|
肝硬化是 引起 腹水 的主要 疾病 ，肝硬化腹水 俗称肝腹水 。正常人腹腔 内有少量 的游离腹水 ，一般为 5Oml 左右，起着维持脏器间润滑的作用。当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化 已进入失代偿期 (中晚期)。 肝硬化腹水属中医学 “膨胀” 、“水臌” 、 “单腹胀” 、“瘕积” 等范畴。其相关论述最早见于 《 内经》 ，如 《 灵枢 · 五癃津液》云 ：“邪气 内逆 ，则气为之闭塞不行 ，不行则为水胀 。 ” 后世医家的论述颇多 ，如 《 景岳全书 · 肿胀》云：“单腹胀者，以外虽坚满而中空无物，其像如 鼓，故日鼓胀。又或以气血结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名单腹胀。 ”临床 以腹胀 大、皮 色苍 黄 、脉 络显露 为特 征 。其 病机 ，中医学认 为多 由七情郁 结 、饮食 内伤 、肝脾不 和 、气机失调等多种原因导致肝失 疏泄 ，脾失运化 ，肾失输 化而致气血瘀滞，脉络瘀阻，三焦气化失常，水湿停聚而形成鼓胀 。 国医大师李玉奇教授，熟谙经典，精研岐黄，勤求古训，博采众方，医术超群，验识俱丰。在用中医药治疗各种疑难重病方面匠心独运 ，颇有建树 ，尤其是在治疗肝硬化腹水方面积累了丰富的治疗经验。现结合一些医家对本病因机证治的认识 和对李 玉奇 教授治疗本病 验案的赏析，翼以弘扬李老学术思想和诊疗经验 ，传承仁述。 【病机 阐微】 对于本病的成因，王氏等认为多由感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝 、脾 、肾三脏功能失 调 ，肝失条 达 ，脾 失健运 ，肾不化 水 ，以致气 血郁 滞 ，壅结 腹 中，遂 成 腹水 。程氏 认为其基本病机为肝气郁结，瘀血阻滞，属本虚标实之证，肝脾肾受损为本、气滞血瘀水停为标。裴氏认为本病多 为湿热为患 ，也 即 《 杂病源 流犀浊 ·肿胀源流》云：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾 虚之极 ，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。 ” 任氏认为其病变主要涉及肝脾肾三脏，肝气郁结 、气滞血瘀、脾虚失运，肾阳不化是其重要病理机制。肝主疏泄，肝气不疏，气机不利，则三焦水道不通，蓄积而成腹水；脾主运化，肝郁犯脾，脾运不健，水湿停聚，也成腹水；肾者主水，内藏元阳，久病及肾，肾阳亏虚，失却蒸化 ，水聚不行， 积于下焦，腹水乃成。国医大师朱良春 教授认为本病初则气机郁滞，血脉壅塞，继则癖散为臌，病邪 日进 ，正气不支，变端蜂起，其腹水的出现，往往是病人晚期之征兆 。国医大师张琪 教授认为 ，本病多 因肝气郁热 ，水热中阻，脾胃不和，升降失常所致。而李老认为，由 于本病病程较长 ，病邪 久羁 ，耗气伤津 ，故多 为阴液 干涸 ，恶血 内留。 【治则探幽】 对 于本病 的治疗 ，王 国三认 为 ，本病 以肝 肾阴虚为多见 ，且多见 于肝 硬化 晚期 ，由于病 程迁延 ，治疗 颇为棘手 ，治疗 当遵 益阴不增液 、除湿不 伤津 的原 则 ；守方常服，方可取效。陈瑞春 认为，肝硬化腹水多为虚实夹杂 ，肝脾 同病 ，治疗 应始终重在疏 肝理气 ，调 和脾胃，使中焦运转 才有 生 机 ，此为 治疗 本病 的 重要 方略 。 国医大师周 仲瑛 教授认为 ，阴虚 型鼓胀 常表现 既有 肝肾阴液亏虚 ，又有湿热瘀 阻水停 ，虚实错杂 。此 时如若养 阴则易碍湿 ，如若燥湿 又易伤 阴，治疗颇 为棘手 。治宜滋养肝肾为 主，清利湿 热为辅 ，佐 以凉血化 瘀 。王氏认为治宜疏肝解郁 ，理气活血 ，对本病 的治疗宜肝脾 肾三脏同调 ，理气化瘀 利水并举 。李 老认 为，治疗本病应 以化湿育 阴，养肝活血为主 ，切不可再行 攻伐 ， 以免犯虚虚实实之戒 。 【方药撷萃】 对于本病的选方用药，宋氏等常用芪己五苓汤治疗 ，药物 组 成 ：黄芪 30g，防 己 lOg，茯 苓 20～30g，猪苓 lO g，桂枝 6g，生 白术 30g，泽泻 lO g，当归 lO g，车前子 15g ，泽兰 lO g。治疗 56 例 ，总有效率为 96． 4％。 李氏用八珍汤合十枣汤治疗肝硬化腹水 75例，总有 效率为 93． 33％。段 氏 常用 自拟三七 白术散合五皮 大枣汤治疗 ( 三七 15g，生 白术 35g，茯苓 30g，山药30g，猪苓 30g；茯苓皮、大腹皮、生姜皮各 30g，桑 白 皮 15g，陈皮 10g，泽兰 20g，大枣 5 枚) ，治疗 36 例，总有效率为 86． 1％。卑氏用养 阴活血汤 (炙鳖甲、黑料豆、褚 实子、生 地黄各 15g，益母草、墨旱莲 各 20g，泽兰 15~ 30g，阿胶珠 、路 路通各 10g，三七粉 5g，白茅根 30g) 治疗 56 例，总有效率 89． 29％。黄氏用壮肝逐瘀煎治疗 ，药物组成 ：灵芝 20g，当归 10g，黄芪 20g，巴戟天 10g，鳖 甲 20g，土鳖虫 10g，三七 5g，绞股蓝 20g。治疗 63 例，总有效 率 为 90． 63％。王氏常用 自拟化瘀 通络汤治疗 ，药 物组成 ：当归、金 银花、鳖甲、木香、麦芽各 15g，川 芎、桃仁各 12g，生地黄、车前子各 20g，红花、土鳖虫、炮穿山甲、琥珀各10g，玉米须 30g。治疗 60 例 ，总有效率 为 91． 67％。马氏用逐水行瘀汤 (太子参 、黄芪 、赤芍 、炙鳖 甲、炒 白术 、茯苓 、车前子各 30g，大腹皮 20g) 治疗 ，总有 效率为 95％。张氏 用行滞化瘀汤治疗，药物组成 ：生黄芪 20~ 80g，白术 20~ 80g，怀牛膝 、茯苓 、大腹皮、香 附各 20g。经临床 验证，有 良好效 果。邵 氏用行气化瘀汤治疗，药物组成：鳖甲 12g，地鳖虫、三棱、莪术、清半夏 6～12g，青皮、草果各 4～8g， 生麻黄 3g，桔梗 8～15g，车前子、泽泻、猪苓各 15～30g。治疗 6O例，总有效率为 91． 7％。牛氏保肝利水汤治疗，药物组成 ：茵陈 30g，金钱草 15g，连翘1 0g，茯苓 12g，猪苓 10g，大腹皮 12g，白茅根 15g，陈皮 12g，党参 10g，山药 6g，白术 6g，麦冬 6g，制半夏6g，藿香 10g，丹参 12g，酸枣仁 12g，枳壳 10g，鸡内金15g，焦三仙各 15g。治疗 84 例，总有效率为 94． 04％。王氏从脾论治入手治疗，药物组成 ：黄芪 25g，党参 25g，当归 25g，太子参 40g，生 白术 40g，炒 白术40g，茯苓 20g，生薏苡仁 50g，炒麦芽 30g，鸡内金 15g，神曲 15g，鳖甲 8g，穿山甲 15g，车前子 30g，泽泻 18g，猪苓 30g，菟丝子 40g。之所 以应用大剂量 白术，是因《 本草正义》云：“虽苦温能燥 ，然亦能滋津液……万无伤阴之虑” 及王好古 “利腰脐 间间，通利水道” 。认为 白 术有益气健脾、通调水道、活血化瘀的功用，而现代药理证明 ，白术有 升高 白蛋 白和 明显 而持 久 的利尿 作 用 ，用至 40g，可收到健脾利水之功而无劫 阴之弊 ，且生 、炒白术 同用 ，可 明显增强健 脾之效 。国医大 师何任 教授常用健运渗利之法治疗，药物组成：大腹皮 12g，沉香曲10g，厚朴 15g，炙鸡内金 10g，猪苓 15g，枳实 10g，小青皮 6g，楮实子 15g，苍术 10g，砂仁6g。同时，每早晨 配服十枣散 3g，有显著疗效。国医大师张琪教授对因湿热为患者 ，常用 自拟中药方治疗 ，药物组成：生大黄15g，茵陈 50g，生栀子 15g，枳实 15g，厚朴 15g，半夏25g，泽 泻 15g，陈皮 15g，黄连 15g，黄芩 15g，砂仁10g，知母 15g，姜 黄 15g，猪苓 15g，茯苓 15g，白术20g，甘草 10g。认 为方 中大 黄一 般用 量 为 15g，最 多 曾用到50g，但是要注意，中病即止，适时减量。临证观察有大量病人 ，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，此时可再用茯苓导水汤之类健脾行气，常尿量逐渐增加，腹水也逐渐消除。国医大师朱良春教授认为本病多因肝脾久损，气阴两伤，血瘀癖积，水湿停聚所致 。治宜扶 正达 邪 ，清瘀 行水 ，常用 自拟 中药 方治 疗 ，药物组成：巷蔺子 15g，楮实子 30g，生黄芪 20g，茯苓10g，泽兰 15g，木防己 12g， 泽泻 15g，赤小豆 30g，白花蛇舌草 30g。朱老抓住肝硬化腹水本虚标实 、瘀积为水的特点 ，运用巷 茼子配楮 实子为主 的治疗 方法 ，收 到一定效果。巷筒子一味，《 本经》称其 “ 味苦微寒 ，主五脏盛血 ，腹 中水气 ，肿胀 留热” ，能活 血行瘀 ，化浊宣 窍 ，清热利水 ，故用 于此证很 为合拍 。朱老指 出 ：主五脏瘀血 ，一句最堪 玩味 ，须知肝硬 化腹水不仅瘀 滞肝脏 ，其 他脏器亦多 伴 见瘀 血 ，只有 着 眼整 体 ，才 能改善 局 部。楮实子甘寒，入肝、脾、肾三经，养阴清肝，又能利水 气。两味合用，养阴兼有化瘀之功，利水而无伤阴之弊。凡阴虚水停 ，很 为合辙 ；阳虚者酌 加温 阳之品 ，亦可应用。巷茼子每 日 用 15g左右，楮实子每 日用30g左右。国医大师李济仁 教授对于肝肾阴虚证，常宗养阴柔肝，化瘀软坚 之法 ，多用养 阴软坚汤治疗 ，药物 组成 ：生地黄 15~ 30g，北沙参 15~ 30g，枸杞 12g，菟丝子 15g，炙地鳖虫 6g，炙鳖 甲 30g，生牡蛎 30g，猪苓 30g，天葵子12~ 15g，黄芪 30g，大腹皮 9～12g，广郁金 15g，丹参30g。李寿山对本病属气滞湿郁者，立法宗疏肝理气 ，运脾行水，常用通用消水汤治疗，药物组成：陈皮 15g，桑白皮 20g，大腹皮 20g，茯苓 20g，桂枝 10g，白术 30g， 泽泻 15g，猪 苓 15g，香 附 15g，泽 兰 20g，车 前 子 20g，炒苏子 15g，莱菔子 15g，葶苈子 15g。而李老针对 阴液 干涸、恶血 内留之病机 ，常 以化湿 育阴 、养肝活血 之法组方治疗 。 【验 案赏析】 臧某 ，男 ，58 岁 ，某机关职员。 初诊 ：2006 年 10 月 15 日。既往酗酒史 ，于 2006 年5月，自觉身体不适，前往沈阳某权威医院检查，确诊为肝硬化腹水 。刻诊 ：患者腹大胀满，绷急如鼓，食后尤甚，纳差 ，日晡低热，二便 尚可。脉沉弦、一息 四至，舌质红绛少 苔 ，舌面满布裂 纹 ，舌 边齿痕 明显。证 属 阴液干涸 、恶血内留，治以化湿育阴，养肝活血。药物组成：生侧柏 20g，泽 泻 20g，当 归 25g，文 蛤 40g，阿胶 50g，浮 萍10g，槐花 40g，白茅根 25g，生蒲黄 10g。每 日 1 剂 ，水 煎服 。 守上方进退，至今已服药 3 月余。患者小便通畅，腹水几近消失 ，腹胀 明显缓解 ，病情 基本稳定 。 日下该 患者仍在继续治疗 中。 （滋补肝体 养血育阴 ） 从李老调治本验案脉证可知，本病的主要病机为肝郁脾虚 ，耗气损津，阴液干涸，恶血内留，水湿内聚。病机的核心为阴亏、血瘀、湿聚三者俱存。治疗贵在顺其 “肝体阴而用阳” 之性，补肝体助肝用，当以滋养肝阴，活血化瘀，利水渗湿为法。 故李老在方中首先选用了阿胶、文蛤、当归这三味药物。阿胶味甘性平，归经肺、肝 、肾，本品气味俱阴，能养肝血、益肺阴、滋肾水，为益阴养血，润燥除热之良药。 如 《 医门法律》治燥咳之清燥救肺汤；《 小儿药证直诀》治肺虚喘嗽之补肺阿胶散 ；《 圣济总录 》治气虚 阴伤久 咳之阿胶 饮 ； 《 伤 寒论 》治 阴亏火炽 失 眠之黄 连 阿胶 汤 ； 《 温病条辨》治 阴虚 风动之大定风珠 ；《 太 平惠 民和剂局方》治血虚津枯便秘之阿胶枳壳丸等，均取其补血滋阴， 润燥生津之功。同时，本品尚可养阴利水，如 《 伤寒论》之猪苓汤 ，借用本 品 ，补血 养阴退热 ，以育 阴利水 ，除 下焦湿热。故 《 汤液本草》云：“仲景猪苓汤用阿胶 ，滑以利水道。 ” 《 本草经疏》云：精不足者，补之以味。味者 阴也 ，此药具 补阴之 味，俾入二 经而得 所养，故能疗如上诸证也。血虚则肝无以养，益阴补血，故能养肝气，入肝肾，补不足，故又能益气，以肺主气，肾纳气也……皆取其入肺、人肾，益阴滋水，补血清热之功也 。 ” 蛤蚧味咸 微温 ，归经肺 、肾。本 品禀属 纯 阴，其性主守，能温肾阳、益精血、补肺气、宁喘咳，为肺 肾双补之要药 。《 本草经疏》 日：“蛤蚧属 阴 ，能补 水之上源 ，则肺 肾 皆得所养 ，而劳热 咳嗽 自除 ；肺 朝 百 脉， 通调水道，下输膀胱，肺气清，故淋沥水道自通也。 ” 可见李老在方中用此药，一取其滋阴之义，二取其利水之功。当归味甘、辛、微苦，性温，归肝、心、脾。本品气轻味浓，能走能守，人心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经能行滞气，而散精微 ，化生补血，不仅为补血养血之上 品，而且苦甘 质润 ，能化 阴生 血 ，润 燥滑肠 ，解结通便，为润燥滑肠之良药。故 《 本草正》日：“当归，其味甘而 重 ，故专 能补 血 ，其气 轻而辛 ，故 又 能行 血 ，补 中有功 ，行 中有补 ，诚血中之气药 ，亦血 中之圣药也 。 大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精 ，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。 ”三药相伍 ，滋补阴血以充肝体，养阴生津以润肠燥，肝 体得养，阴津得复，诸症 自愈。 （凉血止血化瘀通络 ） 从脉证可知，由于患者阴血极度亏损，阴虚则生内热，故伴见 日晡低热，舌质红绛少苔等阴虚 内热之 征。而肝 为藏血之 脏 ，虚 火久羁 ，热灼肝络 ，络损 血溢 ，离经妄行 ，可致 瘀血 内生 ，此 即所谓 “离经之血 即为瘀 血” 。因此 ，治宜凉血止血 ，化瘀通络 。故李老在 方 中又配 用了生槐花 、生侧柏 、生 蒲黄这三味药物 。生槐花味苦微 寒 ，归经肝与大肠 。本 品体轻气 薄 ，性主下 行 ，善 清上 泄下 ，凉血 坚 阴 ，能泄 肺 逆 、降肝火、泻心火 、凉大肠 、坚 肾水 、养 阴血 ，为泻火 凉血之佳 品。在方 中既可凉血止 血 ，又可清热养 阴。生 侧柏味苦涩 、性微寒 ，归经肺 、肝 、大肠 ，本 品泻上制下 ，善清血分热邪，能泄肺逆，泻心火，平肝热，理血脉，涩络损，为清热凉血止血要药，临床常广泛用于吐血、衄血、尿血、便血等络损血溢之证。李老在方中用此品，乃取其清热平肝，凉血涩血之功。生蒲黄味甘性平，归经心、肝。本品清香，其性平和，清上利下 ，止散皆俱 ，能清血热、止血溢、行血滞、散气聚，为止血行滞要药 ；且善入血分 ，走上彻下 ，无所不达 ，能行血滞 、消瘀血 、破气结、通经脉，为活血化瘀、行气止痛之上品。在临床上常广泛用于吐血、衄血、尿血、便血、崩漏、胸痛、痛经、腹痛等证。同时，本品又具有利水功。故 《 本经》云：“ 主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。 ”《 本草备要 》云 ：“生用性 滑 ，行血 消瘀 ，通 经脉 ，利小便 。 ”《 本草汇 言》云 ： “蒲 黄 ，性凉而 利 ，能洁 膀胱之源，清小肠之气，故小便不通，前人所必用也。至于治 血之方 ，血之上者可清 ，血之下者可利 ，血之滞者可行 ，血之行者可止 。凡生 用则性凉 ，行血而兼 消 ；炒 用则 味 涩 ，调血而且止也 。 ” 李老 在方 中用此 药 ，乃取其 止血 、化瘀 、止痛 、利水之功 ，一药而 四功俱备 ，与方 证甚 为合拍 。 （开门逐邪 化湿利 水 ） 由于本病乃本 虚标实 之证 ，病在肝 而重在水 ，消 除水湿 内壅之 腹水 ，乃治疗 中的 当务之急 。故李老在 方 中又配 用了浮萍 、白茅根 、泽 泻这三味药物。浮萍 味辛性寒 ，归经肺 与膀胱 ，本 品可 宣可降，能宣肺洁源，通利州都，导热下行以收利水消肿之功。在临床上可单用，如 《 太平圣惠方》治水气红肿方；亦可配紫苏 、桑 白皮 、白茅根 同用 ，如 《 医方新解 》之疏风利水汤。《 本草经疏》日：“水萍 ，其体轻浮，其性清燥 ，能祛湿 热之药也 。热气移 于皮肤则作 痒 ，昧辛而 气清寒，故能散皮肤之湿热也。寒能除热，燥能除湿，故下水气。 ”白茅根味甘性寒，归经肺、胃、膀胱，本品上能清肺 金 ，降肺气 ，下 能泄热 积 ，N Il,便 。 《 本 草 纲目》云： “ 白茅根，甘能除伏热，利小便，故能治诸血……治黄疸水 肿 ，乃 良物也 。 ”《 本草正 义 》云 ： “ 白茅根 ，寒凉而味甚甘 ，能清 血分之热 ，而不 伤于燥 ，又不粘腻 ，故凉血而不虑其 积瘀 …… 又通利小 水 ，泄热结 之 水 ，导瘀热之黄疸 ，皆甘寒通泄之实效 。 ” 李 老在方中用此乃取其凉血止血，清热利尿之功。泽泻味甘淡性寒， 归经 肾与膀胱 ，本品气 味俱 薄 ，善泻 伏水 ，宣 通湿 热 ，能泻相火，保真阴，渗湿热，利小便 ，清水肿，乃利水 渗湿之上 品。 《 本 草纲 目》云 ： “泽泻气平 ，味甘而淡 ，淡能渗泄 ，气 味俱薄 。所 以利 水而泄下 。 ”《 本草汇 言 》云 ：“泽泻有 固肾治水之功 ，然与猪苓又有不同者 ，盖猪苓 利水 ，能分泄表 间之邪 ；泽泻 利水 ，能宣通 内脏之湿。 ” “泽泻 ，利水 之主药 。利水 ，人 皆知之 矣 ；丹溪又谓能利膀胱、包络之火 ，膀胱包络有火 ，病隆闭结胀者 ，火泻则水行 ，行水则 火降矣 ，水火 二义 ，并行不悖 。 ” 李老在方中用此药 ，正是取其利水渗湿 、利而兼清 ，可去水邪 、泻相火 、保真 阴。三药相伍 ，利 中有 清 ，清中有养，湿去热清，真阴得保，诸症 自愈。 综上所述 ，可以看 出，李老调 治此证 ，辨证 诊察入微 ，用药精 当巧 妙 ，全方标 本兼治 ，补 中有攻 ，攻 中寓补 ，利湿之 中有养 阴之 义 ，止 血之 中寓化瘀 之功 。虚火去则血热清，血热宁则血溢止；瘀血去则络脉通，水湿除则腹水消。理法方药，环环相扣，一线贯穿，故治如此之沉疴痼疾，效如桴鼓，疗效显著。 张琪 国医大 师张琪 教授 用 中医 药治疗 各 种疑难 重 症验识俱 丰 ， 治疗 肝硬 化 腹 水疗 效 卓 著 。肝硬 化腹 水 属 于 中 医鼓 胀 范 畴 。 以腹 胀 大 、 皮 色苍 黄 、 脉 络 暴 露 为 特 征 。 其 病 机 ， 由于 肝 脾 肾 三 脏 受病 ， 气血水 瘀 积 腹 内 ， 以致 腹 部 日渐 胀 大 ， 而 成 鼓 胀 。由瘕 积继 发 的鼓胀 由于 气郁 与痰 瘀 凝 结 ， 久 则 气 血 壅滞更 甚 ， 脾 失健 运 ， 肾失 开 阖 ， 逐 级形成 的。西 医认 为 ，肝硬 化是 引起 腹水 的 主要 疾 病 ， 肝 硬化 腹 水 俗 称 肝 腹水 。正常 人腹 腔 内有少 量 的游离 腹水 ， 一般 为 50ml 左右 ， 起 着维 持脏 器 间润 滑作用 ， 当腹腔 内出现过 多游 离液体 时 ， 称 为腹 水 。肝硬 化患 者 一旦 出现腹 水 ， 标 志着硬化 已经 进入 失代 偿期 ( 中晚期 ) 。 【病 机 阐微】 对于本病 的病 因病 机 ， 高 氏等认 为 ， 主要 是由于酒食 不节 ， 情 志 所 伤 。劳 欲 过度 、 感染 血 吸 虫 、 以及黄 疸 、 积聚失 治所 致 。从定 位上 看 ， 以肝脾 肾三脏 为主 ； 从 定性 上看 ， 多 属正 虚邪 实 ； 在 病机 上 ， 本 病起 始首损肝脾二脏。肝藏血 ， 性喜条达 ， 若情志抑郁 ， 肝气失调 ， 一 则血 液 流行不 畅 ， 肝 之脉 络 为瘀 血所 阻 ； 二则 横逆犯脾 ， 脾 失健 运 ， 致水 湿停 留 ， 不 能排 泄于体 外 ， 水湿与瘀 血相 蕴结 ， 日久 不 化 ， 痞 塞 中焦 。肝 脾 同病 ， 进 而累及 肾脏 。 王氏 认 为 发 病 多 因湿 热 邪 毒 侵袭 所致。病始在肝 ， 继则殃及脾肾。其病机多为肝郁气滞、血瘀 、 肝木 横逆 ， 脾 失 健 运 ， 或 致 湿热 内蕴 ， 诸 病 丛 生致使长期反复不愈。发病 以肝 、 脾 、 肾三脏功能受损为本 ， 气滞、 血瘀 、 水 蓄为标 ， 郭氏认 为本病 病位在肝脾 ， 日久及肾； 肝气郁滞 ， 血脉瘀阻， 最终导致脾不运化水湿 。肾之蒸 化 失 职 ， 水 湿 内停 而 出现 腹 水 。 国医大师徐 景 藩 教 授 认 为 ， 本 病 主 要 病 机 以瘀 血 郁 肝 ，脾 虚运 化无 权多 见 。张老 认为 ， 本病 大 多以湿 邪 困脾 ，郁而化热 ， 水湿与邪热交互为患为多见。 【治 则探 幽】 王 氏认为 本病 主 要 是 肝脾 脉 络 瘀 阻 ， 血 瘀气滞 ， 三焦气化失司， 浊水积于体内形成。在治疗上既要 补其虚 ， 又要 疏其 郁 ， 祛 其 邪 。治法 多 用疏 肝 化瘀 ， 培本 利水 。国医大师邓 铁 涛 教 授认 为 ， 治疗 腹 水未 退 时 宜攻 补 兼施 ， 腹水退 后则 以补 气健脾 ， 滋 肾养 肝为法 。张 老认为 ， 治疗本病 贵在 分清 轻 重 缓急 ， 本 病 大量 腹 水 ， 胀 满严重 者 ， 一般 健脾 利水 之 剂 毫无 效 果 ， 然 而峻 剂 攻下 ，容易损伤病人正气 ， 同时腹水消退后， 腹胀减轻， 腹部可以宽 松于一 时 ， 但 是 略停 药 后 ， 腹 水 又再 度 聚集 ， 病人 腹胀 如故 。大量腹 水 ， 腹胀 难忍 ， 此时 如果不用 峻剂攻 下 ， 则 水无 出路 ， 病 情 必有 急转 直 下 的趋 势 ， 透析 又存在 一系列 的禁忌 和 副作用 ， 因此 只要辨证 准确 ， 肝 硬化病人尚未出现便血肝 昏迷 、 肾病综合征以及结核性腹膜炎 ， 病人一般状态 尚可， 尚在可攻之时， 须 当机立断， 抓住有利时机 ， 果断应用峻剂攻水 ， 以消除其胀满 ，然后 ， 再 以固本之剂调理。 【方药撷 萃】 关 于本病 的 组方用 药 ， 邵 氏 认 为 本 病是 肝脾肺肾四脏功能失调 ， 导致气 、 血、 水、 痰壅塞 ， 凝结而成 。肺位 于上 焦 ， 为水 之上源 ， 肺气 的宣发 肃降功 能是水 液运行 的动力 ， 肺气宣降失调时就会影响水液代谢， 所以清水之上源是治水积很重要 的方法之一。同时， 肾脉入于肺 中， 肺 与 肾 在 水 液 代 谢 中起 着 标 本 的 作 用 。《 素问 · 水热穴治》 说 ： “ 故水病 ， 下为腑肿大腹 ， 上为喘呼不得 卧者， 标本俱病。 ” 又说 ： “ 其本在 肾， 其末在肺 ， 皆积水也 ” 。所 以肝硬化腹水 除浮肿 、 腹水外 ， 大多数都有胸闷、 气短、 喘息等肺气不利的证候。所 以，在治疗 中可加入桔梗 、 生麻黄宣肺利水。由于气、 血、 水瘀积生痰 ， 痰作为病理产 物反过来又与气、 血 、 水互结， 形成痰气互结， 痰瘀互结 ， 痰水互结 ， 所以， 在组方 用药对在用破瘀理气利水之品的同时， 加半夏 、 青皮 、海藻等清痰之药。张氏认 为治本病应以疏肝健脾 、 化瘀通络治其本， 利水消胀治其标 。临床多用益气 健脾和话血化瘀 之药。包氏 认为其病机是由气及 血 ， 由血及水 。始 则 病气 ， 继则病 血 ， 再则 病水 。气 病则 血病 ， 血 病则 气 伤 ， 血病 水 亦 病 ， 水 病 则 气塞 不通 致使气血水相互博结而成 。因此， 在临床上用理气活血逐 水 药 为 主 自拟 ‘‘消 癜 丸 ” 治 疗 本 病 效 果 良好 。国医大师朱 良春教授认为， 本病腹水的出现 ， 往往是病人晚期之征兆 ， 消退腹水 ， 减轻临床症状 ， 实 为施治 的关 键 。一般 说来 ， 其正气 之虚衰 不出 伤阴 、 伤 阳两途 ， 而温 阳 尚易 ， 育 阴最 难 。盖养 阴则 碍水 ，利 水则 伤阴 ， 故用 药掣肘 。因此 ， 宜 抓 住肝 硬化腹 水本虚标 实 、 瘀 积为水 的特点 ， 运 用菴闾子配楮 实子为主 的 治疗方法 ， 收到一定 的效果 。菴闾子一味， 《 本经》 一 称其“味苦微寒 ， 主五脏盛血， 腹中水气， 肿胀 留热” 能活 血行瘀 ， 化 浊 宣 窍 ， 清 热 利 水 ， 故用 于 此 证 很 为合 拍 。认 为主五脏瘀血 ， 一 句最堪 玩 味 ， 须知 肝硬化 腹水 不仅瘀滞 肝脏 ， 其他脏器也 多伴 见瘀 血 ， 只有着眼整体 ， 才能改善局部 ， 楮实子甘寒 ， 入肝 、 脾、 肾三经， 养阴清肝 ， 又能利水气 。两昧 合用 ， 养 阴兼有 化 瘀之 功 ， 利 水而无 伤 阴之弊 。凡 阴虚水停 ， 很 为合辙 ； 阳虚者酌加温 阳之品 ，亦可应用 。菴闾子每 日用 15g 左右 ， 楮 实子 每 日用 30g 左右 。张老认为 ， 以甘 遂 、 大戟 、 芫 花攻 逐脘 腹 之水 时 ，宜先 以醋制 后再 入 药 ， 以减 少对 胃肠道 的 刺激 。 以大黄、 牵 牛子荡涤 胃肠实热 ， 泻下攻 积 ， 用量多少根据病人强弱及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为 15g， 最多 曾用到 50g， 但是要注意 ， 中病即止 ，适时减量。 【验案赏 析】 王某 ， 男 ， 44 岁 。2000 年 5 月 l4 日初诊 。肝 炎后肝硬化失代偿期 ， 一般状态较差 ， 身体赢瘦不支 ， 面色黧黑 ， 巩膜黄染 ， 口唇干燥 ， 高度腹水 ， 腹部膨隆 B 超显示肝脏已明显缩小 ， 脾肿大肋下 3 横指。脘腹胀满不能饮食 ， 腹胀难于行动。大便不爽， 3 日 l 行。小便 量少， 颜色黄赤。舌质红 ， 舌苔 白厚而干， 脉沉 弦滑。血 常规 白细胞 3． 2 × 10 ／ L ， 中性 粒 细胞 65％ ， 淋 巴细 胞 23％ ， 红 细胞 2． 61 × 10 ／ L ， 血 红 蛋 白 82g／ L ， 血 小板 79 × 10 ／ L ， 白蛋白 18． 8g／ L ， 谷丙转氨酶 104． 2IU／L ， 谷草转氨酶 69． 7IU／ L ， 总胆红素 125． 20mol／ L ， 直接 胆 红素 58． 3umol／ L ， 间接 胆 红 素 67． 9umol／ L ， 血 清 肌酐 203． 6umol／ L ， 尿素氮 10． 24umol／ L。辨证为肝胆血瘀 ， 无力运化， 湿邪困脾， 郁而化热 ， 水湿与邪热交互为 患 。药物组成 ： 生大 黄 15g， 茵 陈蒿 50g， 生栀 子 15g， 枳实 15g， 厚朴 15g， 半 夏 25g， 泽 泻 156， 陈 皮 15g， 黄 连15g， 黄芩 15g， 砂仁 10g， 知母 15g， 姜黄 15g， 猪苓 15g， 茯 苓 15g， 白术 20g ， 甘 草 1Og。水 煎 ， 日 1 剂 。服 药 7剂 ， 尿量有所增加 ， 腹部略觉宽松。前方加槟榔、 牵牛 子各 20g， 甘遂末( 冲服) 5g， 水煎 ， 日 l 剂。又服 7 剂，尿量显 著增 加 ， 24h2500ml 左 右 ， 大便 1 日 l 行 ， 上 方去甘遂， 改大黄为 1 ,Og、 茵陈蒿 为 30g。病人先后服药30 余 剂 ， 腹 水全消 ， 又 以鳖 甲煎 丸之类 加 减 ， 服 药半 年余 ， 肝 功基本正 常 ， 可 以上班正 常工作 “ 。 观此 脉 证 ， 乃 因湿热 困 阻脾 胃， 蕴 结肝 胆 ， 三 焦气机不利所致。湿热困阻脾胃， 健运失职， 水湿 内停 ， 故 见高度腹水 ， 腹部膨隆； 脾失健运 ， 气机壅滞 ， 故见脘腹胀满 ， 食欲不 振 ； 脾 失健 运 ， 水 津不 布 ， 故 见 口唇干 燥 ，舌苔厚 而于 。湿热 蕴 积肝 胆 ， 灼 伤 胆 络 ， 胆 汁外 溢 ， 故见巩膜黄染 ， 小便黄赤 ； 湿热内壅， 脉络瘀阻， 心血不能 上 荣 于面 ， 故见 面色 黧 黑 ； 湿热 壅滞 于 里 ， 三焦 气 机 不 利， 大肠腑气不顺 ， 则大便不爽； 膀胱气化失常， 则小便不 利 。脉 弦滑乃 水 湿 内停 之 征 。 由此 可 见 ， 此 验 案 病 变 脏腑 在肝 胆脾 胃 ， 病 性 为湿 热壅 遏 ， 病机 特 征为 三焦气 机不 利 。故治 宜 清 热利 湿 ， 疏 肝 利 胆 ， 健 运 脾 胃 ， 通利 三焦 。重 点需 解决 清 热 、 利 湿 、 退黄 的 问题 。故方 中大 黄 、 枳实 、 厚朴 味苦 性寒 归经 肝 胆脾 胃 ， 清热 泻火 ， 通腑 导滞 。黄 连 、 黄芩 、 知 母 味苦 性 寒 归 经 心 肝 肺 胃， 清热 利 湿 ， 泻火 解 毒 ； 以上 共 为 君药 。猪 苓 、 茯苓 、 泽 泻 、白术合 用 ， 归 经 肺 胃 、 膀 胱 ， 甘 淡 渗 利 ， 利 湿 清 热 为 臣药 。茵 陈 、 栀 子 、 大黄 味苦 性寒 归 经肝 胆 ， 清 热 泻火 ， 功专退 黄 ； 姜黄 辛 开苦 降 ， 善 入 肝 脾 ， 能利 血脉 ， 清瘀 血 ， 活血 通 经 ， 行 气 止痛 ， 以上 共 为佐 药 。砂 仁 、 甘 草 合 用归经脾 胃， 顾护 胃气 ， 调 和诸 药为使。诸药合用 ， 共奏清热 利湿 退黄 、 疏 肝利 胆 和 胃之 功 。综上 所 述 ， 张老 在此 方 中组方 特点 有 四个 方 面 ： （清 利三 焦 泻 火 解 毒 ） 由于 湿 热 壅滞 于里 ， 三 焦气 机不利 是病 机 关 键 。所 以张 老 在 方 中选 用 了 黄芩 、黄 连 、 栀 子 以清利 三焦 ， 泻 火解 毒 。三药 各 有侧 重 。黄芩 味苦性 寒 ， 清上 泻 下 ， 走 表 达 里 ， 能清 肺 热 ， 泻心 火 ，降 胃火 ， 除痰 浊 ， 解 肌热 ， 拔 疗 毒 ， 为 清 热 燥 湿 ， 泻 火 解 毒 之要 药 ， 且 能 通积滞 ， 清胆热 ， 利 州都 ， 通 小便 。但 重点 清肺 ， 故 《 医学 启源 》 日 ： “ 黄 芩 ， 清 肺 中湿 热 ， 疗 上 热目中肿 赤 ， 瘀 血 壅 盛 ， 必 用 之 药 。泄 肺 中 火 邪 逆 于 膈 上 。 ” 而 黄连 这味 药物 ， 本 品体 阴质燥 ， 至 苦 极寒 ， 为 清热燥 湿要 药 。能 除湿 热 、 消壅滞 ， 厚肠 胃 ， 泻 湿火 ， 除 郁蒸 。苦 以降阳， 寒以胜热 ， 气味俱厚， 清上泻下 ， 直折大势 ， 能 清肺 热 ， 泻 心火 ， 涤 血 热 ， 除 湿 火 。可 见 ， 黄 连 为上 泄心 胃肝 胆实 火 ， 下 燥 胃肠 积 滞 之 湿 热 之佳 品 。故《 本 草 正义》 云 ： “黄 连 大苦 大 寒 ， 苦燥 湿 ， 寒 胜 热 ， 能 泄 降一切 有余 之 湿 火 ， 而 心 、 脾 、 肝 、 肾之 热 ， 胆 、 胃、 大 小肠 之火 ， 无不 治 之 。上 以清风火 之 目病 ， 中以平 肝 胃之呕吐 ， 下 以通 腹 痛之 滞 下 ， 皆燥 湿清 热 之 效 也 ” 。伍 以栀 子 ， 本 品气 清 而寒 ， 能 解 肌 表 ， 泻 湿 热 ， 调气 滞 ， 利 小便。《 丹溪心法》 云： “ 山栀子仁， 大能降火 ， 从小便 泄去 。其性 能 质 寒 下 降 ， 人 所 不 知 ， 亦 治 痞 块 中 火 邪 。 ”《 汤液 本草》日 ： “ 或 用 栀 子 利 小 便 ， 实 排 利 小 便 ， 清 肺也 ， 肺气 清 而化 ， 膀胱 为 津 液 之 府 ， 小 便 得 此 气 化 而 出也 。 ” 三 药 如 此 相 伍 ， 则 清 上 畅 中利 下 ， 三 焦 湿 热 去 则气 化 自复 。 （通 利二 便 逐 邪 外 出 ） 湿 热 蕴 结 于 里 ， 如 胶 似漆 ， 胶着难解。欲想驱之 ， 贵在给邪以出路。在此验案中 ， 张 老采取 了通 利二 便来 驱邪 外 出 。 由于 湿热 蕴结 、大肠 腑 气不顺 ， 则 见 大便 不 爽 ， 故 方 中用小 承 气 汤 ( 大黄 、 枳实 、 厚朴 ) 以通 腑泄 热 ， 使 热 邪 随 大便 而 出 ； 由 于湿热 蕴 结 ， 膀 胱 气 化 失 常 ， 则 见 小 便 不 利 ， 故 方 中 用《 明医指 掌》 的 四苓 散 ( 茯苓 、 泽 泻 、 猪 苓 、 白术 ) 以通 利 小便 ， 使 湿邪 从小 便 而 出。 如此 相 伍 ， 则 二 便分 利 ， 湿热 自除 。 （清热 利湿功 专退 黄） 湿热 蕴积 于里 ， 日久 积热化火 ， 火 邪灼 伤胆 络 、 胆 汁外 溢 ， 则见 巩膜 黄染 ， 小 便 黄赤 。 当此 之 时 ， 急 宜 清 热 利 湿退 黄 。 故 方 中选 用 了 张仲景 《 伤寒 论 》 治 黄 疸 阳黄 名 方 茵 陈 蒿 汤 ( 茵 陈 蒿 、 栀子、 大黄) 以清热利湿 ， 功专退黄。茵陈这味药 ， 《 本草正义》 云 ： “茵 陈 ， 味淡 利水 ， 乃 治脾 、 胃二家湿 热之专 药 。湿疸 、 酒疸 、 身黄溲 赤 如 酱 ， 皆 胃土积 热 之证 ， 古今 皆 以此物为 主 ， 其 效甚速 。荡涤肠 胃， 外 达皮 毛 ， 非此不 可 。 ”而栀子能 清肝利胆 ， 除湿 退黄 ， 故《 药 性本 草》 云 ： “ 解 五种 黄病 ， 解 消渴。 ”伍 以大黄 ， 清肝胆 ， 泄湿热 ， 消瘀滞 ， 泻火 解毒 ， 逐瘀退 黄 。《 药 品化义 》 日： “大 黄气 味重 浊 ， 直 降下行 ， 走 而不守 ， 有 斩关 夺 门之 功 ， 故号 为将 军 ， 专攻心腹痞满 ， 胸 胃蓄热 ， 积聚痰湿， 便结瘀血 ， 女人经闭。 ”三药相伍 ， 共 奏清热利 湿 ， 功专退黄之 功。 （顾 护 胃气 攻 不伤 正） 湿热 毒 邪 ， 蕴 结 于里 ， 治 当清 热利湿 ， 泻 火解 毒 。但 毕 竟 苦寒 之 品易 伤 胃气 ， 所 以为 了顾护 胃气 ， 张老在方 中又配用 了六君 子 汤 ( 人参 、 白术 、 茯苓、 陈皮 、 半夏、 甘草) 和平 胃散( 苍术 、 厚朴、 陈皮、甘 草 ) ， 此二方 均 为补 气 健 脾 、 平 和 胃气 的名 方 。很 显 然 ， 张老用此方 的含义就是 防大饮苦 寒药徒伤 胃气 。由此可见 ， 尽管此验案所用药味较多， 但辨证详明， 组 方严谨 ， 配 伍 有 度 。且 理 法 方 药 ， 环 环 相 扣 ， 一 线 贯穿 ， 脉络清 晰。方证相 符 ， 故 效 如桴 鼓 ， 如 此沉 疴 重 症 ，短期竟告康复痊愈。 邓铁涛 肝硬化是一种常见的慢性肝 病，可由一种或 多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性 、纤维性病变 。 具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死 ，继而出现 纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变 反复交错进行 ，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建， 使肝变形、变硬而导致肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出 现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。本病属于中医 “ 膨胀 ”、“癞积 ” 等病范畴。国医大师邓铁涛教授，勤求古训，博采众方，医术精湛 ，验识俱丰 。在用 中医药治疗 内科 疑难顽症方面造 诣颇深 ，疗效卓著 ，尤其是在治疗肝硬 化方面积累 了丰富的治疗经验。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对邓铁涛教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬邓老诊治经验 ，传承仁术 。 【病机阐微】 对于本病的成因，庞氏 认为多因肝气郁结，胆气不利，横逆克土所致；王氏等认为情志内伤等，使肝脾 。肾功能受损 ，气 滞血瘀而成 ；王氏认为 ，发 病 多因湿热邪毒侵袭 ，其病机多为肝郁 气滞 、血瘀 、肝木横逆 ，脾失健运 ，或湿热 内蕴，诸病 丛生，致使长期反复不 愈。病始在肝 ，继则殃及脾肾。本病发病 以肝 、脾 、肾三脏功能受损为本 ，气滞、血瘀 为标 ，早期多 为实证，以肝郁气滞为主要特征，病情迁延，则波及脾土，脾虚不远而肝淤不达 ，后期则多见肝肾阴虚之象 。孙氏认为，本病所累及脏腑多在肝、脾、肾、心，所伤 之正气不离气血阴阳。《 素问· 玉机真藏论》 ：“ 五脏受气于所生， 传之于其所胜，气舍于其所生……肝受气于心， 传之于脾，气舍于肾。 ” 肝脏体阴用阳，以阴血为本，以气为用 。肝病则不离气 、血 、阴之病 ，其虚则 以阴血虚 为多，或见气 虚。肝 主藏血 ，心主血脉 ，肝血不足，心血受累则心肝同病；肝郁 目久，木 不疏土或抑郁而乘克中焦均致肝脾胃俱病 ；精血 同源 ，血亏 目久累及肾精致肝 肾同亏 。因此认为，其病变 因肝而及心 、脾、肾，损及各脏气血阴阳；肝病 为本 ，他脏病变为标 ；以正虚 为主，邪实次之。王氏 等认为论其病因则有感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机 在 丁肝 、脾 、肾三脏功能失调 ，肝失条达 、脾 失健运 ，以致气血瘀滞 ，壅结腹 中。裴 氏认为 ，本病是 由于肝、脾 、肾三脏受病 ，气血水瘀积腹 内，使脉络 壅塞， 以致腹 部 日渐肿大而成膨胀 。其病机多为本虚标实，虚 实互见 。而邓老认 为，尽管导致本病 的成因很多，但其主 要病机为肝郁脾虚 。 故 《 杂病源流犀烛 ·肿胀源流 》云：“ 膨胀 ……或 由怒气伤肝 ，渐蚀其脾 ，脾虚之极，故 阴阳不 交，清浊相混 ，隧道不通 ，郁 而为热 ，热 留为湿 ，湿热相 生，故其腹胀大。 ” 【治则探幽】 对 于本 病 的治疗 ，李 氏 认 为宜根 据病 因病机 ，辨 证论 治 。可 分别 采用清 热解 毒 、疏 肝健脾 、活血化瘀 、 健脾补 肾等 法 ； 徐氏 等认为 ， 本病 的治疗 ，疏肝 解郁 是常用 治法 。但木 郁之 治，亦 不仅 限于疏肝理气 ，而 是在顺应 肝 性的基 础上 ，兼顾他 脏 ，灵活对 待 。总之 ，凡顺应 肝性 ，即 胃之达 。《 素 问· 至真要大论 》 ：“ 疏 其血气 ，令 其调达 ，而致 和平 。此之谓 也。 ” 《 吴医汇 讲》 中亦 云：“ 从其性 ，适其宜 ，而致 中和，即为达道 。 ” 强调木郁之治，应机圆法活，随机而动，不可一 味行气 疏肝 ，耗伤 正气 。正如 华岫 云评 《 临证指南医案·郁证》所说：“ 不重在攻补，而在乎用苦泄 热而不 损 胃，用 辛理气 而不破 气 ，用滑润 濡燥涩而不滋 腻气机 ，用宣通 而不堰苗 助长 。“ 方氏认 为，由于本病 病位 在肝脾 而偏 于脾 ，后期 伤 肾，所 以总的治疗原 则是疏 肝 、健脾 、补 肾以治本 ，行气 、化瘀 以治标，标本同治。王 氏认为，治疗本病 自始致终都要 注意健 脾 ， 同时要补益 肝 肾之 阴 ，对伴有 腹水者 ， 即使用 峻下逐 水亦 应 中病 即止 ， 以防元 气大 伤 ，此乃是治疗 本病成 败 的关键 。任氏认 为 ， 由于本 病主要 涉及 肝脾 ‘肾三脏 ，肝气 郁 结、气 滞血 瘀 、脾脾 虚失运 、肾阳不化 是其 重要 病理 机制 ，故其 治疗应 以疏 肝活血 ，健脾和 胃为重要 治则 ，伴有 腹水 者可 辅 以运脾 利水；陈氏认为，由于本病多为病邪久羁，根据 “ 久病入络 ”、“ 久痛入络 ” 之 说 ，治疗 宜据吴瑭 “ 肝主血 ，络亦主血 ……肝郁久 则血瘀 ，瘀者 必通络 。 ” 而采用疏肝理气 ，活血通络 之法 。邓 老认 为 ，肝硬 化早 期脾气 虚是 矛盾 的主 要方面 ，只有 补气 健脾 促使肝 脏功 能 恢复 ，肿大 的肝脏 才会 随病情 好转 而恢 复正 常 ，此 时不 宜过 早使 用活 血祛 瘀 药 ，肝 实质 较硬 ，并 见面黯 、唇 紫 、脉涩等 ，提 示矛盾 主要 方面 已转 为血瘀 时才 可加入 活 血祛瘀 药 ，但 “ 气 为血帅 ， ” 此 时仍需 结合补气健 脾 、祛瘀 药 。 【方药撷 萃】 对 于本病 的选 方用 药 ，张 氏常用行 滞化瘀 汤( 生黄芪 20~ 80g，白术 20~ 80g，怀牛膝 、茯苓 、大腹皮 、香 附各 20g 。 ) 治疗 ，有 良好效果 ；崔氏认为 治疗应 以益气活血 、化瘀软坚为立 ，故常用 自制 中药制剂三参软肝丸，由人参、党参、丹参、赤芍、黄芪、三七、红花等组成，用于治疗本病，疗效稳定；包氏在 临床上 常用 自拟验 方 消瘸丸 治疗 ，药物 组成 ：全 蝎500g，鳖 甲 500g，穿 山甲 500g，蜈蚣 15 条 ( 去头足 ) ，水蛭 100g，桃仁 150g，红花 100g，当归 150g，赤芍药150g，三棱 1 50g，莪术 300g，香 附 IOOg，黄芪 500g，茯苓 300g，白术 250g，枳壳 100g，车前子 200g 。共为细末，蜜丸 10g，每 服 1 丸， 日服 3 次 ，温 开水送 服 。本方集全蝎、鳖 甲、穿山甲、蜈蚣、水蛭、桃仁、红花、当归、赤芍活血破血 、软坚散 结、逐瘀 生新 于一身 ，熔三棱、莪术、香附行气破气于一炉，重用黄芪，辅以茯苓 、白术 、枳壳 、车前子 以健脾扶正 。此方攻补兼 、肝 脾 同调 ，用之临床 ，疗效颇佳 。邵氏在 临床上常用行气化瘀汤治疗肝硬化伴有腹水 ， 药物组成 为： 鳖 甲 9～ 12g，地鳖虫、三棱、莪术、清半夏 6～12g ，青皮、草果各 4～8g，海藻、香附、柴胡各 9g，白术、鸡内金各 10～ 15g，生麻黄 3g，桔梗 8～ 15g，车前子 、泽泻 、猪苓各 15~ 30g。阴氏在临床上常用益肝 复 胃汤治疗本病合并有胃黏膜病变而见恶心呕吐、脘腹胀满、食欲不振、厌食油腻，严重者不能进食等上消化道症状较重者 ，药物组成：党参 15g ， 三七粉 2g ( 冲服 ) ，枳实 12g， 黄 芪 12g，芍药 12g，麦冬 log，砂仁 10g，茯苓 12g，藕节 10g，茜草 12g，金钱草 20g，煅 瓦楞子 12g，海螵蛸 12g。水煎取汁 300ml，分 2 次温服 ，每 日 1 剂 。张氏在 临床上常用芪冬汤 ，药物组成为 ：黄 芪 10g ，生地黄 20g，麦冬 10g，白芍 15g，当归 10g，茯苓 lOg，猪苓 l0g，丹参 20g， 白术 15g，泽泻 lOg，车前子 10g(包 )，大腹皮 10g，枳实 l O g，柴胡 lO g，益母草 10g。日 l 剂，水煎服。本方健脾益气养阴，行气活血利水，具有很好的临床疗效 。 刘氏保肝利水汤治疗 ，药物组成 ：茵陈 30g，金钱 草 15g，连翘 10g， 茯苓 12g， 猪苓 10g， 大腹皮 12g， 白茅根 15g， 陈皮 12g， 党参 10g，山药 6g ，自术 6g，麦冬 6g ，清半夏 6g，藿香 10g，丹 参 12g，酸枣仁 12g，枳壳 10g，鸡 内金 15g， 焦三仙各 15g；郭氏认 为，肝 病 日久 ，气机 郁滞 ，肝郁则血虚 ，脾虚则运化无权 ，肝愈郁而脾愈虚，脾 愈虚而肝愈郁 。故在疏肝的 同时 ，应注意健脾 ，脾 主运化水湿 之力强健 ，可使 水湿 自去 ，又 可使周 身得到水液的充分滋 养。故在临床 上多用黄芪、党参、太子参、生 白术。炒 白术、生薏苡仁、茯苓等健脾益气之品，尤其喜用大剂量 白术 ，《 本 草正义 》中也指 出白术 “ 虽苦温能燥 ，然亦 能滋津液 ……万无 伤阴之 虑 ” 及 王好 古 “利腰脐间血，通调 水道” 的记载 ，认 为 白术有 益气健 脾、通 利水道 、活血化瘀 的功用 ，而现代药理证 明白术有升高白蛋 白和 明显 而持久的利尿 作用，用至 40g，可收到健脾利水 之功而 无劫阴之弊，且生、炒 白术 公用 ，可 明显增强健脾之效 。薛氏 在 临床上常用安络化纤丸治疗 ，本方主要 含生地 黄、三七 、水蛭 、地龙 、牛黄 、白 术等成分，其有健脾养肝， 凉血止血、 软坚散结的功效，治本病 效果显著。而邓老认 为，治疗本病一定在用药上抓住疏肝理气 、益气健脾 、软坚散结这 3 个环节 ，在治疗 的全 过程都应抓住 “ 实脾 ” 这个 治则去选方用药 。 【验案欣赏】 陈某某，男 ，38 岁，工人。l 0 年前求治 。观其面色晦暗，且身微黄，形体赢瘦，食欲欠佳，胁肋胀痛，胸前、面颈、双上臂多处有散在性红缕，舌苔薄黄、舌质紫黯 ，又有瘀点 ，切其肋下有瘢块 ，脉玄细涩。肝功能检查；麝 浊 8 单位，麝絮 ( +++ ) ，锌浊 18 单位 ，谷丙 转氨酶470单位，血清总蛋白55g／ L ，白蛋白28g／ L ，球蛋白27g／ L ，黄疸指数 10 单位，血胆红素 1． 4mg， “B ”型超声波示 ：肝硬化图像。邓老诊治谓脾虚，气 滞血瘀 ，肝胆湿热未清。治宜扶正祛邪，以四君子汤合黄芪益气 健脾，以茜根、丹参、柴胡、枳壳活血理气疏肝，加减选用川萆薜、黄皮树叶、田基黄清热化湿。医治 2 个 月，胁肋瘾块软缩，且身微黄消失 ，精神日振 ，面色转为红润 ，食欲增加，胁肋胀痛缓解 ，脉来有力 。肝功能复查：麝浊 3 单位 ，麝絮 (+ ) ，锌浊 10单位，谷丙转氨酶 100 单位，黄疸指数 4 单位，血清胆 红素 0． 6p ． mol／ L ，血清总蛋 白 64g／ L ， 白蛋 白 34g／ L ，球蛋 白 30gm 。出院之 时，红缕消失 ，体重增加 3kg，“ B” 型超 声波复 查示 ：肝属正常，脾大左肋 F lcm ( 入院时脾大左肋 下 3cm) 。因病邪 已去，正气渐复 ，出院后乃此 四君子汤为君 ，健脾扶 正，调整脾 胃，佐 以理气活血消瘕有关药物，以善其后，巩固疗效。出院半年 ，据来信反映 ，病情稳定 ，己参加 日常工作。 （肝旺乘脾实脾为先） 从本验案脉证可以看出，其病 因为虚 、郁、湿、热、瘀 五因夹杂 ，其病机为肝气郁结，肝旺乘脾，肝脾不和，脉络瘀阻，湿热内结。其病位在肝脾二脏， 但其关键在于肝郁脾虚， 尤以脾虚为主。故邓老根据 治疗求本 原则 ，宗 “ 见肝之病，知肝传脾 ， 当先实脾 ” 之 旨，选用补气健脾各方 四君子汤 以强壮脾胃，以治脾 胃气虚之本 ，本 固则诸症 白消。 （体阴用阳养疏并举） 由于肝主藏血， 故其体为阴；功主疏泄，性喜条达，故其用为阳。故有 “ 肝体阴而用阳” 之 说。由于肝脾不和 ，肝气太旺，故其用表现为郁而横逆，克及脾；故其体表现为血虚血瘀血热。针对肝脏的这一特性和具体病机，因此，邓老在方中配用了丹参和茜草根这两味药物 。丹参味苦微寒归经心肝二经，善入血分，降而行血，能通血脉 ， 化瘀滞 ；且又能入血归心 ，能清心 大凉血热 。其特 点是去瘀生新 ，行而 不破 ，由于其 既能活血 ，又能养血 ，故有 “ 一味丹参饮 ，功 同四物汤 ” 之说 。而茜草根味苦性寒独归肝经，本品善走血分，能清血中之热，消壅积之瘀 ，泻肝 火以制 阳，凉血热而和阴 ，为清热凉 血之要药。在临床上广泛用于各种血证，如 《 简要济众方》治吐血之茜草散 《 圣济总录 》 之茜草丸、 《 类证治裁》之茜根散；《 本事方》治衄之茜梅丸；《 证治淮绳》治血痢之茜根散；《 医学衷中参西录》治崩漏之固冲汤。由于 本品凉血止血， 行血通经，为止血而不留瘀之品。 故 《 本草汇言》云：“ 茜草治血，能行能止。余尝用酒制则行， 醋炒则行 。活血气 、疏经络 ，治血郁血痹诸症最妙，无损血气 。 ” 可见，邓老用此二味 ，主要是针对肝体而治 。 同时， 为顺其疏泄条达之性， 邓老在方中又配用了柴胡、黄芪这两味药物 。柴胡体质轻清 ，气味俱 薄，香气馥郁， 性主升散，能疏解肝胆之抑遏而升举少阳之清气。清阳敷布，中气 自振。故 《 本草正义》日：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则外邪之在半表半里者，引而出之，使还于表，而外邪 自散；一为正虚，则清阳之 陷于阴分者 ，升而举之 ，使返其宅 ，而 中气 自振。此外则有肝络不疏之症 ，在上为胁肋诸痛 ，在下为脐腹填胀 ，实 皆阳气不宣 ，木失调达所致 ，于应用药 中，少入 柴胡 ， 以为佐使而作向导， 奏效甚捷。 ” 为加强升举之力 ，邓老在方 中又伍 以黄芪 ，本品为补气 升阳之要药 、二者 相配，疗效更著。如 《 脾胃论》之补中益气汤，《 妇人 良方》之黄芪汤，《 傅青主女科》之固本止血汤，《 医学衷 中参西录》之升 陷汤等 ， 均是取其升 阳举陷之功。故 《 本草正义》日： “黄芪， 补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱 ，清气 下陷者最宜 。 ” （疏土达木顺其升降 ） 由本验案病机可知，肝旺乘脾，肝脾不和，贯穿于本病的始终。脾胃为后天之本，气血生化之源， 肝旺乘脾，脾胃不能正常运化水谷精微，则气血化生不足，脏腑失其所养 ，故导致脏腑阴阳虚损 ，阴阳失调；脾胃无力运化水湿，湿邪阻滞，郁而化热， 湿热毒邪弥漫于三焦，正气无力祛邪外出， 充斥于周身，不得泄越，则变证丛生。但万变不离其宗，均是因肝脾 不和 ，脾 胃虚 弱，升 降枢纽失职 ，气机升降失常所致 。故古人 日：脾气 以升为顺 ，胃气 以降为和。“ 因此 ，邓老 在方中又配伍柴胡、黄芪、枳壳为一组药物，以调理脾胃之升降。以柴胡、黄芪以升脾阳之清气，用枳壳以降胃土之浊 阴。三药合用 ，使脾升 胃降，清 升浊 降，升降复常 ，诸症 自消 。尤其是黄芪这味药物 ，邓老在此用之寓意尤深 ，黄芪在方 中既可与四君 子汤强壮脾 胃，又可与柴胡升举脾 胃清阳 ，同时还能益肺 肾、补三焦 、司气化 、运脾气、除水湿 、培上源 、利水道 、利水消肿 ，为 补气利水之要药 。若本病兼有腹水 者尤为适宜 。故医圣张仲景 《 金 匮要略》之防 已黄芪汤 、防 已茯苓汤用黄芪，均是取其利水消肿之功。 （开门逐盗给邪出路 ） 由于脾虚生湿，温蕴化热，湿遏热伏，如油入面，绞着难解。当此之时，最忌乱用攻伐之剂 以闭 门留寇 ，而宜 开门逐盗 ，给邪 出路 ，使湿热之邪 由小便 而出。邓老深谙此道 ，故在方中配用了川萆薢、黄 皮树 叶、田基黄这三味药 以畅利下焦 ，清利湿热。尤其是川萆薢这味药，本品质轻气清，味苦性平，归肝 胃二经 。善泻 阳明之湿而 固下焦坚水脏，宣通 百脉已分别清浊，能渗利湿热，益肾气、强水脏，利小便。故 《 本草通 玄》日： “ 萆薜 ，胃与肝药也……且善清胃家湿热 ，故能去浊分清也。杨 氏萆薜分清饮，正合此意 。 邓老在方 中选本品担此重任 ，实乃匠心独运 。综上所述，可以看出。本验案虽病因交错，病机复杂。但邓老辨证精准，用药巧妙。其组方配伍，脉络清 晰，弛 张有度 ，故效 如桴 鼓 。如此之 沉疴痼疾 ，竟 收奇功 。 王绵之 王绵之教授,出身于中医世家,从事中医临床、教学和科研工作近60余载,治学严谨,学验俱丰,博采众长而不囿于一家一派之言,思求经旨,演其所知,对现代医学,兼收并蓄,为我所用。他擅长多种疑难病证的诊治,经过多年的临床实践和体会不但 对肝硬化的认识具有独到的见解,而且积累了丰富的治疗肝硬化的经验。现撷王老治疗早期肝硬化的经验介绍如下: 【辨证论治,人病兼顾】 辨证论治是世人公认的、 最富特色和价值的中医精华。王老十分重视辨证,唯有辨证准确,治疗的针对性才强,有感于朱丹溪 “ 认证为先,施治为后”及喻嘉言 “ 医不难于用药,而难于认证”之说,在临证时 首先要详细检查病人,望、 闻、 问、 切,不厌其烦,力求完整。王老认为早期肝硬化属于中医 “ 胁痛” 、“癥积”的范畴,多因饮食不节(包括嗜酒过度)、 七情及劳欲损伤、 感染湿热虫毒,或黄疸等病失治误治,迁延日久,致使肝郁脾虚,肝血瘀滞而成。且病变在肝脾,逐渐累及于肾,病邪首先伤及气血,逐渐致使气血阴阳失调。其病变虽有本虚标实、 虚实夹杂的特 点,但由于感受病邪的性质、 病变的轻重、 病程的暂久不相一致,加之患者的体质、 性情、 生活及工作环境、 既往治疗情况不同,常使临床见证多种多样,证 候表现并非典型病例那样出现规律性。所以,今之各种辨证分型,虽有其一定的依据,但不能完全符合中医辨证论治这一基本原则。有鉴于此,王老认为临证的关键在于审证求因,抓住疾病不同阶段的主要证候特点,特别是审胁痛的性质,察面色的晦明、舌质的红暗与有无瘀斑、 舌体的胖瘦、 舌苔的厚薄黄白疏密干润,问饮食二便情况;或 “ 以手问”,按其胸腹,诊腹之痞胀濡坚,诊脉之弦涩虚实,辨明病证偏于气滞或血瘀,及脾胃功能健运与否和邪正盛衰,真正做到因证立法,据法组方。王老非常注意参考现代医学检查,在临床上,部分肝硬化病人并没有明显的不适症状和典型的阳性体征可供医生辨证分析,只是在体检时发现某些生化实验结果异常,如sGPT升高、HBsAg阳性,或B超、CT检查时有所提 示等,对此类患者,有些医生常抱怨 “ 无证可辨” 。导师常能以其独特的辨析力和丰富的经验,结合年龄、性别、 体型、 性格、 体质、 饮食生活习惯、 工作居住环 境、 既往病史等通盘考虑,准确把握契机,切中要害而获奇效。 导师认为中医治病不应只想到治病,要知道所治的是人,是社会这个大环境中的人,既不同于广泛意义上的生物人,更不是机器人。人是与自然、 社会环境分不开的,肝硬化的发生与病人的起居习惯、 饮 食嗜好、 情志好恶、 工作和生活环境息息相关,病情的反复与加重又与季节更替、 气候的变化有关等。所以,朱丹溪说:“ 若知以执某方治某病,不论因时、因地、 因人,不审何脉、 何因、 何证,是冀病以就方,非处方以治病。辨之不明,焉能用之无误。殊不知施治之妙,实由于辨证之真,……不昧于证,而又不惑于证;……不违于法,而又不泥于法。否则疑似甚多,临证莫决,见病治病,十难效一。 ”只有全面了解病情,综合分析,洞察症结之所在,才能制订最稳妥而有效的治疗方案与具体措施。 【慢性肝病,正虚邪恋】 肝纤维化病程缠绵,病情复杂,症状多变,既有正气的耗损,又有气滞血瘀的表现,实属本虚标实,虚实夹杂的病证。 《中藏经》 指出瘕积聚是由 “ 五脏六腑,真气失而邪气并”而致;《金匮要略· 疟病脉证并治》 指出积聚之成,一般都有一个渐积成病的过程,说疟久不解,“ 结为瘕,名曰疟母”;李中梓亦有积的发生存在着 “ 邪气日昌,正气日削” 的论述。 因此,正气不能抵御外邪,祛邪外出,机体即处于正虚邪实的病理状态。王老认为该病的发生发展是由于肝脾受损,正气虚弱,气血瘀滞,肝络瘀阻所致,诚 为 “ 正虚之处,便是留邪之地”,“ 邪之所凑,其气必虚” 。在病变的过程中,脾失健运,清阳不升,水谷精微不能输布以奉养他脏,病延日久,肝脾日虚,进而累及于肾,肾阳虚温煦无力,使脾阳愈虚,而成脾肾阳虚证;或因脾虚运化无力,生化乏源,而致气血亏 虚,肝血不足,无以济肾,肾精亏虚而成肝肾阴虚;或素体阴虚,或情志所伤,气郁化火伤阴,或脾胃湿热久留,灼伤阴液,肝阴亏损,日久累及肾阴,以致肝肾阴虚,这些也是瘕积聚向臌胀发展的病理基础。在临床上,绝大多数病人有腹胀、 纳差、 厌油腻、 脘腹痞闷、 肠鸣腹泻、 神疲乏力等脾虚症状,实验室检查常发现血清总蛋白降低,甚或出现白蛋白与球蛋白倒置,王老认为这些多是脾虚的结果。治疗上,导师针对肝纤维化 “ 正虚邪恋”的病理特点,采用 “ 扶正祛邪”作为治疗大法之一。这一原则符合 “ 脾气偏虚,饮食迟化,祗宜助养脾胃,则自能消磨,不须用克化药耳。 ”(《澹寮方· 积聚》)及 《卫生宝鉴》 和 《玉机微义》 中均强调养正除积,通过扶正, 令真气实,胃气强、 营卫充盛,而积自除。程钟龄亦强调 “ 虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善,此先补后攻之法也。 ”对于肝硬化,早期正虚以脾虚为主,脾虚也是其他脏腑亏虚的基础;同时,早期肝硬化尚存在着肝气郁结,久而成瘀,横逆克脾,影响运化机能的病理机制。王老深谙 “ 见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》)论点的重要性,在遣药组方时,常选用人参、 白术、 茯苓等,一则益气健脾,扶助正气以治本;二则俾脾气实,可防 “ 土虚木贼”;三则防配伍中寒、 燥、 虫、 介之品碍胃伤脾,从而确保脾胃的健运,使水谷精微得以运化,气血化生有源,为扶正达邪提供物质基础。至 于出现气血双亏,在配伍人参、 白术、 茯苓的同时,再配以当归、 丹参、 熟地黄等,可达补气养血,还有祛瘀生新之妙;脾肾阳虚则配以附子、 肉桂、 干姜、 仙灵 脾、 菟丝子、 补骨脂等温补脾肾;对肝肾阴虚,王老以一贯煎加减化裁治疗,王老曾以一贯煎加鳖甲、 牡蛎、 白芍等治愈一例慢性肝炎肝硬化早期患者便是其例。扶正方法甚多,但要抓住其症结之所在,分清 其虚在何脏何腑,虚在气血阴阳哪一环节,然后立法遣药,方可做到有的放矢。王老强调实脾的重要意义,主要是基于脾的生理功能的特殊性,因为,健运脾胃,可以培土开源,充养先天,固护后天,有固本祛邪,防病传变之妙。 【抓住时机,驱邪外出】 肝硬化早期处于正邪交争阶段,有向愈和进一步恶化的两种病理转归,对于毒邪深伏,且时常作祟者,即慢性活动性乙型肝炎及丙型肝炎所致的肝硬化,其中再夹有 “ 酒疸” 、“ 女劳疸”转化为 “ 黑疸”者,每见面色黧黑,胸、 掌上赤缕红斑,此时病多难治。所以,王老强调要抓住时机,力求早治,在扶助正气的同时,使用攻邪之品,驱邪外出。 【疏肝理气,以解肝郁 】 肝主疏泄,性情刚直,喜条达而恶抑郁,肝之疏泄对气机的升降出入及脏腑经络等生理功能起着协调作用,肝失疏泄,势必影响气机的运行和脏腑经络的正常生理活动。肝脏受病,首先影响肝气的运行而发生郁结,慢性肝病,肝郁日久,血行瘀滞,出现肝气郁结,肝血瘀滞,肝络痹阻之证,在临床上常表现出胁肋胀痛,胁下痞块,压之痛甚,脉弦细,舌质暗或有瘀斑。治宜疏肝解郁,理气通络,以遵 “ 木郁达之”之旨,但肝为刚脏,喜柔润而恶克伐,在用药时,王老根据叶天士 “ 肝为刚脏,非柔润不能调和”(《临证指 南医案》)的思想,特别强调重在 “ 舒”肝,忌燥求润。疏肝理气药多辛散香燥,若用量过大,或使用过久,或配伍不当,易耗气伤血,不利肝体,也削肝用,甚至化火动风,加剧病情。因此,治疗早期肝硬化,要注意肝脏的生理特性,尽量体用兼顾,解肝郁而不耗气 伤血,使肝气条达,疏泄有权,而助气血运行通畅,且助脾胃运化。 【化瘀软坚,以消痞块】 肝硬化发生胁下痞块,是余邪未尽,留著肝体,致使肝郁脾虚,气滞血瘀,痰瘀凝结,壅塞肝络的结果。临床表现为胁痛,或胁下痞满而痛,触之有块,面色晦黯,舌质暗或有瘀斑等。治疗上,行气活血,化瘀通络是其基本治法。调和气血,使气血运行通畅,不仅可使肝有所养,也可使药力顺利到达病所, 充分发挥疗效。王老常选用桃仁、 红花、 当归、 川芎、丹参活血化瘀,同时蕴含祛瘀生新之意;选用香附、枳壳等,活血兼以理气,以散郁结,通经络。当然,活 血化瘀的方法很多,肝硬化的治疗当针对其病机不同而分别选用,对血瘀兼有气虚者,当益气活血,可在方中配伍人参、 白术、 黄芪等;血瘀兼有气滞者,应行气活血,可配伍枳壳、 香附等;对血瘀兼有湿热,当 清热利湿活血,可配伍石苇、 通草等;血虚血瘀当养血活血,可配伍当归、 熟地黄、 丹参等。此外,血瘀兼有阴虚者,当滋阴活血;血瘀兼寒滞,当温经活血,常 选用桂枝、 干姜、 附子、 良姜等;血瘀兼血热者当凉血活血,当配伍丹皮、 赤芍、 生地黄等;血瘀兼积,当活血软坚;对于毒邪深伏,且时常作祟,日久转化为“ 黑疸”者,实为病魔经久,邪气浸凌,正气消残,其病已累及于肾,治宜扶正培本为主,王老多从 “ 肝肾同 源”理论着手,强调 “ 乙癸同治”,用药宜养血和血,以求 “ 精血相生”,至于三棱、 莪术、 水蛭、 虻虫之类,有破血伤正之虞,当慎用。方法虽多,但要遵循 “ 法随证立,方从法出”的原则。对肝纤维化胁下痞块已成,且质地较硬者,只用活血化瘀之品已经难以奏效,当在活血化瘀的同时,配伍软坚散结之品,导师常配以醋炙鳖甲,用量宜 大,取其软坚散结,消化积,对瘕痞块的软缩有一定作用,古人喜用此药治疗胸胁积聚作痛,或久疟、 疟母等证。其他如生鸡内金、 生牡蛎、 昆布、 三棱、 莪术、 虫等亦可适当选用。王老少用或不用虫 类软坚逐瘀,主要有以下两个方面的考虑,一是此类药攻逐之力强,有破血伤正之虞;二是当今的自然环境不同于昔日,有些品种或已经灭绝,或极少见到而为珍稀物种,或人工饲养,其作用远不如从前,如穿山甲之类,已列入国家法律保护之里,不可轻易使用。 【清热化湿,以祛余邪 】 慢性肝病所以发展为肝硬化多因各种肝病在急性期治疗不彻底,和在恢复期调养失宜,以致湿热之邪未能彻底清除,余邪留恋,蕴积于肝胆脾胃,即残毒余热未尽。或肝病日久,复感于邪;或脏腑功能失调,肝郁脾虚,肝木横逆犯脾,脾胃运化失职,痰湿内 生,蕴久化热。所以,在肝硬化不同阶段,往往也表现出湿热的病理变化,出现口苦心烦,溲黄便秘或溏滞不爽,并可出现黄疸,且湿热之邪缠绵难解,并有阻碍气机运行的特点,湿热蕴久,炼液为痰,于是发生痰瘀互结的病理结果,这也是肝硬化胶结难解的 主要原因之一。临证时,王老时常适当配伍清热利湿化痰之品,如石苇、 茵陈、 栀子、 黄连、 贝母等,以清热利湿化痰,一则清除余邪;二则有益于气机的运行;三则有利于痞块的缩软;再则痰瘀得解,经络疏 通,水津运行通畅,从而防止肝硬化腹水的发生。 【注重医嘱,以利康复】 医嘱是医生诊疗过程中的常规内容,它也直接影响着疗效,王老十分注意医嘱问题,对患者的饮食起居等事项总是一一交待清楚,王老深谙饮食起居、精神状态与肝硬化的发病有着密切关系,重视医嘱也是王老临证时每获良效的原因之一。目前肝硬化尚无特殊治疗方法,多数患者顾虑较重,害怕病情恶化,怕转为肝硬化腹水或肝癌等。由于情志的变动,影响患者的休息、 饮食,波及内脏功能,可使临床症状加重和肝功能恶化,致病情加重。 《素问· 玉机真 脏论》 说:“ 忧、 恐、 悲、 喜、 怒,令不得以其次,故令人有大病矣。 ”王老总是不厌其烦地作好患者的思想工作,解除患者的思想负担,消除患者的恐惧心理,树 立战胜疾病的信心,不仅积极配合了治疗,对疾病的恢复也有着积极的影响。劳则伤气,久卧亦能伤气,所以王老告诫患者在病情允许的情况下,适当参加工作和学习,但以不引起疲劳为原则,这不仅使患者体现其生存价值,对改善患者的精神状态也有益。王老始终强调饮食调理在肝硬化防治中的重要作用,告诫患者饮食一定要有节制,定时进餐,饮食定量,以助脾胃升降功能的协调,保证消化功能的正常。同时要节制偏嗜,过食肥甘则加重痰湿,偏嗜酒 醴、 辛辣(辣椒、 生葱、 生蒜、 韭菜等)则助热伤肝;如用参类药物,服药期间,忌食萝卜,以免减弱药力等。导师谆谆告诫病人,调情志,节饮食,适寒温,劳逸结合,如是方可助药生效,利于康复,防止复发,正如 《灵枢· 本神篇》 中说:“ 必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视。 ” 肝硬化病机复杂,变化多端,其病机虽可概括为虚、 滞、 瘀、 痰四个字,但孰轻孰重,孰先孰后,要于细微之处去体会、 去发现其症结所在,而后治疗时方可谈到有的放矢。王老在总结其60余年的临床经验 时说对待中医应 “ 钻进去,跳出来,不断临证,始终在悟字上下功夫。 ”值得我们进一步学习和研究。 |
|
|
