药应该还有效，若羊水已破，用药估计都来不及，只能剖腹了，所以西医在这一点上还是很好。当下不下，无外乎虚阻两端。 正气虚，无力产儿，则难下。郁滞在内，一气不畅，有力也使不上，也难下。此案从两方面同时用药，所以一剂即下。先以当归川芎通调血脉，当归多主润养，川芎少主流通，是借用佛手散原方。 急性子一两为君药，此药多用于外伤，破瘀通下，药力较强。此处用之，取其性急流通之意，加快疏通郁滞，促进生产。多日不下，正气比虚，所以又以黄芪沙参，并补气阴，以为疏通诸药后盾。 艾叶、官桂温下焦气血，促进流通，龟板滋养通破，养而能通，潜润之性，又可防止辛温诸药过于行散伤正。香附调达木气，令气缓柔，不徐不疾。牛膝引气血下行通达，桑寄生补益肾气又可流通，一举两得。 全方用药，以流通扶正为主，偏于流通治标。 此案，只能借鉴其经验，估计没有实践的机会。
第三案 某之室，产后三四日，精神恍惚，语言错乱。
生洋参三钱，菖蒲八分，枣仁五钱，生黄芪二两，熟地五钱，元胡一钱，干姜三钱，荆芥二钱，生地三钱，枣皮二钱，怀药三钱，桂枝一钱，朱砂三钱（冲）。三付。
产后气血外泄，元气大虚，一气空洞，最需调养。 新产妇人有三病：一者病痉，二者郁冒，三者大便难。 产后气血皆虚，而阴血损伤最重，所以产后三病，其实基本都是阴虚致病。 现在生活条件好了，产后营养都不错，医院产后输液也很及时，所以明显因为阴虚导致的痉挛，已经比较少见了。 但是中阳不运，气血双虚引起的头晕眼花，大便不畅，还是很常见的。 此案，产后三四日，精神恍惚，语言错乱，估计是产后没有调养好，一气大虚导致的心神失养，所以用药纯以扶助正气为治。 先以洋参补益五脏之气，洋参较人参，性略凉，气微急，更适宜此案急当养镇之需。 菖蒲少许通心气，枣仁养心阴，使虚浮无归之心神，得洋参之滋，菖蒲之引，枣仁之安，回归本位，则精神自然安慧。 此是救急之举，一气大虚，根基还是在于肾虚中土不运。所以接下来，大量黄芪补充流通一气的同时，生地熟地枣皮怀药并用，皆为滋养收摄肾气，以求治本。 干姜运中，以成诸药补肾之功。
少量元胡通散瘀血，通畅一气道路，桂枝、荆芥升达木气，朱砂镇守心神。 用荆芥，估计还是有些许外感因素，产后大虚，外感不宜过度发散，于补益药中略加升达即可。 这个证，相当于产后三证的郁冒了。 产后用药，扶正为主，流通为辅，这是诸药的用药原则。
扶正以补肾阴为主，要在运中焦的基础上，根据中土的运化能力，决定滋补肾阴的药量。土不运则肾不藏。 流通主要从瘀血的角度用药，产后出血，必然多瘀，但用药宜少不宜多，多则伤正，徒然耗气而无益。 妇科，我的经验也很少，个人见解，仅供大家参考。生地镇降流通性更好，熟地滋养固守性更好。 都需要，所以并用。
2011年2月11日医案（牙疼专题）
第一案 师思雄，牙痛，发寒热，口不开，周身痛。
方：沙参五钱，法夏三钱，枳壳八分，沙蒺藜五钱，白芍五钱，防风三钱，生地五钱，菊花五钱，生军三钱，薄荷一钱，生甘草三钱，生栀子三钱。三付，一付即愈。
肾主骨，牙痛病位在肾，故牙痛不离肾。肾气，龙雷之火藏于水中，藏多出少，是为常态。一旦一气郁滞，龙雷之火出之不畅，藏之不能，则易发生重病。其郁于骨髓之内者，急则白血病，慢则骨质增生，其郁于外在牙髓者，则为各类牙痛。所以，治疗牙痛，一是要去除引起火气郁滞的原因，二是针对引起牙痛的火气，欲出者使其出，需藏者助其藏。这是治疗牙痛的总体思路。
此案，为肾虚兼有外感导致的牙痛。所以补肾敛藏火气为主，生地、沙苑子、沙参，皆润藏下行之品，用量也最大。因胃经过上齿，大肠经过下齿，皆阳明之气，所以阳明不降，也可以导致肾火不藏而牙痛。同样的道理，通降阳明，使火气有下行通路，也是治疗牙痛的有效途径。这是生大黄一药的使用依据。火郁于上而不降，栀子、薄荷、菊花，寒凉清散，郁火欲出者自散。火散则郁解，一气易于流通，补肾诸药引火归藏，不复郁结于上，则痛止。法夏、枳壳，除痰理气，辅助一气流通，白芍防风，平息肝木挛急，当为口不开而设。肾虚为本，虽兼外感，而不用辛温宣散之品，防宣散过度更伤肾气，且避免辛温助上之热。薄荷、菊花之辛凉宣散，散火止痛且解表气不畅，并治牙痛外感，一举两得。此证，也有可能是单纯的肾虚木郁，没有外感因素，其发寒热，是肾虚木气郁滞不畅，往来寒热之类。热势当不高。周身痛为虚而郁滞之痛。
第二案 某，头面如火，眼痛，牙痛，周身如火热。
方：怀药三钱，地骨皮二钱，寸冬五钱，白芍五钱，制附五钱，枣皮五钱，上桂三钱（去粗皮），玄参三钱，生甘草二钱，首乌一两，官桂三钱，此方未注付数。
此案，肾气大虚，龙火外游之证。头面如火，眼痛，牙痛，周身如火热。火气所在之处，首面与周身肌表，皆在外在上，知肾气不藏之重，其脉必急数浮细无根，沉取空然无力。火气尽散于外，急当藏摄，不宜再加发散。寸冬敛于上，怀药敛于中，首乌一两敛藏于下以固之，自上而下，接力敛藏，不容间隙，犹不放心，复加山萸肉酸敛遮护，玄参微苦润藏以助固藏，共奏摄藏外泄元阳之功。
诸痛在身，火宜散之，然病起肾虚元阳外散，不宜再散，则以地骨皮微凉疏通，白芍苦平疏通，略去郁火而不碍元阳归藏，是为治标之品。阳虚外散，归藏为首务。然藏摄元阳诸药，多阴柔润降，易损阳气，故以附子、肉桂、桂枝诸品，助阳气升达周流，使升已复降，恢复一气周流。
第三案 某，牙龈肿如茹，面赤，舌黄白色。
菊花三钱，生地二钱，上桂三钱，生白芍一两，枣仁三钱，生沙参一两，金樱子五钱，牡蛎五钱，肉苁蓉三钱，怀药五钱，制附片一两，知母八分，五付。
此案与上案，大同小异，肾虚火气外散之证。上案肾虚较重，元阳散多，故痛热明显。此案肾气虚略强，元阳外散略轻，故仅见面红龈肿，然收敛阳气归藏于肾的治疗思路是一致的。菊花、白芍清散在上郁热，流通消肿以治标。郁热稍通，即当收藏。沙参、金樱子，润降肺气佳品，怀药、肉苁蓉、生地，润藏肾气。
本案在上郁热，肿为主。肿则壅滞，痛则火郁，肿则行气，痛则散火，是为治疗偏重不同。所以加牡蛎知母，加强清凉敛降之力，促使一气下行，附片用至一两，辅以肉桂，促进一气上行，皆为加强疏导一气在上壅滞，消除牙龈肿胀。枣仁之用，养血安心，一气在上急行之际，增此护君安神之举，亦为合理。牙痛虽不离肾，但年轻人多因不良饮食，阳明不降引发，老年人多肾虚不藏引发，有所不同。若有明显中焦不运，甚或壅滞之证，当须运中通下，畅通道路，否则单纯补肾散火，也难奏效。
课后提问
老师认为白血病是龙雷之火不藏郁于骨髓所致？
白血病，髓之病，泄而不藏以成病。病因起于髓内火郁，郁极而发，一发而不可收拾，治疗宜宣散髓内郁火，敛藏外散火气。
那用什么药可以宣散髓内之火？可以用附子么
可以，但不能单纯用辛散之药。肾主藏，附子散得太快太急了，不能作为散髓内郁火的药物，要缓散清凉之品。
我给大家一个参考答案：茅根。可选药物其实有很多，可以根据不同情况灵活选用。
生：平常常常见到茅根，就是不知道它还有这个功效。
师：药不在奇，贵在明理。
2011年3月4日医案（霍乱吐泻类）
第一案：某，上吐下泻，肚痛不食。
方：粉葛二钱，白术五钱土炒，干姜二钱，莱菔子三钱炒，建曲二钱，腹皮五钱，紫苏一钱半，茯苓三钱，厚朴二钱姜汁炒，藿香二钱，香附二钱，生姜三片，三付。
吐泻，中土之病。土病则湿，湿盛则泻，治疗的大原则，燥土去湿。 中土湿盛，不能斡旋升降，湿壅于下则泻而出，湿涌于上则吐而出。 运中祛湿，是针对病症本身而治。 引起中土湿气壅滞的原因，可能有外感郁滞中土气机，可能有痰浊寒积阻滞胃肠。 也需要随证治疗。 此案，估计为饮食寒凉不当引起。寒痰滞于中焦，导致阳虚土弱，阳不化湿，湿气壅盛，土气不得周旋，上下发动为吐泻。 干姜温散中寒，使中阳得姜之温而斡旋有力。白术借机运中土，茯苓泻湿气，正邪同时为治。 六腑以通降为和，病则气乱而不降，故用莱菔子、大腹皮、厚朴诸药，通降腑气。 紫苏、藿香，芳香清轻，升达清气，与通腑诸药相应，以复中土升降斡旋之机。 生姜温散湿气，湿盛之时，运中土必用之药。 葛根，通降阳明，且可养阴津，用于此证，一举两得。 建曲，助中土消导运化，辅佐之药。 此案，用药治疗，层次分明，面面俱到。干姜去寒邪，以治吐泻之根。苓术去湿气运中土，以治湿盛吐泻之本病。 升清通腑诸药，在寒湿之邪得去之后，恢复中土气机。余药皆兼证辅佐之品。是藿香正气丸加减。 注意一点，白术土炒，为增土气而燥湿，厚朴姜汁炒为温散水湿。皆为针对水湿壅盛而设。 不用甘草，防加剧中土之壅滞。甘草偏固。 总体还是实则泻之的路子。
第二案，某之弟媳，吐泻腹痛，发烧，胃不食，四肢冰冷。
方：黄连一钱，银花八钱，生芍药三钱，黄芩三钱，厚附片八钱，白术一两土炒，桂枝二钱，法夏一钱，干姜五钱，生沙参八钱，上桂二钱，炙甘草五钱，五付。 至吐泻止：再加：生姜三钱，牡蛎五钱，枳实八分，连翘三钱，柴胡一钱，大枣三枚。
脾主四肢，中土病，四肢常随之而变。 中土壅滞不畅，土气尚能外达，则多见手足心热。 中土壅滞郁结，土气不能外达，则多见四末不温，手脚冰凉。 此案，四肢冰冷，为中土之气已不能外达。 吐泻腹痛，中土壅滞较重，发烧则是气机郁滞不得流通的又一明证。 从用药看，此证责之中土寒盛湿壅。 所以首用干姜黄连，温土散寒，苦降固湿。 寒散湿减，土气壅滞之势稍减，则土气可行，续用余药恢复气机。 白术、法夏，运中化痰，沙参、甘草，润养阴津。浊阴须去，清津须补。主要邪气得以处置，则用余药调达气机，帮助恢复流通。 银花清正去秽浊之气，黄芩清内在郁热，白芍通郁结平风木可止腹痛。 桂枝、肉桂、附片，升达木气，促进一气流通外达，且治四肢冰冷。 此案，寒为主，故主以温散，偏升。上案，湿为重，故主以运中，升降皆有。 吐泻止，则中土寒邪湿浊已去，唯留气机不畅，略加调气即可。 故再加：生姜三钱，牡蛎五钱，枳实八分，连翘三钱，柴胡一钱，大枣三枚。即通腑药与小柴胡合方之意。 姜枣养运中土，枳实牡蛎降气通腑，连翘柴胡散结疏木。 一气畅，腑气通，中土运，何病有？必愈。
第三案，李某，每近天明必泻，一日泻五六次，色黄白，忽大泻不止，大汗喘呕。
吴萸二钱，五味三钱，杜仲五钱，沙参一两，白术三两，干姜五钱，茯苓三钱，制附片八钱，故纸三钱，砂仁八分，甘草一钱，五付。
天明寅时，肺经主令，气虚不摄则泻于大肠。 此肾虚之泻。 一气之根在肾，十二经经气随天时十二时辰，相继盛衰。 寅卯之时，天明日出之际，阳气生发外散之时。 主升达之肝气，随天气之升达而外散则虚，主敛降之肺气，随天气之升达而相对敛藏力增，故气盛而主时。 肾虚则阳动外散，而肺气收敛无力，又要应付天时之散，故不能收摄，泻于大肠。 治疗须补肾固元兼以运中。 五味子、砂仁、杜仲、补骨脂，收藏补肾。 干姜、白术、茯苓、甘草，温运中土。 沙参养阴津，救泻伤之阴液。 吴茱萸，降泄之品，味浊而苦，极难下咽，浊气盛时，可暂用之降泄，久用伤正气，不宜。 附片，通行之力甚强，可助肾气通行十二经，恢复一身之周流。 此案，本已肾虚不藏，故天明即泻。忽大泻不止，汗出而喘，是肾气愈虚，欲脱之征。 故诸药并用，急收肾气，肾气收则无脱证之危。然气收则不易流通，收而不行即为闭证，故加附子通行诸经，恢复一气周流。 肾虚欲脱，救急之法，先收再散，使一气行而能返，不易之法。 四逆汤，单纯温散，有去无回，暂用可以，久用必虚，根垮则无治。
课后提问
某男，40岁，咳嗽半年余，动则加重（次数增多），无痰；另睡前脚凉，入睡后脚又转热，脚心自觉热极必外露与被外（冬季亦然）至晨方消。诚恳老师指点迷津。
肾阴虚，用四物加减，平补肾阴即可。
2011年3月11日医案（小便不通类）
第一案，王某之父，小便不通，胃不食，小腹胀痛，神气少，舌苔黑，口渴饮茶多，十分困难。
方：云苓五钱，桔梗二钱，上桂三钱，连翘五钱，通草三钱，银花八钱，知母二钱，干姜五钱，甘草梢五钱，黄柏二钱，益智仁三钱，生白芍二两，三付，服一付小便通，三付诸病去。
病必有不通之处，或虚或实，随证处置。小便不通，即为癃闭，胀满内急，甚于便秘。 从正气的角度来讲，小便正常排泄，须上中下三焦气机都正常。 上焦肺气不宣时，会导致小便不畅或量少，但症状一般较轻，大多没有明显的下焦腹部胀满等不适症状。 中焦土气壅滞时，也会导致小便不利，或少或闭，或频或涩，一般都会伴有明显的腑气不通的症状，腹胀或便秘等，小腹膀胱本身的胀满多不明显。下焦自身郁滞时，膀胱气化失司，产生的小便不利的症状最明显，除小便不畅外，多伴有各类明显小腹不适，胀满内急，或涩热淋痛。 舌苔黑为湿气内结，口渴多饮为上焦有郁火未降，神气少为郁滞重，气不得通，神不得安养。 小便不利以小腹胀痛为主要伴随症状，郁滞集中在下焦，故治疗以疏通下焦为主。兼运转中焦，通降郁火。 小便不通，舌苔黑，小腹胀痛，皆下焦阴结之证，急当疏通以救急。 通下焦小腹阴结，是白芍之长，仲景用治腹痛，小建中倍芍药之意，即通阴结之意。 此案用白芍2两，力大功专，急通下焦阴结，是为方中君药。同时用干姜甘草温运中焦，使中土得以斡旋升降，为一身气机流通，开通道路。下焦阴结得以开通，中焦得以斡旋，主要郁结通开，则一身之气机有流通恢复之机。小便，水液之类，气以行水，需阳气足，气行畅，小便则能化能出。 故以连翘破上焦郁火之结，银花醒苦困之神，知母润降，引上焦郁火下行。 上焦之郁火散而下行，则以云苓渗利中土，通草通利下焦，使水随气行，则小便自出。 郁滞则必生火，故用黄柏清利下焦郁火，助下焦气机流通。 阳气升动周六，根源在肾气，益智仁以补肾固元，肉桂佐助升达流通，桔梗滑利去痰浊粘滞，畅滑一气流通之路。 如此正气可升，郁火可降，下焦阴结开，中焦斡旋有力，则一气周流通畅，膀胱郁滞水气，随阳气流通化为小便，通畅外出，自然病愈。 急症，皆有明显结滞不通之处，辩证准确，反而好治，有的放矢之故。专药重用疏通，往往取效迅速，这时治疗急症的处理原则。
第二案，方某之雇工，小便不通，胀，有外感，经过四五医，皆益甚。
方：桂枝五钱，白术三钱，猪苓二钱，泽泻三钱，瞿麦三钱，云茯苓二钱，桔梗二钱，甘葛五钱，薄荷二钱，银花八钱，腹皮五钱，车前草引，三付，服一付小便通，三付痊愈。
此案简单，五苓散之意。利小便的原则，就是通阳气。阳以化水，则小便自出。此案小便不通，外感引起，所以须兼治外感，以通阳气。 外感，不论风寒风热，皆有表气不畅之证，必然木气升达不利。 经过四五医，则外感日久，诸证不显，唯留小便不通之证。 治疗亦须升达木气，宣通表气，已去外感之余邪，然后通阳利湿，小便不通可治。 故以银花薄荷宣散外感余邪郁热，去表气之郁，则一气周流在上之结滞除，迎来一气流通可复之机。 以葛根通降阳明，通六腑之气，土气通则诸气畅，此亦斡旋中土之意。 桂枝升达木气，泽泻降泻金气，白术固运中土，猪苓渗泻下焦。升降则阳气动而流通，中焦运下焦畅则小便可出。 故以桔梗滑利通路，云茯苓瞿麦车前草引一身湿气下行外出。结滞去，一身气机通，诸利湿药如沟渠引水，无有障碍，则小便如注，病愈亦自然之事。 大腹皮去腹内胀气且加大一气下行之力。
第三案，某，小便后有精如丝，或一点点滴。
方：金樱子五钱，五味一钱，干姜三钱，怀药五钱，玄参五钱，白术五钱，法夏二钱，制附片五钱，枸杞三钱，石斛五钱，牡蛎八钱，枣皮一钱，五付。
此虚证。虚证一般少急证，便后有精外遗，肾虚不固之象。 处方纯以补虚固肾为治。 金樱子石斛，甘润降肺气，助敛降，取金生水之意，治补肾之源。 牡蛎助神气收藏且益阴，神藏则意不纷纭，精气易固。 干姜白术温运中土，斡旋升降，使气血生化有源，则肾精化源充足。 怀山药润肺补中土之阴，法半夏燥痰去中土之浊。 玄参枸杞滋润收补肾气，增固肾精。 五味枣皮，敛藏一身之气，气归于内则阳气足，附子鼓动内在阳气，运化诸阴药，则阴得阳化而气不至散脱，自能生精益肾，徐固下元。 肾气足则诸病去，小便微疾，何由不愈。
课后问题
问：老师，为什么现在这种病女性多于男性？
答：女性尿道短，容易感触秽浊之气，故较男性多发。
问：如何理解白芍通下焦阴结，是结在气分？还是结在血分?
答：白芍属木气，通下焦阴结，偏通血中之气。桃仁是纯粹通血分之药。
答：五苓散加宣肺之品，参考第二案。
问：小便少会感觉胸口堵闷，吃了利尿的药，排掉后就感觉轻松了，这种情况怎么治呢？
答：土壅，肾虚，肝郁。好治。
问：我看讲的几个医案，好像都有用到银花，老师，能不能说说银花。
答：银花，清正之气，清凉可去郁热，清香可正神气。秽浊郁热之时用之。神昏疮痈之证多见。
问：第一案中用了连翘和黄柏，能不能用栀子代替？
答：栀子寒性迅利，中土阳虚时不宜。第一案中土阳弱。
问：第三案可不可以用潜阳丹封髓丹？
答：潜阳丹，封髓丹，皆暂用固藏之方，非久用养藏之剂。养必润缓性平之品。火神派在养的功夫上，还欠缺一些，这时大家需要注意的。
答：粉葛根，通达而长，微润略凉。下行通腑以降阳明之气，微润通达可解阴亏之挛。升津液，乃津液足则通达自升之意。得益于葛根润而通的特性。麻黄升阳气，但实际是利小便的佳药。与葛根起阴气之说，正相呼应。 牡蛎生用，可滋阴降火敛神，煅用阴凉之气皆去，没啥效果，略有降意而已。
2011年3月18日医案（盗汗类）
老师课前讲解
汗证，阳加于阴谓之汗。素问此句，为治疗汗证的准绳。 阳加于阴，阳胜于阴之意。阳性发散，阴性敛藏。发散有余，敛藏不足，则汗出气泄。 汗为心之液，心属火，心藏神，心火宜藏不宜泄，故汗出则心火不藏，心神不安，多伴有神志症状。 暑热盛或劳作甚而汗出者，热则气炎上，劳则气张耗，心火不藏，阳气外泄，携汗而出，此正常生理之汗。泄之以气，而形之以汗。此亦阴阳不可须臾分之证。 一气弱者，则自身收敛之力不足，动则气耗而外散，心火不能自藏，随汗外泄，此气虚自汗之谓。 阴精亏者，涵藏阳气之力弱，入睡则阳入于阴，阳入则阳气盛，阴亏则藏不足，不能内藏之阳气，以汗外泄，则为盗汗。 所以，自汗者阳气弱，气易散而难收，故动则汗出。盗汗者阴精亏，气有余而难藏，故眠则阳不能尽入于阴而汗出。 汗出之故，在于人体状态转换的过程中，阴阳有偏虚，不能随之圆融盈缩，故以汗出之形式，调整自身阴阳，从而使人体一气保持阴阳和合，圆融一气的状态。也是人体自我调整救治的手段。 人体一气，内含阴阳，出则为阳，入则为阴。动则一气外出，若素体阳虚气弱，气出而散，阳气相对转弱，不足以配阴，则阳气不能行摄阴津，也就是心火无力藏摄，故外泄为自汗，其汗多凉。汗出则阴去多而阳散少，阴阳相对平衡，和合如一气，则汗止。 寐则阳气内入，若素体阴精亏虚，阳入而盛，阴气相对不足，不能尽藏阳气，则阳气不能安守于内，是心火不能入内尽藏，故外出为盗汗，其汗多温。汗出则阳气外散多而阴精流失少，阴阳又相对平衡，和合如一气。则汗止。 伤寒可发汗而愈，亦有久病阴阳偏盛之证，经治之后，汗出而愈者。此汗出皆阴阳和合之象。 故，汗出之证，阴阳自调之象。调其阴阳，使阴盛阳足，一气自盛，升降出入，能散能藏，伸曲自如，始终能保持一气圆融的状态，则阴阳和合，何汗之有。
第一案，某，病口苦盗汗，耳鸣心跳，心内恍惚。
方：苡仁八钱，怀药三钱，泽泻一钱，沙参三两，生地三钱，寸冬三钱，五味二钱，白术五钱，女贞三钱，桂元肉五钱，香附三钱，巴戟五钱，生姜三钱，五付。
此案，盗汗为精亏，口苦为阳气不藏，郁于上而化火。耳鸣心跳，也是阳气有余之证。心内恍惚，精亏心神不得安养。 精亏而阳气相对有余，略有化火，不能顺藏，故入睡则盗汗。 治疗主以补肾益阴。 怀药，沙参，生地，女贞，寸冬，桂圆肉，巴戟肉，皆润降养藏之品，补阴精而助收藏。 白术生姜，固运中土，以利一气敛藏下降。 五味加强敛藏之力。 苡米、泽泻，利湿之品，借以引阳气下行，且去诸阴药滋腻留湿之弊。与桂附地黄丸，泽泻、地黄同用，其意相同。所谓浊阴不去，真阴不补。 香附疏达木郁，去上焦郁火，为耳鸣口苦而设。
第二案，孙某之妻，夜出盗汗，人虚弱，头昏，时而眼发运，食作胀。
方：生黄芪五钱，生地三钱，当归二钱，黄芩一钱，生牡蛎一两，生白术五钱，怀药八钱，寸冬三钱，熟地三钱，生白芍五钱，浮小麦三钱，扁豆三钱，三付。
此案较上案为重，上案有上焦郁热，阳气尚可，此案已虚弱头昏，时而眼发运，是一气俱虚，阴阳并弱，阴亏甚于阳虚之证，故夜出而盗汗。 治疗则阴阳并补，重于滋阴敛藏。 生地、熟地、怀药、寸冬，诸药并用，润养敛藏以补阴精。 黄芪一味以补大气，助一气通行。用药阴多阳少，使阴阳并补而各得所宜。 白术固运中焦，不用前案之生姜运中，气虚不宜散之故。 黄芩、牡蛎，苦降咸藏，防一气脱散而助收藏，浮小麦收敛一气两得。皆为收摄阳气，随阴药入藏归肾。 阳虚气弱，则不用上案之泽泻苡米以泄湿，防渗泻太速而耗散一气，改为扁豆缓泄缓补，则湿去而正不伤。 当归白芍，荣养木气，疏达熄风，为眼发晕而设。 此案食则作胀，为气虚中土不运，用药主以黄芪。若再略加少许白蔻等运中之品，当更佳。土运则中焦畅，更有利于一气敛藏以补阴精。
第三案，某，久病，常有大热，自汗盗汗，每一二日鼻血。
方：首乌五钱，沙参五钱，银花八钱，白术五钱，生白芍五钱，法夏二钱，生杜仲五钱，生地八钱，怀药五钱，生鹿角五钱，巴戟三钱，牡蛎五钱，五付。
五付服毕，又方：玄参五钱，白芍八钱，北沙参二两，五味三钱，寸冬三钱，黄芪五钱，官桂二钱，熟地五钱，怀药五钱，莲米八钱，白术五钱，苡仁五钱，香附二钱，生姜八钱，十付，服至七付，好八九分，服毕痊愈。
久病必虚，而常有大热，则虚热无疑。每一二日鼻血，则阳气郁极在上而不得下之象。 自汗则气虚，盗汗则阴亏，阴阳并虚，根基不固，故虚阳浮越不得下，而化鼻血外出。急当敛摄浮阳。 首乌沙参怀药生地杜仲巴戟，润养敛藏，诸药并用，药多量重，病深药重之法。 阴阳俱亏，不耐苦寒，故以银花白芍，清通上焦郁火，法夏牡蛎，加强潜藏之力，引在上火气下行归藏。 白术固运中土，斡旋中焦以为接应，助一气顺降。 生鹿角五钱，生发阳气而略有滋养之意，助一气升达流通之力，而无姜桂升散伤阴之弊，细节之处见功夫，此之谓也。 五剂之后，阴精渐长，再次处方之时，则酌加辛温行散之品，使阳行阴化，一气渐盛，此用官桂生姜之意。 再次处方，仍以滋阴敛藏为主，因正气渐复，故行散流通之品，随证加入以去郁除病。香附苡米之用，为此而设。 观其处方用药，先后缓急，把握得恰大好处，精亏甚则急补其阴，阴渐复则随行其气，务使阴阳和合，一气充盛，而通行无碍，则一气周流，圆融和畅，诸病尽愈，自然之事也。
课后提问
问：耳鸣心跳，是不是阴精亏而不能上乘？
答：是的，阳有余，是相对的，本质上还是虚。从五藏的角度来说，凡病皆虚。
问：刘先师喜欢用小量花粉或黄芩来降敛在上在外的虚阳，请问老师，这两种药物如何掌握？
答：花粉或黄芩，一般不要超过六克，否则太过苦寒，伤阳。花粉比黄芩更寒，慎用。
2011年3月25日医案（不寐）
第一案 某，夜不寐，胃上不安
方：寸冬三钱，茯苓五钱，怀药五钱，枣仁五钱，黄芩二钱，阿胶三钱（冲服），白芍五钱，法夏三钱，生地三两，甘草三钱，广皮二钱，白术五钱（土炒）。
阳入于阴则寐。治疗失眠，就从阴阳出入上做文章。助阳入阴，疏通道路，兼养心神。这是主要的治疗思路。 中医讲，胃不和则卧不安，讲的是中土不运，一气不降，则阳入于阴的通路受阻，故不寐。运中通降，疏通一气下行通路，即可安眠。 此案，胃上不安，胃上乃心口，应该是心中不安之意。从用药来看，此胃上不安，应该属虚，阴虚阳气不能自降，心神失养不能归位，故而夜不能寐。白术、甘草、陈皮，固运中土，使一气下行通路无碍。 寸冬、怀药、生地，甘润微凉，润降下行，助阳气敛降入阴。 茯苓去中土之湿，渗利之功，助一气流通，亦可避免滋阴诸药生湿之弊。 复用黄芩去上焦郁聚浮火，阿胶养不足之阴血，白芍通血脉息风木以去不安之躁动。 法夏化痰镇降，助一气潜降，引心神归位。重用枣仁，养心神，心神得养，复归于本位，则夜能入而寐，昼能出而寤。神气出入自如，醒睡自然，则病去。 失眠与汗证，皆阴阳升降出入失常所致，所不同者，失眠之证，病偏在心神，汗出之证，病偏在心阴。治疗过程，皆须注意养神治心。心神随阴阳而出入，阴津亦随阴阳而聚散。一气阴阳升降不调，轻则阴津不能随气聚散，而为汗出或水肿。重则心神不得出入，为昏寐或失眠。 治疗的重点，还是在一气的升降出入。不同的病症，要兼以其他的对症药物。但流通一气，升降阴阳，是治疗的关键。 余国俊老师用麻黄附子细辛汤治疗失眠，效果也很好，是从升的角度用药，此案是从降的角度用药，都能升降阴阳，都能治疗失眠。 凡舌苔水润，阴盛之证，可以辛温升散以助流通。凡脉虚涩，心悸不安者，宜润养镇降，以助下行。皆可使阳气升降自如，能出能入，则失眠自愈。
第二案，某，不寐心常作惊，神少，食口无味，夜小便多。
方：柏子仁五钱，牡蛎五钱，怀药三钱，枣皮二钱，枸杞三钱，白术五钱，杜仲五钱，生地五钱，故纸五钱，沙参一两，厚附片五钱，首乌五钱，生鹿角五钱，五付。
此肾虚，心肾不交之失眠。 夜小便多，肾阳虚，不能固摄阴液。心常作惊，阴精亏，不能濡养心神。 食口无味，中土阳虚不运。 阳虚不能升，阴亏不能降，阴阳不得升降，水火不得交济，不寐亦自然之事。 白术固运中焦，转动枢纽，助一气升降。 沙参怀药生地首乌，滋润下行，助阳入阴，助藏肾气。枸杞杜仲补骨脂，滋润收藏，固藏肾气。诸药并用，以筑根基。肾精足则一气动力充盛，此根本之策。 附片鼓动一气生发，鹿角佐助一气升达，使一气升降皆有药助。而降多升少，因根基本虚，须养藏为主，藏精蓄锐，则厚积薄发，自能生发有力。 枣皮收敛一身之气，防附片发散太过。 牡蛎镇降心神，柏子仁润养心神，以助心神入内归位，主治失眠。 凡病皆郁，今人多虚。古人治病，虽用附片，而知养精固藏，重于附子发散，是知本固源之法。今人独重附子者，是无源之水，其法必不长久。
课后互动
请教关于咳嗽
春天的咳嗽，比较棘手，原因其实也简单。 春气生发，阴出化阳之时，阴精消耗多，最易生燥。所以春多燥咳，用药要注意润养。春应肝木，木气易郁，木郁宜疏达，久咳多瘀血，要适当加活血的药以帮助疏肝。这两条处理好了，再加上运中土，降肺气，化痰浊的常规思路，咳嗽一般都有较好的效果。
问：活血药首选当归？
答：当归，桃仁，都可以。红花力量小一些，虚人可以。
问：请问老师，肝气郁结，左路不升，桂枝是否一定合适。有的老师讲，肝的位置很深，而桂枝是走经络体表的。老师怎么看？
答：肝郁，尽量不用桂枝。桂枝行经气，难以行藏气。这是表法，针对虚证而言，临证肝郁多实证，不宜桂枝。但疏肝升左路的治法是不能变的。桂枝只能升，但不能破郁结。只适应于虚证。破郁结，则自升。不一定要用桂枝。
问：肝郁多实证，是否必须要用血分的药？
答：是，常用的。
问：老师能谈谈，见肝之病，当先实脾。这个是针对虚证，还是实证？
答：见肝之病，当先实脾，虚证。
问：肝气郁结的实证，脾如何呢？
答：木郁克土，郁滞重，往往土气壅，急需疏散。
问：老师第一案中，您解的黄芩是去上焦郁聚浮火，医案太简洁，没火象，如果解为敛上焦不降之浮阳是不是更实际点。
答：上焦不降之浮阳，即浮火。浮阳无火象，则散而不聚，只能收不能清，浮阳有火象，则可微清，便于敛降。聚则为火，当然是相对的虚火。
2011年4月1日医案（水肿）
第一案：某，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动。
方：官桂三钱，白术一两，防己三钱，黄芪八钱，桂枝三钱，茯苓八钱，甘草八钱，广皮一钱，木通三钱，生姜皮三钱，厚附片五钱，三付。
水肿，气以行水，凡水肿，必然气不能行水。其症在肿，其机在气。 从脏腑的层面讲，主要涉及脾肾两脏，土不能制水的情况居多。 水为阴，水肿多阴证，治疗多从培土制水，行气利水的角度用药，使气行水行，水肿自消。 金匮有腰以上肿，发汗消肿，腰以下肿，利尿消肿的原则，发汗利尿，皆是行气利水之法，因水肿部位不同，灵活变通而已。 行气利水以消肿，适用于正气尚可的患者，如果正气太虚，就需要扶助正气，培土制水以消肿，就是主要的手段。 凡病，不过虚实两端，相其虚实而补泻处方，则无大错。 此案，四肢肿，四肢聂聂动。脾主四肢，当为土虚不能制水。水气在皮肤中，肺主皮毛，土以生金，母病及子，皮肤因中土虚而跟随受过，故水肿主要表现在肌肤。 处方以温阳运中为主，利湿消肿为辅。培土制水的典型思路。 白术一两固运中土，以为水气堤防。土气厚则水气得固摄，不致泛溢为肿。 甘草助白术固守中土，共为培土以制水之主力。 附片二桂，鼓动通行，行气以运水，调动正气，主动消肿。 黄芪补益一气，助桂附流通，使气行有续，不致无以为继。 茯苓淡渗利湿，将四肢皮肤水气，渗利集中，防己木通，流通利湿，引水气下行，自二便而出。此皆疏通之药，如引水外出之沟渠。 少量陈皮，微微破气疏通，防止黄芪补益壅滞，反致一气不得流通。 生姜用皮，取其气偏走表，针对水气在皮肤中而用。 水肿，水湿停聚，津液难行，多有口渴之证。但渴与不渴，取决于患者自身阴阳之偏颇，阳虚甚或阴亏甚者，阴津难以上承口舌，容易感觉到口渴。
第二案：王金氏，足肿过膝，面皮眼睛亦稍肿，饮食不消，心悸，耳鸣。
方子：制附片八钱，玄胡一钱，茵陈五钱，生黄柏一钱，生姜八钱，茯苓一两，白术一两，土炒，生黄芪八钱，香附二钱，酒炒，干姜三钱，砂仁三钱，五付。
足肿过膝，下阳不足较重，面皮眼睛亦稍肿，上阳亦有不足。饮食不消，中阳不振。一身阳气皆有不足之象，而以下阳不足为主，治疗主以温振元阳。 所以首药附片，合以干姜生姜，以鼓动温行下焦阳气，行气以消肿。 白术茯苓，借姜附之势，固运中土，渗利中土湿气，使中土斡旋升降自如。元阳鼓动有力，中土自能枢转，则导致水肿的两大主要正虚因素，都得以治疗，大局已经在掌控之中。 黄芪补充一气，砂仁收藏肾气，皆为粮草后继之设。 白术土炒为增土气，更利于燥湿利水。 此案与上案，有明显不同。上案用桂枝木通，升降流通，行气之品较多，以其病位表浅，郁结较轻，可简单温通而散。 此案即不用桂枝类行散，亦不同防己木通类利湿疏通，因病位在下，病势偏内，郁结较重，须破结疏通，然后温通而行。故易桂枝木通直接行气疏通，为元胡香附破结散郁而疏通。 前案调动正气直接行水，此案疏通道路供正气自行，皆可以达到行气利水之目的。病势不同，用药处方亦不同，要在随证处变而已。
第三案：某，大病后，周身面目浮肿。
生地三钱，白芍五钱，酒炒，白术八钱，砂仁一钱，法夏五钱，干姜五钱，桂元肉五钱，木通二钱，沙参五钱，藿香一钱，丹皮二钱，生姜三片，三付。
此案之肿，得之大病之后，病后多虚，周身面目浮肿，则一身之气皆虚。 浮肿，肿不甚，偏虚浮，肿处按之松软无力，一气虚散之象。 水肿实证，则多肿厚而紧实，气水俱郁之象。 此案用药，以收固一气为主，辅以流通利湿。 白术干姜，温运固守中土之气，使一气中焦有根，砂仁运中补肾，生地桂圆肉沙参，滋润养藏肾气，共成运中固守下元之势。则一气虚散之大局得以有效治疗。 白芍丹皮通血脉而行气，入阴而不散，宜于此时一气虚散之象。 法夏去中焦湿浊而偏镇降，较茯苓更利于一气收藏。木通少量轻轻引水气下泄。藿香生姜少许，辛香温散中土湿气，使病后虚弱中土之气，更快恢复斡旋。 此案，干姜白术温运而固，生姜藿香温通而散，同时作用在中土，而以固守为主，体现了医者对一气虚散大局的把握，和对中土轻灵斡旋的技巧。固而不僵，收中有动，非老手不能如此，值得我辈认真学习。
课后交流
问：请问老师第二案为什么没用甘草？第一案说甘草帮助白术培土。第二案不需要？
答：第一案，郁结轻，所以用甘草，加强固守中土之力。第二案，郁结重，需要破结疏通，所以不同甘草，防止甘草固守太过，加重郁结。郁重忌甘草。不用。 水肿，虚证多，实证少，实证急症，十枣汤直接利湿泄水即愈。 久病多瘀，凡水肿久治不愈者，要考虑瘀血的因素，有加活血药而速愈的先例。 行气利水，是治疗水肿的大原则，但一气通路不畅，如何能行气，此破瘀活血化痰诸法使用之目的。无非通路以行气。 水肿甚，按下有坑，能很快复原，正气尚足，久久不能复原，正气大亏。
问：第三案中用的白芍丹皮活血，而没用元胡。可见第二案中有少许郁火在上，而第二案中是纯阳虚证，是吗老师？
答：是的，其实都是虚，但又有郁重与虚重的区别 病象不同，虚宜收，结宜破 。
2011年4月15日医案（吐血鼻血类）
第一案 王某，吐血不止，每次多兼鼻亦流血
方：生军三钱，艾叶三钱，生甘草三钱，竹茹三钱，生侧柏三钱，黄芩二钱，黄连八分，生白芍五钱，木通三钱，菊花五钱，降香一钱，生地八钱。三付。
吐血，多中土虚郁，此证稍有不同，因多兼鼻血之故。 鼻衄出血，多阳气郁重，郁极而出，血随气泄。 此案，吐血兼鼻血，当是中土火郁不降，致使肺金之气亦郁重不得宣泄，故皆现出血之证。唯根在中土，所以吐血为主，鼻血为轻。 中郁火盛，气不得降，血随气涌而出，此吐血之源。治疗须清降中土郁火。
然中土之郁，必有土虚不运之根源，清降郁火之时，亦要兼顾温运中土，以去中郁之根。 土虚不运，中阳不足明显时，要以温固中土为主，中运则郁去，郁去则血止。 火郁为重，土虚为轻时，可以先清降郁火，邪气去则正气有来复之机，再行温运中土不迟。 这就是根据正气强弱不同，采取不同治疗策略，一切以正气虚实为本。 本案，火郁为主，中土之气相对不是很虚，所以用药以清降之品为主。若纯粹中土虚郁所致的吐血，断不至同时导致鼻出血。 中焦火郁为实，出血为急症，用药亦急下通降为主。
首药生大黄，通泻土气，去火通郁，以止吐血，是直折病势之主力。 艾叶、甘草，则是温运固守中土之品。艾叶药气温和柔缓，温而不致脱散，出血之时，温中佳品。甘草固守中土之力，无出其右者。两药配合，既固正气，又防清降诸品伤及中阳。 竹茹轻香通透，善降胃气而化痰浊，木通苦寒，降泄一气，引气下行，降香加强通降之力，共同引领一气右降。 黄芩、黄连，苦寒清降郁火，分别针对上焦中焦郁火，直折清降，直接打压郁火之势，救急之品。 黄连量仅八分，是虑其苦寒坚敛太过，过用则一气反被收藏住不能流通，反而会加重郁结，病重误事。 白芍菊花之用，则是平息风木之气。血出为风木外泄之象，故用白芍、菊花，一内一外，一重一轻，将内外风气郁结一并宣通去除，去掉吐血外出之势。
生侧柏叶，凉润敛降，助血气收藏，生地黄，清润微粘，降藏滋阴兼得，即可引火气下降，又可滋补失血的阴亏，藏蓄而不失流通之力，是治疗急性出血的常用佳品。 本案，生大黄，生地黄，为主力药物，大黄性急，通下泻火，直去病势，是病急药急之法。地黄滋养藏蓄并得，是针对出血阴亏火气不藏的对证佳品。 这类救急祛邪为主的方子，不宜多用，见好就收，血停即止，随后即当改为温养固守流通之方，防止过寒伤阳，郁滞再起。
第二案 范云龙，病耳鸣，一身无力，大便少，咳嗽。去年八月，曾大吐血一次，以后痰中偶尔带血。近日口干血燥，口无味，出汗眼花，睡时恍惚谵语。
方：酒芍五钱，生地三钱，知母三钱，麦冬三钱，发夏钱半，炙甘草八钱，连翘五钱，侧柏叶一钱，黑大豆一两五钱，生犀角八钱，二付。
此案虚证重症。 大出血后，一身正气俱虚，水土皆亏。
故一身无力，气虚无力行也。 口干舌燥，大便少，咳嗽，出汗眼花，阴亏肺气不降之象。金气不降，故大便少，不降则易外泄而出，故咳嗽。 皆是阴精亏，气不得降，上泄欲脱之象。 睡时恍惚谵语，则是肾气大亏之象。睡则阳入于阴，气藏于肾。肾亏不能藏蓄，则神气恍惚而为谵语。虚证之象。 所以此案治疗，纯粹以补虚为主。
先用炙甘草八钱，固守一身土气，气在则人在，气散则人亡，甘草救急固脱之功，在中土虚不受药时，强于人参。 中土得固，则土气有斡旋升降之机，一气下行之路通达。复用生地、沙参、麦冬、知母，凉润敛藏，降收一气，以为补肾之源。 半夏镇降，白芍息风，使一气上泄之势得平，无气脱血出之虞。 一气不降之势得以扭转，则能顺降于下，于是用侧柏叶敛藏清降，引气下行，且防治出血。黑大豆一两五钱，缓收肾气，量多见功，是一气归藏于肾，肾气充足，根基得固。 肾气有根，则用连翘去心中郁火，犀角清郁火且通心神，以治恍惚谵语。 此案关键在于大量甘草、黑豆的使用。大虚之时，非大固不能守住正气。固藏而不伤阳，是用药的关键，所以没有以凉润诸药为君，而是选用药性平和的甘草黑豆为主。
第三案 曾某之子，流鼻血，三四日不止。昏迷，如用纸条塞鼻就成血条子。
方：百草霜三钱，侧柏叶三钱，鲜荷叶一张，白芍二两，枯芩八分，生地三钱，枳壳五分，牛膝五钱，银花三钱，辛夷二钱，甘草二钱，两付，一付即愈。
鼻血不止，火郁于上。数日不止，乃至昏迷，郁滞之重，可见一斑。 肺气通于鼻窍，此肺金之气郁结不降之证。治疗宜清降肺气，然肺气不似大肠之气，可以通腑速降，只能用清润下行之品，引其逐步下行。 出血不止，为急症，百草霜止血速而不易留瘀，止血而气能行，救急佳品，所以处方首用百草霜救急。
出血为风木外泄之象，白芍息风木通郁结，急止出血之势，同为救急之品。出血多则正气伤，随有郁火，不可过清，故只用枯芩八分，略清火势。 主要用枳壳牛膝，引气下行，气下行，则郁火自降。 生地、柏叶，凉润降藏，收藏一气下行归根而止血。 枳壳、牛膝，引气下行，生地柏叶，裹气下行，一前一后，共同助一气下降。 荷叶轻清疏散，去上焦郁结，与前案连翘之意类似。虚证则用药更轻而已。 银花辛夷，芳香清透，宣达上焦之气，专为疏通鼻窍而设。郁去气通，一气如故，出血自止。 甘草运中焦，兼能固守，为一气通中土降路。
小结一下 出血之证，血气外泄，风木张泄之象，宜降火收藏为治。 出血必伤阴精，滋养阴津之品，必不可少。 多伴中土不运，运中之品，宜缓柔温和，不宜过于辛散，防止加重出血。故艾叶炮姜甘草多用。 至于清火熄风之品，皆可救急止血，要视正气强弱，斟酌选用，不可滥用苦寒重剂。 要止血而不留瘀，血止而气能行，这是处方用药的根本原则。
2011年5月6日医案（产后诸证）
第一案 某之室，产后三四月，阴户不闭。
方：厚附片五钱，艾叶二钱，当归八钱，洋参五钱，白术五钱，熟地八钱，沙参三两，上桂三钱（去粗皮），生黄芪二两，柏子仁三钱，甘草二钱，元肉三钱，生姜五钱。五付。
产后病，我的经验也不多，一起学习吧。产后气血大虚，初则宜养阴填亏，后则宜补气生血，缓急不同之故。此案产后三四月，日已久而气血不能自复，阴户不闭，气陷下脱之象。 温固回升之法宜之。熟地、沙参、元肉，温凉滋润并用，大补阴精，以滋下元，使一气升发有根。附片、艾叶、肉桂，辛温行散，升达一气，温下元而升木气，使下陷欲脱之气恢复升达。 白术、甘草、生姜，固运中土，斡旋中焦，使气血生化有源，一气周流无碍。当归、黄芪，温升左路气血，大量黄芪峻补一气之虚，加大升达之力，助桂附诸品扭转陷脱之势。 柏子仁，温润缓养，有缓缓通腑之效，产后阴虚多便结，腑气不通，则中土不得斡旋，一气不得周流，故用之缓通腑气，畅达一气通路。洋参偏凉，偏收，补五脏之气而不助热，与附子同用时宜之。平素用之，以生晒参为佳。 此案，滋固下元，温升木气，兼运中土。整体取固升之效，药后必然见效。
产后病，多阴精亏，阴亏甚于阳虚，虽见周身不温诸症，不可单纯温阳治之。否则伤阴耗气，反有脱证之危。 大虚之际，根基不固，治疗宜缓缓温润滋养，滋养为主，温补辅之，静待一气缓缓自复，以求固本，不可峻药温补，气血俱散矣。
第二案 钟某之室，产后头项强痛，面红，一瞬间角弓反张。
方：厚附片五钱，甘葛三钱，防风五钱，桂枝五钱，沙参一两，法夏二钱（姜汁炒），桔梗二钱，甘草三钱，生姜二两，大枣八枚，元胡一钱，竹心三十根。三付。
此产后痉证。 竹心南方应该多见，北方少见，没用过，此处应该是化痰清热之用。痉证为风木郁张之象，郁极生风而为痉挛。产后本虚，气血俱弱，非顽固郁结，不致生风。古人生产，卫生条件差，产后易感染秽浊之气，产后多痉证，实际应该是产后多痰浊之故。唯顽痰最易郁结木气生风致痉。治疗宜在滋补流通正气的同时，加入化痰之品，使痰浊去，风木息，正气自复，病症可愈。
此案处方，沙参一两滋养产后阴亏一气，为后续诸药动作提供最基本的支持。气足可调，才有治病之机。防风、葛根，通润条达，疏肝熄风且能滋养，一举多得之用。法夏、桔梗，化解痰浊，竹叶心清新疏达，通清气以去浊气，共同祛痰以熄风止痉。甘草、生姜、大枣，温养中土，固守后天气血之本，使祛邪而不伤正。产后气血虚弱，一气流通无力，故稍有痰浊即郁结不去，故加附子、桂枝，增强升发之力，鼓动流通，使一气通行有力，推动浊气去而留正气和，则病可愈。元胡少量，破血分结滞，疏通道路之用，产后多血瘀亦多血虚，故用量不宜多。产后病，多是大虚的底子，祛邪不能伤正，尤其要注意。
此案化痰诸药，法夏较清半夏药力柔和，竹叶心较竹茹药力柔和，皆是细节老道之处。 面红为阳明不降，火郁于上，不用大黄用附子，只用葛根稍加通降，亦是可师之处。用附子则因势利导，引导一气借势化痰，用大黄则正气速去而痰浊独留，非一下能愈之证，故不能强下。痰浊非化不解，不宜强攻，此案可作为典型案例学习。
第三案 寒某之媳，产后七八日，忽腹疼，乳肿，不食。
方：生黄芪五钱，黑大豆二两，生甘草八钱，全当归三两，元胡一钱，熟地五钱，良姜一钱，洋参三钱，干姜八钱，巴戟二钱，生艾叶三钱，甜酒一杯，通便三杯（冲服）。五付，二付肿胀皆消，服闭愈。
此产后正虚，恶露不能畅出，瘀血留滞腹内所致。此案产后气血俱虚，阴阳皆亏，一气周流缓滞无力，故产后瘀血恶露不能顺利外出，郁阻不通则为腹痛，腑气不降则不能食，气滞阳明则见乳肿，治疗当以通阳明腑气，去瘀血为原则。先用甘草、干姜温运中土，黑豆、熟地补固肾气，先后二天，先用扶正诸品守住。守住正气，才有根基以祛邪气。然后用当归三两，温润通养，养通并得，以行瘀血，少量元胡破瘀通路，佐助当归之力。甜酒辛甘缓行，助瘀血行散，童便润下瘀血，去瘀而不伤正，是为祛邪主力。
祛邪诸品，皆缓润柔和，药力轻柔，无伤正之虞。故在扶助先后二天正气之余，用黄芪、洋参补气行气，良姜、艾叶温下助通行，巴戟天滋补通行之性并存，皆为佐助一气通达，加速瘀血外排之力。仲景有用甘遂、大黄治产后瘀血急症之方，病急救危之治。此变通为补正缓下之方，而治疗思路大要相同，无非是疏通祛邪，恢复正气流通而已。童便大量服用，去瘀血而滋阴津，兼可敛藏肾气，一药多得，药性缓和平正，大出血或阴亏重时，重剂急用往往能救急回生，为后续治疗创造机会。
此案以补为主，佐以缓通，正气补足，则通行有力，稍加流通祛瘀诸品引导，则瘀血自去，病症自愈。临床我曾用桂附地黄丸大量频服，急救肾虚欲散的患者，配合大量童便同服，最后都会瘀血出而正气藏，其病得愈。与此案用药处方有神似之处，虚则补之，补即是通，通则病愈。临床遇大虚有瘀之证，不可孟浪祛瘀，防瘀未去而气已散，无可挽回矣。
课后问题
老师，第二案的葛根有流通之性吗，葛根不是滋润的吗？
葛根能长好几米长，能不流通吗。
老师，本经说葛根“起阴气”，是怎样理解呢？起阴气，可理解为流通滋润。
请问老师，现在沙参运用还广泛吗？沙参应用还是很广泛的，北沙参，地道药材属山东莱阳。
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