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曾倩运用卓雨农经验之临证录及浅析 一、月经先期 卓老认为，月经先期不外气虚、血热、肝郁、血瘀四途，并常与月经量多同见，失治误治可发展为崩漏之患。 气虚者，常选四君子汤、二至丸、乌茜汤合方加减； 血热者，多用加减清经散或两地汤合丹皮、栀子等同用； 肝郁者，常取丹栀逍遥散化裁； 血瘀者，多取牛膝散化裁。现将卓老治疗月经先期的临床验案介绍如下：病案：任某，女，13岁，否认性生活。初诊：2016年7月14日。主诉：初潮后，月经周期时而提前时而推后2年，以月经周期提前居多。临床表现：患者11岁初潮，经期7天，周期15～40天，近期以20～23天为主。现月经周期以提前为主，量偏多，色鲜红，夹血块，无痛经。LMP2016年6月24日，7天净，量中，色鲜红，无痛经。目前为月经周期第21天。患者怕冷，冬天尤甚，无疲倦、脱发，偶口干，无口苦，性急易怒，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉弦。性激素及腹部彩超未见明显异常。诊断：月经先后不定期（月经先期为主）之肾虚肝郁血瘀证。治法：补肾疏肝，活血调周。方药：二至丸、乌茜汤合寿胎丸加减。墨旱莲20g，女贞子20g，海螵蛸15g，茜草炭10g，荆芥炭10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断20g，百合30g，桑椹30g，益母草10g，薏苡仁30g。共8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。二诊（7月24日）：LMP7月22日，此为经行第3天，量中，色鲜红，夹血块。上次月经周期为28日，药后无特殊不适。现症见性急易怒、口干、舌质红、舌薄黄、脉弦等表现，治以滋阴益肾、凉血止血。以加参保阴煎、二至丸合乌茜汤加减主之：南沙参30g，生地黄10g，地骨皮15g，黄芩10g，盐黄柏10g，山药15g，续断20g，酒白芍15g，蜜甘草5g，女贞子20g，墨旱莲20g，海螵蛸15g，茜草炭10g，蒲黄10g，荆芥炭10g。共8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。三诊（8月9日）：服药后口干等症状减轻，现为月经周期第19天，结合患者怕冷、经行夹块、舌质红、苔薄黄的表现，再治以补肾益气、养阴活血，以二诊方加丹参10g。共12剂，2日1剂，1日3次，水煎服。四诊（9月3日）：LMP8月19日，经量适中，色暗红，血块减少，现为月经第15天，上次月经周期为28天。药后怕冷等症状较前减轻，继以上方服用12剂，月经周期逐渐恢复至27～28天。按语：《傅青主女科》曰：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。”卓老认为，肾藏精而系胞，通诸经之血，为冲任之本。肾为肝之母，主闭藏，肝为肾之子，主疏泄，二者一开一阖，互相依存，互相制约。曾医师遵卓老重肝肾、调气血、肾为封藏之本的思想，临证注重补肾疏肝、调和气血。患者13岁，肾气不足，天癸未充，又兼肝郁为患，故以菟丝子、桑寄生、续断补肾气、固冲任，荆芥、百合疏肝柔肝。《景岳全书·妇人规》曰：“然先期而至，虽曰有火，若虚而夹火。则所重在虚。当以养营安血为主。”故以二至丸滋补肝肾，养血调经。经血量多，则以茜草炭化瘀止血，乌贼骨收敛止血，以助肾之闭藏，两药一活一收，活中有止。二诊时肾精肝阴稍得养，然口干、经量多、色鲜红等阴虚血热之象明显，故再治以滋阴益肾、凉血止血。然《景岳全书·妇人规》曰：“矧亦有无火而先期者，则或补中气，或固命门，皆不易过用寒凉也。”故以加参保阴煎、二至丸合乌茜汤化裁。生地黄、熟地黄滋肾养阴清热，少量黄芩、黄柏清热凉血，怀山药、甘草健脾和中以补中气，助阴血化生，蒲黄、荆芥炭加强止血之功。三诊时患者诸症皆有减轻，然仍有血热血瘀之象，前方加活血凉血、调经止痛之丹参。四诊时患者月经周期及经量经色趋于正常，继服上方巩固疗效。 二、缺乳、乳汁不行 缺乳、乳汁不行之治，卓老强调当重视益气养血通络之法，在辨证论治的同时，喜用圣愈汤加减，配以丝瓜络、王不留行、猪蹄、穿山甲等通络之品，常取得较为理想的疗效。现将运用卓老的经验治疗缺乳、乳汁不行的临床验案分享如下。 病案：姚某，女，25岁，已婚。初诊：2013年4月20日。主诉：产后乳汁量少质稀10天。临床表现：患者足月顺产1子，产后3日乳汁自下。因平素体弱，产后10天，乳少质稀，乳房柔软，动则汗出，食少乏力，大便尚可，尿频，舌质淡红，苔白，脉细弱。诊断：气血虚弱，乳源不足之缺乳。治法：补益气血，养血增乳。方药：圣愈汤加减。炙黄芪30g，当归10g，川芎10g，酒白芍15g，熟地黄10g，南沙参30g，丝瓜络15g，王不留行10g，炙甘草5g。8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。并佐当归黄芪猪蹄汤加花生米食疗。服3剂后，诉纳食增加，身体有力，汗出减少，乳汁较前增多。服药5剂后，诉纳佳，尿频症状消失，乳房饱满，乳汁充足，能满足乳儿需求。按语：卓老认为乳汁为精血所化生，产后缺乳多因产后气血亏虚，乳汁化源不足，或肾精亏损，冲任气血衰少，无精血化生以致乳少。曾医师宗卓老之意，辨证论治，以圣愈汤加减。方中黄芪大补脾肺之气以滋化源，气旺血生，此乃循“气为血之帅”之义，且符合傅青主“夫乳乃气血之所化而成也……气之所化为尤速”之义。“有形之血生于无形之气”，故方中使用了卓老善用之药对——黄芪、当归。当归补血活血，血以化气，气血互生；白芍、熟地黄滋阴养血；川芎为血中气药，活血通络，助气血之运行。据现代药理研究，丝瓜络、王不留行、穿山甲为通络下乳之要药，但基于保护野生动物立场，故仅用丝瓜络、王不留行，并加之食疗方——当归黄芪猪蹄汤加花生米以加强补益气血、通络下乳之功，取得了较为理想的疗效。 三、月经过少 卓老认为，月经过少有虚有实，虚则有血虚脾虚，实则有血瘀痰阻。卓老临证时，血虚证喜用当归补血汤，肾虚证喜用加减菟丝子化裁，酌加丹参、鸡血藤、泽兰、制香附等。卓老特别强调：熟地黄当用砂仁拌炒以减其滋腻；红泽兰入血分，血证调经常用，青泽兰善于清解，咽痛多加。现将运用卓老思想之验案介绍如下：病案：何某，女，28岁，已婚。初诊：2015年11月23日。主诉：2次胎停清宫术后，末次术后月经量少1年余。临床表现：患者既往月经规律，14岁初潮，周期 。1年前胎停清宫术后月经量逐渐减少。现月经周期 天，量少，色暗夹黏液。LMP2015年11月20日，现为经行第4天，量少，色暗夹黏液，无腹痛腰酸。平素怕冷，脱发，记忆力下降，无疲倦，口苦，偶口干口臭，性急易怒，纳寐可，大便调，夜尿1次，舌红苔白，脉弦滑。诊断：①肾虚肝郁、血瘀夹湿证之月经过少。②复发性流产。治法：补肾疏肝，祛瘀化湿。方药：当归补血汤合五子衍宗丸加减。当归10g，蜜炙黄芪30g，枸杞子15g，菟丝子15g，覆盆子15g，醋制柴胡10g，酒白芍15g，茯苓15g，炙甘草5g。6剂，2日1剂，1日3次，水煎服。经期每剂加入鸡血藤15g，大血藤15g，茺蔚子15g；平时每剂加入百合20g，三七花5g，共煎服。建议患者查甲状腺功能、胰岛素分泌试验及经期女性激素六项，要求严格避孕2个月。二诊（12月8日）：月经周期第19天，药后大便时干时，查激素示卵巢储备功能不良，根据患者嗜食辛辣、性急易怒、怕冷、多梦、腰骶酸痛等表现，治以补肾填精、疏肝安神，以当归补血汤合加减苁蓉菟丝子丸化裁。药用：当归10g，蜜炙黄芪30g，菟丝子15g，肉苁蓉10g，枸杞子15g，酒白芍15g，山茱萸15g，山药15g，熟地黄15g，茯苓10g，甘草5g，首乌藤30g，桑椹25g，百合30g，玄参10g，三七花5g。8剂，2日1剂，水煎服。三诊（12月29日）：LMP2015年12月20日，药后经期无夹黏液症状，多梦症状消失，大便干结。根据患者口臭、咽痛、性急、夜尿1次等表现，再治以补益脾肾、疏肝清热。以二诊方去百合，加薄荷10g，青泽兰10g，更桑椹剂量为30g。14剂，2日1剂，1日3次，水煎服。四诊（2016年1月23日）：LMP2016年1月14日，药后月经量较前增多，经色鲜红，无血块；手足怕冷症状较前改善，夜尿缓解。根据患者食欲下降、易醒、口臭、记忆力下降等症状，再治以补肾健脾、滋阴清热安神，继以上方为基础进行加减。药用：当归10g，黄芪30g，酒白芍10g，山茱萸15g，山药15g，熟地黄15g，枸杞子15g，茯苓10g，甘草5g，砂仁5g，莲子15g，女贞子15g，地骨皮15g，鳖甲10g，菟丝子15g，三七花5g。4剂，2日1剂，1日3次，水煎服，先服；再以安胎2号方，药用菟丝子15g，桑寄生10g，续断20g，地骨皮15g，生地黄10g，黄芩10g，盐黄柏10g，山药15g，生白芍10g，蜜甘草5g，炒白术20g，枸杞子10g，桑椹20g，百合20g。2剂，2日1剂，1日3次，水煎服，后服。若未孕，继以上述方案水煎服2月，月经量逐渐增多至基本正常，经色鲜红。按语：卓老认为，月经过少多因血虚、脾虚、痰阻、血瘀之故。脾虚则水谷不化，气血乏源导致经血量少；气虚推动无力，血行不畅成瘀，阻滞经血而月经量少；脾虚水湿不化而痰生，阻滞气血运行而致经行不畅月经量少。患者居处西南多湿之地，且精神压力明显，以肾虚肝郁血瘀兼湿、郁为患。故初诊时未予温阳耗散之肉苁蓉、滋腻碍脾之熟地黄等，而予当归补血汤合五子衍宗丸加减以补肾疏肝、祛瘀化湿。方中枸杞子、菟丝子、覆盆子滋补肝肾之阴；白芍配柴胡疏肝解郁，养阴柔肝，合当归则养阴活血补血；茯苓健脾除湿；黄芪益气当先，从气升阳、以气行津、行气开郁，是以为意也。二诊时，肾精肝阴稍稍得养，且湿患渐弱，适予肉苁蓉从阳引阴，故曾医师宗卓老之思想，以当归补血汤合加减苁蓉菟丝子丸化裁治之。此次患者精神症状较为突出，故酌加安神畅情之品。此外，鸡血藤有养血活血、通络调经之功，经期常加之以倍其效。泽兰有红、青之分，红泽兰入血分，功用活血调经，血证调经常用；青泽兰善于清解，咽痛多加。三诊时的用药加减即彰此义。因砂仁有化湿开胃、温脾止泻之功，卓老常以砂仁拌炒熟地黄以减其滋腻，和其脾胃，曾医师于病案四诊中配伍即显其妙用。 四、崩漏 崩漏分为崩中和漏下，卓老认为崩漏属于血病，尤其与肝脾两脏有密切关系，因为脾统血，肝藏血，血之能统全赖于脾，血之能藏全赖于肝。崩漏原因虽多，仍不外热虚瘀郁。崩漏的治疗，卓老以止血为要。先贤有言：气为血之帅，治血先治气。故卓老强调，止血当以益气塞流为要法，必要时佐以养阴、清热、活血止血、炭涩之法等。临证喜用扶脾舒肝汤、举元煎加减化裁，择用生地黄、女贞子、墨旱莲、夏枯草、地骨皮、槐花、蒲黄、阿胶珠、龙骨、贯众炭、炮姜炭等。此外，因当归有活血动血之功，故崩漏一证，卓老较少选用。现将临证运用卓老治疗崩漏经验的验案介绍如下。病案：杨某，女，18岁，学生，否认性生活史。初诊：2016年5月14日。主诉：阴道不规则出血35天。临床表现：患者既往月经规律，13岁初潮，周期 。近5年月经周期 ，量中，色红，无块，经行第1天小腹隐痛，经前乳胀。LMP2016年4月10日，至今35天未净，量中，并逐渐减少，颜色由红逐渐变为咖啡色，夹少量血渣，无异味。经行第1天小腹隐痛，经前乳胀，伴腰酸。平素怕冷，易疲倦，四肢疲乏，时感头晕，偶口干，性急易怒，纳差，生活不规律，晚睡（00：00以后），大便调，小便黄，舌红苔白，脉弦细。查血常规未见明显异常。诊断：肝郁脾虚之崩漏。治法：培土抑木，佐以止血。方药：扶脾舒肝汤加减。党参30g，白术20g，茯苓15g，柴胡10g，白芍15g，蒲黄炭10g，血余炭10g，龙骨20g（先煎），郁金20g。4剂，2日1剂，1日3次，水煎服。嘱患者调整作息。二诊（5月29日）：LMP2016年4月10日，患者服药4剂后阴道出血止，食欲、情绪有所好转。患者仍怕冷，手脚凉。治以健脾益气、补肾固冲，方用举元煎合寿胎丸加减：南沙参30g，炙黄芪20g，炒白术20g，炙甘草5g，升麻5g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断20g，桑椹30g，柴胡10g，白芍15g，生地黄10g。8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。三诊（7月8日）：LMP：2016年6月27日，7天净。药后怕冷症状缓解，无乳胀、腰酸，精神好转。继以上方服用2月余。现月经周期、经期、经量恢复正常。按语：李太素曰：“崩为急症，漏为缓症。”崩者如山岳崩颓，经血忽然大下，为“血崩”或“崩中”；漏者如屋顶漏水，经血淋沥不尽，为“经漏”或“漏下”。卓老将崩漏一证归于血证，认为与肝脾关系密切。脾统血，肝藏血，承《内经》“气为血之帅，血为气之母”，故崩漏之治，卓老亦重调和气血。本证患者初诊时出血淋沥已久，乃久漏之重证，曾医师宗卓老止血为要的思想，先着眼于塞流止血，选用扶脾舒肝汤为主方，“有形之血难以速生，无行之气所当急固”，故以党参、白术、茯苓，取四君子汤之义，收健脾补中、益气摄血之效；柴胡伍白芍，疏肝解郁、养阴柔肝，两者相合，乃发挥“肝体阴而用阳”之妙；郁金可增强柴胡疏肝之功，使郁结散而漏自止。二诊时血已止，患者情绪好转，食欲渐好，脾肾两虚症状明显，曾医师认为此时病已向愈，但气血未复，须培补气血，澄源复旧并进，故以举元煎合寿胎丸为主方。南沙参、炙黄芪、炒白术补气健脾以生血，菟丝子、桑寄生、续断、桑椹补肾固冲以调经；因出血日久阴血暗耗，恐阴不制阳，内热滋生，故加生地黄以滋阴清热。 五、闭经 卓老认为，闭经有虚有实，对于闭经偏虚之证，卓老在辨证论治的基础上，喜用益气补冲汤加减，并常配用通脉大生片以温肾填冲、调补气血、通畅脉络。通脉大生片温而不燥，补而不滞，用药兼顾肝脾，使肾气得充，脾胃得顾，精血得养，冲任得固，气帅血行，经水自调。现将临证运用卓老经验的验案分享如下。病案：陈丽琦，女，22岁，军人，未婚，否认性生活史。初诊：2016年3月17日。主诉：月经周期推后9年余，停经半年。临床表现：患者既往月经不规律，13岁月经初潮，周期3个月到1年余，经期7天，量中，色暗红，无血块，腰酸，无腹痛及乳胀。LMP2015年9月21日，7天净，量中，色暗红，余同既往。PMP2015年4月。平素白带量中，色白，无异味及阴痒。现症见畏寒，压力大，大便先干后溏，口干，纳眠可，舌质红，苔薄白，脉弦滑。诊断：脾肾两虚兼肝郁之闭经。治法：补肾扶脾，疏肝调经。方药：益气补冲汤加减。枸杞子10g，菟丝子15g，覆盆子10g，醋竹叶柴胡10g，酒白芍15g，南沙参30g，炒白术15g，茯苓10g，炙甘草5g，陈皮10g，桑椹30g，当归5g，炙黄芪30g，红曲6g，山药15g，紫河车6g。8剂，水煎服，2日1剂，1日3次。服用通脉大生片，另予耳穴贴压、穴位贴敷、埋针等特色治疗，嘱患者适当缓解压力，调畅情志，注意休息。二诊（3月31日）：药后月经仍未来潮，怕冷改善，大便改善不明显，余无不适，舌质红，苔薄白，脉弦滑。治以补肾健脾、益气养血，在上方的基础上加用四物汤活血调经。方药：枸杞子10g，菟丝子15g，覆盆子10g，苍术10g，香附10g，南沙参30g，炒白术15g，茯苓10g，炙甘草5g，当归10g，川芎10g，酒白芍15g，生地黄10g，炙黄芪30g，红曲6g，薏苡仁30g，紫河车6g。14剂，水煎服，2日1剂，1日3次。三诊（4月28日）：现停经7个月，药后大便溏改善，易疲倦，舌质红，苔薄白，脉弦滑。以二诊方去薏苡仁，加桑椹30g，柴胡易苍术，更炒白术剂量为30g。13剂，水煎服，2日1剂，1日3次。四诊（6月9日）：现停经9个月，药后大便成形，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。2016年5月18日B超示：内膜厚0.45cm（单层）。自诉近期有拉丝状白带。治以补肾健脾、活血调经，以二诊方去红曲、薏苡仁，加益母草10g，桑椹30g，更炒白术剂量为30g。方药：枸杞子10g，菟丝子15g，覆盆子10g，苍术10g，香附10g，南沙参30g，炒白术30g，茯苓10g，炙甘草5g，当归10g，川芎10g，酒白芍15g，生地黄10g，炙黄芪30g，益母草10g，桑椹30g，紫河车6g。16剂，水煎服，2日1剂，1日3次。五诊（7月28日）：现停经10个月，大便稍难解，先干后稀，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。2016年6月10日腹部B超示双侧卵巢呈多囊样改变；P1.14ng/mL。以四诊方去桑椹，加薏苡仁30g。16剂，水煎服，2日1剂，1日3次。六诊（9月22日）：药后月经来潮，现为月经周期第3天，量偏多，色深红，无血块，小腹隐痛，可忍受，乳房胀痛，腰酸，腹泻，眠差，舌质暗红，苔薄白，脉细滑。先予加减人参养营汤补肾固冲、健脾养心安神。方药：菟丝子15g，桑寄生15g，续断10g，柴胡10g，酒白芍15g，南沙参30g，炒白术15g，茯苓10g，炙甘草5g，益母草10g，茜草炭10g，莲子20g，荆芥炭10g，紫河车6g。4剂，水煎服，2日1剂，1日3次。再以益气补冲汤加减补肾健脾，活血调经。方药：枸杞子10g，菟丝子15g，覆盆子10g，苍术10g，香附10g，南沙参30g，炒白术30g，茯苓10g，炙甘草5g，当归10g，川芎10g，酒白芍15g，生地黄10g，炙黄芪30g，益母草10g，薏苡仁30g，紫河车6g。12剂，水煎服，2日1剂，1日3次。按语：《傅青主女科》云：“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁。”卓老认为，补肾益精乃调经之本，肾气盛肾精足，自然盈满而化经水。养血益气、资血之源是调经的基础，源盛则流畅。肝气条达是调经的关键，肝之疏泄正常，血海按时满溢。本案中患者自初潮后月经不规律，先天肾气肾精亏虚，肾藏精，主生长发育，为先天之本。患者职业为军人，长期进行剧烈体能训练，压力过大，导致肝郁，肝郁气滞，失于疏泄条达，肝郁乘脾，脾胃运化失常，故见大便先干后稀。血行不畅，日久及肾，精血互生匮乏，冲任失调而至闭经。曾医师传承卓老重视肾、气血之思想，对于闭经脾肾两虚兼肝郁之证，拟益气补冲汤加减以补肾扶脾、疏肝调经。方中枸杞子、菟丝子既能补肾阳，又能益阴精，阴中有阳，补而不峻，温而不燥；覆盆子滋补肝肾，涩精缩尿，为滋补肝肾之要药；小剂量柴胡以达疏肝解郁之效，白芍柔肝敛阴；脾胃为后天之本，气血生化之源，以四君子汤健脾益气以资化源。此外，患者在服中药的同时配用通脉大生片以温肾填冲、调补气血、通畅脉络。 六、经行吐衄 卓老认为，经行吐衄多由阴血亏虚于下，阴不涵阳，血随气逆，阳络受伤所致。治疗在辨证论治的基础上，多注意养阴清热、引血下行之法。养阴清热常选生地黄、北沙参、麦门冬、黄芩等；引血下行常用川牛膝、降香等，同时配用藕节、侧柏炭等止血之品，忌用升提之柴胡等。现将运用卓老治疗经行吐衄的临床验案介绍如下。病案：何某，女，34岁，已婚。初诊：2014年10月20日。主诉：月经提前伴经期咯血、鼻出血半年。临床表现：患者既往月经规律，12岁初潮，周期 天。近半年月经周期 天。LMP2014年10月19日，量中，色黯红，夹血块，伴咯血、鼻出血，量少，色鲜红，腰酸，无腹痛。平素怕热，咳嗽，夜间甚，少痰，口干，手足心热，易汗出，记忆力下降，脱发甚，纳可，眠差，大便干，小便可。舌红苔薄白，脉细数。诊断：①月经先期；②肺肾阴虚证之经行吐衄。治法：滋阴润肺，引血下行。方药：清肺润燥汤加减。桑叶10g，杏仁10g，前胡10g，玄参10g，麦门冬10g，百合20g，熟地黄10g，枸杞10g，降香6g，泽兰15g，三七粉5g，侧柏炭10g，香附10g。6剂，2日1剂，1日3次，水煎服。建议患者行纤维支气管镜检查。二诊（11月9日）：LMP2015年11月9日。药后咳嗽缓解，经前乳胀，经期少量咯血、鼻出血，大便改善，仍手心热，易汗出。纤维支气管镜检查未见明显异常。治以滋阴清热益气，上方熟地黄改为生地黄，加玄参10g，桑椹30g，黄芪10g，8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。三诊（12月7日）：LMP：2015年12月5日，现为月经周期第3天，量中，药后无经期咯血、鼻出血，无明显咳嗽，睡眠改善，舌质红苔薄黄，脉弦细。继以上方去三七粉、侧柏炭，8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。患者继服上方6剂，无咳嗽，月经周期正常，经期无咯血、鼻出血。按语：《叶天士女科》曰：“因经期之前，相火内炽，变为血热而吐衄。”卓老认为，气热则血热，气升则血升，经行吐衄多责之血热气逆，同时与肝肺肾关系密切。肝经郁热，逼血妄行；燥热伤肺，血液外溢；阴虚内热，伤及血络，均可导致迫血妄行的吐衄症状。此病的原因虽不外血热气逆，但不同证型应采用不同的方药。患者初诊时以咳嗽、咯血、鼻出血为主，曾医师遵循卓老“清热降气，阴血下行”的大法，本着“急则治其标”的原则，采用滋阴润肺、引血下行之法，以清肺润燥汤化裁。杏仁、前胡、熟地黄、麦门冬、百合共奏滋阴清热润肺、降逆止咳之功；降香引血下行，善降血中之逆气，气降而血亦随之下降；泽兰活血通经而开下路之壅塞，使倒行逆上之经血自然下行；侧柏炭、三七粉祛瘀止血生新，清热安神；配伍健脾理气之香附，防止滋阴清热之药滞脾胃运化。二诊时阴虚稍有改善，因肾阴为诸阴之本，故此次治疗重视疏肝补肾阴。继以上方，加玄参使热去而阴不伤，血安则经自调；配伍桑椹滋肾阴补血；生地黄养阴生津，清营血分之热；气为血之帅，以黄芪补气润肺，气顺则血液运行正常。三诊时患者咳嗽好转，经期无咯血、鼻衄，继以上方去三七粉、侧柏炭止血之品，以疏肝滋阴，巩固疗效。 七、带下病卓老认为，带下病寒热虚实皆可见到，治疗不外温清补涩四途，但应先予以分辨。有经无带、有带无经，若经带夹杂者，非赤白带也。用药当重视升阳除湿之法，因无湿不成带故也。对于白带带下量多，质稠臭痒，头晕疲倦而属湿热者，卓老喜用止带方以治之，并常配伍升阳除湿止带之白芷以提高疗效。带下似血非血而呈赤色黏液之赤带，卓老在辨证用药的基础上常喜加贯众炭一物，以增加疗效。现将运用卓老治疗带下病经验的临床验案分享如下。病案：何某，女，33岁，已婚。初诊：2015年6月22日。主诉：白带量多、异味伴外阴瘙痒1年余。临床表现：患者既往月经规律，14岁初潮，周期 。有2次人流史。LMP2015年6月8日，5天净，量少，色红夹少许血块，经期第1～2天小腹隐痛，腰痛，经前乳胀。白带量多，色青黄，有异味，外阴瘙痒，自觉外阴、阴道干涩疼痛。性急易怒，易疲倦，纳差，眠可，常口干，面部长斑，平素怕冷，压力大，小便少，便秘，舌红苔薄黄，脉弦。妇检：外阴（-）；阴道通畅，黏膜充血；宫颈正常大小，光滑，无接触性出血，有触痛，后穹隆粗糙；子宫后位，后壁粗糙，无压痛；附件（-）。诊断：脾虚肝郁夹湿热证之带下病。治法：健脾疏肝，祛湿止带。方药：止带方合蒲翘四物汤加减。盐黄柏10g，醋竹叶柴胡15g，苍术10g，薏苡仁25g，蒲公英15g，连翘10g，熟地黄10g，川芎10g，当归10g，酒白芍15g，枳壳15g，丹参10g，琥珀10g，夏枯草15g，炒白术20g，蜜甘草5g。8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。嘱患者查白带常规、阴道彩超、血常规。予以妇安宁栓、白黄苦参洗液及甲硝唑栓外用。二诊（9月7日）：LMP2015年8月24日。自觉左侧外阴胀痛，偶伴瘙痒，药后经量有所增加，白带时稠时稀，小便调，大便仍不成形。白带常规：清洁度IV°，查见滴虫。根据患者性急，怕冷，易疲倦，白发多，身热，大便不成形等表现，治以健脾疏肝、燥湿清热止带，以完带汤合四妙散加味。药用：炒白术20g，苍术10g，陈皮10g，南沙参30g，车前子10g，醋竹叶柴胡10g，酒白芍15g，山药15g，荆芥炭10g，蜜甘草5g，川牛膝10g，盐黄柏10g，薏仁25g，橘皮15g，红曲6g。8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。另予白黄苦参洗液清洗外阴，妇安宁栓、甲硝唑栓各1粒塞阴，1日1粒，连用7天，甲硝唑片1次1粒（0.2g），口服，1日2次，连用7天。三诊（12月28日）：LMP2015年12月6日。白带量中，色白，外阴瘙痒，月经量偏少，有血块，小腹隐痛可忍受，伴腰酸痛。根据患者口干，大便不成形质黏，2～3天1次等症状，拟方两则，嘱患者未孕服用。一诊方去丹参、夏枯草，加鸡血藤15g，大血藤15g。4剂，2日1剂，1日3次，水煎服。继用健脾除湿、清热化瘀的四君子汤合四妙失笑散加味。药用：南沙参30g，炒白术20g，茯苓15g，蜜甘草5g，川牛膝10g，盐黄柏10g，薏仁25g，苍术10g，蒲黄10g，五灵脂10g，荆芥10g，三七花5g，扁豆20g，浙贝母15g。4剂，2日1剂，1日3次，水煎服。复查白带常规：Ⅲ°，查见霉菌。四诊（2016年1月18日）：LMP2016年1月1日，白带量中，色白，外阴瘙痒，月经量偏少，色暗红，少血块，腰酸冷，无腹痛。根据患者口干，怕冷，大便不成形，2～3天1次等症状，予以参苓白术散加味。药用：南沙参30g，炒白术15g，茯苓10g，炙甘草5g，白扁豆15g，山药20g，莲子20g，薏苡仁30g，砂仁5g，桔梗10g，生山楂15g，椿根皮15g，苍术10g，白芷10g。8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。另予白黄苦参洗液、双唑泰栓。此后白带逐渐恢复至基本正常，外阴瘙痒缓解，复查白带常规正常。按语：《沈氏女科辑要笺正》引王孟英按：“带下女子生而即有，津津常润，本非病也。”《女科证治约旨》云：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉松弛，不能约束诸经脉，于是阴中有物，淋沥下降，绵绵不断，即所谓带下也。”《女科撮要》曰：“带下多由脾胃亏损，阳气下陷，或痰湿下注，蕴积而成。”《女科经纶》引缪仲淳说：“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输血为荣，而下白滑之物。”《傅青主女科》又指出，“青带乃肝经之湿热”，“白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱”。脾失健运是白带量多的主要原因，曾医师宗卓老之思想，以健脾、调气、升阳、除湿为主，临证酌情加减。湿热、湿毒病邪入侵是主要的外因，脾虚肝郁、任带失固是主要的内因。患者初诊时素体脾虚肝郁，外有湿热病邪为患，急则治其标，故先予止带方合蒲翘四物汤加减以清利湿热，佐以健脾养血。二诊时患者湿邪较重，兼有脾虚肝郁，予以完带汤补益脾胃之气，利湿疏肝，以使“风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上”，脾气健则湿气消。三诊继用健脾除湿之法遣方用药。四诊予以参苓白术散益气健脾、化湿止带，加用椿根皮清热，苍术健脾，白芷升阳，共奏除湿止带之功，疗效倍增。 八、妊娠恶阻 妊娠恶阻又称“孕吐”，卓老认为，孕吐多因冲气上逆，胃失和降所致。轻者可不必服药，只需注意饮食、情绪及将息调理；重者用药亦宜简化，可嘱孕妇依自身情况适当（随意）饮药，不可强服，重在随其所喜而食，注意饮食、情绪及生活调养。用药常选枇杷叶（刷去毛）、竹茹、陈皮、生谷芽、砂仁等味。现将临证运用卓老治疗妊娠恶阻经验的验案分享如下。病案：廖某，女，26岁，就诊于门诊。初诊：2011年9月7日。主诉：停经50天，恶心呕吐7天，加重3天。临床表现：患者平素月经规律，14岁月经初潮， 天，量中，色暗红，无血块，无痛经，伴乳头胀痛。LMP2011年7月20日，5天净，量色质同既往，无腹痛及腰酸。14天前患者因月经逾期未潮，自测尿hCG阳性，明确早孕。7天前出现恶心，呕吐酸水、苦水，不伴腰酸腹痛及阴道出血。3天前症状加重，食入即吐，伴疲倦乏力等不适。现停经50天，恶心，呕吐酸水、苦水，食入即吐，恶闻油腻，烦躁易怒，口干口苦，头晕疲倦，大便结燥，小便黄，舌质红苔薄黄，脉弦滑。今日血β-hCG 32000mIU/mL，P 32.9ng/mL，E2 687.5pg/mL；腹部B超：子宫前后径5.0cm，宫内探及3.0cm×2.5cm孕囊回声，胎心搏动正常，双侧附件区未见异常。诊断：肝胃不和，冲气上逆，兼夹郁热之恶阻。治法：平肝和胃，清热止呕。方药：黄连苏叶汤加味。紫苏叶5g，黄连5g，京半夏10g，陈皮10g，稻芽15g，黄芩10g，炙枇杷叶15g，乌梅10g。4剂，水煎服，1日1剂，日服5～6次，不拘时不拘量。二诊（9月12日）：患者恶心、呕吐症状明显减轻，仅稍觉恶心，无呕吐，饮食二便正常，余症均减，激素水平及B超示胎儿发育良好。嘱注意休息，加强营养，动态监测血β-hCG、P、E2及B超，不适门诊随诊。按语：《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏……全赖肾水以涵之，血液以濡之。”妊娠后，一者阴血下聚冲任以养胎；二者肝失于滋养，以至肝体不足，肝用有余，升动太过而失当，夹冲气犯胃则发此病。正如《女科经纶》所言：“妊娠呕吐属肝夹冲脉之火冲上。”曾医师循卓老平肝降逆止呕之宗旨，临证方选苏叶黄连汤。该方出自《温热经纬·湿热病篇》曰：“肝胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于肾，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。”原方用治“呕恶不止，昼夜不瘥欲死者，肺胃不和”，今化用以疗妊娠恶阻。方中黄连清热燥湿，小量兼有健胃之妙，苏叶理气宽中，且有安胎之功，不忘妊娠之本，二味合和，剂轻效明，平肝和胃，则呕恶自愈。此外，患者初诊时伴肝郁化热之象，故酌加黄芩、枇杷叶燥润合和，以清胃热、降胃气而奏止呕之效；乌梅酸甘化阴、抑肝和胃而止呕，尚有下气之效，配紫苏叶则降中有宣；张景岳认为，“凡恶阻多由胃虚气滞”，即便无虚亦应思虑病位所在，故加用陈皮、稻芽，意使胃气健旺，则气虽上逆亦可制之。以此治之，果然疗效明显。《妇人大全良方》云：“夫妊娠阻病者……轻者，不服药亦不防。”故以修养调摄为法，以免过服汤药，影响胎元而生他变。 九、胎漏 卓老指出，胎漏多见于脾肾两虚，气郁化火之人，治疗当分别对待。对属脾肾两虚之胎漏者，卓老喜用南沙参、生地黄、怀山药、桑寄生补肾以系胎，用黄芪、白术、生谷芽、广陈皮、竹茹健脾生血以荫胎，用党参、黄芪补气以载胎；配合乌贼骨、阿胶（珠）等止血之品，而不用茯苓、甘草等渗利满中之品。现将临证运用卓老治疗胎漏经验的验案介绍如下。病案：吕某，女，33岁。G1P0，现有生育要求。初诊：2014年8月23日。主诉：停经80天，阴道少量出血1天。临床表现：患者12岁月经初潮， 天，量中，色鲜红，少许血块，经行小腹隐痛，可忍受，乳胀。LMP2014年6月4日，9天净，量少，少量血块，色暗红，乳房胀痛。现停经80天，少量阴道出血，咖啡色，无腰酸、腹痛、肛门坠胀、恶心呕吐、口干口苦诸症，情绪可，纳差，眠可，二便调。得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌质淡红，苔薄白微腻，脉细滑。生殖激素：hCG 14318mIU/mL，P 19ng/mL，E2 553.20pg/mL。2016年8月23日B超示：早孕？（宫内探及0.8cm×0.5cm的似孕囊回声）诊断：①早孕、肾虚胎元不固之胎漏？②异位妊娠待排除。治法：补肾健脾，固冲止血。方药：寿胎丸、异功散合二至丸加减。菟丝子15g，桑寄生15g，续断20g，南沙参30g，白术10g，陈皮10g，女贞子25g，墨旱莲25g，荆芥炭15g，藕节炭15g。3剂，水煎服，100mL，每日3次。加服维生素E、叶酸片，肌注黄体酮注射液40mg，1日1次。建议患者注意休息，如有不适及时就诊。二诊（8月29日）：药后患者阴道出血明显减少，仍有阴道少量出血，咖啡色，根据患者体倦乏力，懒言少语，手心轻微发热，大便困难，治以补肾健脾、固胎止血，药用寿胎丸、异功散合二至丸加减。药用：大菟丝子15g，桑寄生15g，南沙参30g，生白术10g，陈皮10g，女贞子25g，山药15g，荆芥炭15g，藕节15g，炙黄芪10g，地骨皮15g，墨旱莲10g。3剂，水煎服，100mL，每日3次。嘱患者忌辛辣，适寒温，注意休息，继续服维生素E、叶酸，肌注黄体酮。三诊（9月2日）：药后患者阴道流血停止，体倦乏力较前明显好转。B超示：子宫前后径5.1cm，宫内探及3.0cm×1.4cm的孕囊回声，内见胚芽长约0.7cm，胎心搏动正常，肌层回声均匀，未见团块状异常回声；双附件区未见异常回声。根据患者偶有口干无口苦、眠差等症状治以补肾固胎，养阴安神。药用：菟丝子15g，续断20g，桑寄生15g，南沙参30g，白术10g，陈皮10g，荆芥炭10g，桑椹25g，生地黄10g，石斛10g。3剂，水煎服，100mL，每日3次。按语：《景岳全书》言：“妊娠忽然下血，其证有四：或因火热迫血妄行；或郁怒气逆则动血；或因损伤胎气，胞宫受伤而下血；或因脾肾气陷，命门不固而脱血。”本病的病因病机主要为血热、气虚、血虚及房事失节等影响冲任，而致胎漏下血。《诸病源候论·妇人妊娠诸病》曰：“其母有疾以动胎，治母则安胎；若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥。”本案患者年近五七，天癸相对不足，孕后固胎力弱，冲任气虚，养胞胎之阴血外溢导致妊娠时阴道流血。《傅青主女科》云：“盖脾统血，肺主气，胎非血不荫，非气不生，脾健则血旺而荫胎，肺清则血旺而生子。”曾医师遵卓老“孕后肾以系胎、血以荫胎、气以载胎”之思想，治以补肾健脾、益气固胎摄血，方用寿胎丸、异功散合二至丸加减。寿胎丸补肾益精养血。异功散补脾运脾，虑及茯苓渗利，阿胶、甘草满中，故去之。荆芥炭、藕节炭固冲止血，女贞子、墨旱莲滋阴养血以标本兼治。曾医师运用卓老补肾健脾安胎之思想，且止血以补血止血药为先，故三诊而血止。若胎漏病机为血热，宜清热止血；血虚宜养血安胎；若房事不慎，损伤冲任，容易引起堕胎，急予滋养肝肾，佐以止血，尚可挽救，若已胎动欲堕，当以安胎为主。综上，胎漏下血易发展为堕胎小产，因此本病应尽早及时诊治。 十、不孕症 对于不孕症，卓老重视气血之调治，在详查病因、辨证论治的基础上，亦注重气候、情志和生活习惯对患者的影响。现将卓老治疗不孕症经验的临床验案介绍如下。病案：程某，女，30岁，已婚，G2P0＋2，未避孕，有生育要求。初诊：2016年1月4日。主诉：未避孕未孕1年余，宫腹腔镜术后8月余。临床表现：患者既往月经规律，量偏少，色红夹血块，经期第1天小腹隐痛，腰酸，无乳胀。LMP2015年12月28日，5天净，量中，色红，少量血块，余同既往。现症见纳可，晚睡，多梦，腰酸痛，乏力，记忆力下降，脱发，性急易怒，无口干口苦，带下量少，阴中干涩，有性交痛，大便不成形，质黏，2～3日1行，小便调，舌暗淡，苔白腻，脉弦细。诊断：肾虚肝郁血瘀证之继发性不孕（以标证脾虚肝郁夹湿证为主）。治法：健脾祛湿，疏肝安神。方药：四君子汤、四妙丸合四逆散加减。南沙参20g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，醋制柴胡10g，枳壳10g，酒白芍10g，苍术10g，黄柏10g，川牛膝10g，薏苡仁25g，桔梗10g，琥珀6g，炒麦芽15g，夏枯草15g。12剂，2日1剂，1日3次，水煎服。嘱患者调整生活作息和情绪。二诊（2月2日）：LMP 2016年1月23日，药后月经量较前增多，小腹疼痛缓解。患者晚睡，多梦，疲倦，阴道干涩，近期易上火，大便不成形。预于3月冻胚试管移植，故再治以疏肝健脾、滋补肾精、调固冲任，苁蓉菟丝丸加减。药用：枸杞子15g，菟丝子15g，覆盆子15g，肉苁蓉30g，紫河车6g，茯苓15g，山药15g，醋制柴胡10g，枳壳10g，酒白芍10g，炙甘草5g，南沙参20g，炒白术15g，扁豆20g，莲子15g。10剂，2日1剂，1日3次，水煎服。加服维生素E、叶酸。三诊（3月4日）：LMP2016年2月22日，药后无不适。根据患者外阴干燥，偶阴痒，疲倦，小腹经期前后疼痛，再治以补肾益精、健脾缓急止痛，故在二诊方基础上加减。药用：蜜炙黄芪30g，当归10g，酒白芍15g，山茱萸15g，山药15g，熟地黄15g，茯苓10g，枸杞子15g，甘草5g，紫河车6g，葛根10g，莲子15g，夏枯草15g，生山楂15g，炒麦芽15g，鸡内金15g。12剂，2日1剂，水煎服。四诊（3月21日）：患者停经29天，见血性分泌物，伴小腹隐痛3天，查血hCG阳性2天。患者成功自然受孕，故收入院保胎治疗，中药以安胎1号方加减。药用：安胎1号方（盐菟丝子15g，槲寄生15g，南沙参30g，茯苓15g，白术15g，蜜甘草5g，陈皮10g，枸杞10g，百合20g，桑椹20g，酒续断10g）去桑椹，加莲子15g，生黄芪10g，墨旱莲15g，桑叶15g。4剂，2日1剂，水煎服。加服紫河车最细粉，1日6g。按语：卓老认为，不孕的原因分两类，一则为先天生理性缺陷（螺、纹、鼓、角、脉），一则为后天病理变化。而后天病理变化之不孕的病因不外虚实两端，虚者有肾虚、血虚和脾虚，实者有肝郁、血热和痰湿等。《沈氏女科辑要》指出，“求子全赖气血充足，虚衰即无子……若本体不虚而不受胎者，必有他病。”故治疗不孕，辨证当明晰标本虚实。肾为先天之本，主生殖，脾为后天之本，气血生化之源，先后天相互滋生。曾医师宗卓老之思想以“滋补肾精、调固冲任”为治疗不孕症大法，遵循疏通、补益并行之法，滋补肾精、疏肝健脾、调补冲任、濡养胞脉以助孕。卓老十分重视“女子以血为主，并以血为用”的生理特点，加之肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精化血，血生精，故方中补血之品亦不少，体现精血互生互化之义。同时，曾医师宗卓老“注重疏肝理气、调畅情志“之思想，在方药中予以香附、柴胡、四逆散等中药疏肝，并嘱患者调整生活作息和情绪，使肝之疏泄功能得宜，气顺血宁，冲任调和，渐之自然受孕。同时，此病案中各诊次侧重均有不同，渐次偏重补益脾肾之功，肝脾肾得调，气血调和，冲任胞宫得养，岂有不孕之理！ 十一、癥瘕 卓老强调，癥瘕多由寒湿凝聚或湿热结聚所致。对于湿热结聚者，卓老常用的药物有柴胡、夏枯草、紫花地丁、丹皮、海藻、昆布、牡蛎、蒲公英、橘核、梅核、荔枝核等，常可取得较为理想的疗效。现将运用卓老治疗癥瘕经验的验案分享如下。病案：王某，女，38岁，已婚，G4P0+4（4次人流，末次2007年）。初诊：2008年9月17日。主诉：左卵巢巧克力囊肿剥除术后10月余，发现右侧附件包块8月。临床表现：患者平素月经规律，14岁月经初潮，周期 ，量中，色红，夹少血块，经前乳胀，经行腰酸，偶腹痛。LMP2008年9月13日，现为月经周期第5天，量中，色红，余同既往。10月余前患者体检发现左侧附件包块（大小约5.8cm×5.4cm×6.1cm），于外院行“左卵巢巧克力囊肿剥除术”。8月前复查B超发现右侧附件囊性占位，大小约4.8cm×4.3cm×4.2cm，内见细小光点回声，未行特殊处理。现正值经期，感腰酸，口干，胸闷痰多，烦躁，怕热，纳眠可，大便不成形，小便可，舌质暗，苔根稍黄腻，边有瘀点，脉沉。诊断：肾虚肝郁，湿热瘀结证之癥瘕。治法：补肾疏肝，清热利湿，化瘀消癥。方药：“1号方”加减（自制方）。夏枯草15g，柴胡（醋炒）10g，浙贝母15g，牡蛎10g，丹皮10g，栀子10g，荔枝核15g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断20g，白芍15g，枳壳10g，山药20g，益母草15g，炙甘草6g。8剂，水煎服，2日1剂，1日3次。二诊（10月6日）：LMP2008年9月13日，6天净，余同既往。药后腰酸减轻，大便成形。现为月经周期第24天，白带量多，色黄，有异味，偶阴痒，心烦，口干，舌红，苔黄腻，边有瘀点，脉弦。今日B超示：右附件5.2cm×5.1cm×5.0cm无回声团，内见细小光点回声。妇检：外阴已婚，已产式；阴道畅；宫颈光滑，后穹隆粗糙、触痛；子宫前位，活动，正常大小，无压痛；右附件区扪及一大小约5cm×5cm包块，囊性，欠活动，压痛，左附件（-）。患者目前湿热之象较明显，于上方去桑寄生、续断、益母草，加水蛭5g，莪术10g，蒲公英15g，紫花地丁15g。8剂，水煎服，2日1剂，1日3次。三诊（11月6日）：药后白带改善，口干减轻。诉10月23日于外院行超声下经腹壁腹腔穿刺术，术后病检示：右卵巢囊肿液查见大量含铁血红素及红细胞。LMP2008年11月5日，现经行第2天，量偏多，色暗红，少块，腰酸，经行右少腹隐痛，眠差，心烦，舌质暗，苔黄厚腻，脉弦细。以一诊方去丹皮、栀子，加五灵脂15g，蒲黄炭15g，海藻15g，昆布15g。10剂，服法同前。四诊（2009年2月3日）：2009年1月27日外院B超示：右附件区囊性占位2.2cm×2.0cm×1.9cm，内见细小光点回声。CA125 54U/mL。LMP2009年2月2日，现经行第2天，量中，色暗红，夹少血块，经前乳胀及经期腰酸，稍口干，有痰难咯出，白痰，舌质暗，苔黄，脉缓。上方加白扁豆20g，陈皮10g，半夏15g。8剂，服法同前。五诊（2009年3月14日）：药后情绪改善，咯痰减少，LMP2009年3月3日，6天净，量中，色暗红，少块，经前稍乳胀，经行腰酸。现为月经周期第12天，舌质暗，苔根黄厚，脉弦滑。今日妇检：右附件区扪及一大小约2cm×2cm×2cm包块，囊性，欠活动，压痛。包块较前明显缩小，继服上方8剂，服法同前。嘱患者定期检测B超。按语：《医宗金鉴》言：“牢固不移，有定处者为癥；推移转动，忽聚忽散者为瘕。故曰：癥者征也，言有形可征也；瘕者假也，言假物以成形也。”《景岳全书·妇人规》又言：“总之，非在气分，则在血分，知斯二者，则癥瘕二字，已尽知矣。”曾医师宗卓老之意，认为本病多由寒湿凝聚或湿热结聚所致，辨证上除抓住“实邪内停”这一总病机外，还注重兼夹证的转化，如夹寒化热、兼虚夹痰等，结合患者体质强弱、病邪深浅用药。攻积当渐进，太急则伤正气，正气受损，则邪气反固，故治疗应遵循“除之以渐”“衰其大半而止”的原则。本病案患者以肾虚肝郁、湿热瘀结为病机。肾气亏虚，加之平素情志不畅，肝气郁滞，气滞血瘀，湿热之邪内侵，滞留于冲任胞宫，湿热瘀结，积聚成块，治当补肾疏肝、清热利湿、化瘀消癥。方中以浙贝母、牡蛎、荔枝核软坚散结，夏枯草散瘀结兼清肝火，益母草活血化瘀，四逆散疏肝行气以调气血；为防攻邪而伤正，结合患者证候，合以寿胎丸补肾，山药益气健脾以培补后天。所谓善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气，宁扶脾胃正气，待其自化。治疗上根据患者湿热、瘀血等不同病理因素，在本病不同阶段主导地位的变化，以及患者的临床表现，结合辨证，适时更方，或化瘀消癥，或活血止痛，扶正祛邪，调气和血，气行则血行，血行则湿化，气血调，胞脉畅，癥瘕消。 十二、妇人脏躁 卓老认为脏躁是因为五脏之阴不足，难以濡养，故临证时强调，治疗当以养心滋阴为主，若夹痰夹郁者，可配以淡竹茹汤、四逆散之类以调之。现将卓老治疗妇人脏躁经验的临床验案介绍如下。病案：周某，女，46岁，已婚，G4P1+3，现无生育要求，未避孕。初诊：2016年9月28日。主诉：月经紊乱半年。临床表现：患者平素月经规律，13岁初潮， 天，量中，色红，夹血块，伴经前乳胀及腰酸。近3年经量较前减少1/2，余症状同前。现2月未潮。LMP2016年7月17日，7天净，量少，色暗红，余同前。PMP2016年6月17日，7天净，余同前。白带黄绿色，质稠，稍异味。现症：平素体弱身疲，近期面部发热，烘热汗出，焦虑欲哭，性急易怒，胸闷，心悸，腰酸，目干涩，纳尚可，眠差，舌暗红，苔薄根黄腻，脉弦。诊断：①肾虚肝郁之妇人脏躁；②更年期紊乱。治法：养心润燥，滋肾益阴。方药：①甘麦大枣汤：甘草10g，小麦15g，大枣10g。②大补阴丸合知柏地黄丸加减：熟地黄10g，盐黄柏10g，知母10g，醋龟甲10g，猪脊髓10g，山茱萸10g，山药20g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，百合30g，合欢皮15g，牡蛎20g，砂仁5g。前方酌量泡水频服；后方服8剂，2日1剂，1日3次，水煎服。服药3剂后，心悸胸闷、烘热汗出及焦虑欲哭较前缓解，纳食增加，睡眠较前改善。服药5剂后，神疲腰酸、目涩等症状均有改善。服药8剂后，患者焦虑欲哭及心悸胸闷症状消失，仍有性急易怒，精神可，偶有身疲乏力，纳尚可。继予以原方6剂续服，后患者诉病情好转，症状消失。按语：脏躁乃脏阴不足，有干燥躁动之象，是五脏失养导致的情志异常。卓老认为本病为内伤虚证，尤以心为主，故虽有火不宜降火，虽有痰不宜温化，当以甘润滋养法治之。甘麦大枣汤源自《金匮要略》，主治：“妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠伸。”方中小麦“为肝之谷，善养心气”，甘草、大枣甘润，缓急泻心，三药合用，达养心安神、润燥生津之功。此外，心蕴君火，肾寄相火，《素问》指出，“君火以明，相火以位”，“心藏神，肾藏志”。可知心肾在神志方面是体用的关系，心火上亢，不能下交于肾，则肾亦病，观患者之症正合此理。故本案中曾医师宗卓老之思想，即在养心润燥的同时，重视滋肾益阴，使肾中元阴得养，五脏之阴自无虑也。另外，精血同源，互生互化，血脉充盛，亦可益心，同时意在“壮水之主以制阳光”。一法含三义，故方取大补阴丸合知柏地黄丸。又因津血虚损，多由忧愁抑郁、精神刺激所致，故酌加合欢皮疏肝解郁，牡蛎平肝潜阳，砂仁理气畅中，使肝木条达。以此治之，效如桴鼓。 |
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